Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Выпот в малом тазу что это такое у ребенка


Жидкость в малом тазу что это значит у ребенка

Скопление выпота в области малого таза встречается при многих заболеваниях. Всегда необходимо определить точные причины этому состоянию, чтобы принять адекватные меры.

Свободная жидкость в малом тазу – это состояние, при котором в полости малого таза скапливается выпот. Встречается оно чаще среди женщин и это состояние не всегда говорит о патологии. В небольшом количестве жидкость в малом тазу является вариантом нормы. Как норма ее наличие встречается во время овуляции, когда происходит разрыв доминантного фолликула и небольшое количество жидкости скапливается в полости малого таза.

Причины появления

Причины, по которым скапливается свободная жидкость в малом тазу, многообразны. К этому приводят:

  1. Инфекционно-воспалительная патология малого таза (воспаление яичников, маточных труб, матки).
  2. Эндометриоз, при котором в полости малого таза скапливается кровь.
  3. Злокачественные новообразования внутренних половых органов (яичники, матка), органов пищеварения (поджелудочная железа, печень).
  4. Острая гинекологическая патология (внематочная беременность, разрыв кисты яичника).
  5. Доброкачественные новообразования внутренних половых органов (эндометриоидные кисты, миома матки).
  6. Внутрибрюшное кровотечение.

Всегда нужно выявлять причины, которые привели к описанному состоянию. Это определит дальнейшее обследование и лечение.

Симптомы застоя

Нельзя говорить, что наличие в полости малого таза жидкости является самостоятельным заболеванием и его сопровождают определенные симптомы. Это тоже клинический признак других патологий, которые выше перечислены. Во время осмотра пациентка предъявит жалобы на симптомы, свойственные основному заболеванию. Пациентка пожалуется на боли в нижней части живота, выделения из половых путей, изменение характера менструаций, повышенную температуру тела и многое другое.

Когда у человека выявляется свободная жидкость в малом тазу, то лечение подбирается индивидуально. В зависимости от жалоб, данных осмотра и лабораторно-инструментального обследования выбирается необходимая тактика ведения пациентки. Лечение может быть медикаментозным, оперативным и с применением народных методик. Нередко эти методы сочетаются, что дает более быстрый и результативный эффект.

Медикаментозное

Медикаментозная терапия включает назначение нескольких групп препаратов:

Антибиотики назначаются при инфекционно-воспалительных заболеваниях. Основная их цель — это уничтожение микроорганизмов, которые являются причиной воспалительного процесса, что сопровождается появлением в полости малого таза жидкости. Применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия из групп пенициллинов (Амоксициллин), цефалоспоринов (Цефепим), макролидов (Азитромицин), фторхинолонов (Левофлоксацин). Нередко их сочетают с препаратами, обладающими противомикробной активностью в отношении анаэробных микроорганизмов (Метронидазол).

Нестероидные противовоспалительные препараты подавляют процесс воспаления, что снижает пропотевание жидкости в позадиматочное пространство, уменьшает болевые ощущения. Эффективно применение этих средств в качестве свечей (Ревмоксикам, Индометацин).

Гормональные средства способствуют восстановлению менструального цикла при его нарушении. Некоторые заболевания относятся к гормонозависимым (эндометриоз, к примеру) и поэтому назначение этих средств является основной терапией. На фармакологическом рынке представлено большое число гормональных средств. Это однофазные оральные контрацептивы, производные андрогенов и другие. Какой препарат выбрать решает врач.

Рекомендуем прочесть:  Игры Для Детей 4 Лет Развивающие Видео

Ферментные препараты (Вобэнзим, Лонгидаза) и поливитаминные комплексы представляют собой вспомогательное лечение. Они активируют силы организма на борьбу с воспалительным процессом.

Хирургическое

Оперативное лечение — это радикальный метод. Часто к нему приходится прибегать, когда консервативная терапия не принесла результата либо по экстренным показаниям. В плановом порядке удаляются миоматозные узлы, эндометриодные кисты, очаги эндометриоза и так далее. При неотложных состояниях, как апоплексия яичника, внематочная беременность проводится только оперативное вмешательство.

Народная медицина

Лечение народными методами предлагает большое число лекарственных растений, которые обладают антибактериальным, противовоспалительным эффектом, способствуют восстановлению менструального цикла. Среди таких трав боровая матка, конюшина, шалфей, девясил, зверобой и многие иные. Применяются настойки, отвары, фитотампоны. Народными методами лечения можно дополнять основной медикаментозный курс, что способствует более быстрому выздоровлению и свободная жидкость в малом тазу больше не скапливается.

Жидкость в малом тазу на УЗИ

Лучшая форма лечения – это своевременная профилактика. Чтобы вовремя выявить начинающиеся патологии, врачи рекомендуют женщинам обязательно раз в полгода-год бывать на осмотре у гинеколога и делать УЗИ малого таза. Это несложное исследование поможет своевременно выявить возможные нарушения функционирования организма.

Что означает жидкость в малом тазу

Накопление биологической жидкости (крови, экссудата) в полости тела называется выпот. Такое состояние само по себе не является самостоятельным недугом. Зачастую это симптом заболевания, и выпот никак не проявляется. Лишь немногие женщины, у которых была обнаружена жидкость в малом тазу на УЗИ, жаловались на сильные боли или дискомфорт в животе либо на нехарактерные выделения из влагалища.

Не всегда нужно пугаться, услышав от специалиста, проводящего ультразвуковое исследование, о наличии выпота. Иногда небольшое количество свободной жидкости, визуализируемой в малом тазу, ни о каких нарушениях не свидетельствует и является вариантом нормы. Например, при стабильном менструальном цикле после овуляции специалист на УЗИ может рассмотреть сразу за маткой небольшое количество содержимого лопнувшего фолликула. На протяжении нескольких дней это явление самостоятельно проходит.

Все же большинство случаев выявления во время УЗИ жидкости в малом тазу прямо указывает на то, что женщине нужно обратить пристальное внимание на состояние своего здоровья. При таком результате исследования пациентку направляют на дополнительную диагностику с целью подобрать соответствующую терапию для лечения, ведь патология может сигнализировать о разных заболеваниях и состояниях:

В позадиматочном пространстве

Если во время УЗИ врач обнаруживает жидкость за маткой, и она не является следствием овуляции (не рассосалась на протяжении 2-3 дней), у него есть все основания предполагать у пациентки серьезную болезнь и даже состояние, опасное для жизни. Такая симптоматика может возникнуть вследствие воспалительного процесса в:

Одним из самых жизненно опасных состояний, при котором хорошо различима жидкость в позадиматочном пространстве и которое требует немедленного проведения операции, является внематочная беременность. Выпот при этом происходит из-за разрыва фаллопиевой трубы, куда имплантировалась оплодотворенная яйцеклетка. Как следствие этого в брюшное пространство проникает и собирается там кровь.

К перечню основных заболеваний внутренних органов, при которых тоже визуализируется жидкость в малом тазу на УЗИ, относятся:

Жидкость в матке в пожилом возрасте

Если проанализировать данные УЗИ женщин постклимактерического возраста, при их расшифровке специалисты часто ставят диагноз серозометра. Он свидетельствует о том, что у обследуемой есть жидкость в полости матки. Это состояние является следствием того, что внутри органа развиваются воспалительные процессы различного происхождения: инфекция, эндометриоз, полипы, осложнения после застарелых заболеваний мочеполовой системы и т.д. Серозометру можно заподозрить, если женщина чувствует рези внизу живота или болезненность при половом акте.

Рекомендуем прочесть:  Можно ли кушать перед сдачей мочи на общий анализ

Зачастую, если во время диагностики специалист наблюдает жидкость в матке, она визуализируется и в маточных трубах. Такая патология говорит о том, что в этой части репродуктивной системы нарушено нормальное обращение крови и лимфы. При дальнейшем развитии такие изменения ведут к образованию в трубах замкнутых полостей, которые растягивают и истончают их стенки. Далее появляются спайки, которые, если вовремя не остановить такой процесс, быстро распространятся на все органы мочеполовой системы.

В яичнике у женщин

Образование с жидким содержимым, которое может возникнуть на этих органах, называется кистой. Самыми частыми причинами такой патологии женского организма является неправильное функционирование половых желез, гормональный дисбаланс, недостаточная профилактика здоровья – переохлаждение, несвоевременное лечение хронических воспалительных процессов и т.д.

Киста, внутри которой заключена жидкость в яичнике, на первых этапах развития не проявляет себя никакими симптомами. Лишь со временем женщина может заметить у себя неприятные ощущения во время половой близости, изменения характера менструации, проблемы с мочеиспусканием и даже увеличение размеров живота, что говорит о разрастании образования. Такое отдаленное проявление симптомов еще раз указывает на важность регулярного гинекологического осмотра, ведь при разрыве кисты велика вероятность возникновения осложнений.

Причины скопления жидкости­

Факторов, из-за которых возникает выпот, несколько. Фактически ими является ряд заболеваний и травм, перенесенных пациенткой. Так, при эндометриозе кровоточат и наполняют кровью полость позади матки участки эндометрия, попавшие за пределы органа. При остром гнойном сальпингите в прямокишечно-маточном углублении собирается гной и экссудат. Также важно знать, что в сосудах области малого таза при нарушении венозного кровообращения скапливается кровь без излития в брюшную полость.

Симптомы застоя

Последствия такого заболевания очень серьезны: нарушения работы органов, которые недополучили кислорода и питательных веществ, а еще – бесплодие и психические отклонения. Нужно немедленно проконсультироваться с гинекологом и флебологом, если наблюдаются такие признаки венозного застоя в области малого таза:

Лечение свободной жидкости в малом тазу

Как проводится терапия этого состояния? Когда жидкость в малом тазу выявлена на УЗИ и установлено, что это не вариант нормы, врач назначает пациентке дополнительные обследования. После того как установлено, патология какого органа привела к выпоту и на какой стадии находится болезнь, проводят лечение медикаментозными препаратами или с применением хирургических методов. После консультации с лечащим врачом пациентка для более быстрого выздоровления может использовать общеукрепляющие средства народной медицины.

О чем говорит наличие жидкости в малом тазу?

Обнаружение при УЗИ наличия свободной жидкости далеко не всегда является тревожным симптомом. Например, при овуляции небольшое количество свободной жидкости признается нормой.

Однако во многих случаях данный признак сигнализирует о патологических процессах, протекающих в брюшной полости или области тазовых органов. Чтобы не пропустить серьезную патологию, при обнаружении экссудата при УЗИ настоятельно рекомендуется пройти полное обследование и назначенный специалистом курс лечения.

Всегда ли жидкость в малом тазу свидетельствует о патологии?

Наличие свободной жидкости в полости малого таза не всегда свидетельствует о наличии патологии. Существуют ситуации, когда этот признак имеет естественное происхождение.

Рекомендуем прочесть:  Ошибка пола на узи в 19 недель

Это — овуляция. Во время овуляции жидкость в пространство за маткой попадает из фолликула в момент выхода из него яйцеклетки. Жидкости в этом случае обнаруживается небольшое количество, и при обследовании она присутствует только в небольшой период времени, сразу после овуляции. А через несколько дней при повторном обследовании данный признак будет отсутствовать.

Свободная жидкость в тазовой области, появившаяся в результате овуляции, встречается у женщин фертильного возраста.

Ряд специалистов рассматривает как норму и наличие небольшого количества жидкости (не более 1 мл) в тазовой полости у ребенка.

Скопление жидкости в полости малого таза следует отличать от ее скопления в полости матки (серозометра).

Патологические причины появления экссудата в области тазовых органов

Обнаружение экссудата в полости малого таза свидетельствовует о следующих патологических состояниях:

Практически все заболевания, приводящие к образованию свободного экссудата в полости малого таза, имеют характерную симптоматику, благодаря которой специалист ставит диагноз.

Такое явление — следствие не только гинекологических заболеваний. В ряде случаев данный признак регистрируется и у мужчин, страдающих воспалительными процессами органов малого таза и брюшной полости, инфекционными заболеваниями, внутренними кровотечениями, опухолевыми заболеваниями с поражением органов брюшной полости и малого таза, спаечными процессами, гипофункцией почек и заболеваниями печени, перенесших недавно инфекционно-воспалительные заболевания.

Сама по себе жидкость в тазовой полости при отсутствии других признаков заболеваний самостоятельным симптомом не является.

Как следует действовать

Свободная жидкость в области малого таза бывает обнаружена при плановом обследовании или диспансеризации случайно. Женщина в этом случае не предъявляет никаких жалоб и не ощущает сопутствующих симптомов. Чаще всего в этих случаях делается заключение, что данная находка связана с физиологическими процессами, протекающими в женском организме. Пациентке рекомендуется плановое посещение гинеколога.

В случае же, если обследование проводилось по причине наличия жалоб, которые беспокоят больного, и выявило наличие свободного экссудата в малом тазу, такой пациент подлежит дальнейшему обследованию, объем которого определит врач.

Направленность терапии будет зависеть от выявленных заболеваний, которые привели к появлению экссудата в области тазовых органов.

При выявлении патологических причин появления жидкости в малом тазу ни в коем случае не следует откладывать дальнейшее обследование и лечение (особенно при онкологии), поскольку заболевания, проявляющиеся этим признаком, могут представлять опасность для здоровья пациента и иметь прогрессирующее течение. А на поздних стадиях лечение будет менее эффективным. В ряде случаев требуется хирургическое вмешательство.

Источники: http://otekam.net/zastoj/zhidkost-v-polosti-malogo-taza.htmlhttp://vrachmedik.ru/159-zhidkost-v-malom-tazu-na-uzi.htmlhttp://zpppstop.ru/diagnostics/endoscopic/zhidkost-v-malom-tazu-chto-eto-znachit.html

Выпот

Выпот – это патологическое состояние, характеризующееся скоплением какой-либо биологической жидкости в одной из полостей тела. Выпот представляет собой симптом воспаления или избытка крови во внутренних органах или тканях, и лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания.

Плевральный выпот

Плевральный выпот сопровождается болью в грудной клетке и одышкой. Это накопление следующих жидкостей в плевральной полости:

Заболевания, которые могут спровоцировать плевральный выпот:

Причиной выпота может стать некорректное введение внутривенных катеторов или пластиковых трубок, а также некоторые лекарственные препараты – гидралазин, прокаинамид, изониазид, фенитоин и другие.

Диагностика скопления жидкостей в плевральной полости включает в себя:

В случаях, когда источник плеврального выпота не удалось выявить во время этих процедур, проводят пункцию, биопсию или бронхоскопию. Пункция позволяет установить наличие в химическом составе жидкости грибов, бактерий и злокачественных клеток. Для этого иглой отделяют жидкость, одновременно дренируя полость. Если образца для постановки диагноза мало, то делают открытую биопсию плевры – грудную клетку немного разрезают и берут ткань при помощи торатоскопа. Иногда прибегают к бронхоскопии – прямому визуальному изучению дыхательных путей посредством бронхоскопа. По статистике, в 20% случаев причины выпота так и не удается определить.

В зависимости от тяжести выпота излишки жидкости устраняют иглой, катетером или пластиковой трубкой, подключенной к дренажной системе.

Выпот коленного сустава

Выпот коленного сустава обычно вызван воспалительными заболеваниями, травмами или чрезмерными нагрузками. Для определения причин накопления жидкости в колене требуется изучить ее образец. Появление выпота в суставе обусловливают такие факторы, как возраст, ожирение и род деятельности. Риск повышается после 55 лет, так как у пожилых чаще возникают заболевания суставов. Дополнительная нагрузка на колени может возникать у людей с лишним весом или у профессиональных спортсменов. Со временем перегрузки приводят к повреждениям хряща, а это – распространенная причина выпота.

Жидкость может накапливаться после переломов костей, разрыва мениска или связок, а также при хронических болезнях:

Признаками выпота в суставе являются:

Диагностика заключается в проведении ряда процедур:

К инвазивным методам относятся анализ крови, аспирация сустава и артроскопия. Анализ крови позволяет диагностировать инфекционные и воспалительные заболевания, сопутствующие выпоту, например, болезнь Лайма или подагру. Аспирация сустава, или артроцентез, проводится для того, чтобы в скопившейся жидкости проверить наличие бактерий, крови, кристаллов мочевой кислоты и других включений. Образцы также могут быть взяты во время осмотра поверхности сустава при помощи артроскопа, который вводится в сустав.

Медикаментозное лечение выпота коленного сустава призвано устранить его первоначальную причину, а в тяжелых случаях хирургическое вмешательство может состоять в удалении жидкости или замене сустава.

Выпот в малом тазу

Выпот в малом тазу – это скопление свободной жидкости, которое может наблюдаться и в норме. Например, у женщин сразу после овуляции жидкое содержимое из разорвавшегося фолликула попадает в пространство позади матки, а через 2-3 дня исчезает. Этот признак используют при лечении бесплодия как своеобразный маркер овуляции.

Причинами выпота могут быть следующие патологии:

Диагностика проводится в основном с помощью ультразвукового исследования. Лечение может быть консервативным или оперативным в зависимости от сопутствующих болезней.

Наличие выпота в суставе, плевральной полости или в области малого таза является важным диагностическим симптомом различных воспалительных заболеваний и требует немедленного обращения к врачу.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Поделиться:

Знаете ли вы, что:

В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.

Во время работы наш мозг затрачивает количество энергии, равное лампочке мощностью в 10 Ватт. Так что образ лампочки над головой в момент возникновения интересной мысли не так уж далек от истины.

Печень – это самый тяжелый орган в нашем теле. Ее средний вес составляет 1,5 кг.

Большинство женщин способно получать больше удовольствия от созерцания своего красивого тела в зеркале, чем от секса. Так что, женщины, стремитесь к стройности.

Раньше считалось, что зевота обогащает организм кислородом. Однако это мнение было опровергнуто. Ученые доказали, что зевая, человек охлаждает мозг и улучшает его работоспособность.

В стремлении вытащить больного, доктора часто перегибают палку. Так, например, некий Чарльз Йенсен в период с 1954 по 1994 гг. пережил более 900 операций по удалению новообразований.

Во время чихания наш организм полностью прекращает работать. Даже сердце останавливается.

Общеизвестный препарат «Виагра» изначально разрабатывался для лечения артериальной гипертонии.

Американские ученые провели опыты на мышах и пришли к выводу, что арбузный сок предотвращает развитие атеросклероза сосудов. Одна группа мышей пила обычную воду, а вторая – арбузный сок. В результате сосуды второй группы были свободны от холестериновых бляшек.

В нашем кишечнике рождаются, живут и умирают миллионы бактерий. Их можно увидеть только при сильном увеличении, но, если бы они собрались вместе, то поместились бы в обычной кофейной чашке.

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Упав с осла, вы с большей вероятностью свернете себе шею, чем упав с лошади. Только не пытайтесь опровергнуть это утверждение.

Когда влюбленные целуются, каждый из них теряет 6,4 ккалорий в минуту, но при этом они обмениваются почти 300 видами различных бактерий.

Каждый человек имеет не только уникальные отпечатки пальцев, но и языка.

Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.

Мифы и правда о лечении псориаза

Про псориаз важно понимать, что это системная болезнь, а не только кожная проблема. Связано это заболевание со сбоями в работе иммунной системы и поражает оно т...

Выпот

Выпот – это патологический процесс накопления либо появления биологической жидкости в какой-либо полости тела, он является симптомом воспалительных заболеваний или избытка лимфы и крови в тканях и внутренних органах. В зависимости от состава жидкости выпот подразделяется на кровянистый, серозный, фибринозный и гнойный, по локализации – на брюшной, плевральный, перикардиальный и суставной.

Типы и причины плеврального выпота

Плевральный выпот представляет собой излишнее скапливание жидкости (в норме – 10-20 мл) в полости между двумя слоями плевры, это состояние может сопровождаться одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, ночной потливостью. В плевральной полости может собираться:

К заболеваниям, при наличии которых возможно появление плеврального выпота, относят:

Также причиной выпота может быть неверное введение внутривенных катетеров и прием некоторых лекарственных препаратов (гидралазина, изониазида, прокаинамида, аминазина, фенитоина и др.).

Для проведения диагностики выпота в плевральной области применяют:

Для этих целей проводят и пункцию плевральной полости наиболее часто с помощью иглы. Лабораторный анализ позволяет определить химический состав жидкости и наличие в ней бактерий и грибов, также назначается цитологическое исследование биологического материала. Эти мероприятия необходимы для постановки диагноза и дальнейшего адекватного лечения основного заболевания, вызывающего плевральный выпот. При накоплении большого объема жидкости для дренажа требуется пункция полости, проводимая с использованием катетера, иглы или трубки с дренажной системой, при данной процедуре возможно удаление до полутора литров жидкости выпота.

Причины и признаки выпота коленного сустава

Появление выпота обусловлено травмами, нарушениями обменных процессов в организме, поражениями воспалительного характера. Негативными факторами, приводящими к накоплению выпота в суставе вследствие повреждений хрящей, являются нагрузки на колено в результате профессиональной деятельности, занятий спортом, лишнего веса. К заболеваниям, вызывающим скапливание выпота коленного сустава, относят:

Также возникает выпот коленного сустава при переломах костей, оторванном мениске и других повреждениях, к группе риска относятся, прежде всего, люди пожилого возраста, так как они чаще подвержены заболеваниям суставов. Симптомами выпота в суставе является деформация контура колена и увеличение его объема, ощущение набухания ткани в этой области, ограничение движения больной ноги, невозможность сделать упор на нее, боли в коленной чашечке.

Для диагностики выпота проводится: рентген, УЗИ, МРТ, выявляющие повреждения сустава, связок и сухожилий, также назначается анализ крови для определения инфекционных и воспалительных поражений. Для обнаружения микроорганизмов (стрептококков, стафилококков, микобактерий туберкулеза), наличия крови и прочих включений проводят аспирацию или артроскопию сустава, с помощью вводимого в него артроскопа. Лечение выпота коленного сустава направлено на устранение первоначального заболевания и может включать в себя как консервативную терапию, так и оперативное вмешательство – удаление жидкости и замену сустава.

Причины выпота в малом тазу

Выпот в малом тазу накапливается в результате возникновения:

Выпот в малом тазу наблюдается также в течение 2-3 дней в пространстве позади матки в результате овуляции при разрыве фолликула. Этот процесс является нормой и используется для лечения бесплодия (как признак овуляции). Для диагностики выпота применяют УЗИ, лечение основного заболевания может быть медикаментозным или хирургическим в зависимости от показаний.

Обнаружение выпота в любом органе или полости тела требует незамедлительного обращения к специалистам, так как накопление жидкости является признаком различных патологий, эффективность лечения которых зависит от своевременно начатой терапии.

Свободная жидкость в малом тазу у женщин: причины появления в позадиматочном пространстве, лечение выпота в пожилом возрасте

Свободная жидкость в малом тазу у женщин имеет разнообразные причины, а симптоматика чаще всего не проявляется. Патология обнаруживается случайно при ультразвуковом исследовании органов на профилактическом осмотре. Некоторый объем содержимого считается нормальным явлением, но пренебрегать таким состоянием нельзя. Последствия его часто очень коварные.

Что такое свободная жидкость в полостях

Это наличие избытка биологической жидкости, крови, гноя в органах и тканях малого таза (выпот). Регулярное его появление считается признаком патологии даже без ощущаемых симптомов.

Физиология

Выпот — состояние, характеризующееся скоплением какой-либо биологической жидкости (серозной или фиброзной) в определенной полости тела. Это симптом воспалительного процесса в организме, может быть признаком опасного заболевания.

Лечится не проявление выпота, а патология, ставшая причиной его возникновения.

Механизмы патологии

Наличие некоторого количества выпота в области репродуктивных органов — естественное явление. О развитии заболевания оно свидетельствует не всегда. Жидкость часто появляется вследствие течения менструальных процессов. При овуляции выпот из фолликула проникает в пространство, располагающееся за маткой. Через несколько суток он исчезает самостоятельно. Но появление выпота может вызывать и различные патологии.

Врач должен определить причинные факторы наличия экссудата, поскольку это может быть признаком опасного заболевания.

Причины выпота жидкости в малом тазу у женщин

Ученые выделяют большой ряд причин, способствующих появлению экссудата в области малого таза. Его увеличенный объем свидетельствует о развитии патологического процесса в организме.

К провоцирующим факторам относят:

В матке

Спровоцировать возникновение выпота в матке и развитие патологического процесса могут многие причины.

Среди них:

За маткой

Если выявлена жидкость за маткой, то это значит, что обнаружен определенный патологический процесс.

Наличие жидкости сзади матки сигнализирует о серьезных заболеваниях, среди которых может быть:

Иногда небольшой объем жидкости позади матки означает, что случилась овуляция, и женщина должна готовиться к вынашиванию плода.

Если выпот, скопившийся за маткой, — следствие внематочной беременности, то требуется срочное оперативное вмешательство.

В трубах

Появление жидкости в маточной трубе (гидросальпинкс) нарушает ее проходимость из-за воспалительного процесса. Происходит образование спаек. Содержимое не имеет возможности проникнуть ни в матку, ни в брюшную полость. Стенки их растягиваются.

Наиболее часто гидросальпинкс образуется при:

Скопившийся выпот способен привести к разрыву маточных труб, в которых находится яйцеклетка. В этом случае кровь собирается в заматочном пространстве.

Несвоевременное лечение приводит к бесплодию.

В яичниках

Жидкость в яичниках (киста) возникает при развитии серьезных патологий.

Причиной появления кисты служит:

Опасность кисты заключается в том, что первая стадия развития образования протекает совершенно бессимптомно.

Симптомы

Зачастую пациентки жалуются на ноющую или покалывающую боль внизу живота, в районе поясничного отдела, которая усиливается при физической нагрузке.

В зависимости от основного заболевания могут наблюдаться:

Симптоматика обусловлена дисфункцией работы внутренних органов, когда скопившийся экссудат нарушает приток кислорода и питательных веществ.

Появление даже некоторых симптомов скопления жидкости — повод незамедлительно обратиться за квалифицированной помощью, чтобы предотвратить опасные осложнения.

Диагностика

При недомогании следует обратиться к участковому терапевту. Он даст направление на УЗИ. Если будет подтверждена патология, то врач направит на консультацию к гинекологу. При выявлении новообразований, остро протекающего процесса пациентку осмотрят хирург и онколог.

Больные с отеком брюшной полости доставляются в хирургическое отделение для проведения срочной операции, чтобы устранить опасность для жизни.

Диагностика включает проведение лабораторных исследований и использование инструментальных методов:

  1. Клинический и биохимический анализ крови.
  2. УЗИ (ультразвуковое исследование). Выявляет количество свободной содержимого, подтверждает или отрицает наличие внематочной беременности.
  3. Тонкоигольная пункция заднего свода влагалища. Определяет химический состав выпота, присутствие патогенной микрофлоры при остром эндометриозе или нагноившейся кисте.
  4. Катетеризация. Применяется при большом объеме скопившейся жидкости в полости с помощью дренажной системы.
  5. Цитологическое исследование материала, собранного при проведении пункции. Выявляет злокачественные новообразования.

Если объем присутствующей жидкости превышает 20 мл, то это не является вариантом нормы.

Лечение

Лечения именно выпота не существует. Терапия направлена на купирование причины основного заболевания, выявленного в ходе обследования женщины.

Методы лечения:

Схема лечения подбирается с учетом нескольких факторов.

К ним относятся:

Терапия патологии в матке зависит от состава, а также объема жидкого содержимого в полости матки.

Лечение проводится в 2 этапа:

Если объем выпота незначительный, а воспаление отсутствует, то назначается медикаментозная терапия для улучшения маточного кровообращения и регенерации тканей, а также поливитамины. Пациентка регулярно обследуется с помощью УЗИ. Могут быть назначены физиотерапевтические процедуры. Курс лечения заканчивается контрольным ультразвуковым исследованием.

При выявлении заболевания за маткой на начальной стадии прописывается несколько видов антибиотиков. Если прием таблетированной формы средств не дает эффекта, свободная жидкость в позадиматочном пространстве остается, то антибиотики вводят посредством капельницы или инъекций.

При запущенном состоянии, когда присутствуют гнойные скопления, показано оперативное вмешательство. Выполняется вскрытия гнойника, чтобы предотвратить проникновение гноя в брюшную полость.

Носителем инфекции в позадиматочном пространстве может быть половой партнер, поэтому он тоже должен сдать анализы. Если инфекцию не устранить, то возможно повторное заболевание у женщины.

Когда абсцесс находится на яичнике, то иногда требуется удаление пораженного органа, если сохранить его невозможно.

Лечебные процедуры в трубах предполагают ликвидацию в них воспалительного процесса. Назначаются медпрепараты для нормализации репродуктивной функции.

Показаны:

Дополнительно назначается физиотерапия для рассасывания спаек и ликвидации воспаления.

Чаще всего применяют:

Самолечение противопоказано. Можно причинить вред здоровью.

Лечение кисты будет зависеть от ее размера и типа. Если определена начальная стадия развития, то пациентке будет предложено посетить врача через 3 месяца. Возможно, образование исчезнет самостоятельно.

Для лечения показаны гормональные препараты, обезболивающие средства. При увеличенном размере кисты и общем недомогании женщины назначают лапароскопию (удаление через прокол) или лапаротомию (удаление через разрез).

Особенности при беременности и в пожилом возрасте

В период беременности в матке не должна присутствовать жидкость, кроме той, которая находится в околоплодном пузыре. Цель ее — улучшение качества вынашивания плода.

Если в первом триместре есть подозрение на присутствие выпота в матке, то ставится вопрос о подтверждении внематочной беременности. В случае отторжения плаценты в детородном органе будет обнаружено скапливание крови.

Свободная жидкость в матке в пожилом возрасте диагностируют у каждой третьей пациентки.

Развитие выпота у женщин пожилого возраста обусловлено несколькими факторами:

Достаточно часто у женщин после 50 лет выпот присутствует кроме матки, еще и в фаллопиевых рубах. Патология нарушает нормальное функционирование репродуктивной системы, кровообращение и отток лимфы.

Симптоматика у женщин преклонного возраста следующая:

При остановке работы репродуктивных органов гормональные изменения провоцируют развитие серозометры (скапливание жидкости).

Пренебрегая процессом лечения, можно спровоцировать формирование спаек, что повлияет на нормальное функционирование органов мочеполовой системы.

Для определения наличия выпота в области репродуктивных органов необходимо регулярно проходить процедуру УЗИ. Это исследование безболезненно и быстро определит его присутствие, а врач назначит лечение.

Видео

В видео рассказывается о причинах появления выпота.

Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 2

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 3

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 4

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 5

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 6

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 7

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 8

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 9

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 10

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 11

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 12

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 13

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 14

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 15

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 16

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 17

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 18

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 19

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 20

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 21

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 22

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 23

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 24

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 25

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 26

9141

Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:

■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

+

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

+

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

+

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

+

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Расшифровка УЗИ малого таза: норма и патологии

Расшифровка данных ультразвукового обследования малого таза находится в компетенции лечащего врача, а не врача-диагноста. Это значит, что сразу после процедуры не получится узнать, что именно найдено, как это называется, насколько опасно и чем лечить. При УЗИ малого таза расшифровка результатов является важнейшим этапом в деле определения патологии, если такая имеется. Всю эту информацию предоставит уролог, гинеколог или проктолог в ходе личной консультации и на основании заключения УЗИ.

Доктор сопоставляет информацию, полученную в ходе предыдущих консультаций, (симптомы и жалобы пациента) с данными в бланке обследования и делает вывод о наличии заболевания и особенностях его лечения.

Что смотрят?

Ультразвук даёт возможность определить:

Подготовка

Все нюансы подготовки к исследованию малого таза зависят от способа проведения манипуляций, и только врач решает, будет ли УЗИ проводиться трансректально, трансабдоминально или трансвагинально.

Какую методику применяют при осмотре?

Описание процедуры есть в разделе с соответствующим названием. Стоит отметить, что достоверность и корректность результата УЗИ в значительной мере зависят от методики, выбранной врачом, и от правильной подготовки пациента.

Расшифровка заключения

Ультразвуковое обследование малого таза позволяет оценить следующие показатели:

Результаты каждого пункта исследования заносятся в протокол, кроме того, в заключении фиксируется:

Справка! В расшифровке должно быть указано соответствие размеров и функций возрастным нормам, плюс найдены или нет новообразования и свободная жидкость.

Если они обнаружены, то должны быть подробно охарактеризованы в заключении.

Норма

Описание нормальных органов таза выглядит примерно так:

Предстательной железы:

Патологии

При помощи ультразвука можно диагностировать такие патологии, как:

В заключении врач констатирует наличие отклонений в исследуемых органах, а также пишет их подробные характеристики (к примеру, воспалительный процесс эндометрия). Протокол содержит описание патологических образований, если они обнаружены. А также в нём есть сведения об эхо-свойствах исследуемых органов. У пациенток в заключении содержится отметка о соответствии полученных параметров дню менструального цикла.

Жидкость в малом тазу

Одним из самых часто выявляемых симптомов заболеваний женской половой сферы является повышенный объём жидкости в малом тазу, и это нередко обнаруживается именно на УЗИ.

Причиной образования жидкости может стать целый ряд факторов, однако чаще всего это говорит о начале патологии. Например, о:

Незначительное количество жидкости может образоваться после овуляции. Эта жидкость представляет собой содержимое созревшего фолликула.

Важно! Чаще выпот в полости малого таза всё же свидетельствует о негативных процессах в женском организме.

У мужчин жидкость тоже может быть обнаружена на УЗИ малого таза (она располагается в гепаторенальном углублении).

Заключение

УЗИ малого таза – процедура, требующая профессионального подхода, поэтому её расшифровка может быть произведена только врачом-специалистом. В контексте картины заболевания конкретного пациента, лечащий врач рассмотрит заключение врача-диагноста и сформулирует верный диагноз, что даст возможность вовремя начать необходимое лечение.

В завершение ознакомьтесь с видео, которое подводит итог тому, зачем нужно УЗИ малого таза и что оно позволяет выявить.

Обследование малого таза важно периодически повторять, если доктор даст такую рекомендацию, или выявлены любые патологии органов, локализованных а малом тазу.

Расшифровка УЗИ малого таза: норма и патологии Ссылка на основную публикацию


Смотрите также




© 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.