Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Торможение процессов пролиферации эндометрия что это такое


Эндометрий пролиферативного типа - Клуб Здоровья!

Эндометрий — внутренняя слизистая оболочка матки, пронизанная тонкой и густой сеткой кровеносных сосудов. Она снабжает детородный орган кровью. Эндометрий пролиферативного типа – слизистый покров, находящийся в процессе быстрого деления клеток перед началом нового менструального цикла.

Строение эндометрия

В эндометрии два слоя. Базальный и функциональный. Базальный слой практически не изменяется. Он способствует регенерации функциональной поверхности во время менструального цикла. Он состоит из клеток максимально прилегающих друг к другу, снабженные тонкой, но плотной сосудистой сеткой.

Нормальная толщина эндометрия до полутора сантиметров. В отличии от базального, функциональный слой постоянно меняется. Потому что во время менструации, родовой деятельности, при хирургическом вмешательстве, диагностике, он повреждается.

Существует несколько циклических стадий функционального эндометрия:

  1. Пролиферативная
  2. Менструальная
  3. Секреторная
  4. Пресекреторная

Стадии в норме, последовательно сменяют друг друга, согласно периоду, проходящему в организме женщины.

Какая структура в норме

Состояние эндометрия в матке зависит от фазы менструального цикла. Когда время пролиферации подходит к концу, то основной слой доходит до 20 мм, и практически невосприимчив к влиянию гормонов. Когда цикл только начинается, эндометрий гладкий, розоватого оттенка.

С очаговыми участками не отделившегося активного слоя эндометрия, оставшегося от прошлой менструации. В следующие семь дней происходит постепенное утолщение пролиферативной эндометрической оболочки, за счет активного клеточного деления.

Сосудов становится меньше, они прячутся за бороздками, которые появляются из-за неоднородного утолщения эндометрия. Толще всего слизистый покров на задней маточной стенке, на дне. Напротив, «детское место» и передняя маточная стенка изменяется минимально. Слизистый слой около 1, 2 сантиметров.

Когда менструальный цикл завершается, то в норме активный покров эндометрия отторгается полностью, но как правило отторгается только часть слоя на некоторых участках.

Формы отклонения от нормы

Нарушения нормальной толщины эндометрия случается либо по естественной причине, либо имеют патологический характер. Например, в первые семь дней после оплодотворения, толщина эндометрического покрова меняется – детское место становится толще. При патологии, утолщение эндометрия случается во время неправильного клеточного деления. В итоге, появляется лишний слизистый слой.

Что такое пролиферация эндометрия

Пролиферация – это фаза быстрого клеточного деления в тканях, не превышающие нормативные показатели. Во время этого процесса, слизистая регенерируется, и разрастается. Новые клетки не атипического типа, на них образуется нормальная ткань. Пролиферация – процесс характерный не только для эндометрия. Некоторые другие ткани тоже проходят процесс пролиферации.

Причины пролиферации

Причина появления эндометрия пролиферативного типа, из-за активного отторжения активного слоя слизистой оболочки матки. После этого, она становится очень тонкой. И должна регенерироваться перед следующей менструацией. Обновление активного слоя идет во время пролиферации.

Иногда, она имеет патологические причины. Например, процесс пролиферации происходит при гиперплазии эндометрия. (если не лечить гиперплазию, то это мешает забеременеть). При гиперплазии происходит активное деление клеток, и утолщение активного слоя слизистой оболочки матки.

Фазы пролиферации эндометрия

Пролиферация эндометрия – это увеличение клеточного слоя через активное деление, в ходе которого органические ткани разрастаются. При этом – утолщается слизистый слой в матке, во время нормального клеточного деления. Процесс длится до 14 суток, ее активизирует женский гормон – эстроген, синтезируемый во время созревания фолликула. Пролиферация состоит из трех стадий:

Каждая стадия длится определенный отрезок времени, и проявляется по разному на слизистом слое матки.

Ранняя

Ранняя стадия пролиферации эндометрия длится от пяти до семи суток. В этот период эндометрический покров застелен клеточным эпитеальным слоем цилиндрического типа. Железы плотные прямые, тонкие, в поперечнике имеют округлую или овальную форму.

Эпитеальный железистый слой расположен низко, клеточные ядра у основания, овальные, окрашены в ярко-красный оттенок. Соединительные клетки (стромы) – имеют веретенообразную форму, ядра у них большого диаметра. Кровеносные сосуды практически прямые.

Средняя

Средняя стадия пролиферации приходит на восьмую – десятую сутку цикла. Эпителий выстлан высокими призматическими клетками эпителия. В это время железы немного изгибаются, ядра бледнеют, становятся больше, расположены на разных уровнях. Увеличивается количество клеток, образующихся через непрямое деление. Соединительная ткань отекает и становится рыхлой.

Поздняя

Поздняя стадия пролиферации начинается с 11 или 14 дня. Эндометрий поздней стадии фазы существенно отличается от того, какой он на ранней.

Железы приобретают извилистую форму, клеточные ядра на разных уровнях. Эпитеальный слой один, но он многорядный. В клетках созревают вакуоли с гликогеном. Сосудистая сетка извилистая.

Клеточные ядра округляются и становятся больше. Соединительная ткань налита.

Фазы секреции

Секреция так же разделена на три ступени:

  1. Ранняя – с 15 по 18 сутку цикла.
  2. Средняя – 20 -23 сутка цикла, в это время секреция наиболее активна.
  3. Поздняя – с 24 по 27 сутку, когда секреция угасает.

На смену секреторной фазе приходит менструальная. Она также делится на два периода:

  1. Десквамация – с 28 сутки по 2 сутку нового цикла, если не оплодотворилась яйцеклетка.
  2. Восстановление – с 3 по 4 сутку, пока активный слой не будет полностью отторжен, и до начала нового процесса пролиферации.

После прохождения всех стадий, цикл повторяется снова. Так происходит до наступления беременности, менопаузы, если нет никаких патологий.

Как диагностировать

Определить признаки пролиферации патологического типа поможет диагностика. Есть несколько способов диагностировать пролиферацию:

  1. Визуальный осмотр.
  2. Кольпоскопический осмотр.
  3. Цитологический анализ.

Чтобы избежать серьезных заболеваний, необходимо регулярно посещать врача-гинеколога. Патологию можно увидеть во время обычного гинекологического осмотра. Другие методы позволяют более точно определить причину неправильной пролиферации.

Заболевания, связанные с пролиферацией

Эндометрий в фазе пролиферации активно растет, деление клеток происходит под гормональным влиянием. В этот период возможно появление патологий, происходящих из-за быстрого роста клеток. Могут появиться опухоли, ткани начнут разрастаться и проч.

Заболевания могут появиться, если во время циклических фаз при пролиферации что то пошло неправильно В секреторной фазе, развитие патологий оболочки практически исключено.

Чаще всего во время клеточного деления развивается гиперплазия слизистой оболочки матки, которая в ряде случаев может привести к бесплодию и раку детородного органа.

Заболевание провоцирует гормональный сбой, происходящий в период активного клеточного деления.

В итоге, его длительность увеличивается, клеток становится больше, и слизистая оболочка становится намного толще нормы. Лечение таких заболеваний должно быть своевременным.

Чаще всего применяется медикаментозное, физиотерапевтическое лечение. В серьезных случаях, прибегают к хирургическому вмешательству.

Почему замедляется процесс пролиферации

Торможение процессов пролиферации эндометрия или недостаточность второй стадии менструального цикла, выделяется тем, что деление клеток останавливается или проходит намного медленнее, чем обычно.

Это основные симптомы надвигающейся менопаузы, деактивации яичников и прекращения овуляции. Это нормальное явление, характерное перед климаксом. Но, если торможение происходит у молодой женщины, то это признак нестабильности гормонального фона.

Это патологическое явление нужно лечить, оно приводит к прекращению менструального цикла раньше времени и невозможности забеременеть.

Источник: https://MatkaMed.ru/endometrij/endometrij-proliferativnogo-tipa

Эндометрий пролиферативного типа и гиперплазия

Внутренняя слизистая оболочка матки называется эндометрий. Он имеет достаточно сложное строение и обладает большим функционалом. Эндометрий служит местом закрепления плодного яйца, обеспечивая нормальное развитие и протекание беременности.

Но прежде всего, участвует в ежемесячном менструальном цикле, а фаза пролиферации – это один из этапов нормального цикла. Однако существуют ситуации, когда эндометрий пролиферативного типа говорит о наличии нарушении в организме. Давайте подробней разберём, почему так происходит, и какие процессы могут наблюдаться в это время.

Особенности

Внутренняя оболочка матки состоит из базального и функционального слоёв. Базальный слой пронизан кровеносными сосудами и закрепляется к миометрию (мышечному маточному слою).

Функциональный слой, который отделяется и выводится во время месячных, постоянно восстанавливается благодаря базальному. Толщина базального слоя практически не изменяется, составляя величину в пределах 1-1,5 см. В зависимости от фазы менструального цикла (регенерация, пролиферация, секреция, десквамация) изменяется толщина функционального слоя, являясь величиной не постоянной.

Менструальный цикл, в среднем, продолжается 28 дней. Первый день менструации является началом очередного цикла. В это время происходит отторжение и выделение функционального слоя эндометрия. В это время слизистая матки гладкая, розовая, присутствуют фрагменты ещё не отделившегося эндометрия, толщина слизистого слоя матки самая тонкая за весь цикл.

Начиная с пятого дня цикла, наступает фаза пролиферации. В это время происходит интенсивное деление и рост клеток эндометрия. Слизистой слой увеличивается до величины 1,4 – 1,6 см. Простыми словами фазу пролиферации можно обозначить как время разрастания эндометрия. Происходит это под воздействием гормона эстрогена.

Увеличение толщины слоя эндометрия необходимо для правильного закрепления плодного яйца. Если эндометрий будет чрезмерно тонкий или толстый, то появятся препятствия для этого процесса.

Гипоплазия (очень тонкий слизистый слой) является препятствием для развития беременности, так как даже с трудом закрепившаяся к такому эндометрию яйцеклетка через некоторое время будет отторгнута, возникнет самопроизвольный выкидыш. Однако и чрезмерно разрастающийся слой это плохо. Такая ситуация приводит к развитию гиперплазии: простой или атипической.

Патология

В следствии анатомических особенностей, чрезмерному росту подвергается функциональный слой. На фоне недостатка прогестерона и повышенном уровне эстрогена развивается этот патологический процесс. Наступает такой гормональный дисбаланс, в первую очередь, в результате нарушения работы системы гипоталамус – гипофиз – яичники.

Гипоталамус — отдел головного мозга, отвечающий за работу всех систем организма, а  гипофиз – центральная железа внутренней секреции, контролирующая работу всей эндокринной системы.

Выработка женских половых гормонов и созревание яйцеклетки происходит в яичниках. Гормоны эстрогены активируют фазу пролиферации эндометрия, а прогестерон останавливает механизм и активирует процесс секреции.

По причине отсутствия оплодотворения, гормональная поддержка снижается до минимума и наступает менструация. Секреторная фаза может исчезнуть из-за наличия в организме нарушений, тогда стадия пролиферации не останавливается, эндометрий продолжает разрастаться.

Снижение уровня эстрогенов запустит процесс очищения полости матки. Очень часто отделение эндометрия происходит участками, провоцируя длительные обильные менструальные выделения.

Гиперплазия эндометрия бывает трёх типов:

Железистая гиперплазия эндометрия. Функциональный и базальный слой не имеют чётко расчерченных границ, образуется большое количество желёз. Практически не возникает перерождения в злокачественную форму.

Железисто–кистозная гиперплазия эндометрия. Из части желёз образуются кисты. При очаговой форме на фоне разросшегося эпителия образуются полипы.

Атипичная гиперплазия эндометрия. Появляются видоизменённые железы, в которых развиваются атипичные (неправильные) клетки. В зоне риска находятся дамы в возрасте 45-55 лет. Такое состояние считается предраковым.

Возникновение процесса пролиферации без фазы секреции в репродуктивном возрасте говорит о гормональном дисбалансе (перекос в сторону высокого содержания эстрогена), на фоне которого появляется гиперплазия, развивается бесплодие, дисменорея.

Кроме того, процесс пролиферации у женщин в возрасте 47- 50 лет может говорить о наступлении климактерического периода. Однако дальнейшее развитие разрастания слизистого слоя может спровоцировать появление атипической гиперплазии.

Причины

Факторы риска, провоцирующие такое развитие событий довольно обширны.

Диагностика

Для первичной диагностики развития гиперплазии применяют трансвагинальное ультразвуковое исследование. Этот метод позволит определить наличие процесса, образование кист, полипов, отсутствия соответствия толщины слизистого слоя фазам менструального цикла. Однако определить характер изменений УЗИ не позволит. Для этого применяют диагностическое выскабливание и гистероскопию.

При раздельном диагностическом выскабливании отдельный соскоб берут из шейки матки и из самой полости матки. В последующем оба анализа отправляют на лабораторно – морфологическое исследование.

Гистероскопическое исследование даст значительно больше информации: толщину внутреннего слоя, сосудистый рисунок, количество и вид кист или полипов, цвет и форму поверхности слизистой оболочки, проходимость маточных труб.

Как дополнительный метод проводят аспирационную биопсию, с последующим цитологическим анализом аспирата. При этом обследовании врач с помощью специального прибора захватывает кусочек ткани, который затем отправляют на исследование. Этот метод поможет в выявлении атипической гиперплазии эндометрия.

Не лишним станет и исследование крови, для определения уровня гормонов (эстрогена и прогестерона).

В любом случае обнаружение эндометрия пролиферативного типа — ситуация, требующая полного обследования. Поэтому не отказывайтесь от предложенных врачебных манипуляций. Ведь вовремя выявленную болезнь вылечить гораздо легче.

Источник: https://uterus2.ru/disease/neoplasms/endometrij-proliferativnogo-tipa-chto-eto-takoe.html

Фаза эндометрия пролиферативного типа: что это такое

Ступень пролиферации эндометрия представляется природным действием помесячного дамского цикла. Однако не постоянно лёгкие смены смогут привести к нехорошим результатам. Сейчас недостает ни 1-го комплекса событий, какой бы посодействовал отвести возникновение болезни в матке.

Эндометрий пролиферативного типа – что это подобное? Дабы ориентироваться в данном вопросе, вытечет приступить с функций дамского организма.

В движение только месячного цикла внутренняя сфера матки испытывает отдельные конфигурации. Эти смены обладают повторяющийся нрав и затрагивают предпочтительно эндометрия.

Данный мукозный оболочка выстилает полость матки и представляется главным снабженцем крови к органу.

Эндометрий и его значимость

Конструкция данной доли матки довольно сложноватая.

Она складывается из:

Значительно! функция, какую исполняет эндометрий, это творение оптимальных критерий для приживания в маточном органе.

То имеется он сформировывает подобной микроклимат в полости, какой нормально пригодится для этого, дабы зародыш в матке прикрепился и рскручивался. Из-за осуществлению подобных действий после этого, как вышло зарождение, в эндометрии возрастает число кровеносных артерий и желез. Они войдут в состав плаценты и станут давать кислород и кормление фрукту.

На течении месяца в маточном органе выходят смены, какие в главном затрагивают внутренней склизкий слоя.

Отделяют 4 фазы цикла:

Месячная, пролиферативная, пресекторная и секторальная фазы

В этот период 2 трети оболочки эндометрия отмирает и отторгается. Однако сходу, как лишь завязалась менструация, данная оболочка приступает к возобновлению собственной текстуры. К 5-ый дню она возрождается абсолютно. Подобной процесс вероятен из-за дроблению клеток базисного шара эндометрия. В первоначальной недельке эндометрий обладает весьма нетолстую текстуру.

Данная ступень обладает 2 времени. Ранешний продолжается с 5 по 11 сутки, запоздалый – с 11 до 14 дней. В это время проистекает скорый рост эндометрия.

От времени менструации и до момента овуляции корпуленция данной слоя возрастает в 10 раз.

Различаются ранешняя и запоздалая формации тем, что в первоначальном случае внутренняя сфера матки обладает низенький трубчатый ткань и кандалы владеют цилиндрической текстурой.

В время 2-го вида пролиферативной формации ткань делается выше, кандалы обретают волнообразную и долгую фигуру. Наступает он на 14 сутки ежемесячного цикла и длится 7 суток.

То имеется первоначальная неделька после овуляции. Это время, когда в клеточках эпителия ядра передвигаются в избежаю доступа трубочек.

Из-за подобных действий у основания самих клеток остаются независимые участка, в каких скапливается гликоген.

В подобной период кандалы эндометрия порядочно повышаются. Они покупают крученную штопороподобную фигуру, являются сосочковые выросты. В итоге конструкция покрова делается мешотчатой.

Железистые клеточки стают огромного велечины и отделяют осклизлое вешество. Оно растягивает просвет каналов. Веретеноподобные соединительнотканные клеточки стромы стают большими полигональными.

В их накапливаются липиды и гликоген.

Верховная ступень вырабатывания эндометрия обладает густой неглубокий, посредственный ноздреватый и безынициативный базальтовый моргалы.

Пролиферативная ступень эндометрия совпадает с временем фолликулярной энергичности яичников.

Особенности пролиферации эндометрия

Гистероскопия эндометрия пролиферативного типа молит от дня цикла. В ранешний период (в первоначальные 7 суток) он ювелирный, гладкий, обладает телесный оттенок. В единичных участках видимы маленькие кровоизлияния и неотторгнутые отрывки слоя. Выкройка матки сможет изменяться в связи от возраста девушки.

У молоденьких представительниц низ органа сможет вклиниваться в его полость и владеть углубления в участке углов. Подобное здание малокомпетентный доктор сможет взять за седловидную либо двурогую матку. Однако при таковом диагнозе стена спускается достаточно низенько, временами сможет губить до внутреннего зева.

Потому для доказательства данной патологии наилучше войти изучения в некоторых различных больницах. В запоздалый период оболочка эндометрия делается низким, покупает яркий красный цвет с белоснежным цветом, сосуды теснее невидны. В данный период пролиферации в единичных отделах оболочка сможет владеть утолщенные плиссе.

Только на данной формации обманывают исследование устья маточных труб.

Пролиферативные болезни

В период пролиферации эндометрия проистекает интенсивное дробление клеток.

Временами сам процесс отдает сбой, в итоге что является добавочное число новообразовавшихся материалов, какие смогут привести к появлению опухоли, пример, гиперплазии эндометрия.

Заключительная развертывается как итог гормонных срывов месячного цикла. Выявляется как пролификация желез стромы и эндометрия. Это болезнь обладает 2 стать: железистую и атипическую.

Железистая и атипическая гиперплазия эндометрия

Подобная аномалия встречается предпочтительно у девушек климактерического возраста. Первопричиной вырабатывания исходного болезни сможет быть гиперэстрогенизм либо длинный период усилия эстрогенов на эндометрий при договоре невысокого их численности в крови. При таковом диагнозе эндометрий обладает тучную текстуру и в варианте полипов обозначивает в полость органа.

Строение железисто-кистозной гиперплазии презентована огромным числом клеток трубчатого (необыкновеннее кубического) эпителия. Эти частички обладают больше большею фигуру, чем хорошие клеточки, сообразно, ядро и базофильная саркоплазма вдобавок крупнее.

Подобные части сосредоточиваются группами либо основывают железистоподобные текстуры. Особенностью данной стать гиперплазии эндометрия пролиферативного типа представляется то, что будущее дробление новообразовавшихся клеток отсутствует.

Подобная аномалия весьма редко перерождается в худую припухлость.

Данный тип болезни причисляют к предраковым. Встречается он предпочтительно в время менопаузы, в стареющем возрасте. У молоденьких девушек данная аномалия не наблюдается. Атипическая гиперплазия – это высказанная пролификация в эндометрии с аденоматозными источниками, заключающимися из желез ветвящейся стать.

При проведении изучения возможно обнаружить великое число больших клеток трубчатого эпителия, имеющих огромные ядра с больше маленькими ядрышками. Пропорции ядра к цитоплазме (базофильной) остаются абсолютно без конфигурации. Кроме данного находятся огромные клеточки, какие обладают чуть-чуть растянутое ядро и весьма пространную цитоплазму.

Вдобавок имеется ясные клеточки с липидами, исходя из их присутствия и устанавливается плохой диагноз.

Атипическая железистая гиперплазия трансформируется в онкологическое болезнь у 2-3 пациенток из 100. Клеточки трубчатого эпителия в данном случае смогут размещаться как разрозненно, так и группами.

Сходственные части имеется и в время пролиферативной фазы ежемесячного цикла без патологии, однако при заболевании отсутствуют клеточки децидуальной ткани. Временами атипическая гиперплазия сможет владеть оборотный процесс.

Однако это вероятно лишь в случае гормонного влияния.

Первопричины гроб корпуса матки

Весьма зачастую исходное болезнь развертывается в пролиферативной фаре эндометрия. Это один из наиболее дробных худых патологий, почаще только обнаруживается у девушек ветше 50 парение. При раке матки проистекает одновр/еменно экзофитный рост и инфильтрирующее проращивание в текстуру мускульной ткани.

Подобная припухлость искается предпочтительно на просторном основании, разрастания подсказывают соцветия разноцветной капусты. Когда болезнь обладает эндофитную фигуру, образование является лишь в стенке матки.

Первоначальными признаками такового болезни корпуса матки представляются бели. Дальше у многих пациенток наблюдаются кровотечения.

Когда припухлость прорастает в уринозный фунфырь, вероятны симптомы цистита, а вдобавок увеличение температуры, досадные выделения.

Источник: http://boleznimatki.com/matki/faza-endometriya-proliferativnogo-tipa-chto-eto-takoe.html

Фаза эндометрия пролиферативного типа: что это такое – Лечение в домашних условиях

Стадия пролиферации эндометрия является естественным процессом ежемесячного женского цикла. Но не всегда понятные изменения могут привести к негативным последствиям. Сегодня нет ни одного комплекса мер, который бы помог предотвратить появление заболевания в матке.

Эндометрий пролиферативного типа — что это такое? Чтобы разобраться в этом вопросе, следует начать с функций женского организма.

В течение всего менструального цикла внутренняя поверхность матки претерпевает некоторые изменения. Эти изменения имеют циклический характер и касаются преимущественно эндометрия.

Этот мукозних слой выстилает полость матки и является основным поставщиком крови к органу.

Эндометрий и его значимость

Структура этой части матки довольно сложная.

Она состоит из:

Важно! Основная функция, которую выполняет эндометрий, это создание наилучших условий для приживания в маточном органе.

То есть он формирует такой микроклимат в полости, который оптимально подойдет для того, чтобы зародыш в матке прикрепился и развивался. Благодаря осуществлению таких процессов после того, как произошло зачатие, в эндометрии увеличивается количество кровеносных артерий и желез. Они войдут в состав плаценты и будут доставлять кислород и питание плода.

В течение месяца в маточном органе происходят изменения, которые в основном касаются внутренней слизистой оболочки.

Выделяют 4 фазы цикла:

Вернуться к змістуМенструальна, пролиферативная, пресекторная и секторальная фазы

В данный период две трети слоя эндометрия отмирает и отторгается. Но сразу, как только началась менструация, эта оболочка приступает к восстановлению своей структуры. До пятого дня она восстанавливается полностью. Такой процесс возможен благодаря делению клеток базального шара эндометрия. В первой неделе эндометрий имеет очень тонкую структуру.

Эта стадия имеет два периода. Ранний длится с 5 по 11 день, поздний — с 11 до 14 суток. В это время происходит быстрый рост эндометрия. От времени менструации и до момента овуляции толщина этой оболочки увеличивается в 10 раз. Отличаются ранняя и поздняя стадии тем, что в первом случае внутренняя поверхность матки имеет низкий цилиндрический эпителий и железы обладают трубчатой структурой.

Во время второго варианта пролиферативной стадии эпителий становится выше, железы находят и длинную волнистую форму. Начинается он на 14 день месячного цикла и длится 7 дней.

То есть первую неделю после овуляции. Это время, когда в клетках эпителия ядра перемещаются в сторону прохода трубочек.

Вследствие таких процессов у основания самих клеток остаются свободные места, в которых накапливается гликоген.

В такой период железы эндометрия значительно увеличиваются. Они приобретают витую штопороподобную форму, появляются сосочковые выросты. В результате структура покрова становится мешотчатого.

Железистые клетки становятся большего размера и выделяют слизистую вещество. Оно растягивает просвет каналов. Веретенообразных соединительнотканные клетки стромы становятся крупными полигональными.

В них накапливаются липиды и гликоген.

Высшая стадия развития эндометрия имеет плотный поверхностный, средний губчатый и неактивный базальтовый шара.

Пролиферативная стадия эндометрия сочетается с периодом фолликулярной активности яичников.

Вернуться к змістуОсобливості пролиферации эндометрия

Гистероскопия эндометрия пролиферативного типа зависит от дня цикла. В ранний период (первые 7 дней) он тонкий, ровный, имеет бледно-розовый оттенок. В отдельных местах видны небольшие кровоизлияния и неотторгнутие фрагменты оболочки. Форма матки может меняться в зависимости от возраста женщины.

У молодых представительниц низ органа может вдаваться в его полость и иметь углубление в районе углов. Такое строение неопытный врач может принять за седловидную или двурогую матку. Но при таком диагнозе перегородка опускается достаточно низко, иногда может доходить до внутреннего зева.

Поэтому для подтверждения этой патологии лучше пройти исследование в нескольких разных клиниках. В поздний период слой эндометрия становится толстым, приобретает насыщенный розовый цвет с белым оттенком, сосуды уже не видно. В этот период пролиферации в отдельных участках оболочка может иметь утолщенные складки.

Именно на этой стадии проводят обследование устья маточных труб.

Вернуться к зміступроліферативні заболевания

В период пролиферации эндометрия происходит усиленное деление клеток.

Иногда сам процесс дает сбой, в результате чего появляется избыточное количество новообразованных тканей, которые могут привести к появлению опухоли, например, гиперплазии эндометрия.

Последняя развивается как результат гормональных нарушений менструального цикла. Оказывается как пролиферация желез стромы и эндометрия. Это заболевание имеет две формы: железистую и атипичные.

Вернуться к змістуЗалозиста и атипичная гиперплазия эндометрия

Такая патология встречается преимущественно у женщин климактерического возраста. Причиной развития данного заболевания может быть гіперестрогенізмі или долгий период действия эстрогенов на эндометрий при условии низкого их количества в крови. При таком диагнозе эндометрий имеет толстую структуру и в виде полипов выступает в полость органа.

Морфология железисто-кистозной гиперплазии представлена большим числом клеток цилиндрического (реже кубического) эпителия. Эти частицы имеют большую форму, чем нормальные клетки, соответственно, ядро и базофильная цитоплазма также большими.

Такие элементы накапливаются группами или создают железістоподобние структуры. Особенностью этой формы гиперплазии эндометрия пролиферативного типа является то, что дальнейшее распределение новообразованных клеток отсутствует.

Такая патология очень редко перерождается в злокачественную опухоль.

Этот тип заболевания относят к предраковым. Встречается он преимущественно во время менопаузы, в пожилом возрасте. У молодых женщин эта патология не наблюдается. Атипичная гиперплазия — это выраженная пролиферация в эндометрии с аденоматозними очагами, состоящими из желез ветвящейся формы.

При проведении исследования можно обнаружить большое количество крупных клеток цилиндрического эпителия, имеют крупные ядра с более мелкими ядрышки. Соотношение ядра до цитоплазмы (базофильной) остаются практически без изменения. Кроме этого присутствуют крупные клетки, которые имеют немного увеличенное ядро и очень большую цитоплазму.

Также есть светлые клетки с липидами, исходя из их наличия и ставится неутешительный диагноз.

Атипическая железистая гиперплазия перерастает в раковое заболевание у 2-3 пациенток из ста. Клетки цилиндрического эпителия в этом случае могут располагаться как разрозненно, так и группами.

Подобные элементы есть и во время пролиферативной фазы месячного цикла без патологии, но при заболевании отсутствуют клетки децидуальной ткани. Иногда атипическая гиперплазия может иметь обратный процесс.

Но это возможно только в случае гормонального воздействия.

Вернуться к змістуПричини рака тела матки

Очень часто это заболевание развивается в пролиферативной фаре эндометрия. Это одна из самых частых злокачественных патологий, чаще всего обнаруживается у женщин старше 50 лет.

При раке матки происходит одновременно экзофитный рост и інфільтруючих прорастания в структуру мышечной ткани. Такая опухоль находится преимущественно на широкой основе, разрастания напоминают соцветия цветной капусты.

Если заболевание имеет эндофитную форму, новообразования появляется только в стенке матки.

Первыми симптомами такого заболевания тела матки являются бели. Далее у большинства пациенток наблюдаются кровотечения. Если опухоль прорастает в мочевой пузырь, возможны признаки цистита, а также повышение температуры, неприятные выделения.

Источник: http://ok-doctor.xyz/faza-endometriia-proliferativnogo-tipa-chto-eto-takoe/

Пролиферация эндометрия

Эндометрий – это слизистый слой, выстилающий матку изнутри. Именно он обеспечивает имплантацию и развитие эмбриона, а его изменения играют важную роль в менструальном цикле.

В женском организме регулярно протекает такой важный процесс, как пролиферация эндометрия. Любое нарушение этого механизма может стать началом развития патологий репродуктивной системы. Эндометрий пролиферативного типа знаменует первую фазу цикла – тот этап, который наступает сразу после менструации и означает активное деление и рост клеток эндометрия.

Строение эндометрия

Эндометрий представляет собой внутреннюю слизистую оболочку детородного органа. Он, в свою очередь, подразделяется еще на два слоя:

Существует цикл изменения структуры слизистой оболочки, который включает в себя 4 фазы, и первая из них – это пролиферация. В нормальном физиологическом состоянии все эти стадии последовательно следуют друг за другом в соответствии с менструальным циклом.

Нормальная структура внутреннего слоя матки

Структура, физиологическое состояние и строение мукозного слоя полностью зависят от фазы, в которой в данный момент находится женский организм. В самом начале он отличается гладкой текстурой и розоватым оттенком. Также в этот период могут наблюдаться оставшиеся от предыдущего цикла участки функционального слоя.

В последующем клетки начинают активно делиться, что приводит к утолщению слизистой оболочки. Такой эндометрий относят к пролиферативному типу, и он может достигать в толщину до одного сантиметра в первую фазу.

К концу фазы пролиферации толщина оболочки максимальна. Далее, наступает овуляция и эндометрий переходит в фазу секреции. В завершении менструального цикла происходит отторжение пролиферативных участков и выведение их вместе с кровью.

Отклонения

Изменение формы и толщины мукозной оболочки может возникать по двум причинам: физиологическим и патологическим. В первом случае чаще всего дальнейшая пролиферация происходит при удачном оплодотворении, когда в течение первой недели отмечается утолщение, так называемого «детского места» в матке.

Во втором случае пролиферативная оболочка возникает из-за развития патологий, например, гиперплазии. В этом случае утолщение возникает из-за неконтролируемого и неправильного деления клеток под воздействием эстрогенов.

Пролиферативный эндометрий при патологиях чаще всего проявляется в виде острых болей, обильных кровотечений и сбоев менструального цикла.

Пролиферация – это активный процесс деления клеток какой-либо ткани или органа. После окончания менструации слизистая оболочка матки становится очень тонкой из-за отторжения функционального слоя клеток. Поэтому элементам внутренней стенки необходимо вступить в стадию пролиферации для обновления слоя клеток.

В некоторых случаях пролиферативный эндометрий встречается при патологиях. Тогда происходит гиперактивное деление клеток и утолщение слизистого слоя.

Причины

Основной причиной естественного начала пролиферативной стадии является окончание менструации. В этот период слизистый слой становится очень тонким из-за отторжения клеток и выведения их вместе с кровью.

Для наступления следующего цикла эндометрию необходимо восстановить толщину своего функционального участка. И происходит это благодаря пролиферации, т.е. активному делению.

Причинами патологической пролиферации эндометрия считается избыточная стимуляция клеток эстрогенами. В таких ситуациях вторая фаза не наступает, внутренний слой продолжает делиться, достигать размеров более 15 мм, что чревато развитием кровотечений.

Фазы

Всего выделяют три пролиферативные фазы (при стандартном 28 дневном цикле):

  1. Ранняя стадия. Ее время приходится на первую неделю менструального цикла. В этот период пролиферации на поверхности слизистого слоя можно обнаружить клетки эпителиальной ткани, клетки стромы имеют веретенообразую форму, а кровеносные сосуды не отличаются извитостью.
  2. Средняя стадия. Продолжается она всего два дня, с 8 по 10 день. Строма становится рыхлой и отечной, эпителиальные клетки на поверхности вытягиваются, а железы увеличиваются в размерах.
  3. Поздняя стадия. Пролиферация заканчивается на 14 день цикла. Оболочка становится полностью пронизанной железами, эпителий многослойный.

Определить на каком именно этапе находится пролиферативный эндометрий можно с помощью гистологического исследования. На всех этих стадиях происходит разное количество митозов, наблюдаются особенности в строении кровеносных сосудов, а также в толщине слизистого слоя.

После прохождения всех этих стадий начинается фаза секреции.

Фазы секреции

Секреторная фаза чаще всего наступает сразу же или спустя сутки после окончания пролиферации. В ней также выделяют три основные фазы:

  1. Ранняя. Фаза длится с 15 (16) по 18 день цикла. Процесс секреции только начинается, никаких явных признаков пока не отмечается.
  2. Средняя. Длится всего два дня (с 21 по 23 день). Уже отмечается активизация процесса секреции.
  3. Поздняя. Происходит с 24 по 28 день менструального цикла. Процессы секреции угнетаются.

После окончания этого процесса начинается фаза менструации, которая наступает в том случае, если оплодотворения яйцеклетки не произошло.

Весь описанный процесс повторяется снова и снова в течение жизни женщины до наступления беременности и менопаузы.

Диагностика и лечение сопутствующих заболеваний

Эпителий пролиферативного типа отличается быстрым и активным делением, которое осуществляется под контролем гормональной системы. Поэтому в этот период существует риск развития ряда патологий. Чаще всего это опухолевые новообразования или же гиперплазия.

Происходит увеличение пролиферативного периода и резкое утолщение слизистой оболочки. Диагностировать подобные изменения можно с помощью следующих методов:

Лечение назначается после полного обследования пациентки и постановки диагноза. Чаще всего при незначительной гиперплазии назначают прием медикаментозных средств, в том числе и гормональные препараты. В случае обширного распространения атипичных структур может быть показано оперативное вмешательство с частичным удалением пораженного участка.

Пролиферативный эндометрий – это совершенно естественный процесс, необходимый для нормального функционирования женской репродуктивной системы. Однако любые изменения могут привести к развитию серьезных патологий. Именно поэтому важно регулярно проходить осмотр у гинеколога и отслеживать структурные изменения в течение всей жизни.

Источник: http://ginekola.ru/ginekologiya/chto-takoe-endometrij-proliferativnogo-tipa.html

Фазы пролиферации эндометрия

Пролиферация эндометрия представляет собой важную составляющую менструального цикла. Нарушения этого механизма может стать причиной неблагоприятных последствий для организма. В настоящее время отсутствуют лечебные мероприятия, которые могли бы использоваться для профилактики заболеваний матки, связанных с пролиферацией эндометрия.

Пролиферация эндометрия: что это такое

Для того, чтобы понять этот процесс, необходимо изучить анатомию и физиологию женского организма. В слизистой оболочке матки на протяжении всего цикла происходят циклические изменения. Эти изменения в первую очередь касаются эндометрия. Эндометрий играет существенную роль в функционировании матки.

Роль эндометрия в репродуктивной функции женщины

Структура эндометриального слоя является довольно сложной. В состав эндометрия входят такие структуры:

Основная функция эндометрия – это обеспечение имплантации эмбриона и его дальнейшего благополучного развития. Эндометрий способствует нормальному гомеостазу в полости матки, что обеспечивает нормальную жизнедеятельность плода. Пролиферация эндометрия приводит к разрастанию сосудистого русла, что улучшает кровоснабжение плода. Эти сосудистые структуры в последующем станут частью плаценты.

В течение всего месяца в матке происходят циклические изменения. Они включают такие стадии:

Для того, чтобы грамотно оценить циклические изменения эндометрия, следует учитывать длительность цикла и его клинические особенности (наличие дисфункциональных маточных выделений, продолжительность фазы секреции, объем менструальных кровянистых выделений в течение месяца).

Ранняя стадия пролиферации эндометрия

Ранняя пролиферация эндометрия приходится на 5-7 день менструального цикла.

Данная фаза гистологически характеризуется тем, что на поверхности слизистой находится эпителий кубического типа, железы внутреннего слоя матки представляют собой прямоугольные трубочки, имеющие узкий просвет.

При проведении поперечного среза железы, находящиеся в ранней стадии пролиферации, имеют вид овальных или закругленных структур. В данном случае эндометрий состоит из призматического эпителия.

На ранней стадии пролиферации эпителий имеет небольшую высоту, клетки содержат овальные ядра, которые локализуются в базальной части клеток. При этом они обладают интенсивной окраской. Для ранней стадии пролиферации характерно то, что строма включает веретенообразные клетки с ядрами большого размера. При этом артерии отличаются спиральной извитостью.

Средняя стадия пролиферация эндометрия

Эндометрий средней фазы пролиферации отмечается на 8-10 день менструального цикла.

На поверхности слизистой выявляется развитие высокого призматического эпителия, фрагменты эндометрия фазы пролиферации на средней стадии характеризуются незначительным развитием желез.

В ядрах клеток можно отметить наличие множественных митозов. Средняя стадия пролиферация эндометрия характеризуется наличием верхушечной части слизистой каймы. Строма имеет отечную разрыхленную структуру.

Эндометрий поздней стадии фазы пролиферации

Поздняя пролиферация эндометрия наблюдается на 11-14 день цикла. Эндометрий поздней фазы пролиферации характеризуется том, что железы приобретают очертания извилистого характера. Железы имеют широкий просвет, а их ядра находятся на разном уровне.

В базальных отделах могут выявляться вакуоли мелкого диаметра, в которых содержится гликоген. Эндометрий поздней стадии пролиферации отличается сочной стромой с крупными ядрами. При этом ядра приобретают округлую форму и менее интенсивную окраску. Строма сочная, ядра увеличиваются, округляются и окрашиваются менее интенсивно.

Фрагменты эндометрия фазы пролиферации на поздней стадии имеют извитые сосуды.

Как диагностировать фрагменты эндометрия фазы пролиферации

Одним из наиболее информативных методов диагностики пролиферативных изменений эндометрия является гистероскопия с биопсией. Для каждой фазы менструального цикла характерна своя гистологическая картина.

Гистологически ранняя стадия пролиферации эндометрия характеризуется наличием истонченного эпителия розового цвета.

Здесь присутствуют участки с очагами кровоизлияния и фрагментами оболочки, которые не были отторгнуты.

Гистологически средняя стадия пролиферация эндометрия отличается от ранней тем, что в этой стадии значительно увеличивается количество митозов. Также наблюдаются единичные сосуды с истонченными стенками.

Гистологически поздняя пролиферация эндометрия характеризуется утолщением функционального слоя эндометрия. На данной стадии отсутствует разделение на зоны деления.

Заболевания, связанные с нарушением пролиферации эндометрия

Пролиферация эндометрия в некоторых случаях может быть нарушена. В результате отмечается разрастание ткани, что приводит к развитию опухолевых новообразований. Один из типичных примеров – это гиперплазия эндометрия. Данный патологический процесс является следствием нарушения гормональной регуляции менструального цикла.

Гиперплазия эндометрия проявляется пролиферативными изменениями в строме железистой ткани. Гиперплазия эндометрия может быть атипической или железистой. Все зависит от того, насколько эффективно происходит ранняя пролиферация эндометрия и поздняя пролиферация эндометрия.

Железистая гиперплазия отличается тем, что здесь эндометрий поздней стадии пролиферации перестает делиться. Соответственно, этот вариант гиперплазии очень редко трансформируется в злокачественные новообразования. Атипическая гиперплазия является типичной предраковой патологией.

Для этой патологии характерна выраженная ранняя пролиферация эндометрия и поздняя пролиферация эндометрия. Заболевание наблюдается преимущественно у пожилых женщин в период менопаузы.

Источник: https://www.no-onco.ru/terminy/fazy-proliferacii-endometriya

Поделиться:

Нет комментариев

Фаза эндометрия пролиферативного типа – что это значит?

Главное назначение эндометрия в создании условий для зачатия и успешного протекания беременности. Эндометрий пролиферативного типа характеризуется значительным разрастанием слизистой ткани из-за интенсивного клеточного деления. Как известно, на протяжении всего менструального цикла внутренний слой выстилающий полость матки подвергается изменениям. Это происходит ежемесячно и является естественным процессом.

Строение эндометрия

Структурное строение эндометрия состоит из двух основных слоев — базального и функционального. Базальный слой мало подвержен изменениям, так как он предназначен для восстановления функционального слоя во время последующего цикла. Его строение представляет собой плотно прижатые друг к другу клетки, пронизанные множественными кровоснобжающими сосудами. В норме базальный слой находится в пределах от 1 — 1.5 см. Функциональный же слой, наоборот, регулярно изменяется. Это происходит из-за повреждений происходящих при месячных, при родах, от оперативных вмешательств при проведении абортов и диагностических манипуляций. Различают несколько основных фаз цикла: пролиферативная, менструальная, секреторная и пресекреторная. Эти чередования должны происходить регулярно и в соответствии с функциями, которые необходимы женскому организму в каждом конкретном периоде.

Нормальная структура эндометрия

В различные фазы цикла состояние эндометрия в матке различается. Например, к окончанию периода пролиферации базальный слизистый слой увеличивается до 2 см и почти не реагирует на гормональные воздействия. В начальном периоде цикла слизистая матки розового цвета, гладкая, с небольшими участками не полностью отделившегося функционального слоя, образованного в прошлом цикле. На протяжении следующей недели происходит наращивание эндометрия пролиферативного типа, вызванное делением клеток.

Кровеносные сосуды скрываются в складках возникающих из-за неравномерно утолщенного слоя эндометрия. Самое большое наслоение слизистой при эндометрии пролиферативного типа наблюдается на задней стенке матки и ее дне, а передняя стенка и часть детского места внизу остается почти без изменений. Слизистая в этом периоде может достигать толщины 12 мм. В идеале, к окончанию цикла, функциональный слой должен быть полностью отторгнут, однако такого обычно не случается и отторжение происходит только на внешних участках.

Формы отклонения структуры эндометрия от нормы

Отличия толщины эндометрия от нормальных величин возникают в двух случаях — по функциональным причинам и в результате патологии. Функциональная проявляется на раннем сроке беременности, спустя неделю после процесса оплодотворения яйцеклетки, при котором происходит утолщение детского места.

Патологические причины обусловлены нарушением деления правильных клеток, образующих в результате излишние ткани, приводящие к образованию опухолевых образований, например, возникающая в результате гормонального сбоя гиперплазия эндометрия. Гиперплазию принято относить к нескольким типам:

Очаговая форма атипической гиперплазии представляют опасность и может перерасти в раковую опухоль матки. Наиболее часто подобная патология встречается у женщин во время климакса.

Стадии развития эндометрия

Во время менструального периода большая часть эндометрия отмирает, но практически одновременно с началом новой менструации, начинается его восстановление при помощи деления клеток, и по истечении 5 дней структура эндометрия считается полностью обновленной, хотя и продолжает быть тонкой.

Пролиферативная стадия проходит 2 цикла — раннюю фазу и позднюю. Эндометрий в этот период способен нарастать и с начала менструации до совершения овуляции его слой увеличивается в 10 раз.Во время первой стадии оболочка внутри матки покрыта цилиндрическим низким эпителием с трубчатыми железами. При прохождении второго цикла эндометрий пролиферативного типа покрывается более высоким слоем эпителия, а железы в нем удлиняются и приобретают волнистую форму. Во время пресекторной  стадии железы эндометрия изменяют свою форму и увеличиваются в размере. Структура слизистой становиться мешотчатой с крупными железистыми клетками, выделяющими слизь.

Секреторная стадия эндометрия характеризуется плотным и гладким поверхностным и базальтовым слоями, не проявляющими активности.

Важно! Стадия эндометрия пролиферативного типа совпадает с периодом образования и развития фолликулов.

Особенность пролиферации

Каждый месяц в организме происходят изменения, предназначенные для момента наступления беременности и периодом начала вынашивания плода. Промежуток времени между этими событиями получил название менструального цикла. Гистероскопическое состояние эндометрия пролиферативного типа зависит от дня цикла, например, в начальном периоде он ровный и достаточно тонкий. Поздний период вносит значительные изменения в структуру эндометрия, он утолщен, имеет ярко розоватый цвет с белым оттенком. В этом периоде пролиферации рекомендуется обследовать устья маточных труб.

Пролиферативные заболевания

Во время пролиферации эндометрия в матке происходит интенсивное деление клеток. Иногда в урегулировании этого процесса происходят нарушения в результате которых делящиеся клетки образуют излишек тканей. Это состояние угрожает развитием онкологических новообразований в матке, нарушениям в строении эндометрия, эндометриозом и еще многими патологиями. Наиболее часто при обследовании обнаруживается гиперплазия эндометрия, которая может иметь 2 формы, такие как железистая и атипическая.

Формы гиперплазии

Железистое проявление гиперплазии у женщин возникает в старшем возрасте, в периоды менопаузы и после нее. При гиперплазии эндометрий имеет утолщенную структуру и образованные в полости матки полипы, выступающие внутрь нее. Клетки эпителия при этом заболевании имеют более крупный размер, чем у нормальных клеток. При железистой гиперплазии подобные образования группируются или образуют железистые структуры. Важно то, что такая форма не производит дальнейшего деления образованных клеток и, как правило, редко принимает злокачественное направление.

Атипическая форма относится к предраковым состояниям. В молодости она не возникает и проявляется в период менопаузы у более старших женщин. При обследовании удается заметить увеличение клеток цилиндрического эпителия имеющие крупные ядра и мелкие ядрышки. Также выявляется более светлые клетки с содержанием липидов, количество которых напрямую связано с прогнозом и исходом заболевания. Атипическая железистая гиперплазия принимает злокачественную форму у 2-3 % женщин. В некоторых случаях она может начать обратное развитие, но это происходит лишь при лечении с использованием гормональных препаратов.

Терапия при заболевании

Гиперплазия эндометрия, протекающая без серьезных изменений в структуре слизистой, обычно поддается лечению. Для этого проводят исследование с применением диагностического выскабливания, после которого взятые образцы слизистых тканей отправляют в лабораторию для анализа. Если поставлен диагноз атипического течения, проводят хирургическую операцию с проведение выскабливания. При необходимости сохранения репродуктивных функций и сохранения способностей к зачатию после выскабливания, пациентка будет вынуждена длительное время принимать гормональные препараты с прогестинами. После исчезновения патологических нарушений у женщины чаще всего наступает беременность.

Пролиферация всегда означает интенсивный рост клеток, которые имея одинаковую природу, начинают одновременное развитие в одном месте, то есть располагаются локально. В женских циклических функциях пролиферация наступает с регулярностью и на протяжении всей жизни. Во время менструации происходит отторжение эндометрия, а затем его восстановление с помощью деления клеток. Женщинам, имеющим какие-либо отклонения в репродуктивных функциях или обнаруженные патологии, следует учитывать, в какой фазе пролиферации находится эндометрий во время обследования на УЗИ или при проведении диагностических соскобов из матки. Так как в различные периоды цикла эти показатели могут существенно отличаться друг от друга.

MED24INfO

Лечение и профилактика гиперпластических процессов эндометрия включают консервативные (фармакологические, физиотерапевтические) и хирургические (удаление эндометрия, ампутация и экстирпация матки) методы. Лечение назначается с учетом возраста, функционального состояния репродуктивной системы, этиологии и клинико-морфологических особенностей патологического процесса, наличия противопоказаний и непереносимости лекарственного средства, сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний. Патогенетическая терапия должна быть направлена на удаление патологически измененного эндометрия и нормализацию нарушенных эндокринных, метаболических и иммунных процессов в организме. Поэтому женщинам молодого возраста, особенно при необходимости продолжения репродуктивной функции, показано устранение ановуляторных процессов и восстановление двухфазных циклов. В предменопаузальном периоде чаще назначают терапию, спо - собствующую ускорению меностаза В постменопаузальном периоде при наличии противопоказаний (что часто имеет место в этом возрасте) к гормональной терапии более широко используются радикальные хирургические методы лечения. Расширение показаний к ним при лечении гиперпластических процессов эндометрия может быть обусловлено наличием сопутствующей патологии органов-мишеней (шейки матяи, молочных желез, тела матки и др.) и метаболическими нарушениями. Основным же критерием выбора метода лечения, по-видимому, следует считать форму патологии эндометрия, определенную гистологически. Во всех ситуациях при выборе метода терапии должна учитываться вероятность риска прогрессирования процесса (железистая гиперплазия — атипическая гиперплазия — злокачественный рост), что определяется после комплексной оценки всех параметров.

Основные этапы лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия:

Выскабливание эндометрия, наряду с диагностической целью, имеет и лечебный эффект, поскольку после него в ряде случаев наступает излечение от его патологических процессов. В связи с этим удаление эндометрия желательно проводить с помощью гистероскопии, позволяющей выполнить эту манипуляцию тщательно, а при необходимости получить для гистологического исследования отдельные порции эндометрия с различных участков внутренних стенок матки. При выявлении очаговой патологии производится прицельная биопсия. В случаях проведения исследований рецепторной системы эндометрия требуется фракционное получение материала из различных отделов матки (дна, углов, средних и нижних отделов). Сохранение части эндометрия является причиной рецидивов железистой гиперплазии в последующем. Коррекция всевозможных нарушений предусматривает прежде всего остановку маточных кровотечений. Это достигается с помощью выскабливания эндометрия, применения физиотерапевтических процедур (амплипульстерапия, магнитотерапия и др.) и при необходимости гормонального гемостаза (эстрогенами или гестагенами). При метаболических нарушениях (ожирении) показаны диетотерапия, ЛФК, физиотерапевтические воздействия (бальнеотерапия, прогулки на свежем воздухе и т.д.), а также коррекция нарушений углеводного обмена (специальная диета, медикаментозные средства, включая инсулин). Иммуномодуляторы должны применяться строго по показаниям с учетом иммунограммы, поскольку необоснованная активизация иммунной системы может индуцировать гиперпластические процессы. Лечение различных экстрагенитальных соматических заболеваний проводится в соответствии с традиционными положениями. Проведение гормональной терапии является основным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия. Она предусматривает подавление и торможение пролиферации эндометрия, а также коррекцию эндокринных нарушений (подавление избытка гонадотропинов в гипофизе и повышение стероидогенеза в яичниках). Процессы эти в молодом возрасте, особенно при необходимости сохранения генеративной функции, должны быть обратимы (с восстановлением циклической трансформации эндометрия и ритмичного выброса гонадотропинов с циклической продукцией половых стероидных гормонов). Из гормональных средств используются производные гестагенов, андрогенов, эстроген-гестагенные препараты, а также гормональные и негормонаеь- ные средства антиэстрогенного действия. В эту группу входят: синтетические эстроген-гестагенные препараты, производные 19-норстероидов (норколут, но- рэтистерон, гестринон), 17а-оксипрогестерона (17а-оксипрогестерона капро- нат), производные этинилтестостерона (даназод), синтетические агонисты го- надолиберинов (заладекс), негормональные препараты антиэстрогенного действия (такмоксифен). Все эти препараты являются патогенетическими средствами в лечении гиперпластических процессов эндометрия в связи с воздействием на различные звенья нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, нормализуя процессы трансформации эндометрия (ингибируя или активируя пролиферацию и секрецию) и устраняя избыточные эстрогенные влияния (блокируя стероидогенез или избыточные эстрогенные эффекты через рецепторные механизмы) или ановуляторные механизмы с формированием двухфазного менструального цикла или с ускорением менопаузы.

При лечении гиперпластических процессов эндометрия у девушек с ювенильными маточными кровотечениями используются эстроген-гестагенные (2—

  1. фазные предпочтительнее) препараты с 5-го по 25-й день цикла в течение 2—
  1. месяцев в чередовании с циклической гормональной терапией (эстрогены в 1 - ю и гестагены во 2-ю фазы цикла втечение 2—3 месяцев). Проводится также стимуляция овуляции кломифеном для создания 2-фазного цикла с формированием желтого тела, способствующего трансформации пролиферирующего эндометрия в секреторный. Мы считаем нецелесообразным продолжительное применение эстроген-гестагенных соединений в этом возрасте, под влиянием которых происходит угнетение еще не сформированной нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции.
У женщин в репродуктивном возрасте при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия эстроген-гестагенные соединения используются в течение
  1. 6 месяцев по режиму с 5-го по 25-й день цикла, гестагены (норколут, 17- оксипрогестерона-капронат) во 2-ю фазу цикла с 14-го дня по таблетке (норколут 5—10 мг) или по 125—250 мг на 16—21-й день цикла (17-ОПК).
При атипической гиперплазии показано использование гестагенов в больших дозах и в течение более продолжительного времени: норколут по 10 мг с 5-го по 25-й день цикла в течение 5— 6 месяцев; 17-ОПК по 250—500 мг 2—3 раза в неделю в течение 5—6 месяцев. Показана эффективность назначения гестагенов (17-ОПК) в режиме с постепенным снижением дозы: по 500 мг 2 раза в неделю 2 месяца, по 250 мг 2 раза в неделю 2 месяца, по 250 мг 1 раз в неделю 2 месяца и по 125 мг 1 раз в неделю 2 месяца. При таком режиме терапии геста- генами возможно наступление аменореи, которая проходит с прекращением лечения. В этом возрасте с целью регуляции гонадотропной функции гипофиза и стимуляции овуляции возможно применение кломифена по традиционной схеме: по 50—100 мг с 5-го по 9-й день цикла. Назначение яломифена сочетается с введением 17-ОПК по 125 мг на 15-й и 21-й день цикла. Сочетанная терапия проводится 3—4 месяца. Она способствует формированию двухфазного цикла с овуляцией и правильной трансформацией эндометрия. Для лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в предменопаузальном периоде можно назначать гестагены или андрогены. 17- оксипрогестеронакапронат назначается по 500 мг 3 раза в неделю 2 месяца, затем по 500 мг 2 раза в неделю 2 месяца и по 500 мг 1 раз в неделю 3—4 месяца. Из андрогенов используются метилтестостерон или тестостерона пропионат по различным схемам: метилтестостерон по 10—15 мг/сут в течение 3 месяцев, тестостерона пропионат по 20—25 мг/сут в течение 3 месяцев, тестэ- нат, или сустанон, или омнадрен по 1 мл 1 раз в месяц в течение 3 месяцев. Андрогены в последнее время используются очень редко из-за множественных противопоказаний и выраженных побочных эффектов. Возможно сочетание гестагенов и андрогенов (гестагены в течение 6—8 месяцев, затем 1—2 месяца андрогены). При лечении гормонами обязательно должны проводиться контрольные обследования. Известно, что в процессе продолжительной гормональной терапии, особенно эстроген-гестагенными соединениями, у больных происходит активизация свертывающей системы крови (прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев). В связи с этим необходим регулярный контроль за состоянием гемостаза (коагулограмма 1—2 раза в месяц). Через каждые 2—3 месяца должны проводиться исследования по оценке эффективности гормональной терапии (УЗИ в динамике, гистероскопия с биопсией эндометрия 1 раз в 3 месяца). Принимая во внимания теорию об индукции эстрогенами (в частности, эстроном) злокачественного роста и конкурентную взаимосвязь эстрогенных соединений (Э, Э2, Э3) с рецепторами, целесообразно назначение препаратов эс- триола, блокирующих продукцию эстрона и, таким образом, являющихся протекторами злокачественной трансформации клеток. В онкологической практике часто используются препараты с антиэстро- генным эффектом периферического действия (такмоксифен), обусловленного влиянием на эстрогенные рецепторы. Однако при лечении гиперпластических процессов эндометрия широкого применения этот препарат не получил. При недостаточной эффективности гормональной терапии целесообразно его назначать перед гестагенами или в комбинации с ними. Таким образом, арсенал фармакологических и гормональных средств в лечении гиперпластических процессов эндометрия все время расширяется, что свидетельствует об их недостаточной эффективности, особенно при атипической гиперплазии. Хирургические методы лечения патологии эндометрия в последнее время более широко используются во всем мире, несмотря на огромный арсенал фармакологических, в том числе гормональных, средств. Это направлено на снижение частоты злокачественных новообразований при отсутствии гарантированных критериев прогнозирования трансформации гиперпластических процессов эндометрия в злокачественный рост. Если ранее хирургическое лечение широко использовалось в перименопаузальном периоде, то в последние годы оно все чаще применяется у женщин и в репродуктивном возрасте. В литературе приводятся данные о том, что в ряде стран каждая четвертая или третья женщина достигает перименопаузального периода уже без матки. Поэтому очень непросто определить четкие показания к хирургическому лечению гиперпластических процессов эндометрия, особенно в экологических условиях Беларуси при продолжающемся росте онкологической заболеваемости среди населения. При фоновых заболеваниях эндометрия хирургическое лечение (удаление матки) может быть показано при наличии сопутствующей патологии (миома матки, хронические воспалительные заболевания придатков, эндометриоз, склерополикистоз яичников), особенно у женщин в перименопаузальном периоде. Атипическая гиперплазия эндометрия (предрак) может быть показанием к хирургическому лечению и у женщин детородного возраста, выполнивших запланированную генеративную функцию. Основными критериями при выборе хирургического метода лечения у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия следует считать: отягощенный анамнез по онкологическим заболеваниям; метаболические нарушения (ожирение, сахарный диабет); сопутствующие генитальные и экстрагениталь- ные заболевания; наличие противопоказаний к гормональной терапии; другие факторы риска (бесплодие, отсутствие половой жизни, нарушение менструальной функции). В связи с изложенным особенно важно помнить об альтернативных хирургическому вмешательству (ампутации, экстирпации матки) методах лечения гиперпластических процессов эндометрия: крио- и лазеровоздействиях на эндометрий. Криохирургическое воздействие — это действие низких температур непосредственно на эндометрий путем локального замораживания без травмати- зации окружающих, патологически не измененных тканей. Этот относительно новый метод лечения гиперпластических процессов подробно изложен в работах В.И. Грищенко, В.Н. Запорожана (1987, 1997). Деструкция эндометрия с помощью лазерного воздействия в процессе гистероскопии также находит все более широкое применение и считается перспективным методом в лечении гиперпластических процессов эндометрия (В.И. Дуда, О.И. Клыга, 2000).

Дальнейшие исследования и распространение в гинекологии крио- и ла- зеровоздействий должны способствовать снижению частоты хирургических вмешательств при гиперпластических процессах. 

Пролиферативные процессы в эндометрии у пациенток в пре- и постменопаузе. Влияние патологической пролиферации на стероидно-рецепторный профиль эндометрия

Пролиферативные процессы в эндометрии (ППЭ): полипы, железистая и атипическая гиперплазия в структуре внутриматочной патологии у пациенток в пре- и постменопаузе занимают лидирующее место (60-70%) [1, 2], имеют тенденцию роста в постменопаузальном периоде [3-7], часто рецидивируют (0,25-50%) [6, 8] и могут подвергнуться малигнизации. В свою очередь рак эндометрия находится на первом месте в структуре злокачественных гинекологических заболеваний [9], в структуре онкопатологии он расположен после рака молочной железы, прямой кишки и легких [10], наибольшая заболеваемость приходится на возрастной период 60-64 года [11].

Как в нашей стране, так и за рубежом имеется большое число работ, посвященных диагностике и лечению ППЭ. Однако проблема остается актуальной и нерешенной. В последние годы значительная часть работ посвящена изучению рецепторного аппарата половых стероидных гормонов в ткани эндометрия. Сведения о содержании рецепторов эстрадиола (ER) и прогестерона (PR) зачастую противоречивы. Ряд исследователей выявили связь между видом ППЭ и представленностью стероидных рецепторов в ткани. В частности, авторами отмечены повышение уровня рецепторов эстрадиола и отношения ER/PR в ткани эндометрия при железистой гиперплазии и максимальная концентрация обоих рецепторов при атипической гиперплазии [12, 13]. По данным других авторов, максимальная степень пролиферативной активности была определена в ткани при железистой гиперплазии и снижена при атипической гиперплазии и аденокарциноме эндометрия [14-19]. В других работах [20, 21] не найдено зависимости концентрации стероидных рецепторов от типа патологического процесса в ткани эндометрия или же получены прямо противоположные результаты. Одной из возможных причин противоречивости представленных результатов, по-видимому, является то, что большинство авторов не учитывали возрастной период жизни пациенток, который в силу особенностей гормонального фона имеет большое значение в регуляции рецепторного профиля зависимых тканей [4, 5, 8]. Поэтому сравнительный анализ рецепторного состава ткани эндометрия с учетом возрастного периода пациентки является актуальным при разных видах ППЭ.

В перечисленных работах чаще всего использовались радиолигандный или иммуногистохимический методы исследования, которые позволяют оценивать суммарную рецепцию эстрадиола или прогестерона без дифференцировки на подтипы их рецепторов, что не отражает в полной мере рецепторный статус ткани и его пролиферативный потенциал. В то же время итоговое действие стероидного гормона зависит не только от представленности, но и от количественного соотношения подтипов его рецепторов в ткани. Это связано с наличием контррегуляторных механизмов эндокринной системы, благодаря которым разные варианты рецепторов одного гормона реализуют противоположные функции. Чаще альтернативный тип рецептора выполняет «сдерживающую» роль в отношении функции своего партнера. Так, ядерный эстрогеновый рецептор бета (ERβ) опосредует антипролиферативное действие эстрогенов в клетках эндометрия, сдерживая чрезмерный митогенный сигнал эстрогенового рецептора альфа (ERα) [22]. Аналогичные реципрокные отношения характерны для ядерных прогестероновых рецепторов - РR-В и РR-А [23]. Поэтому наиболее информативным может оказаться количественный анализ экспрессии всех вариантов рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани эндометрия.

В сложных реципрокных отношениях между собой находятся разные маркеры пролиферации. Наряду с рецепторами стероидных гормонов особое значение в патогенезе ППЭ играет ядерный белок р53, являющийся маркером степени повреждения генетического материала [24].

Отсутствие в литературе сведений об экспрессии генов отдельных подтипов рецепторов стероидных гормонов, а также белка р53 в ткани эндометрия при патологической пролиферации у пациенток в пре- и постменопаузе определило необходимость проведения данной работы.

Цель исследования - определить роль экспрессии генов ядерных и мембранных рецепторов эстрадиола (α и β, mER) и прогестерона (А и В, mPR, PGRmC1), а также ядерного белка р53 в ткани при различных вариантах пролиферативных процессов в эндометрии у пациенток в пре- и постменопаузе.

На кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» на базе 31-й городской клинической больницы Москвы за период с 2011 по 2014 г. обследованы 108 пациенток, находящихся в периоде пре- и постменопаузы, с пролиферативными процессами в эндометрии в возрасте от 47 до 92 лет.

Перед включением пациенток в исследование у каждой получено информированное согласие на участие. Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Критериями исключения из исследования были прием гормональных препаратов (эстроген-гестагены, гестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, заместительная гормональная терапия, тамоксифен) в течение 3 мес перед обследованием, а также сопутствующие гинекологические заболевания: миома матки, размеры которой на момент исследования превышали 6-7 нед беременности, опухоли яичников.

В пременопаузе находились 35 пациенток в возрасте от 47 до 53 лет (средний возраст 50,76±4,1 года); 73 пациентки в возрасте от 51 года до 92 лет - в постменопаузе (средний возраст 63,09±6,72 года). Длительность постменопаузы варьировала от 3 до 56 лет, средняя продолжительность составила 12,84±10,92 года. Распределение больных в зависимости от гистологического варианта удаленного пролиферативного процесса в эндометрии с учетом периода жизни обследованных представлено в табл. 1.

Таблица 1. Вид патологии эндометрия у обследованных пациенток с учетом периода жизни

Основную группу составили 56 пациенток с железистой гиперплазией (ЖГЭ), атипической гиперплазией (АГЭ) и аденокарциномой эндометрия - высокодифференцированной (ВДАЭ) и умереннодифференцированной (УДФЭ), рецепторный статус ткани которых сравнивали с аналогичными показателями у 52 больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия (ЖФПЭ) с целью выявления зависимости влияния рецепторного аппарата на выраженность пролиферативного процесса в эндометрии в связи с тем, что ЖФПЭ представляют собой наиболее доброкачественный вариант ППЭ.

Ведущей жалобой у ¾ пациенток в основной группе были маточные кровотечения. 14 из 56 пациенток в пре- и постменопаузе не предъявляли жалоб, патология эндометрия у них была диагностирована по данным УЗИ органов малого таза.

В основной группе у 22 из 56 пациенток в анамнезе были гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, из них у 10 неоднократно (от 2 до 5 раз), при этом диагностированы гиперпластические процессы в эндометрии: 7 пациенток ранее по поводу ППЭ получали различные гормональные препараты.

Кроме общепринятых методов обследования, всем пациенткам проводили УЗИ органов малого таза с целью диагностики внутриматочной патологии и состояния яичников. С диагностической и лечебной целью на первом этапе выполняли гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскобов и определением уровня экспрессии генов мембранных (mER, mPR и PGRmC1) и ядерных (ERα и ERβ, PR-А и PR-В) рецепторов эстрадиола и прогестерона, а также экспрессии гена ядерного белка р53. Выделение мРНК из ткани эндометрия, проведение реакции обратной транскрипции и анализ количества кДНК проводили стандартными методами с применением полимеразной цепной реакции в реальном времени (iCycler iQ real-time PCR). В качестве гена сравнения использовали ген GAPDH (глицеральдегид-фосфатдегидрогеназа). Для оценки числа копий мРНК применяли сравнительный анализ: ΔСt- и ΔΔСt-методы, данные представляли в относительных единицах (отн.ед.), равных ½Е-∆Ct·104.

Перед операцией у больных проводили забор венозной крови для определения в плазме уровня следующих гормонов: ЛГ, ФСГ, пролактина, прогестерона, эстрадиола, тестостерона с целью выявления их влияния на рецепторный профиль измененной ткани эндометрия.

Все данные исследования были обработаны с использованием программы Microsoft Office Excel 2007 и GraphPad Prism6. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка. Проверку соответствия распределения выборочных значений закону нормального распределения производили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнение средних значений для параметрических показателей производили с использованием критерия Стьюдента, для непараметрических - по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни с использованием одностороннего и двустороннего тестов. Для оценки корреляционной связи между признаками использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали р

Гиперпластические процессы эндометрия

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 2

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 3

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 4

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 5

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 6

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 7

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 8

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 9

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 10

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 11

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 12

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 13

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 14

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 15

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 16

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 17

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 18

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 19

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 20

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 21

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 22

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 23

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 24

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 25

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Page 26

7669

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 

а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 

б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 

Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 

1) полипы, покрытые функциональным слоем; 

2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 

3) фиброзные полипы; 

4) железисто-фиброзные полипы; 

5) аденоматозные полипы; 

6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 

   а) нерезкая форма предраковых изменений; 

   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Вопросы

Гиперплазия эндометрия пролиферативного типа – это наименование патологического процесса, который согласно современным классификациям называется железистая гиперплазия эндометрия. Однако оба этих наименования – и гиперплазия эндометрия пролиферативного типа, и железистая гиперплазия эндометрия используются российскими врачами-гинекологами и специалистами-патоморфологами. Всемирная организация здравоохранения в 1994 году пересмотрела классификацию 1975 года и выделила на основании этого три типа пролиферативных процессов эндометрия – простая и сложная гиперплазии, а также полипы. В данном случае гиперплазия эндометрия пролиферативного типа соответствует простой гиперплазии по классификации ВОЗ.

Итак, гиперплазия эндометрия пролиферативного типа развивается в основном в климактерическом периоде или в пременопаузе. В редких случаях данный тип гиперплазии эндометрия наблюдается у юных девушек в период становления менструального цикла. Причиной формирования гиперплазии эндометрия железистого типа является повышенный уровень эстрогеновых гормонов в крови на фоне низкой концентрации прогестеронов. При этом уровень эстрогенов повышен умеренно, однако воздействие гормонов на эндометрий продолжается длительный период времени.

При гиперплазии эндометрия пролиферативного типа наблюдается усиленное разрастание желез слизистой оболочки матки. Причем количество данных желез не увеличивается. Изменениям подвергается только структура желез – они становятся больше, получают сильную извитость протоков и располагаются среди эпителиальных клеток неравномерно. Кроме того, разросшиеся железы часто вытесняют клетки эпителия и стромы (сосуды, нервы, соединительнотканные элементы и др.), общий объем которых значительно уменьшается.

При железистой гиперплазии нет активно делящихся клеток. Кроме того, нет клеток, подвергшихся опухолевой трансформации. Поэтому гиперплазия эндометрия пролиферативного типа представляет собой относительно доброкачественное заболевание, которое очень редко трансформируется в рак. Однако данный тип гиперплазии эндометрия представляет собой фоновое заболевание, которое создает благоприятные условия для развития рака в будущем.

Железистая гиперплазия эндометрия хорошо поддается консервативному лечению, а потому не требует хирургического вмешательства. Симптоматика гиперплазии эндометрия пролиферативного типа не отличается от таковой при других вариантах заболевания. Основным объективным признаком гиперплазии является наличие дисфункциональных маточных кровотечений. Кроме кровотечений, женщины отмечают нарушение менструального цикла, а также половой и репродуктивной функции.


Смотрите также




© 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.