Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Сатурация что это такое у новорожденных


Сатурация у новорожденных

БЛД – бронхолегочная дисплазия

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

мг/кг – количество препарата в милиграммах на килограмм массы тела новорожденного

ОНМТ – очень низкая масса тела

ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

РДС – респираторный дистресс-синдром

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

СДР – синдром дыхательных расстройств

уд/мин – количество ударов в одну минуту

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела

ЭЭТ – эндотрахеальная трубка

CO2 – парциальное напряжение углекислого газа

Fi  фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Peep – пиковое давление в конце выдоха

Pip – пиковое давление на вдохе

SpO2 – сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии

СРАР – continuous positive airway pressure / метод респираторной терапии – постоянное положительное давление в дыхательных путях

Термины и определения

Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного – расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких.

Сурфакта?нт (в переводе с английского – поверхностно-активное вещество) – смесь поверхностно-активных веществ, выстилающая лёгочные альвеолы изнутри (то есть находящаяся на границе воздух-жидкость).

СРАР – терапия от английского Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) – метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях.

Маневр «продленного  вдоха» – удлиненный искусственный вдох, проводится по окончании первичных мероприятий, при отсутствии самостоятельного дыхания, при нерегулярном дыхании или при дыхании типа «gasping» с давлением 20см h3O в течение 15-20 секунд, для эффективного формирования у недоношенных детей остаточной емкости легких.

INSURE – Интубация-сурфактант-экстубация – метод быстрого введения сурфактанта на неинвазивной респираторной поддержке с кратковременной интубацией трахеи, позволяющий снизить потребность в инвазивной ИВЛ

Малоинвазивное введение сурфактанта – метод введения сурфактанта пациенту на неинвазивной респираторной поддержке без интубации трахеи интубационной трубкой. Сурфактант вводится через тонкий катетер, введенный в трахею на фоне самостоятельного дыхания пациента под постоянным положительным давлением. Позволяет значительно сократить потребность в инвазивной ИВЛ.

1.1 Определение

Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного представляет расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких.

РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении.

1.2 Этиология и патогенез

Основными причинами развития РДС у новорожденных являются:

1.4 Код по МКБ – 10

Р22.0 – Синдром дыхательного расстройства у новорожденного.

1.6 Клиническая картина

2.1 Жалобы и анамнез

Факторы риска

Предрасполагающими факторами развития РДС, которые могут быть выявлены до рождения ребенка или в первые минуты жизни, являются:

Уровень убедительности рекомендаций D  (уровень достоверности доказательств – 4).

2.2 Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2b).

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/sindrom-dykhatelnykh-rasstrojstv-u-novorozhdennogo-rds_14270/

Сатурация кислорода в крови

Уровень насыщения сосудов O2 определяет сатурация кислорода в крови, норма которой различна в зависимости от возраста человека и протекающих в организме недугов. Это измерение помогает установить, если ли в организме скрытое заболевание легких, сосудов или нервной системы.

Сатурацию можно определить при помощи клинического анализа после забора крови или используя пульсоксиметр. Это специальное измерительное устройство, которое крепится на мочку уха или подушечку пальца и уже в первые секунды выдает результат.

Если полученные характеристики отличаются от нормального по возрасту уровня, требуется дополнительное медицинское обследование. Несоответствующие показатели транспортировки крови могут говорить об инфаркте миокарда, анемии и других серьезных недугах.

Именно поэтому так важно знать нормы O2 по возрастам.

Уровень насыщения у взрослых

Когда рассматривается сатурация кислорода в крови, норма у взрослых ставится в качестве идеального показателя. Она составляет от 96 до 98%.

Стопроцентного насыщения гемоглобина, который отвечает за перемещение кислорода, этим веществом не может быть, поскольку при прохождении через дыхательные пути часть полученного воздуха отсеивается. Крайняя граница адекватного состояния для взрослых – 95%.

По рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, изложенным в специальном документе о пульсоксиметрии, в случае установления уровня 94% и ниже требуется срочное обследование человека на предмет гиповентиляции легких, анемии и сердечных заболеваний.

Норма может быть снижена у курильщиков.

Взрослые индивиды, постоянно курящие табак, подвергаются серьезному снижению транспортировки кислорода: процент доходит до 92 и в максимальном положении составляет не более 95.

Табачный дым, а также испарения других веществ, препятствуют легким при сборе вещества. Они не позволяют уже прошедшим к сосудам частицам соединиться с эритроцитами, которые должны их перевозить.

Поводом к постоянному снижению процентного показателя может быть хроническая гиповентиляция легких. При недостаточной вентиляции легочного отдела в организм просто не поступает достаточное количество кислорода. Гемоглобину становится нечем насыщаться. Процент у пациентов с дыхательными проблемами колеблется от 90 до 95%.

При этом нужно учитывать, что точный показатель выдает только клиническое исследование с забором крови. Погрешность при измерении внешним пульсоксиметром составляет около 1%.

Вентиляция сосудов у детей

В детском организме понижен по сравнению с нормой уровень гемоглобина – вещества, отвечающего за транспортировку кислорода по кровеносной системе. Это распространенное отклонение, вызванное тем, что железо в еще не развитом теле надолго не задерживается.

Без железистых соединений не накапливается необходимое количество данного транспортировочного вещества. Поэтому для малышей нет четких границ правильного уровня сатурации кислорода в крови: норма у детей – лишь средний показатель, от которого допустимы отклонения.

При рождении показатель самый низкий. Дыхательная система малыша еще не работает в полную силу, ослабленным детям необходимы поддерживающие вентиляционные устройства. Как раз поэтому, если обсуждается сатурация кислорода в крови, норма у новорожденных не измеряется теми же процентами, что и у взрослых.

Хотя по результатам исследований ВОЖ установлено, что оптимальное содержание для всех возрастов – не менее 95%, едва появившиеся на свет малыши могут опровергать это сниженным содержанием воздуха в своих сосудах. После рождения оно колеблется от 92 до 95%.

При этом у малыша не обязательно наблюдаются травмы или заболевания легких или кровеносной системы.

По мере взросления количество гемоглобина в крови приходит в норму, а вместе с ним перестает скакать и сатурация. У детей старше нескольких месяцев адекватный уровень начинается с 95%. Это на 1% ниже, чем у полностью развитого организма.

Особенности насыщения у недоношенных младенцев

Дети, которые появились на свет раньше срока, практически сразу ставятся на обеспечение ИВЛ. Он поддерживает правильный темп и глубину дыхания, оптимально насыщает легкие воздухом. Поэтому измерить собственный уровень 02 у такого младенца тяжело.

Детская сатурация кислорода в крови и ее норма у недоношенных малышей была выявлена экспериментальным путем около полувека назад. Некоторых недоношенных ненадолго, без вреда для здоровья, отключали от дыхательного аппарата. Более половины детей в течение первых часов после отнятия от устройства показывали нормальный уровень – 95-96%.

Однако по мере прохождения времени лишь 16% остались с прежними показателями. Оставшиеся снизили их до 92%, а в особо тяжелых случаях – до 83%. Последняя отметка может свидетельствовать о пороках, несовместимых с жизнью. При таком показателе требуется постоянное использование ИВЛ вплоть до выписки врача.

Чем раньше был рожден ребенок, тем слабее у него развиты дыхательные пути и тем меньше показатель насыщения кислородом. ИВЛ полностью компенсирует недостаток, сводя на нет риски гиповентиляции различных тканей и органов детей: мозга, нервной системы, сердца. Это устраняет вероятность проблем в умственном и физическом развитии.

Особые случаи вентиляции

В особых ситуациях тело человека физически не может насытить само себя достаточным уровнем воздуха либо слишком быстро его теряет. Состояния могут быть следующие:

Снижение сатурации – это еще и первый признак, говорящий о наличии большой кровопотери. По уровню сатурации в медицинских учреждениях выявляют, насколько опасно положение пациента. Вместе с кровью организм утрачивает и необходимые для транспортировки эритроциты, что неблагоприятно сказывается на насыщении сосудов, и оно доходит иногда до 90%.

Недостаток железа – следствие кровопотери или неправильного питания. Без него гемоглобин не обладает должной цепкостью, не может захватить достаточно 02. Изменение процентов зависит от степени недостатка железа.

Отклонения при беременности связаны с уменьшением рабочей поверхности легких. Плод давит на легочные мешки, сокращая всасывание кислорода до 92-95%.

Простое измерение сатурации пульсоксиметром может спасти пациенту жизнь. Обнаружение отклонений от нормы должно обязательно заканчиваться посещением врача.

В организме может крыться серьезный недуг, о котором на ранних стадиях говорит лишь транспортировка кислорода.

Источник: https://krovinfo.com/saturaciya-kisloroda-krovi-norma/

Норма сатурации

В организме здорового человека практически весь гемоглобин должен быть связан с кислородом. Норма сатурации в крови составляет от 96% до 99%. Если индекс сатурации опускается за пределы 95%, то уместно полагать, что:

У людей с хроническими болезнями дыхательных органов и сердца, изменение сатурации в сторону уменьшения – это признак осложнения патологического процесса. Обязательно знать уровень сатурации в крови должны лица, страдающие от заболеваний легких и бронхита. Для них очень важно регулярно за ним следить.

На этот важный показатель весьма сильно оказывает неблагоприятное воздействие именно окружающая среда, которая в больших городах и вблизи промышленных зон крайне критическая. Практически все люди, живущие там, испытывают на себе недостаточное обогащение атмосферы кислородом.

Из-за этого дыхание становится поверхностным, что влечет за собой еще больший недостаток кислорода. Удовлетворение даже минимальной потребности в нем не может быть осуществлено, отсюда такая ужасающая статистика с увеличением количества случаев заболеваний дыхательных органов и сердца среди населения.

Болезни легких, в особенности астма – это распространенный диагноз, являющийся результатом недостаточного насыщения крови кислородом.

В здоровом теле уровень кислорода и углекислого газа должен балансировать друг с другом. Как только что-то из них начнет возрастать, или уменьшаться, это негативно скажется на общем состоянии человека.

Когда углекислого газа в крови становится больше, чем кислорода, это сопровождается следующими симптомами:

В противном случае, когда кислорода поступает более, чем этого требуется, это также проявляется нездоровыми признаками:

Такое бывает с людьми, у которых продолжительное время было кислородное голодание, а после они длительный период провели на природе и свежем воздухе.

Образ жизни человека определяет, насколько хорошо его организм будет снабжен кислородом. Если для Вас привычна малая подвижность, редкие вылазки на природу, а также Вы избегаете пеших прогулок, то сатурация в крови станет низкой, а это угрожает здоровью.

Как было сказано ранее, сатурация исчисляется в процентном соотношении и отображает собой уровень насыщенности крови кислородом. Но как сдавать такой анализ?

Он называется пульсоксиметрией, так как прибор, используемый в данном исследовании это пульсоксиметр.

Это удивительный тест, который исследует кровь, но без ее забора. Аппарат прикладывается к подушечке пальца, либо к уху, после чего запускается встроенный механизм, который считывает информацию и преобразовывает коечный результат в проценты.

Недостаток кислорода в крови возникает:

Главные симптомы сниженного содержания кислорода в крови:

При достаточном насыщении организма кислородом, заметно улучшается его работа и функционирование всех его систем и каждого органа. Метаболизм ускоряется, так же как и обменные процессы в клетках, благодаря чему человек чувствует себя бодрым и здоровым. Если Вы чувствуете, что возможно у Вас недостаток кислорода, то пересмотрите свой образ жизни.

Самый простой и эффективный способ – это начать бегать трусцой и выполнять элементарные физические упражнения. Также хорошо периодически заниматься дыхательной гимнастикой. Просто делайте быстрый вдох носом, и медленный выдох ртом, чтобы лишний углекислый газ поскорее покинул организм.

Проводите не менее двух часов в день на улице. Это должны быть парковые зоны, где нет проезжей части для машин.

Норма сатурации у детей

Нормальные показатели сатурации для детей равняются 95% и выше. Но, как показывает педиатрическая практика, обычно это значение намного меньше. Причина довольно проста, в детском организме происходит слабое накопление железа, гемоглобин также низок, отсюда сатурация в крови ниже нормы.

Начиная с девяти месяцев и на протяжении последующих пяти лет, ребенок полноценно формируется и растет, что в свою очередь требует высокой отдачи от организма.

Низкая сатурация в таком случае серьезная помеха, и чтобы это изменить, нужно начинать воздействовать при первом же отклонении.

Ослабленная сердечно-сосудистая и иммунная система сказывается на головном мозге, замедляя его работу. Это грозит недостаточным умственным и физическим развитием.

Поэтому, Вы должны регулярно водить малыша на обследования к педиатру, который при первых же признаках начнет действовать на благо ребенка.

В свою очередь, если сложиться такая ситуация, Вы можете увеличить в рационе своих детей количество пшенки и гречки, готовить блюда из телятины и говядины, почаще кормить их печенью и сырыми овощами.

Как полезную добавку используйте рыбий жир, а вместо сладостей переведите их на сезонные фрукты.

Администрация портала категорически не рекомендует заниматься самолечением и при первых симптомах болезни советует обращаться к врачу.

На нашем портале представлены лучшие врачи-специалисты, к которым можно записаться онлайн или по телефону. Вы можете выбрать подходящего врача сами или мы подберем его Вам абсолютно бесплатно.

Также только при записи через нас, цена на консультацию будет ниже, чем в самой клинике. Это наш маленький подарок для наших посетителей.

Источник: https://medportal.net/saturaciya-kisloroda-v-krovi/

Незаменимая для измерения уровня кислорода в крови пульсоксиметрия: норма и отклонения

Для того чтобы измерить процентное соотношение гемоглобина, насыщенного кислородом (оксигемоглобина), к общему количеству этого белка, циркулирующего в крови, используют пульсоксиметрию.

Показатель, полученный в результате, называется сатурацией, он используется для диагностики гипоксии у детей и взрослых.

Может назначаться в виде однократного или частого исследования, а также для ночного мониторинга при подозрении на апноэ во время сна.

Принцип неинвазивного метода

Для того чтобы кислород попал в ткани, он должен соединиться с гемоглобином крови, содержащимся в эритроцитах. Если весь гемоглобин соединился с кислородом, то насыщение крови (сатурация) будет 100%. В норме этот показатель колеблется в пределах от 94 до 98 процентов при измерении в артериальной и около 74 процентов в венозной.

Прохождение потока света через участок тела зависит от того, сколько оксигемоглобина содержится в эритроцитах. Эту закономерность используют при диагностике методом пульсоксиметрии. Аппарат для этой цели имеет в составе:

Гемоглобин без молекул кислорода поглощает красные волны, а оксигенированный – инфракрасные. Прибор воспринимает не поглощенный свет, анализирует его и выдает цифровое значение на дисплей. Достоинствами этого метода являются:

Рекомендуем прочитать статью о повышении давления ночью. Из нее вы узнаете о причинах патологии и резких скачках давления у пожилых людей, опасности высокого ночного давления, проведении диагностики и лечения.

А здесь подробнее о гипоксии головного мозга.

Что представляет собой датчик

В зависимости от способа регистрации световых волн используется два вида пульсоксиметрии и, соответственно, датчиков для них.

Трансмиссионная предусматривает прохождение света через ткань, поэтому нужно расположить источник волн и детектор строго друг напротив друга, если есть смещение, то результат получится недостоверным.

Такие датчики имеют вид прищепки и ими зажимают палец руки или ноги, наружное ухо.

Отраженный способ диагностики используется на поверхности, где зафиксировать датчики с противоположных сторон не получится (живот, бедро, голова, плечо).

Такие приборы настроены на восприятие световых волн, которые отражаются от тканей. Их точность не уступает трансмиссионным, а возможности для исследования шире.

Датчики для этой цели снабжены клеящимися полосками, они съемные и рассчитаны на одноразовое применение.

От чего зависит точность измерения

Метод достаточно чувствительный, поэтому отклонения от правил проведения дают ложные результаты. Погрешности замеров сатурации могут быть вызваны:

Области применения и показания к проведению

Дефицит кислорода нарушает скорость обменных процессов, получение энергии клетками, а так как в организме не предусмотрены запасы для него, то без регулярной поставки в ткани начинается гипоксия. От нее страдают все системы, но сильное всего – сердце и головной мозг. Поэтому первыми признаками кислородного голодания являются:

Определение содержания кислорода в эритроцитах используется при оценке тяжести состояния пациентов, у которых нарушены функции легких, сердца, состав крови, во время проведения операций, наркоза.

Основные показания для пульсоксиметрии:

Пороки сердца — показание для проведения пульсоксиметрии

Методика проведения

Назначаться этот метод диагностики может однократно, для постоянного контроля, только в определенное время суток. Такие варианты наблюдения зависят от цели обследования и предварительного диагноза.

Днем

Перед замерами исключают любые стимуляторы – энергетические напитки, тонизирующие средства, кофе, запрещен алкоголь, а также курение (в том числе и пассивное).

Не рекомендуются препараты успокаивающего действия или действующие на сердечную и легочную систему. Прием пищи может быть за два часа, но не позже. На месте диагностики не должно быть косметических средств.

Чаще всего измерение проводится сидя в спокойном, расслабленном состоянии.

После фиксации датчика на пальце нужно, чтобы рука (или нога) находилась в неподвижном состоянии. Также может использоваться ушная раковина для исследования, полученные результаты при таком способе отличаются повышенной точностью. Затем прибор начинает замеры кислорода, связанного с гемоглобином. Результат исследования отображается на дисплее.

Ночью

Приступы остановки дыхания во сне (апноэ) опасны для здоровья пациента, их появление может привести даже к смертельному исходу. Признаками такого состояния являются:

Для проведения ночного исследования сатурации датчик закрепляют так, чтобы во сне его было сложно сбросить, время измерения с 22 часов вечера до 8 утра.

Спальня должна быть затемненной, а температура воздуха – комфортной. Перед сном нельзя принимать препараты, особенно снотворные. Данные, полученные прибором, остаются у него в памяти, на их основании врач подтверждает или исключает ночную гипоксию. Пациенты, которым требуется такая диагностика, обычно страдают:

Смотрите на видео о пульсоксиметрии:

Показатели в норме и отклонения

Методика измерения позволяет одновременно определить показатель частоты пульса и степень насыщения эритроцитов кислородом. Если получен индекс сатурации равный 100 процентам при вдыхании обычного атмосферного воздуха, то нужно убедиться в исправности прибора.

У новорожденных и детей

Частота сердечных сокращений у младенцев приближается к 140 за одну минуту, затем по мере роста ребенка показатель снижается.

оксигенированного гемоглобина для всех категорий пациентов считается нормальным, если находится в пределах 95 — 98 процентов.

У новорожденных может быть превышение нормы при кислородотерапии, которая проводится для выхаживания недоношенных. Это также опасно, как и гипоксия, с которой врачам приходится сталкиваться чаще.

У взрослых

Норма пульса для всех людей с 16-летнего возраста – 60 — 90 ударов за 60 секунд. Уровень кислорода в крови не должен падать ниже 94 процентов.

Критическое значение сатурации – 90%, все, что ниже – показание к интенсивной терапии, в том числе искусственной вентиляции легких.

Последние модели пульсоксиметров имеют функцию подачи сигнала при падении показателя до опасного предела.

Безопасность и противопоказания

Метод абсолютно безопасен и не имеет противопоказаний. Но нужно учитывать, что при понижении содержания гемоглобина и эритроцитов в крови, а также заболеваниях сердца с нарушением ритма или при тяжелой декомпенсации кровообращения могут быть получены недостоверные данные.

Не используется при отравлении угарным газом, потому что прибор не отличает карбоксигемоглобин (соединение с углекислотой) от оксигемоглобина.

Стоимость датчика и процедуры в клиниках

Простое измерение сатурации может стоить от 100 рублей или 50 гривен, а ночной мониторинг обойдется в 2500 рублей (100 — 800 гривен). Приобрести пульсоксиметр для домашнего использования можно от 1500 до 5800 рублей (500 — 1800 гривен), поэтому, если требуется контроль за насыщением крови кислородом, то лучше иметь индивидуальный прибор.

Рекомендуем прочитать статью об инсульте у молодых. Из нее вы узнаете о причинах инсульта у людей молодого возраста, симптомах у мужчин и женщин, проведении диагностики и лечения.

А здесь подробнее о санатории после инфаркта.

Пульсоксиметрия помогает определить, угрожает ли пациенту кислородное голодание. Метод основан на разнице поглощения света гемоглобином, который не связан с кислородом и оксигенированным.

Датчик прибора для измерения фиксируется с двух противоположных сторон пальца или ушной раковины, может использоваться и адгезивный вариант на любой другой поверхности. Полученные данные не должны быть ниже 94% для артериальной крови и 74% для венозной. При диагностике синдрома ночного апноэ метод достаточно информативен при полной безопасности и неинвазивности.

Источник: http://CardioBook.ru/pulsoksimetriya-norma/

Пульсоксиметрия: суть метода, показания и применение, норма и отклонения

Одним из основных показателей нормально функционирующего организма является насыщенность артериальной крови кислородом. Этот параметр отражается на числе эритроцитов, а определить его помогает пульсоксиметрия (пульсовая оксиметрия).

Вдыхаемый воздух попадает в легкие, где имеется мощнейшая сеть капилляров, поглощающих кислород, столь необходимый для обеспечения многочисленных биохимических процессов. Как известно, кислород не отправляется в «свободное плавание», иначе клетки не смогли бы ее получить в достаточном количестве. Для доставки этого элемента к тканям природой предусмотрены переносчики – эритроциты.

Каждая молекула гемоглобина, находящаяся в красной кровяной клетке, способна связать 4 молекулы кислорода, а средний процент насыщенности эритроцитов кислородом называют сатурацией. Этот термин хорошо знаком анестезиологам, которые по параметру сатурации оценивают состояние пациента во время наркоза.

Если гемоглобин, используя все свои резервы, связал все четыре молекулы кислорода, то сатурация будет 100%. Совершенно необязательно, чтобы этот показатель был максимальным, для нормальной жизнедеятельности достаточно иметь его на уровне 95-98%. Такой процент насыщения вполне обеспечивает дыхательную функцию тканей.

Случается, что сатурация падает, и это всегда признак патологии, поэтому игнорировать показатель нельзя, особенно, при болезнях легких, во время хирургических вмешательств, при отдельных видах лечения. Контролировать насыщение крови кислородом призван прибор пульсоксиметр, а мы далее разберемся, как он работает и каковы показания для его применения.

Принцип пульсоксиметрии

В зависимости от того, насколько насыщен гемоглобин кислородом, меняется длина световой волны, которую он способен поглотить. На этом принципе основано действие пульсоксиметра, состоящего из источника света, датчиков, детектора и анализирующего процессора.

Источник света излучает волны в красном и инфракрасном спектре, а кровь поглощает их в зависимости от числа связанных гемоглобином кислородных молекул.

Связанный гемоглобин улавливает инфракрасный поток, а неоксигенированный – красный. Не поглощенный свет регистрируется детектором, аппарат подсчитывает сатурацию и выдает результат на монитор.

Метод неинвазивный, безболезненный, а его проведение занимает всего 10-20 секунд.

Сегодня применяется два способа пульсоксиметрии:

  1. Трансмиссионная.
  2. Отраженная.

При трансмиссионной пульсоксиметрии световой поток проникает сквозь ткани, поэтому для получения показателей сатурации излучатель и воспринимающий датчик нужно располагать с противоположных сторон, между ними – ткань. Для удобства проведения исследования датчики накладывают на небольшие участки тела – палец, нос, ушная раковина.

Отраженная пульсоксиметрия предполагает регистрацию световых волн, которые не поглощаются оксигенированным гемоглобином и отражаются от ткани.

Этот метод удобен для применения на самых разных участках тела, где датчики расположить друг напротив друга технически невозможно либо расстояние между ними будет слишком велико для регистрации световых потоков – живот, лицо, плечо, предплечье.

Возможность выбора места исследования дает большое преимущество отраженной пульсоксиметрии, хотя точность и информативность обоих способов примерно одинакова.

Неинвазивная пульсоксиметрия имеет некоторые недостатки, в числе которых — изменение работы в условиях яркого света, движущихся объектов, наличия красящих веществ (лак для ногтей), необходимость точного позиционирования датчиков.

Погрешности в показаниях могут быть связаны с неправильным наложением устройства, шоком, гиповолемией у пациента, когда прибор не может уловить пульсовую волну.

Отравление угарным газом и вовсе может показывать стопроцентную сатурацию, в то время как гемоглобин насыщен не кислородом, а СО.

Области применения и показания к пульсоксиметрии

В человеческом организме предусмотрены «запасы» пищи и воды, но кислород в нем не хранится, поэтому уже через несколько минут с момента прекращения его поступления начинаются необратимые процессы, ведущие к гибели. Страдают все органы, а в большей степени – жизненно важные.

Хронические нарушения оксигенации способствуют глубоким расстройствам трофики, что отражается на самочувствии. Появляются головные боли, головокружение, сонливость, ослабляется память и мыслительная деятельность, появляются предпосылки к аритмиям, инфарктам, гипертензии.

Врач на приеме или при осмотре больного на дому всегда «вооружен» стетоскопом и тонометром, но хорошо бы иметь при себе портативный пульсоксиметр, ведь определение сатурации имеет огромное значение для широкого круга пациентов с патологией сердца, легких, системы крови. В развитых странах эти приборы используют не только в клиниках: врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи активно применяют их в повседневной работе.

К сожалению, в России и других странах постсоветского пространства пульсоксиметрия проводится исключительно в отделениях реанимации, при лечении больных, находящихся в шаге от смерти. Это связано не только с дороговизной аппаратов, но и с недостаточной осведомленностью самих врачей о важности измерения сатурации.

Определение оксигенации крови служит важным критерием состояния пациента при проведении наркоза, транспортировке тяжело больных пациентов, во время хирургических операций, поэтому широко применяется в практике анестезиологов и реаниматологов.

Недоношенные новорожденные, имеющие вследствие гипоксии высокий риск повреждения сетчатки глаза и легких, также нуждаются в пульсоксиметрии и постоянном контроле сатурации крови.

В терапевтической практике пульсоксиметрия применяется при патологии органов дыхания с их недостаточностью, нарушениях сна с остановкой дыхания, предполагаемом цианозе разной этиологии, в целях контроля терапии хронической патологии.

Показаниями к проведению пульсоксиметрии считают:

Ночная пульсоксиметрия

В ряде случаев возникает необходимость в измерении сатурации ночью. Некоторые состояния сопровождаются остановкой дыхания, когда пациент спит, что представляется весьма опасным и даже грозит гибелью. Такие ночные приступы апноэ нередки у лиц с высокой степенью ожирения, патологией щитовидной железы, легких, гипертонией.

Больные, страдающие нарушениями дыхания во сне, жалуются на ночной храп, плохой сон, дневную сонливость и чувство недосыпания, перебои в сердце, головную боль. Эти симптомы наталкивают на мысли о вероятной гипоксии во время сна, подтвердить которую можно только с помощью специального исследования.

Компьютерная пульсоксиметрия, проводимая ночью, занимает много часов, во время которых контролируется сатурация, пульс, характер пульсовой волны.

Прибор определяет концентрацию кислорода за ночь до 30 тысяч раз, сохраняя в памяти каждый показатель. Совершенно необязательно, чтобы пациент находился в это время в больнице, хотя зачастую этого требует его состояние.

При отсутствии риска для жизни со стороны основного заболевания, пульсоксиметрию проводят дома.

Алгоритм пульсоксиметрии во сне включает:

  1. Фиксацию датчика на пальце и воспринимающего устройства на запястье одной из рук. Прибор включается автоматически.
  2. На протяжении всей ночи пульсоксиметр остается на руке, и всякий раз, как пациент проснется, это фиксируется в специальном дневнике.
  3. Утром, проснувшись, больной снимает прибор, а дневник отдает лечащему врачу для анализа полученных данных.

Анализ результатов проводится за промежуток с десяти часов вечера и до восьми утра. В это время пациент должен спать в комфортных условиях, с температурой воздуха около 20-23 градусов.

Перед сном исключается прием снотворных препаратов, кофе и чая. Любое действие – пробуждение, прием медикаментов, приступ головной боли – фиксируется в дневнике.

Если во время сна установлено снижение сатурации до 88% и ниже, то больной нуждается в длительной оксигенотерапии в ночные часы.

Показания к ночной пульсоксиметрии:

Если конкретный диагноз еще не установлен, то признаками, говорящими о возможной гипоксии, и, следовательно, являющимися поводом к пульсоксиметрии, будут: ночной храп и остановки дыхания во время сна, одышка ночью, потливость, нарушения сна с частыми пробуждениями, головной болью и чувством усталости.

Нормы сатурации и отклонения

Пульсоксиметрия направлена на установление концентрации кислорода в гемоглобине и частоты пульса. Норма сатурации одинакова для взрослого и ребенка и составляет 95-98%, в венозной крови — обычно в пределах 75%. Снижение этого показателя говорит о развивающейся гипоксии, повышение обычно наблюдается при проведении оксигенотерапии.

При достижении цифры в 94%, врач должен принимать срочные меры по борьбе с гипоксией, а критическим значением считают сатурацию 90% и ниже, когда пациенту требуется экстренная помощь. Большинство пульсоксиметров издают звуковые сигналы при неблагополучных показателях. Они реагируют на снижение насыщения кислородом ниже 90%, исчезновение или замедление пульса, тахикардию.

Измерение сатурации касается артериальной крови, ведь именно она несет кислород к тканям, поэтому анализ венозного русла с этой позиции не представляется диагностически ценным или целесообразным. При уменьшении общего объема крови, спазме артерий показатели пульсоксиметрии могут изменяться, не всегда показывая действительные цифры сатурации.

Пульс в состояние покоя у взрослого человека колеблется в пределах между 60 и 90 ударами в минуту, у детей ЧСС зависит от возраста, поэтому значения будут разными для каждой возрастной категории. У новорожденных малышей он достигает 140 ударов в минуту, постепенно снижаясь по мере взросления к подростковому возрасту до нормы взрослого.

В зависимости от предполагаемого места выполнения пульсоксиметрии, аппараты могут быть стационарными, с датчиками на кисти рук, для ночного мониторинга, поясные. Стационарные пульсоксиметры применяются в клиниках, имеют множество разных датчиков и хранят огромный объем информации.

В качестве портативных приборов наиболее популярны те, у которых датчики фиксируются на пальце. Они просты в применении, не занимают много места, могут быть использованы в домашних условиях.

Хроническая дыхательная недостаточность на фоне патологии легких или сердца фигурирует в диагнозах многих больных, но пристального внимания именно проблеме оксигенации крови не уделяется. Пациенту назначаются всевозможные лекарства для борьбы с основным заболеванием, а вопрос необходимости длительной терапии кислородом остается вне обсуждений.

Основным методом диагностики гипоксии в случае тяжелой дыхательной недостаточности является определение концентрации газов в крови.

На дому и даже в поликлинике эти исследования обычно не проводятся не только из-за возможного отсутствия лабораторных условий, но и по причине того, что врачи не назначают их «хроникам», которые длительно наблюдаются амбулаторно и сохраняют стабильное состояние.

С другой стороны, зафиксировав факт наличия гипоксемии с помощью нехитрого прибора пульсоксиметра, терапевт или кардиолог вполне могли бы направить больного на оксигенотерапию.

Это не панацея от дыхательной недостаточности, но возможность продлить жизнь и уменьшить риск ночных апноэ с гибелью.

Тонометр известен всем, и сами больные им активно пользуются, но если бы распространенность тонометра была такой же, как и пульсоксиметра, то и частота выявления гипертонии была бы во много раз ниже.

Вовремя назначенная кислородотерапия улучшает самочувствие больного и прогноз заболевания, продлевает жизнь и снижает риски опасных осложнений, поэтому пульсоксиметрия – такая же необходимая процедура, как измерение давления или частоты пульса.

Особое место занимает пульсоксиметрия у субъектов с лишним весом. Уже при второй стадии заболевания, когда человека все еще называют «пухляком» или просто весьма упитанным, возможны серьезные расстройства дыхания.

Остановка его во сне способствует внезапной гибели, а родственники будут недоумевать, ведь пациент мог быть молод, упитан, розовощек и вполне здоров.

Определение сатурации во сне при ожирении – обычная практика в зарубежных клиниках, а своевременное назначение кислорода предупреждает смерть людей с лишним весом.

Развитие современных медицинских технологий и появление приборов, доступных широкому кругу пациентов, помогают в ранней диагностике многих опасных заболеваний, а применение портативных пульсоксиметров – уже реальность в развитых странах, которая постепенно приходит и к нам, поэтому хочется надеяться, что скоро метод пульсоксиметрии будет так же распространен, как использование тонометра, глюкометра или градусника.

: репортаж о пульсоксиметрии

Вывести все публикации с меткой:

Источник: http://sosudinfo.ru/arterii-i-veny/pulsoksimetriya/

Поделиться:

Нет комментариев

Незаменимая для измерения уровня кислорода в крови пульсоксиметрия: норма и отклонения

Для того чтобы измерить процентное соотношение гемоглобина, насыщенного кислородом (оксигемоглобина), к общему количеству этого белка, циркулирующего в крови, используют пульсоксиметрию. Показатель, полученный в результате, называется сатурацией, он используется для диагностики гипоксии у детей и взрослых. Может назначаться в виде однократного или частого исследования, а также для ночного мониторинга при подозрении на апноэ во время сна.

Сатурация кислорода в крови — что это такое?

Сатурация кислорода – это показатель кислородной насыщенности крови. Чем он ближе к 100%, тем больше газа получают клетки, повышается их жизнеспособность и скорость обменных реакций. При полном насыщении:

Первый показатель недостатка кислорода – бледность кожных покровов, а по мере нарастания дефицита они становятся синеватыми, цианотичными. Частота пульса возрастает, а давление крови снижается. Глубина дыхания увеличивается, если человек в сознании, то он ощущает одышку – даже при чрезмерных дыхательных усилиях не хватает воздуха.

Рекомендуем прочитать статью о повышении давления ночью. Из нее вы узнаете о причинах патологии и резких скачках давления у пожилых людей, опасности высокого ночного давления, проведении диагностики и лечения.

А здесь подробнее о гипоксии головного мозга.

Что такое кровь, насыщенная кислородом

Кровь, в достаточной степени насыщенная кислородом, имеет показатель сатурации больше 95%. Это означает, что почти во всем гемоглобине (белок, переносящий газы) свободные соединения заняты кислородом. Всего он может присоединить к себе 4 кислородные молекулы. Показатель будет близким к 98% у здорового человека при вдыхании чистого воздуха на высоте уровня моря.

Принцип неинвазивного метода

Для того чтобы кислород попал в ткани, он должен соединиться с гемоглобином крови, содержащимся в эритроцитах. Если весь гемоглобин соединился с кислородом, то насыщение крови (сатурация) будет 100%. В норме этот показатель колеблется в пределах от 94 до 98 процентов при измерении в артериальной и около 74 процентов в венозной.

Прохождение потока света через участок тела зависит от того, сколько оксигемоглобина содержится в эритроцитах. Эту закономерность используют при диагностике методом пульсоксиметрии. Аппарат для этой цели имеет в составе:

Гемоглобин без молекул кислорода поглощает красные волны, а оксигенированный – инфракрасные. Прибор воспринимает не поглощенный свет, анализирует его и выдает цифровое значение на дисплей. Достоинствами этого метода являются:

Что представляет собой датчик

В зависимости от способа регистрации световых волн используется два вида пульсоксиметрии и, соответственно, датчиков для них. Трансмиссионная предусматривает прохождение света через ткань, поэтому нужно расположить источник волн и детектор строго друг напротив друга, если есть смещение, то результат получится недостоверным. Такие датчики имеют вид прищепки и ими зажимают палец руки или ноги, наружное ухо.

Отраженный способ диагностики используется на поверхности, где зафиксировать датчики с противоположных сторон не получится (живот, бедро, голова, плечо). Такие приборы настроены на восприятие световых волн, которые отражаются от тканей. Их точность не уступает трансмиссионным, а возможности для исследования шире. Датчики для этой цели снабжены клеящимися полосками, они съемные и рассчитаны на одноразовое применение.

Что такое напалечный пульсоксиметр

Напалечный пульсоксиметр представляет собой подобие прищепки, которая надевается на палец для измерения насыщения крови кислородом (сатурации). Гемоглобин, который присоединил к себе максимальное число кислородных молекул (оксигенированный) поглощает инфракрасный поток света, а ненасыщенный – красный.

На этом и основана работа прибора – он пропускает красный свет, а затем фиксирует отраженный. При помощи программы эти данные обрабатываются, а на мониторе высвечивается показатель сатурации. Второе значение, которое оценивается аппаратом – это частота пульса.

Напалечный пульсоксиметр

Напалечные пульсоксиметры нужны в больницах при лечении, проведении операций, реанимационных мероприятиях. Портативными приборами можно пользоваться дома. Врач может рекомендовать такое измерение при болезни легких, сердца, крови, а также пациентам с ночным апноэ сна. Эта патология сопровождается остановками дыхания ночью, степень их тяжести поможет оценить пульсоксиметрия.

Что такое датчик пульсоксиметрический SpO2

Датчик пульсоксиметрический SpO2 представляет собой зажим в виде прищепки и шнур для присоединения к прибору – пульсоксиметру. Принцип работы основан на пропускании красного света через часть тела (палец, ушная раковина). Степень поглощения световых волн зависит от насыщения гемоглобина кислородом.

После анализа программой на монитор поступает информация о показателе сатурации и частоте пульса. В характеристиках обычно указывается, с какими моделями его можно использовать. Для замера, кроме зажима, нужен еще и сам аппарат.

Датчик пульсоксиметрический SpO2

К последним разработкам в сфере диагностики относится датчик SpO2, встроенный в смартфон Samsung Galaxy Note 4. Он работает с фитнес-приложением S-Health. Помимо процентного насыщения крови кислородом, определяется также число сердечных сокращений за минуту.

От чего зависит точность измерения

Метод достаточно чувствительный, поэтому отклонения от правил проведения дают ложные результаты. Погрешности замеров сатурации могут быть вызваны:

Погрешности замеров сатурации могут быть вызваны аритмией

Области применения и показания к проведению

Дефицит кислорода нарушает скорость обменных процессов, получение энергии клетками, а так как в организме не предусмотрены запасы для него, то без регулярной поставки в ткани начинается гипоксия. От нее страдают все системы, но сильное всего – сердце и головной мозг. Поэтому первыми признаками кислородного голодания являются:

Определение содержания кислорода в эритроцитах используется при оценке тяжести состояния пациентов, у которых нарушены функции легких, сердца, состав крови, во время проведения операций, наркоза.

Основные показания для пульсоксиметрии:

Пороки сердца — показание для проведения пульсоксиметрии

Что измеряют на пальце прибором

Прибором, датчик которого укреплен на пальце (похож на прищепку), измеряют насыщенность крови кислородом. Этот показатель называется сатурацией и отражает риск дыхательной недостаточности. Она может возникнуть при:

Пульсоксиметрия часто назначается для контроля за состоянием пациентов в реанимации, находящихся в коме, а также при общем наркозе во время операции. При падении уровня кислорода прибор издает сигнал оповещения, тогда проводится его подача через маску для поддержания жизнедеятельности.

Методика проведения

Назначаться этот метод диагностики может однократно, для постоянного контроля, только в определенное время суток. Такие варианты наблюдения зависят от цели обследования и предварительного диагноза.

Днем

Перед замерами исключают любые стимуляторы – энергетические напитки, тонизирующие средства, кофе, запрещен алкоголь, а также курение (в том числе и пассивное). Не рекомендуются препараты успокаивающего действия или действующие на сердечную и легочную систему. Прием пищи может быть за два часа, но не позже. На месте диагностики не должно быть косметических средств. Чаще всего измерение проводится сидя в спокойном, расслабленном состоянии.

После фиксации датчика на пальце нужно, чтобы рука (или нога) находилась в неподвижном состоянии. Также может использоваться ушная раковина для исследования, полученные результаты при таком способе отличаются повышенной точностью. Затем прибор начинает замеры кислорода, связанного с гемоглобином. Результат исследования отображается на дисплее.

Ночью

Приступы остановки дыхания во сне (апноэ) опасны для здоровья пациента, их появление может привести даже к смертельному исходу. Признаками такого состояния являются:

Для проведения ночного исследования сатурации датчик закрепляют так, чтобы во сне его было сложно сбросить, время измерения с 22 часов вечера до 8 утра.

Спальня должна быть затемненной, а температура воздуха – комфортной. Перед сном нельзя принимать препараты, особенно снотворные. Данные, полученные прибором, остаются у него в памяти, на их основании врач подтверждает или исключает ночную гипоксию. Пациенты, которым требуется такая диагностика, обычно страдают:

Смотрите на видео о пульсоксиметрии:

Методики определения насыщения крови кислородом

Чтобы измерить насыщение крови кислородом, используют 2 методики – прямое определение и пульсоксиметрию. В первом случае берут образец при помощи пункции (прокола) локтевой или бедренной артерии. Эта манипуляция проводится только врачом в мини-операционной. Для анализа также может быть использована артериализированная капиллярная кровь. Ее получают после прокола мочки уха.

Пульсоксиметрия удобна тем, что не требует забора крови и лабораторного исследования. Это особенно важно при тяжелом состоянии пациента и необходимости быстро получить результат. Метод позволяет оценить и эффективность проводимой терапии или реанимации.

Показатели в норме и отклонения

Методика измерения позволяет одновременно определить показатель частоты пульса и степень насыщения эритроцитов кислородом. Если получен индекс сатурации равный 100 процентам при вдыхании обычного атмосферного воздуха, то нужно убедиться в исправности прибора.

У новорожденных и детей

Частота сердечных сокращений у младенцев приближается к 140 за одну минуту, затем по мере роста ребенка показатель снижается. Содержание оксигенированного гемоглобина для всех категорий пациентов считается нормальным, если находится в пределах 95 — 98 процентов. У новорожденных может быть превышение нормы при кислородотерапии, которая проводится для выхаживания недоношенных. Это также опасно, как и гипоксия, с которой врачам приходится сталкиваться чаще.

У взрослых

Норма пульса для всех людей с 16-летнего возраста – 60 — 90 ударов за 60 секунд. Уровень кислорода в крови не должен падать ниже 94 процентов. Критическое значение сатурации – 90%, все, что ниже – показание к интенсивной терапии, в том числе искусственной вентиляции легких. Последние модели пульсоксиметров имеют функцию подачи сигнала при падении показателя до опасного предела.

Норма кислорода в крови у женщин

В норме у женщин в крови содержится от 95% кислорода. Показатели, близкие к 100%, возможны после вдыхания кислорода или сеансов гипербарической оксигенации в барокамере. Если они снижаются до 94%, то это уже признак кислородного голодания. Его могут вызывать болезни легочной, сердечно-сосудистой системы, крови.

Для женщин с такими заболеваниями особенно важен постоянный контроль за уровнем кислорода в период беременности, так как его недостаток отражается на развитии плода. При падении сатурации до 90% требуется интенсивная терапия в стационарных условиях.

Пульсометрия тренировочного занятия

Для тренировочных занятий используют пульсометры, которые могут иметь вид браслета или часов. Приборы показывают интенсивность тренировки и частоту пульса, то есть реакцию сердечно-сосудистой системы на нагрузку. При этом возможно выбрать нужную зону (интервал частоты сердечных сокращений) в зависимости от цели – сжигание жира, наращивание мышц, выносливость.

Пульсометр помогает эффективно заниматься спортом, подбирать нужный ритм, так как ориентировка только на свои ощущения зачастую не позволяет достигать нужных результатов.

Пульсоксиметр тоже показывает частоту пульса, его используют в спортивной медицине. Но очень важное отличие – измерение насыщения крови кислородом нужно проводить в состоянии полного покоя. Если показатель снижается до 95% и ниже, то это указывает на перетренированность спортсмена и проблемы с работой сердца.

Безопасность и противопоказания

Метод абсолютно безопасен и не имеет противопоказаний. Но нужно учитывать, что при понижении содержания гемоглобина и эритроцитов в крови, а также заболеваниях сердца с нарушением ритма или при тяжелой декомпенсации кровообращения могут быть получены недостоверные данные.

Не используется при отравлении угарным газом, потому что прибор не отличает карбоксигемоглобин (соединение с углекислотой) от оксигемоглобина.

Стоимость датчика и процедуры в клиниках

Простое измерение сатурации может стоить от 100 рублей или 50 гривен, а ночной мониторинг обойдется в 2500 рублей (100 — 800 гривен). Приобрести пульсоксиметр для домашнего использования можно от 1500 до 5800 рублей (500 — 1800 гривен), поэтому, если требуется контроль за насыщением крови кислородом, то лучше иметь индивидуальный прибор.

Рекомендуем прочитать статью об инсульте у молодых. Из нее вы узнаете о причинах инсульта у людей молодого возраста, симптомах у мужчин и женщин, проведении диагностики и лечения.

А здесь подробнее о санатории после инфаркта.

Пульсоксиметрия помогает определить, угрожает ли пациенту кислородное голодание. Метод основан на разнице поглощения света гемоглобином, который не связан с кислородом и оксигенированным.

Датчик прибора для измерения фиксируется с двух противоположных сторон пальца или ушной раковины, может использоваться и адгезивный вариант на любой другой поверхности. Полученные данные не должны быть ниже 94% для артериальной крови и 74% для венозной. При диагностике синдрома ночного апноэ метод достаточно информативен при полной безопасности и неинвазивности.

Пульсоксиметрия: норма у детей и взрослых, показатели у новорожденных, ночные, датчик, неинвазивный метод - Здоровье и Кровь

Содержание:

Одним из основных показателей нормально функционирующего организма является насыщенность артериальной крови кислородом. Этот параметр отражается на числе эритроцитов, а определить его помогает пульсоксиметрия (пульсовая оксиметрия).

Вдыхаемый воздух попадает в легкие, где имеется мощнейшая сеть капилляров, поглощающих кислород, столь необходимый для обеспечения многочисленных биохимических процессов. Как известно, кислород не отправляется в «свободное плавание», иначе клетки не смогли бы ее получить в достаточном количестве. Для доставки этого элемента к тканям природой предусмотрены переносчики – эритроциты.

Каждая молекула гемоглобина, находящаяся в красной кровяной клетке, способна связать 4 молекулы кислорода, а средний процент насыщенности эритроцитов кислородом называют сатурацией. Этот термин хорошо знаком анестезиологам, которые по параметру сатурации оценивают состояние пациента во время наркоза.

Если гемоглобин, используя все свои резервы, связал все четыре молекулы кислорода, то сатурация будет 100%. Совершенно необязательно, чтобы этот показатель был максимальным, для нормальной жизнедеятельности достаточно иметь его на уровне 95-98%. Такой процент насыщения вполне обеспечивает дыхательную функцию тканей.

Случается, что сатурация падает, и это всегда признак патологии, поэтому игнорировать показатель нельзя, особенно, при болезнях легких, во время хирургических вмешательств, при отдельных видах лечения. Контролировать насыщение крови кислородом призван прибор пульсоксиметр, а мы далее разберемся, как он работает и каковы показания для его применения.

Принцип пульсоксиметрии

В зависимости от того, насколько насыщен гемоглобин кислородом, меняется длина световой волны, которую он способен поглотить. На этом принципе основано действие пульсоксиметра, состоящего из источника света, датчиков, детектора и анализирующего процессора.

Источник света излучает волны в красном и инфракрасном спектре, а кровь поглощает их в зависимости от числа связанных гемоглобином кислородных молекул.

Связанный гемоглобин улавливает инфракрасный поток, а неоксигенированный – красный. Не поглощенный свет регистрируется детектором, аппарат подсчитывает сатурацию и выдает результат на монитор.

Метод неинвазивный, безболезненный, а его проведение занимает всего 10-20 секунд.

Сегодня применяется два способа пульсоксиметрии:

  1. Трансмиссионная.
  2. Отраженная.

При трансмиссионной пульсоксиметрии световой поток проникает сквозь ткани, поэтому для получения показателей сатурации излучатель и воспринимающий датчик нужно располагать с противоположных сторон, между ними – ткань. Для удобства проведения исследования датчики накладывают на небольшие участки тела – палец, нос, ушная раковина.

Отраженная пульсоксиметрия предполагает регистрацию световых волн, которые не поглощаются оксигенированным гемоглобином и отражаются от ткани.

Этот метод удобен для применения на самых разных участках тела, где датчики расположить друг напротив друга технически невозможно либо расстояние между ними будет слишком велико для регистрации световых потоков – живот, лицо, плечо, предплечье.

Возможность выбора места исследования дает большое преимущество отраженной пульсоксиметрии, хотя точность и информативность обоих способов примерно одинакова.

Неинвазивная пульсоксиметрия имеет некоторые недостатки, в числе которых – изменение работы в условиях яркого света, движущихся объектов, наличия красящих веществ (лак для ногтей), необходимость точного позиционирования датчиков.

Погрешности в показаниях могут быть связаны с неправильным наложением устройства, шоком, гиповолемией у пациента, когда прибор не может уловить пульсовую волну.

Отравление угарным газом и вовсе может показывать стопроцентную сатурацию, в то время как гемоглобин насыщен не кислородом, а СО.

Области применения и показания к пульсоксиметрии

В человеческом организме предусмотрены “запасы” пищи и воды, но кислород в нем не хранится, поэтому уже через несколько минут с момента прекращения его поступления начинаются необратимые процессы, ведущие к гибели. Страдают все органы, а в большей степени – жизненно важные.

Хронические нарушения оксигенации способствуют глубоким расстройствам трофики, что отражается на самочувствии. Появляются головные боли, головокружение, сонливость, ослабляется память и мыслительная деятельность, появляются предпосылки к аритмиям, инфарктам, гипертензии.

Врач на приеме или при осмотре больного на дому всегда «вооружен» стетоскопом и тонометром, но хорошо бы иметь при себе портативный пульсоксиметр, ведь определение сатурации имеет огромное значение для широкого круга пациентов с патологией сердца, легких, системы крови. В развитых странах эти приборы используют не только в клиниках: врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи активно применяют их в повседневной работе.

К сожалению, в России и других странах постсоветского пространства пульсоксиметрия проводится исключительно в отделениях реанимации, при лечении больных, находящихся в шаге от смерти. Это связано не только с дороговизной аппаратов, но и с недостаточной осведомленностью самих врачей о важности измерения сатурации.

Определение оксигенации крови служит важным критерием состояния пациента при проведении наркоза, транспортировке тяжело больных пациентов, во время хирургических операций, поэтому широко применяется в практике анестезиологов и реаниматологов.

Недоношенные новорожденные, имеющие вследствие гипоксии высокий риск повреждения сетчатки глаза и легких, также нуждаются в пульсоксиметрии и постоянном контроле сатурации крови.

В терапевтической практике пульсоксиметрия применяется при патологии органов дыхания с их недостаточностью, нарушениях сна с остановкой дыхания, предполагаемом цианозе разной этиологии, в целях контроля терапии хронической патологии.

Показаниями к проведению пульсоксиметрии считают:

Ночная пульсоксиметрия

В ряде случаев возникает необходимость в измерении сатурации ночью. Некоторые состояния сопровождаются остановкой дыхания, когда пациент спит, что представляется весьма опасным и даже грозит гибелью. Такие ночные приступы апноэ нередки у лиц с высокой степенью ожирения, патологией щитовидной железы, легких, гипертонией.

Больные, страдающие нарушениями дыхания во сне, жалуются на ночной храп, плохой сон, дневную сонливость и чувство недосыпания, перебои в сердце, головную боль. Эти симптомы наталкивают на мысли о вероятной гипоксии во время сна, подтвердить которую можно только с помощью специального исследования.

Компьютерная пульсоксиметрия, проводимая ночью, занимает много часов, во время которых контролируется сатурация, пульс, характер пульсовой волны.

При отсутствии риска для жизни со стороны основного заболевания, пульсоксиметрию проводят дома.

Алгоритм пульсоксиметрии во сне включает:

  1. Фиксацию датчика на пальце и воспринимающего устройства на запястье одной из рук. Прибор включается автоматически.
  2. На протяжении всей ночи пульсоксиметр остается на руке, и всякий раз, как пациент проснется, это фиксируется в специальном дневнике.
  3. Утром, проснувшись, больной снимает прибор, а дневник отдает лечащему врачу для анализа полученных данных.

Анализ результатов проводится за промежуток с десяти часов вечера и до восьми утра. В это время пациент должен спать в комфортных условиях, с температурой воздуха около 20-23 градусов.

Перед сном исключается прием снотворных препаратов, кофе и чая. Любое действие – пробуждение, прием медикаментов, приступ головной боли – фиксируется в дневнике.

Если во время сна установлено снижение сатурации до 88% и ниже, то больной нуждается в длительной оксигенотерапии в ночные часы.

Показания к ночной пульсоксиметрии:

Если конкретный диагноз еще не установлен, то признаками, говорящими о возможной гипоксии, и, следовательно, являющимися поводом к пульсоксиметрии, будут: ночной храп и остановки дыхания во время сна, одышка ночью, потливость, нарушения сна с частыми пробуждениями, головной болью и чувством усталости.

Видео: пульсоксиметрия в диагностике остановки дыхания во сне (лекция)

Нормы сатурации и отклонения

Пульсоксиметрия направлена на установление концентрации кислорода в гемоглобине и частоты пульса. Норма сатурации одинакова для взрослого и ребенка и составляет 95-98%, в венозной крови – обычно в пределах 75%. Снижение этого показателя говорит о развивающейся гипоксии, повышение обычно наблюдается при проведении оксигенотерапии.

При достижении цифры в 94%, врач должен принимать срочные меры по борьбе с гипоксией, а критическим значением считают сатурацию 90% и ниже, когда пациенту требуется экстренная помощь. Большинство пульсоксиметров издают звуковые сигналы при неблагополучных показателях. Они реагируют на снижение насыщения кислородом ниже 90%, исчезновение или замедление пульса, тахикардию.

Измерение сатурации касается артериальной крови, ведь именно она несет кислород к тканям, поэтому анализ венозного русла с этой позиции не представляется диагностически ценным или целесообразным. При уменьшении общего объема крови, спазме артерий показатели пульсоксиметрии могут изменяться, не всегда показывая действительные цифры сатурации.

Пульс в состояние покоя у взрослого человека колеблется в пределах между 60 и 90 ударами в минуту, у детей ЧСС зависит от возраста, поэтому значения будут разными для каждой возрастной категории. У новорожденных малышей он достигает 140 ударов в минуту, постепенно снижаясь по мере взросления к подростковому возрасту до нормы взрослого.

В зависимости от предполагаемого места выполнения пульсоксиметрии, аппараты могут быть стационарными, с датчиками на кисти рук, для ночного мониторинга, поясные. Стационарные пульсоксиметры применяются в клиниках, имеют множество разных датчиков и хранят огромный объем информации.

В качестве портативных приборов наиболее популярны те, у которых датчики фиксируются на пальце. Они просты в применении, не занимают много места, могут быть использованы в домашних условиях.

Хроническая дыхательная недостаточность на фоне патологии легких или сердца фигурирует в диагнозах многих больных, но пристального внимания именно проблеме оксигенации крови не уделяется. Пациенту назначаются всевозможные лекарства для борьбы с основным заболеванием, а вопрос необходимости длительной терапии кислородом остается вне обсуждений.

Основным методом диагностики гипоксии в случае тяжелой дыхательной недостаточности является определение концентрации газов в крови.

На дому и даже в поликлинике эти исследования обычно не проводятся не только из-за возможного отсутствия лабораторных условий, но и по причине того, что врачи не назначают их «хроникам», которые длительно наблюдаются амбулаторно и сохраняют стабильное состояние.

С другой стороны, зафиксировав факт наличия гипоксемии с помощью нехитрого прибора пульсоксиметра, терапевт или кардиолог вполне могли бы направить больного на оксигенотерапию.

Это не панацея от дыхательной недостаточности, но возможность продлить жизнь и уменьшить риск ночных апноэ с гибелью.

Вовремя назначенная кислородотерапия улучшает самочувствие больного и прогноз заболевания, продлевает жизнь и снижает риски опасных осложнений, поэтому пульсоксиметрия – такая же необходимая процедура, как измерение давления или частоты пульса.

Особое место занимает пульсоксиметрия у субъектов с лишним весом. Уже при второй стадии заболевания, когда человека все еще называют «пухляком» или просто весьма упитанным, возможны серьезные расстройства дыхания.

Остановка его во сне способствует внезапной гибели, а родственники будут недоумевать, ведь пациент мог быть молод, упитан, розовощек и вполне здоров.

Определение сатурации во сне при ожирении – обычная практика в зарубежных клиниках, а своевременное назначение кислорода предупреждает смерть людей с лишним весом.

Развитие современных медицинских технологий и появление приборов, доступных широкому кругу пациентов, помогают в ранней диагностике многих опасных заболеваний, а применение портативных пульсоксиметров – уже реальность в развитых странах, которая постепенно приходит и к нам, поэтому хочется надеяться, что скоро метод пульсоксиметрии будет так же распространен, как использование тонометра, глюкометра или градусника.

Видео: репортаж о пульсоксиметрии

Вывести все публикации с меткой:

Перейти в раздел:

Источник:

Показания пульсоксиметра норма

По уровню насыщенности крови кислородом можно судить о метаболизме в тканях и функции основных систем органов. Для измерения этого показателя используют в том числе неинвазивный способ пульсоксиметрии.

Оглавление:

Принцип работы пульсоксиметрии и методика проведения пульсоксиметрии при помощи датчика – чем отличается трансмиссионный метод от отраженного

Пульсоксиметрия — методика определения количества кислорода, связанного с гемоглобином, в артериальной крови. К каждой молекуле гемоглобина может присоединится до четырех молекул кислорода.

Средний процент насыщения молекул гемоглобина является кислородной сатурацией крови.

100% сатурация означает, что к каждая молекула гемоглобина в исследуемом объеме крови переносит четыре молекулы кислорода.

Принцип работы пульсоксометра основан на дифференцированном поглощении света с разной длинной волны гемоглобином в зависимости от степени насыщения кислородом.

Пульсоксиметор состоит из источника света двух длин волн (660 нм «красный» и 940 нм «инфракрасный»), фотоприемника, процессора, монитора.
  1. Периферический датчик изучает «красный» и «инфракрасный» свет.
  2. Кровь поглощает излучение (степень зависит от сатурации кислорода).
  3. Оставшийся световой поток улавливается фотоприемником.
  4. Полученные данные обрабатываются в процессорном блоке и выводятся на экран монитора.

Программное обеспечение пульсоксиметра позволяет прибору выделять пульсовой объем крови (артериальный компонент).

В большинстве моделей предусмотрено звуковое и графическое представление степени сатурации кислорода. Для вычисления сатурации достаточно 5-20 секунд.

Существует два вида пульсоксиметрии:

Для анализа используется световая волна, проходящая через ткани организма. Излучающий и принимающий датчики располагаются напротив друг друга. Для исследования источник света и фотодетектор закрепляют на пальце, мочке уха, крыле носа.

Основным преимуществом отраженной пульсоксиметрии считается удобство применения. Часть тела для крепления датчиков выбирается в зависимости от состояния больного, наличия вынужденного положения тела. Точность отраженной и трансмиссионой пульсометрии примерно одинаковая.

Когда необходимо сделать компьютерную пульсоксиметрию -показания

Области применения пульсоксиметрии:

  1. Анестезиология и реанимация (для контроля при седации мидазоламом, для подтверждения цианоза, для контроля при транспортировке пациента).
  2. Сосудистая и пластическая хирургия, ортопедия (для мониторинга пульса и сатурации кислорода).
  3. Неонатология (для неинвазивного контроля у недоношенных младенцев с целью определения риска повреждения сетчатки, легких и т.д.).
  4. Педиатрия (для неинвазивного контроля за состоянием).
  5. Акушерство (для оксиметрии плода).
  6. Терапия (для выявления и контроля дыхательной недостаточности, для выявления ночного апноэ, для контроля медикаментозного лечения хронических заболеваний).

Решение о необходимости исследования принимает лечащий врач.

  1. Дыхательная недостаточность (в том числе и вероятная).
  2. Кислородная терапия.
  3. Длительный наркоз.
  4. Послеоперационный период (после восстановления сосудистой стенки, ортопедических операций, вмешательств на дистальных участках тела).
  5. Тяжелые хронические заболевания, сопровождающиеся высоким риском гипоксии.
  6. Подозрение на синдром обструктивного апноэ, синдром центрального апноэ сна и хроническую ночную гипоксемию.

Как делают пульсоксиметрию в ночное время?

Пульсоксиметрия в ночные часы показана при подозрении на нарушения дыхания во сне. Такие нарушения вероятны у больных ожирением II-III степени, сахарным диабетом, гипотиреозом, а также при метаболическом синдроме, артериальной гипертензии.

Симптомами нарушения дыхания во сне часто является храп, аритмия, никтурия, дневная сонливость, головные боли и разбитость по утрам, гастроэзофагиальный рефлюкс в ночные часы.

Пульсоксиметрия в ночное время — это длительный мониторинг сатурации кислорода, частоты пульса, амплитуды пульсовой волны. За время сна пульсоксиметр фиксирует показателитысяч раз. Данные проходят программную обработку и сохраняются в памяти прибора.

Для проведения исследования используется портативный прибор. Ночной сон может мониторироваться, как в домашних условиях, так и в медицинском учреждении.

Принципы диагностического исследования:

Алгоритм ночной пульсоксиметрии:

  1. На левое запястье фиксируется приемный блок с микропроцессором, на одном из пальцев левой кисти — датчик прибора.
  2. После установки датчика прибор автоматически включается, на дисплее приемного блока появляются значения показателей.
  3. Далее пациент в течение всей ночи не снимает датчик с фаланги пальца. Все ночные пробуждения фиксирует в «дневнике исследования».
  4. После утреннего пробуждения пациент снимает датчик и приемный блок, передает врачу «дневник исследования».

Основные показатели и нормы пульсоксиметрии

Пульсоксиметрия оценивает насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом и частоту пульса (сердечных сокращений).

Нормой насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом считают 95-98%. Более высокие цифры могут быть при кислородной терапии. Значения ниже 95% свидетельствуют о гипоксии.

В педиатрической практике чаще всего нормой считают значения сатурации выше 95%.

Частота пульса в покое у взрослых в норме должна составлятьв минуту.

У детей данный показатель оценивают согласно возрастной норме (чем младше ребенок, тем выше частота пульса).

Где сделать компьютерную пульсоксиметрию качественно?

В Москве пульсоксиметрию можно сделать в нескольких учреждениях, в том числе в:

  1. ЦКБ № 1 ОАО «РЖД».
  2. ФГБУ Клиническая больница.
  3. МБЦ им А.И. Бурназяна.
  4. Центре пульмонологи (Гончарный проезд, д.6).
  5. Многопрофильном медицинском центре «НАША клиника».
  6. GMS Clinic.
  7. Центре «Будь Здоров».
  8. Детском консультативно-диагностическом центре.
  9. Консультативно-диагностическом центре «Арбатский».
  10. Клинике «ПрофЛОРцентре».
  11. Клинике «Семейный медцентр».
  12. Клинике «Южный».

Ночная пульсоксиметрия выполняется в:

  1. Лаборатории Сна на базе отдела Системных Гипертензий Института Клинической Кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс».
  2. Отделение медицины сна ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха».
  3. Детском консультативно-диагностическом центре.
  4. Консультативно-диагностическом центре «Арбатский».

В большинстве крупных городов пульсоксиметрия доступа в частных и государственных лечебных учреждениях. Уточнить, где именно пройти исследование, можно у лечащего врача.

Рассматриваемая онкопатология занимает третье место по шкале распространенности раковых заболеваний в мире. Кроме того, уровень смертности от указанного недуга, особенно в западных странах, достаточно высок. Чтобы исправить сложившуюся ситуацию, специалисты рекомендуют проводить скрининг колоректального рака лицам со средним и высоким … Читать далее → →

В наше время во всем мире проблемы со свертываемостью крови лидируют. Медики бьют тревогу, ведь около двух третей смертельных исходов вызваны проблемами с сердечнососудистой системой. К сожалению, инфаркт, инсульт, тромбоэмболия и подобные патологии выявляются слишком поздно, порой только тогда, когда … Читать далее → →

©17 Материалы защищены знаком об авторских и смежных правах.

При использовании и перепечатке материала активная ссылка на сайт обязательна!

Источник: http://www.operabelno.ru/provedenie-kompyuternoj-pulsoksimetrii-kogda-i-zachem-izuchayut-pokazateli-pulsoksimetrii-pacienta/

Записки детского врача

Медицинский блог по педиатрии

Навигация по записям

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия это метод измерения показателей: сатурации крови, частоты пульса и амплитуды пульсовой волны.

Термин сатурация кислорода означает насыщение кислородом гемоглобина, или более точно, это процентное соотношение оксигемоглобина ко всему гемоглобину.

Приборы, которые определяют сатурацию крови называются – пульсоксиметры.

Метод пульсоксиметрии основан на способности гемоглобина поглощать свет определенной длины, и эта степень поглощения зависит от процентного содержания оксигемоглобина.

То есть пульсоксимерт способен различать оксигемоглобин от восстановленного (деоксигенированного) гемоглобина.

Кроме того пульсоксиметр способен определять оксигемоглобин именно в артериальной крови (по пульсации светового потока), а не венозной.

Пульсоксиметр также определят по наполнению артериол (во время пульсовой волны)- частоту пульса и амплитуду пульсовой волны.

Датчик прибора оснащен двумя светодиодами (один из них излучает красные световые лучи, а другой инфракрасные) и фотоприемника, в который попадают проходящие через ткани лучи. Инфракрасный свет адсорбирует оксигенированный гемоглобин, а красный свет — деоксигенированный гемоглобин.

Что бы провести исследование на палец одевается датчик. Светодиоды излучают свет, который проходя через ткани и кровеносные капилляры пальца, воспринимается фотодатчиком. Датчик регистрирует изменение цвета гемоглобина в зависимости от насыщения его кислородом и выдает результат на дисплей монитора.

  1. Трансмиссионные – которые работают на просвет через ткани.
  2. Рефракционные — работают на отражение света от ткани. В отличие от трансмиссионных у них ряд преимуществ: можно использовать с накрашенными, накладными ногтями, не обязательно датчики должны быть друг напротив друга.

Обозначают сатурацию, определенную пульсоксиметром такими символами — SpO2.

Если сатурацию определяли лабораторным (инвазивным) путем, так называемую истинную сатурацию, то ее обозначают символами — SaO2.

Норма сатурации (SpO2) – 95-98%.

Что бы правильно понять цифры сатурации можно их сравнить с парциальным давлением кислорода в крови (PaO2).

Так сатурация (SpO2) 95-98% соответствуетмм рт. ст. (PaO2).

Сатурация (SpO2) 90% соответствует — 60 мм рт.ст.(PaO2).

Сатурация (SpO2) 75% соответствует — 40 мм рт.ст.(PaO2).

Правила проведения пульсоксиметрии:

Читайте также:  Гирудин пиявки: польза, свойства, применение мази, таблеток

Основная причина понижения сатурации это развитие артериальной гипоксемии.

Артериальная гипоксемия может иметь место:

Для практического врача нужно знать:

В заключение хочется отметить, что пульсоксиметр не дает информации о содержании кислорода в крови, количестве растворенного в крови кислорода, частоте дыхания, дыхательном объеме, артериальном давлении, сердечном выбросе. Поэтому нужно использовать дополнительно другие методы исследования для определения полной клинической картины.

Источник:

Незаменимая для измерения уровня кислорода в крови пульсоксиметрия: норма и отклонения

Пульсоксиметр является устройством замера кислорода в крови.

Методика, которая применяется в таких приборах, довольно трудна и основана на 2 правилах:

  1. изменение уровня поглощения световых волн гемоглобином зависимо от степени концентрации в крови кислорода;
  2. пульсация потока света сквозь русло артерии во время сердцебиения.

Сейчас различаются следующие т

ипы пульсоксиметров:

Напалечный пульсоксиметр включает в себя датчик и блок. Датчик надевается на палец (бывает в качестве единоразовой наклейки либо чехла, отсылают высококачественный сигнал, но иногда оказывают чрезмерное давление). Существуют датчики, крепящиеся на ушную раковину (по виду напоминает прищепку).

Для приобретения такого прибора необходимо тут же осуществить примерку. Прибор с прищепкой часто применяется для одноразового замера, либо в целях проделывания кратковременных тестов. При выборе портативного устройства следует сделать акцент на энергетических требованиях пульсоксиметра и его прочностных характеристиках.

Существуют 3 категории по цене подобных устройств: премиум, стандарт и эконом:

  1. Эконом обладает необходимым набором опций: измеряется сатурация, частота сокращений сердца, в наличие пульс–бар и график плезиограммы, показывающей силу сердечных выбросов.
  2. Стандарт характеризуется помимо основных опций еще и функцией пульсового тона, тревожной сигнализацией. Используя их возможно значительно подробнее наблюдать какое состояние сейчас у пациента.
  3. Премиум оснащаются обычными опциями и специфическими: при помощи тревожной сигнализации регулируются пороги сбрасывания, аудио, визуальный и вибро режимы, их настройка. Подобные устройства обладают большой по объему оперативной памятью, вмещают в себя показатели 99 пациентов. Все они при необходимости переносятся в компьютер в целях последующей работы.

Область применения пульсоксиметрии

  1. В анестезиологии и реанимации (в целях наблюдения в период седации мидазоламом, чтобы подтвердить цианоз, наблюдение во время транспортировки больного).
  2. В пластической хирургии и сосудов, ортопедии (чтобы мониторить пульс и сатурацию кислорода).
  3. В неонатологии (чтобы неи

    нвазивно наблюдать у недоношенных новорожденных в целях выявления вероятности поражения сетчатки, легких).

  4. В педиатрии (чтобы неинвазивно наблюдать за общим состоянием).
  5. В акушерстве (в целях оксиметрии).
  6. В терапии (чтобы обнаружить и контролировать дыхательную недостаточность, чтобы выявить ночное апноэ, контролировать лекарственную терапию постоянных болезней).

Вердикт о том, что необходима диагностика принимается лечащим врачом.

Описание проведения процедуры

Монтировать датчик возможно и своими силами, соблюдая инструкцию.

Алгоритм пульсоксиметрии таков:

  1. Устройство надевается на палец в период приготовления ко сну. Фиксатор располагается сверху ногтевой пластины.
  2. Конец верхней фаланги пальца не может быть выше предела фиксатора.
  3. Когда устройство установлено, сразу же заработает оксиметр. В течение 20 секунд осуществляется диагностика степени концентрации кислородом, затем показатели выводятся на монитор. Обозначается в процентах, тут же находятся сведения о пульсе.
  4. После необходимо ложиться спать. Сведения будут записываться без перерыва на протяжении 16 часов. Когда пациент проснется, устройство следует выключить, а затем его отдают специалистам для последующей расшифровки результатов.

Замерять следует в помещении, где нет яркого света, пациент, которому осуществляется пульсоксиметрия, расположен в неподвижном положении.

Устройство следует подсоединить в электрическую сеть, автономный прибор должен быть полностью заряжен, когда прибор функционирует на батарейках, нужно акцентировать внимание на индикаторе заряда, определенные устройства сами по себе могут включаться и выключаться во время надевания и снятия.

Датчики пульсоксиметрии монтируют на определенный участок тела, и следует выждать несколько секунд для выведения сведений, отображаемых на мониторе в качестве числовых значений. Определенные приборы показывают гистограмму интенсивности пульса.

Когда готовые показания колеблются в большом диапазоне, к примеру, от 75% до 90%, то точность сведений будет сомнительна, следует проверить уровень насыщенности крови кислородом, используя клинические способы:

  1. до применения автономного устройства следует полностью зарядить его аккумулятор от бытовой электрической сети;
  2. нужно не забывать, что как только устройство включится, то начнет осуществлять внутреннюю самодиагностику и будет готов к процедуре спустя конкретный период времени;
  3. показания станут значительно точнее если будут соответствовать габариты датчика и того участка туловища, к которому подсоединяется – непосредственно чтобы соблюдать такие правила выпускают пульсоксиметры для детей;
  4. во время монтажа датчика необходимо не допускать излишнее давление на тот участок тела, который выбран для замера;
  5. точные показания могут появиться на мониторе с задержкой, спустя конкретный период времени;
  6. когда данные при замерах начинают «плавать», нужно использовать второе устройство и сравнить показатели.

Показания к проведению

Проводить компьютерную пульсоксиметрию в период сна рекомендовано больным, страдающим болезнями, во время которых распространенность дыхательных нарушений достигает 30-50%:

Диагностика также рекомендована больным с симптоматикой, характерной для синдрома обструктивного апноэ сна, синдрома центрального апноэ сна и постоянным ночным понижением содержания кислорода в крови:

Компьютерная пульсоксиметрия осуществляется в целях динамического наблюдения за эффективностью способов респираторной поддержки:

  1. Продолжительная кислородотерапия, используя кислородные концентраторы;
  2. Неинвазивная дополнительная вентиляция легких регулярным положительным давлением и 2-хуровневым положительным давлением.

Показатели и нормы

Пульсоксиметр не предоставляет сведений о:

  1. содержании кислорода в кровотоке;
  2. концентрации растворенного в кровотоке кислорода;
  3. объеме и частоте дыхания;
  4. сердечном выбросе либо артериальном давлении.

По систолическому артериальному давлению возможно сделать вывод после возникновения волны на плетизмограмме во время спускания воздуха в манжетке при неинвазивном замере давления.

Пульсоксиметрия осуществляется в целях определения концентрации кислорода в гемоглобине и частоты сокращений сердца. Нормальными показателями сатурации будут приблизительно одинаковы как у людей во взрослом возрасте, так и у детей и будут составлять 94-97%, в венозной крови — преимущественно 75%.

Принцип работы:

Гемоглобин, который связан с кислородом (оксигемоглобин), имеет ярко-красный цвет. Гемоглобин не связанный с кислородом, (венозный гемоглобин), имеет темно-красный цвет. Поэтому цвет у артериальной крови ярко красный, а у венозной крови темно красный.

Работа пульсоксиметра базируется на способности связанного с кислородом гемоглобина НbО2 больше поглощать волны инфракрасного диапазона (максимум поглощения приходится на 940 нм), а не связанного с кислородом гемоглобина Нb больше поглощать волны красного диапазона (максимум поглощения приходится на 660 нм).

В пульсоксиметре используются два источника излучения (с длиной волны 660 нм и 940 нм) и два фотооптических элемента, работающих в этих диапазонах.

Интенсивность излучения, измеренная фотоэлементами зависит от многих факторов, большинство из которых постоянно. Только пульсации в артериях происходят непрерывно и вызывают изменения в поглощающей способности тканей.

Изменения в количестве света, который поглотился в тканях соответствуют изменениям в артериях.

Пульсоксиметр непрерывно вычисляет разницу между поглощением сигнала в красной и инфракрасной области спектра и на основании формулы, полученной опытным путем с использованием закона Ламберта-Бэра, рассчитывает значение сатурации.

Изменение поглощающей способности тканей, вызванное пульсациями в артериях, фиксируется в виде кривой плезиограммы. А измеряя расстояние между её гребнями, пульсоксиметр рассчитывает частоту пульса.

Измеренные значения могут быть отражены на экране, а так же записаны в память приборов для дальнейшего анализа.

Сатурацией кислорода (SaO2 или SpO2) называют отношение количества оксигемоглобина к общему количеству гемоглобина в крови, выраженное в процентах.

Источник:

Что это такое пульсоксиметрия

Степень насыщения крови кислородом является одним из главных параметров нормального функционирования организма. От него зависит уровень эритроцитов. Выявить данный показатель можно с помощью специального метода. Называется он пульсоксиметрия.

Что это такое

В легких человека имеется мощная капиллярная сеть. Все эти капилляры поглощают кислород из поступающего воздуха. Эритроциты же доставляют его к тканям, обеспечивая тем самым их насыщение. В каждом эритроците содержится гемоглобин, который связывает по четыре кислородных молекулы.

Процент насыщения кислородом кровяных клеток называется сатурацией. У здоровых людей этот показатель составляет примерно 95-98%. Этого достаточно для нормального дыхания тканей. Сатурация является важным параметром. По нему определяют кислородное голодание, наличие патологий в организме человека, используя для этих целей специальный прибор.

Устройство пульсоксиметра

Действие

Сатурацию определяют прибором, называемым пульоксиметром. Его действие основано на изменении длины волны света, поглощаемого гемоглобином, в зависимости от степени насыщения последнего кислородом. Прибор состоит из светового источника, набора датчиков, анализатора и детектора.

Красные и инфракрасные волны от источника поступают в кровь, где поглощаются гемоглобином. Насыщенный кислородом гемоглобин поглощает волны инфракрасного спектра, а ненасыщенный – красного.

Количество непоглощенного света регистрирует детектор. Полученная информация отображается на мониторе.

Пульсоксиметрия является абсолютно безопасным и непродолжительным методом и занимает не более 20 секунд.

Способы

В настоящее время широко распространены два способа пульсоксиметрии:

Трансмиссионный способ основан на проникновении через ткани светового потока. Принимающий датчик при этом располагают на противоположной излучателю стороне, например по обеим сторонам пальца, либо носа.

Принцип отраженной пульоксиметрии состоит в том, что непоглощенные световые волны отражаются и регистрируются прибором. Данный способ можно применять на любых участках человеческого тела. Следует отметить, что оба способа обладают практически одинаковой точностью.

Применение

Кислород, поступая в человеческий организм, не хранится там. А значит, через несколько минут голодания начинают проходить необратимые процессы, воздействующие на все жизненно важные органы. Это, несомненно, сказывается на самочувствии. Недостаток кислорода вызывает нарушение памяти и мышления, слабость, головную боль, развивает в организме склонность к инфаркту, аритмии и гипертензии.

Область применения пульсоксиметрии достаточно широка. Во многих странах мира специальными приборами вооружены все кардиологи, терапевты и пульмонологи. На территории СНГ данный метод применяют только в реанимационных отделениях и при лечении экстренных больных. В основном это связано с высокой стоимостью пульсоксиметров.

Метод применяют во время операций, когда пациент находится под наркозом, а также у недоношенных младенцев, рискующих получить повреждения легких и глазной сетчатки по причине гипоксии.

Пульсоксиметрия назначается в следующих случаях:

Применение пульсоксиметра во время операции

Бывают случаи, когда пульсоксиметрию проводят в ночное время. Это длительная многочасовая процедура, во время которой фиксируется около 30 тысяч показаний. Предназначена она в первую очередь людям страдающим нарушениями сна из-за остановок дыхания.

Выполнение

Алгоритм выполнения пульсоксиметрии в ночное время состоит из следующих мероприятий:

Процедура измерения пульса пульсоксиметром

Анализ проводят с 22:00 до 8:00 следующего дня. Во время сна должны соблюдаться определенные условия: в помещении должна поддерживаться температура порядка 20-23оС, перед отходом ко сну запрещено употреблять чай, кофе и снотворные лекарства. Все действия пациента должны быть с точностью зафиксированы в дневнике. Показанием к назначению лечения является снижение уровня сатурации ниже 88%.

Ночную пульсоксиметрию проводят людям, страдающим ожирением второй степени и выше, имеющим хронические заболевания дыхательной системы, больным гипертонией и сердечной недостаточностью.

Норма

Процедура предназначена для определения доли кислорода в крови и измерения пульсовой частоты.

Норма пульсоксиметрии у взрослых и у детей одинакова и равна 95-98%. Венозная кровь должна содержать не менее 75% кислорода. Развитие гипоксии приводит к снижению этого параметра. Для его повышения применяется оксигенотерапия.

При приближении значения сатурации к 94% необходимо принимать неотложные меры, направленные на борьбу с гипоксией. Экстренная помощь требуется человеку, если значение данного параметра приближается к 90%.

Пульсоксиметр реагирует на падение сатурации ниже 90%, тахикардию сердца, замедление либо полное исчезновения пульса.

Пульсоксиметрия применяется для исследования только артериальной крови, так как именно она является главным транспортером кислорода в клетки тканей. Измерение венозной крови с этой точки зрения является нецелесообразным.

Виды

Исходя из места выполнения процедуры пульсоксиметры подразделяются на поясные, кистевые, стационарные и ночные. Стационарные аппараты используются в клинических условиях, состоят из множества датчиков и способны сохранять очень большие объемы информации.

Поясные приборы и аппараты с датчиками на кисти относятся к портативным. Среди них наибольшее распространение получили закрепляющиеся на пальце пульсоксиметры. Они обладают рядом преимуществ: простота в применении, возможность использования дома, удобное хранение ввиду малых размеров.

Развивающиеся медицинские технологии способствуют появлению новейших приборов диагностики и делают их доступными широкой аудитории. Уже не за горами тот день, когда переносные пульсоксиметры займут свое место во всех домашних аптечках рядом с термометрами, глюкометрами и тонометрами.

Источник:

Сатурация кислорода в крови норма у детей

Вдыхаемый человеком воздух попадает на первоначальном этапе в легкие, где существует мощная сеть системы капилляров, которая и поглощает из воздуха кислород, необходимый для работы всех систем и органов, а также для процесса метаболизма в организме, и синтезирования в организме молекул и веществ.

Одна молекула красного пигмента (гемоглобина) в составе эритроцита способна взять с собой «на борт» 4 молекулы кислорода.

Процесс насыщения молекул гемоглобина в составе эритроцитов, которые содержатся в составе крови — называется процессом сатурация.

Для нормального функционирования всех органов и клеток систем — достаточно, чтобы был уровень сатурации от 95,0% и выше.

В медицине по сатурации оценивается состояние больного под действием наркоза в период оперативного хирургического вмешательства на организм.

Когда кислорода в крови норма, человек чувствует себя здоровым, если же индекс сатурации начинает падать, то это явный признак развития в организме патологического заболевания. Необходимо сразу сделать диагностику организма на выявления патологии.

Резкое снижение сатурации происходит при заболеваниях системы дыхания и болезней бронхов и легких.

Методика проведения

Само исследование бывает 2 видов:

  1. Отраженное. Анализу подлежит световой поток, который отражается от тканей. Если проводится этот тип исследования, то располагать датчик можно в любом месте на теле.
  2. Трансмиссионное. Анализируется тот световой поток, который проходит сквозь ткани. Прибор должен быть зафиксирован на крыле носа, ухе либо пальце.

Показаниями для пульсоксиметрии являются:

Пульсоксиметрия является полностью безопасной и безболезненной, что выгодно ее отличает от инвазивных методов обследования.

Далее будет рассмотрен алгоритм проведения (выполнения) пульсоксиметрии на пациенте.

Проведение процедуры в ночной период будет стоить примерно 2500 рублей, а иногда и меньше. О том, где сделать пульсоксиметрию, вам расскажет ваш лечащий врач.

Пульсоксиметрия — методика определения количества кислорода, связанного с гемоглобином, в артериальной крови. К каждой молекуле гемоглобина может присоединится до четырех молекул кислорода. Средний процент насыщения молекул гемоглобина является кислородной сатурацией крови. 100% сатурация означает, что к каждая молекула гемоглобина в исследуемом объеме крови переносит четыре молекулы кислорода.

Принцип работы пульсоксометра основан на дифференцированном поглощении света с разной длинной волны гемоглобином в зависимости от степени насыщения кислородом.

Пульсоксиметор состоит из источника света двух длин волн (660 нм «красный» и 940 нм «инфракрасный»), фотоприемника, процессора, монитора.

  1. Периферический датчик изучает «красный» и «инфракрасный» свет.
  2. Кровь поглощает излучение (степень зависит от сатурации кислорода).
  3. Оставшийся световой поток улавливается фотоприемником.
  4. Полученные данные обрабатываются в процессорном блоке и выводятся на экран монитора.

Программное обеспечение пульсоксиметра позволяет прибору выделять пульсовой объем крови (артериальный компонент).

В большинстве моделей предусмотрено звуковое и графическое представление степени сатурации кислорода. Для вычисления сатурации достаточно 5-20 секунд.

Для анализа используется световая волна, проходящая через ткани организма. Излучающий и принимающий датчики располагаются напротив друг друга. Для исследования источник света и фотодетектор закрепляют на пальце, мочке уха, крыле носа.

Для анализа используется отраженная световая волна. Излучающий и принимающий датчики располагаются рядом. Прибор может измерять сатурацию кислорода на разных участках тела (предплечье, лицо, голень, живот и т.д.).

Основным преимуществом отраженной пульсоксиметрии считается удобство применения. Часть тела для крепления датчиков выбирается в зависимости от состояния больного, наличия вынужденного положения тела. Точность отраженной и трансмиссионой пульсометрии примерно одинаковая.

Области применения пульсоксиметрии:

  1. Анестезиология и реанимация (для контроля при седации мидазоламом, для подтверждения цианоза, для контроля при транспортировке пациента).
  2. Сосудистая и пластическая хирургия, ортопедия (для мониторинга пульса и сатурации кислорода).
  3. Неонатология (для неинвазивного контроля у недоношенных младенцев с целью определения риска повреждения сетчатки, легких и т.д.).
  4. Педиатрия (для неинвазивного контроля за состоянием).
  5. Акушерство (для оксиметрии плода).
  6. Терапия (для выявления и контроля дыхательной недостаточности, для выявления ночного апноэ, для контроля медикаментозного лечения хронических заболеваний).

Решение о необходимости исследования принимает лечащий врач.

  1. Дыхательная недостаточность (в том числе и вероятная).
  2. Кислородная терапия.
  3. Длительный наркоз.
  4. Послеоперационный период (после восстановления сосудистой стенки, ортопедических операций, вмешательств на дистальных участках тела).
  5. Тяжелые хронические заболевания, сопровождающиеся высоким риском гипоксии.
  6. Подозрение на синдром обструктивного апноэ, синдром центрального апноэ сна и хроническую ночную гипоксемию.

Одним из основных показателей нормально функционирующего организма является насыщенность артериальной крови кислородом. Этот параметр отражается на числе эритроцитов, а определить его помогает пульсоксиметрия.

Вдыхаемый воздух попадает в легкие, где имеется мощнейшая сеть капилляров, поглощающих кислород, столь необходимый для обеспечения многочисленных биохимических процессов. Как известно, кислород не отправляется в «свободное плавание», иначе клетки не смогли бы ее получить в достаточном количестве. Для доставки этого элемента к тканям природой предусмотрены переносчики – эритроциты.

Каждая молекула гемоглобина, находящаяся в красной кровяной клетке, способна связать 4 молекулы кислорода, а средний процент насыщенности эритроцитов кислородом называют сатурацией. Этот термин хорошо знаком анестезиологам, которые по параметру сатурации оценивают состояние пациента во время наркоза.

Если гемоглобин, используя все свои резервы, связал все четыре молекулы кислорода, то сатурация будет 100%. Совершенно необязательно, чтобы этот показатель был максимальным, для нормальной жизнедеятельности достаточно иметь его на уровне 95-98%. Такой процент насыщения вполне обеспечивает дыхательную функцию тканей.

Случается, что сатурация падает, и это всегда признак патологии, поэтому игнорировать показатель нельзя, особенно, при болезнях легких, во время хирургических вмешательств, при отдельных видах лечения. Контролировать насыщение крови кислородом призван прибор пульсоксиметр, а мы далее разберемся, как он работает и каковы показания для его применения.

В зависимости от того, насколько насыщен гемоглобин кислородом, меняется длина световой волны, которую он способен поглотить. На этом принципе основано действие пульсоксиметра, состоящего из источника света, датчиков, детектора и анализирующего процессора.

Источник света излучает волны в красном и инфракрасном спектре, а кровь поглощает их в зависимости от числа связанных гемоглобином кислородных молекул. Связанный гемоглобин улавливает инфракрасный поток, а неоксигенированный – красный. Не поглощенный свет регистрируется детектором, аппарат подсчитывает сатурацию и выдает результат на монитор. Метод неинвазивный, безболезненный, а его проведение занимает всегосекунд.

При трансмиссионной пульсоксиметрии световой поток проникает сквозь ткани, поэтому для получения показателей сатурации излучатель и воспринимающий датчик нужно располагать с противоположных сторон, между ними – ткань. Для удобства проведения исследования датчики накладывают на небольшие участки тела – палец, нос, ушная раковина.

Отраженная пульсоксиметрия предполагает регистрацию световых волн, которые не поглощаются оксигенированным гемоглобином и отражаются от ткани. Этот метод удобен для применения на самых разных участках тела, где датчики расположить друг напротив друга технически невозможно либо расстояние между ними будет слишком велико для регистрации световых потоков – живот, лицо, плечо, предплечье.

Неинвазивная пульсоксиметрия имеет некоторые недостатки, в числе которых — изменение работы в условиях яркого света, движущихся объектов, наличия красящих веществ (лак для ногтей), необходимость точного позиционирования датчиков. Погрешности в показаниях могут быть связаны с неправильным наложением устройства, шоком, гиповолемией у пациента, когда прибор не может уловить пульсовую волну. Отравление угарным газом и вовсе может показывать стопроцентную сатурацию, в то время как гемоглобин насыщен не кислородом, а СО.

В человеческом организме предусмотрены «запасы» пищи и воды, но кислород в нем не хранится, поэтому уже через несколько минут с момента прекращения его поступления начинаются необратимые процессы, ведущие к гибели. Страдают все органы, а в большей степени – жизненно важные.

Хронические нарушения оксигенации способствуют глубоким расстройствам трофики, что отражается на самочувствии. Появляются головные боли, головокружение, сонливость, ослабляется память и мыслительная деятельность, появляются предпосылки к аритмиям, инфарктам, гипертензии.

Врач на приеме или при осмотре больного на дому всегда «вооружен» стетоскопом и тонометром, но хорошо бы иметь при себе портативный пульсоксиметр, ведь определение сатурации имеет огромное значение для широкого круга пациентов с патологией сердца, легких, системы крови. В развитых странах эти приборы используют не только в клиниках: врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи активно применяют их в повседневной работе.

К сожалению, в России и других странах постсоветского пространства пульсоксиметрия проводится исключительно в отделениях реанимации, при лечении больных, находящихся в шаге от смерти. Это связано не только с дороговизной аппаратов, но и с недостаточной осведомленностью самих врачей о важности измерения сатурации.

Определение оксигенации крови служит важным критерием состояния пациента при проведении наркоза, транспортировке тяжело больных пациентов, во время хирургических операций, поэтому широко применяется в практике анестезиологов и реаниматологов.

Недоношенные новорожденные, имеющие вследствие гипоксии высокий риск повреждения сетчатки глаза и легких, также нуждаются в пульсоксиметрии и постоянном контроле сатурации крови.

В терапевтической практике пульсоксиметрия применяется при патологии органов дыхания с их недостаточностью, нарушениях сна с остановкой дыхания, предполагаемом цианозе разной этиологии, в целях контроля терапии хронической патологии.

Основная этиология снижения индекса сатурации — это возникновение в организме патологии артериальная гипоксемия.

Техника, принцип и алгоритм проведения пульсоксиметрии

Во-первых, он удобнее по сравнению с пульсометром с нагрудным датчиком. Последний имеет крепление на ремне на груди человека и передает сигнал о сердцебиении на расстоянии до метра. Его считают более точным, чем пульсометр-кольцо или наручный, но носить его не так комфортно.

Во-вторых, он передает постоянные замеры частоты сокращений вашей сердечной мышцы, в отличии от так называемых встроенных датчиков, которые используют, к примеру, велосипедисты, цепляя его на руль. Там достаточно просто прикоснуться на несколько секунд к аппарату, чтобы сделать замер. Кисти и пальцы рук остаются свободны, но хромает точность.

Холестерин в крови повышен: причины, как лечить это состояние и чем оно опасно? Ответы на все вопросы вы найдете в нашем материале.

О чем говорит отклонение электрической оси сердца вправо? Выясните все подробности здесь.

Стоит ли волноваться из-за отклонения электрической оси влево? Об этом рассказано в следующей статье.

Здесь все просто. Нужно точно определиться, для чего и при каких условиях вам потребуется производить пульсометрию. От этого зависит, какой набор функций должен иметь прибор, предназначенный для вас. К примеру, производитель из Германии Beurer представил прибор, измеряющий частоту сердцебиения на пальце, совмещенный с перчаткой. Но он оказался неоправданно громоздким.

И, конечно, вы должны четко знать, нужен ли вам аппарат для корректировки спортивных тренировок или для контроля состояний при заболеваниях, так как и внешний вид, и функционал и возможности у этих двух типов пульсометров разный.

) генерирует волны заданной длины, а вторая (

) – их воспринимает. Аппарат обрабатывает данные о количестве света, прошедшем через ткани тела (

) и измеряет полученную длину волны.

Количество кислорода в крови измеряется следующим образом. В эритроцитах (красных кровяных клетках) содержится гемоглобин — вещество, способное присоединять атомы кислорода.В здоровом организме одна молекула гемоглобина способна присоединить 4 молекулы кислорода. В таком виде он разносится к органам и тканям с артериальной кровью.

ПОДРОБНОСТИ:   Кому положена квота на шунтирование

При пульсоксиметрии методом выборочного поглощения световых волн устанавливают количество кислорода, присоединенного к гемоглобину в артериальной крови (в форме оксигемоглобина). Для этого ткани «просвечивают», чтобы волны поглотились капиллярами. Наиболее точные данные, соответственно, будут в тех областях, где кровеносная сеть более густая.

Техника проведения пульсоксиметрии включает следующие этапы:

Попутно пульсоксиметры считывают и частоту сердечных сокращений (

), регистрируя пульсацию сосудов. Алгоритм проведения процедуры может несколько отличаться в зависимости от типа аппарата, возраста пациента или конкретных показаний, но принцип работы при этом не меняется.

Сатурацию определяют прибором, называемым пульоксиметром. Его действие основано на изменении длины волны света, поглощаемого гемоглобином, в зависимости от степени насыщения последнего кислородом. Прибор состоит из светового источника, набора датчиков, анализатора и детектора.

Красные и инфракрасные волны от источника поступают в кровь, где поглощаются гемоглобином. Насыщенный кислородом гемоглобин поглощает волны инфракрасного спектра, а ненасыщенный – красного. Количество непоглощенного света регистрирует детектор. Полученная информация отображается на мониторе. Пульсоксиметрия является абсолютно безопасным и непродолжительным методом и занимает не более 20 секунд.

Алгоритм выполнения пульсоксиметрии в ночное время состоит из следующих мероприятий:

Процедура измерения пульса пульсоксиметром

Анализ проводят с 22:00 до 8:00 следующего дня. Во время сна должны соблюдаться определенные условия: в помещении должна поддерживаться температура порядка 20-23оС, перед отходом ко сну запрещено употреблять чай, кофе и снотворные лекарства. Все действия пациента должны быть с точностью зафиксированы в дневнике. Показанием к назначению лечения является снижение уровня сатурации ниже 88%.

Ночную пульсоксиметрию проводят людям, страдающим ожирением второй степени и выше, имеющим хронические заболевания дыхательной системы, больным гипертонией и сердечной недостаточностью.

Также в приборе пульсоксиметр находится процессор с монитором и фотоприемник, которые:

При методике пульсоксиметрии, сатурация состава крови определяется не дольше, чем за 20 секунд после проведения процедуры.

Компьютерный тип пульсоксиметрия, что проводится в ночное время, занимает большой временной промежуток, при котором постоянно производится контроль сатурации. Кроме сатурации данный тип пульсоксиметрии проверяет и контролирует пульс спящего человека, характер и тип волны пульса.

Прибор пульсоксиметр определяет насыщение крови кислородом более чем 30,0 тысяч раз за весь ночной период сна.

Алгоритм работы пульсоксиметрии в период сна пациента:

Пациент, которому проводится пульсоксиметрия, должен ложиться спать в условиях, сопутствующих комфортному сну:

Для восстановления необходимо проводить оксигенацию в ночное время у больного человека.

Пульсоксиметрия в ночные часы показана при подозрении на нарушения дыхания во сне. Такие нарушения вероятны у больных ожирением II-III степени, сахарным диабетом, гипотиреозом, а также при метаболическом синдроме, артериальной гипертензии.

Симптомами нарушения дыхания во сне часто является храп, аритмия, никтурия, дневная сонливость, головные боли и разбитость по утрам, гастроэзофагиальный рефлюкс в ночные часы.

Пульсоксиметрия в ночное время — это длительный мониторинг сатурации кислорода, частоты пульса, амплитуды пульсовой волны. За время сна пульсоксиметр фиксирует показателитысяч раз. Данные проходят программную обработку и сохраняются в памяти прибора.

Для проведения исследования используется портативный прибор. Ночной сон может мониторироваться, как в домашних условиях, так и в медицинском учреждении.

Принципы диагностического исследования:

Алгоритм ночной пульсоксиметрии:

  1. На левое запястье фиксируется приемный блок с микропроцессором, на одном из пальцев левой кисти — датчик прибора.
  2. После установки датчика прибор автоматически включается, на дисплее приемного блока появляются значения показателей.
  3. Далее пациент в течение всей ночи не снимает датчик с фаланги пальца. Все ночные пробуждения фиксирует в «дневнике исследования».
  4. После утреннего пробуждения пациент снимает датчик и приемный блок, передает врачу «дневник исследования».

Что представляет собой датчик

В зависимости от способа регистрации световых волн используется два вида пульсоксиметрии и, соответственно, датчиков для них. Трансмиссионная предусматривает прохождение света через ткань, поэтому нужно расположить источник волн и детектор строго друг напротив друга, если есть смещение, то результат получится недостоверным. Такие датчики имеют вид прищепки и ими зажимают палец руки или ноги, наружное ухо.

Отраженный способ диагностики используется на поверхности, где зафиксировать датчики с противоположных сторон не получится (живот, бедро, голова, плечо). Такие приборы настроены на восприятие световых волн, которые отражаются от тканей. Их точность не уступает трансмиссионным, а возможности для исследования шире. Датчики для этой цели снабжены клеящимися полосками, они съемные и рассчитаны на одноразовое применение.

Датчик пульсоксиметрический SpO2 представляет собой зажим в виде прищепки и шнур для присоединения к прибору – пульсоксиметру. Принцип работы основан на пропускании красного света через часть тела (палец, ушная раковина). Степень поглощения световых волн зависит от насыщения гемоглобина кислородом.

После анализа программой на монитор поступает информация о показателе сатурации и частоте пульса. В характеристиках обычно указывается, с какими моделями его можно использовать. Для замера, кроме зажима, нужен еще и сам аппарат.

К последним разработкам в сфере диагностики относится датчик SpO2, встроенный в смартфон Samsung Galaxy Note 4. Он работает с фитнес-приложением S-Health. Помимо процентного насыщения крови кислородом, определяется также число сердечных сокращений за минуту.

Техника, принцип и алгоритм проведения пульсоксиметрии

Пульсоксиметрия это метод измерения показателей: сатурации крови, частоты пульса и амплитуды пульсовой волны.

Термин сатурация кислорода означает насыщение кислородом гемоглобина, или более точно, это процентное соотношение оксигемоглобина ко всему гемоглобину.

Приборы, которые определяют сатурацию крови называются – пульсоксиметры.

Метод пульсоксиметрии основан на способности гемоглобина поглощать свет определенной длины, и эта степень поглощения зависит от процентного содержания оксигемоглобина. То есть пульсоксимерт способен различать оксигемоглобин от восстановленного (деоксигенированного) гемоглобина. Кроме того пульсоксиметр способен определять оксигемоглобин именно в артериальной крови (по пульсации светового потока), а не венозной.

Пульсоксиметр также определят по наполнению артериол (во время пульсовой волны)- частоту пульса и амплитуду пульсовой волны.

Датчик прибора оснащен двумя светодиодами (один из них излучает красные световые лучи, а другой инфракрасные) и фотоприемника, в который попадают проходящие через ткани лучи. Инфракрасный свет адсорбирует оксигенированный гемоглобин, а красный свет — деоксигенированный гемоглобин.

Что бы провести исследование на палец одевается датчик. Светодиоды излучают свет, который проходя через ткани и кровеносные капилляры пальца, воспринимается фотодатчиком. Датчик регистрирует изменение цвета гемоглобина в зависимости от насыщения его кислородом и выдает результат на дисплей монитора.

  1. Трансмиссионные – которые работают на просвет через ткани.
  2. Рефракционные — работают на отражение света от ткани. В отличие от трансмиссионных у них ряд преимуществ: можно использовать с накрашенными, накладными ногтями, не обязательно датчики должны быть друг напротив друга.

Обозначают сатурацию, определенную пульсоксиметром такими символами — SpO2.

Если сатурацию определяли лабораторным (инвазивным) путем, так называемую истинную сатурацию, то ее обозначают символами — SaO2.

Норма сатурации (SpO2) – 95-98%.

Что бы правильно понять цифры сатурации можно их сравнить с парциальным давлением кислорода в крови (PaO2).

Так сатурация (SpO2) 95-98% соответствуетмм рт. ст. (PaO2).

Сатурация (SpO2) 90% соответствует — 60 мм рт.ст.(PaO2).

Сатурация (SpO2) 75% соответствует — 40 мм рт.ст.(PaO2).

Правила проведения пульсоксиметрии:

Основная причина понижения сатурации это развитие артериальной гипоксемии.

Артериальная гипоксемия может иметь место:

Для практического врача нужно знать:

В заключение хочется отметить, что пульсоксиметр не дает информации о содержании кислорода в крови, количестве растворенного в крови кислорода, частоте дыхания, дыхательном объеме, артериальном давлении, сердечном выбросе. Поэтому нужно использовать дополнительно другие методы исследования для определения полной клинической картины.

Отлично себя зарекомендовавший метод мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии представляет собой неинвазивную методику обследования, которая нужна для определения количества кислорода в составе крови. Выявляют при исследовании значения оксигемоглобина, на основе которого и основывают реультат.

ПОДРОБНОСТИ:   ЛФК при инфаркте миокарда: комплекс упражнений

Процедура основывается на обследовании артериальной крови. Снижение кислорода в ней приводит к ухудшению состояния, понижению жизненных сил. Пульсоксиметр призван только определять количество, не изменяя его. Дополнительно он замеряет частоту пульса и фиксирует каждое изменение пульсовой волны. В этой статье вы найдете подробную информацию о методе пульсоксиметрии и его технике проведения.

Диагностику применяют в разных областях. Так на приеме у кардиолога вам может быть назначена пульсоксиметрия во время:

  1. Хирургия пластическая и сосудистая. Методика необходима для сатурации кислорода и осуществления контроля за пульсом.
  2. Реанимация и анестезиология. Здесь прибор нужен при транспортировке пациента, для подтверждения цианоза.
  3. В акушерстве нужен он для диагностирования оксиметрии плода.
  4. Неонатология. В данном случае устройство подключается к недоношенным младенцам, что помогает выявлять различные отклонения (повреждение легких, сетчатки и др.).
  5. Терапия. Незаменим для определения эффективности лечения препаратами, помогает выявить апноэ и дыхательную недостаточность.
  6. В педиатрии пульсоксиметрия применяется как неинвазивный метод контроля.

Пульсоксиметрия оценивает насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом и частоту пульса (сердечных сокращений).

Нормой насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом считают 95-98%. Более высокие цифры могут быть при кислородной терапии. Значения ниже 95% свидетельствуют о гипоксии.

В педиатрической практике чаще всего нормой считают значения сатурации выше 95%.

Частота пульса в покое у взрослых в норме должна составлятьв минуту.

У детей данный показатель оценивают согласно возрастной норме (чем младше ребенок, тем выше частота пульса).

В Москве пульсоксиметрию можно сделать в нескольких учреждениях, в том числе в:

  1. ЦКБ № 1 ОАО «РЖД».
  2. ФГБУ Клиническая больница.
  3. МБЦ им А.И. Бурназяна.
  4. Центре пульмонологи (Гончарный проезд, д.6).
  5. Многопрофильном медицинском центре «НАША клиника».
  6. GMS Clinic.
  7. Центре «Будь Здоров».
  8. Детском консультативно-диагностическом центре.
  9. Консультативно-диагностическом центре «Арбатский».
  10. Клинике «ПрофЛОРцентре».
  11. Клинике «Семейный медцентр».
  12. Клинике «Южный».

Ночная пульсоксиметрия выполняется в:

  1. Лаборатории Сна на базе отдела Системных Гипертензий Института Клинической Кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс».
  2. Отделение медицины сна ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха».
  3. Детском консультативно-диагностическом центре.
  4. Консультативно-диагностическом центре «Арбатский».
Замер сатурации по методу пульсоксиметрии Пульсоксиметрия

Как определить степень дыхательной недостаточности по сатурации

Нормальная сатурация легких у пожилых, взрослых, детей и новорожденных одинакова, и она составляет 95% — 98%. Сатурация легких на уровне ниже 90% является показанием для оксигенотерапии. Можно определить сатурацию пульсоксиметром двух типов – трансмиссионным или рефракционным. Первый измеряет сатурацию кислорода с помощью датчика, который закрепляется на подушечке пальца руки мочке уха и т. д.

Очень часто падает сатурация у недоношенных детей. Как показала медицинская практика, процент смертности среди недоношенных детей с низкой сатурацией выше, чем процент смертности детей с показателем сатурации, которые находятся в пределах нормы.

Показатель, полученный в результате, называется сатурацией, он используется для диагностики гипоксии у детей и взрослых.

Может назначаться в виде однократного или частого исследования, а также для ночного мониторинга при подозрении на апноэ во время сна.

Прохождение потока света через участок тела зависит от того, сколько оксигемоглобина содержится в эритроцитах. Эту закономерность используют при диагностике методом пульсоксиметрии. Аппарат для этой цели имеет в составе:

Гемоглобин без молекул кислорода поглощает красные волны, а оксигенированный – инфракрасные. Прибор воспринимает не поглощенный свет, анализирует его и выдает цифровое значение на дисплей. Достоинствами этого метода являются:

Метод достаточно чувствительный, поэтому отклонения от правил проведения дают ложные результаты. Погрешности замеров сатурации могут быть вызваны:

Нормальная сатурация легких у пожилых, взрослых, детей и новорожденных одинакова, и она составляет 95% — 98%. Сатурация легких на уровне ниже 90% является показанием для оксигенотерапии. Можно определить сатурацию пульсоксиметром двух типов – трансмиссионным или рефракционным. Первый измеряет сатурацию кислорода с помощью датчика, который закрепляется на подушечке пальца руки мочке уха и т.

д.

Очень часто падает сатурация у недоношенных детей. Как показала медицинская практика, процент смертности среди недоношенных детей с низкой сатурацией выше, чем процент

смертности детей с показателем сатурации, которые находятся в пределах нормы.

Люди, храпящие в момент сна, жалуются на такую симптоматику после ночного отдыха:

Выявить, действительно ли происходит снижение содержание кислорода в составе крови при ночном апноэ — поможет измерение сатурации аппаратом пульсоксиметром.

Пульсоксиметрия

Пульсометры на палец: выбираем наиболее удобный

Пульсометр предназначен для измерения сердцебиения. К примеру, во время спортивных тренировок. Снятие показателей сердечного ритма с пальца позволяет определить пульс, при этом человеку не требуется надевать нагрудный ремень или носить пульсометр на запястье.

Рассмотрим все особенности таких устройств, популярные модели и цены на них, дадим рекомендации по выбору.

Изменении степени поглощения световых волн гемоглобином в зависимости от уровня насыщенности крови кислородом;

Пульсации светового потока через артериальное русло при каждом биении сердца.

В настоящее время пульсоксиметрия является самым доступным и удобным методом мониторинга состояния больных, как в стационарных условиях, так и при амбулаторном лечении, а модуль пульсоксиметрии встраивается во все современные прикроватные мониторы.

Прибором, датчик которого укреплен на пальце (похож на прищепку), измеряют насыщенность крови кислородом. Этот показатель называется сатурацией и отражает риск дыхательной недостаточности. Она может возникнуть при:

Пульсоксиметрия часто назначается для контроля за состоянием пациентов в реанимации, находящихся в коме, а также при общем наркозе во время операции. При падении уровня кислорода прибор издает сигнал оповещения, тогда проводится его подача через маску для поддержания жизнедеятельности.

Уровень кислорода в крови измеряется при помощи различных методик, которые условно можно разделить на две группы:

  1. С нарушением целостности кожных покровов;
  2. Без нарушения целостности кожных покровов.

Методы с нарушением целостности кожи, представляли с собой забор крови из пальца (артериальной) и исследование ее с помощью многократного увеличения приборами.

Анализ проходи очень затруднительно, подсчеты выводились долго. Плюсом к этим недостаткам методики еще шла невозможность постоянного контроля показателя. Это необходимо при проведении операций или других медицинских вмешательств. С помощью постоянной оценки общего дыхания организма врач может судить о полноценности и активности его работы в целом.

Также в условиях реанимации, учет показателя сатурации может позволить бригаде врачей предупредить развитие опасной для жизни ситуации. Снижение уровня оксигемоглобина всегда предшествует резкому падению давления и остановке пульса.

Второй метод без нарушения целостности сегодня играет большую роль в медицине. Он позволяет без болезненного вмешательства, быстро и эффективно выдавать значения концентрации кислорода в эритроцитах. Метод называется “пульсоксиметрия”. Измерения проводятся специальным прибором, который подсчитывает количество оксигемоглобина в артериальной крови (путем просвечивания на периферических частях тела) и значения пульса.

ПОДРОБНОСТИ:   Какие продукты разжижают кровь

Практически на каждой операции используется этот прибор для контроля за общим состоянием пациента.

Приборы на палец для определения кислорода

Сатурация – это показатель, отражающий процент насыщения гемоглобина кислородом. Для ее определения чаще всего используют такой прибор, как пульсоксиметр, позволяющий проводить мониторинг пульса и сатурации в режиме реального времени. Кроме того, существуют лабораторные методы, позволяющие оценить данный показатель при непосредственном исследовании крови, однако их используют реже, поскольку они требуют вмешательства с целью забора крови у человека, в то время как пульсоксиметрия абсолютно безболезненна и может проводиться круглосуточно, а отклонения полученных при ней данных не превышают 1% по сравнению с анализом.

Конечно, гемоглобин не может быть насыщен кислородом на все 100%, поэтому норма сатурации лежит в пределах 96-98%. Этого вполне достаточно для того, чтобы поступление кислорода к клеткам нашего тела было на оптимальном уровне. В том случае, если насыщение гемоглобина кислородом пониженное, транспорт газов к тканям нарушен, и их дыхание недостаточное.

Снижение сатурации может быть и в норме — у курящего человека. Для людей, страдающих от этой вредной привычки, норматив установлен на уровне 92-95%. Такие цифры у курильщиков не говорят о наличии патологии, однако понятно, что они все же ниже величин, установленных для обычного человека. Это говорит о том, что курение нарушает транспорт газов гемоглобином и приводит к постоянной небольшой гипоксии клеток.

  1. Неинвазивный метод исследования заключается в использовании прибора, электрод которого накладывается на палец или пояс, уже через минуту регистрирует результат. Инструмент называется пульсоксиметром, позволяет быстро провести исследование безопасным способом.
  2. Если использовать инвазивный метод, то производится забор артериальной крови, но для получения результата в таком случае требуется достаточно много времени.

Приборы могут быть стационарными и портативными, и если более старые устройства имеются в стационаре, то в условиях скорой помощи определить сатурацию кислорода раньше не представлялось возможным. Они обладали массой положительных сторон: большое количество датчиков, объем памяти, возможность распечатывания результата.

Ночной пульсоксиметр производит измерения во время пробуждения человека. Практически все виды пульсоксиметров выпускаются в различных ценовых категориях, что зависит от возможностей и потребностей покупателя.

Для нарушения сатурации характерны следующие проявления:

  1. Снижение активности человека, повышение утомляемости.
  2. Головокружение, слабость, сонливость.
  3. Появление одышки.
  4. Снижение артериального давления.

Если наблюдается избыточное насыщение крови кислородом, то признаками такого явления становится головная боль и тяжесть. Одновременно с тем могут возникать симптомы, аналогичные низкой насыщенности крови кислородом.

Сатурация – это показатель, отражающий процент насыщения гемоглобина кислородом. Для ее определения чаще всего используют такой прибор, как пульсоксиметр, позволяющий проводить мониторинг пульса и сатурации в режиме реального времени. Кроме того, существуют лабораторные методы, позволяющие оценить данный показатель при непосредственном исследовании крови, однако их используют реже, поскольку они требуют вмешательства с целью забора крови у человека, в то время как пульсоксиметрия абсолютно безболезненна и может проводиться круглосуточно, а отклонения полученных при ней данных не превышают 1% по сравнению с анализом.

Снижение сатурации может быть и в норме — у курящего человека. Для людей, страдающих от этой вредной привычки, норматив установлен на уровне 92-95%. Такие цифры у курильщиков не говорят о наличии патологии, однако понятно, что они все же ниже величин, установленных для обычного человека. Это говорит о том, что курение нарушает транспорт газов гемоглобином и приводит к постоянной небольшой гипоксии клеток.

Причины развития гипоксемии артериального типа

Метод определения пульсоксиметрии направлен на выявление концентрации кислорода в гемоглобине, а также на установлении частоты и ритмичности пульса. Норма сатурации для детского и взрослого организма идентичны.

сатурация SpO2 парциальное давление PaOмм. рт. ст.
Норма сатурации 95,0% — 98,0% 80,0 — 100,0
0.9 60
0.75 40

При норме в артериальной крови, сатурация венозной крови может составлять 75,0%.

Показатель венозной крови при пульсоксиметрии не столь важен, потому что насыщение клеток организма кислородом происходит при помощи молекул артериальной крови.

Узнайте — что такое венозная кровь

Когда низкая концентрация кислорода, то больному необходима экстренная помощь в стационарных условиях.

Гипоксемия может развиваться при таких патологиях и нарушениях в организме:

Чтобы не допустить снижение в составе крови сатурации, и предотвратить развитие в организме гипоксемии, необходимо придерживаться простых профилактических мер:

Первый фактор, приводящий к тому, что содержание кислорода в артериальной крови снижается, — это нарушения дыхания. Например, у людей с хроническими заболеваниями легких сатурация может лежать в пределах 92-95%. При этом транспорт кислорода и углекислого газа не нарушен, уменьшение показателя связано не с факторами крови, а со снижением легочной вентиляции.

Также сатурация падает в результате большой кровопотери, особенно при таком состоянии, как геморрагический шок. На основании исследуемого показателя можно определить уровень кровопотери, а значит, оценить степень тяжести состояния человека. Мониторинг сатурации очень важен при проведении оперативных вмешательств. Он позволяет вовремя выявить пониженное поступление кислорода к клеткам тела человека и предпринять необходимые мероприятия, чтобы улучшить его.

Особенно важное значение данный показатель имеет при операциях на сердце: его снижение происходит раньше, чем уменьшение пульса или падение артериального давления. Кроме того, за ним обязательно следят в постреанимационный период, а также при выхаживании недоношенных детей (его динамика при подобных состояниях очень показательна).

Еще одна возможная причина снижения уровня насыщения гемоглобина кислородом — патология сердца. Это могут быть такие заболевания, как:

Пониженное значение сатурации в данном случае обусловлено уменьшением количества крови, выталкиваемой сердцем. За счет этого ее циркуляция в теле человека замедляется, в том числе уменьшается приток крови к легким, а вместе с тем — и оксигенация. Происходит снижение многих функций крови, в том числе и транспорта газов. И все это связано именно с работой сердца, а не с тем, как гемоглобин переносит кислород и отдает его клеткам.

Очень важно, что сатурация помогает выявить неявную патологию, например, скрытую сердечную недостаточность и скрытый кардиогенный шок. При данных нозологических единицах у пациентов может не быть никаких жалоб, поэтому количество случаев, когда скрытые заболевания не диагностированы, достаточно высоко. Вот почему так важно применение дополнительных методов исследования, в том числе — определение транспорта гемоглобином газов по крови.

Кроме того, сатурация снижается при инфекционных заболеваниях. Ее значения устанавливаются примерно на уровне 88%. Все дело в том, что инфекция значительно влияет на обмен веществ, синтез белка, состояние всего тела в целом. Особенно сильные изменения происходят при сепсисе. При таком тяжелом состоянии нарушается работа всех органов, ухудшается их кровоснабжение, а вот нагрузка на них, напротив, повышается. Поэтому они достаточно сильно страдают от гипоксии.

Таким образом, сатурация отражает, насколько хорошо кровь переносит кислород к органам и тканям нашего тела.

Безусловно, существуют и другие показатели, отражающие данный процесс, в частности, многие исследования определяют не только кислород, но и углекислый газ, а также учитывают не только то, как гемоглобин переносит газы, но и как он их отдает. Однако определение сатурации при помощи пульсоксиметра является наиболее простым и доступным методом.

Как правило, сатурация бывает снижена при достаточно серьезных состояниях, вызывающих тяжелые изменения во всем организме. В таких случаях показатель может быть снижен значительно. Чем он ниже, тем хуже прогноз: тело человека плохо переносит гипоксию, особенно сильно страдают клетки головного мозга.

Универсального способа повысить сатурацию не существует. В каждом конкретном случае врач решает, какое именно лечение следует выбрать. Чаще всего во главу угла ставится борьба с основным заболеванием, вызвавшим данный симптом. Также применяют кислородную терапию, используют препараты, повышающие насыщение крови кислородом.

у мужа кислород в крови 60 что делать?

Перекись водорода 10 капель на 100гр. воды утром за пол часа до завтрака.

Третья иллюстрация неэтична и неэстетична. С претензией на медицинскую образовательную статью — извините это непрофесионально

Если у мужа уровень кислорода 60, то в приборе нужно поменять батарейку

Какая на хрен перекись? Татьяна, Сама попробуй выпить перекись прежде чем кому-то что-то советовать

мужа нужно поменять

А Татьяне перекись не поможет -ей нужно отвар мухоморов выпить -однократно.

Пульсоксиметрия направлена на установление концентрации кислорода в гемоглобине и частоты пульса. Норма сатурации одинакова для взрослого и ребенка и составляет 95-98%, в венозной крови — обычно в пределах 75%. Снижение этого показателя говорит о развивающейся гипоксии, повышение обычно наблюдается при проведении оксигенотерапии.

При достижении цифры в 94%, врач должен принимать срочные меры по борьбе с гипоксией, а критическим значением считают сатурацию 90% и ниже, когда пациенту требуется экстренная помощь. Большинство пульсоксиметров издают звуковые сигналы при неблагополучных показателях. Они реагируют на снижение насыщения кислородом ниже 90%, исчезновение или замедление пульса, тахикардию.

Измерение сатурации касается артериальной крови, ведь именно она несет кислород к тканям, поэтому анализ венозного русла с этой позиции не представляется диагностически ценным или целесообразным. При уменьшении общего объема крови, спазме артерий показатели пульсоксиметрии могут изменяться, не всегда показывая действительные цифры сатурации.

Пульс в состояние покоя у взрослого человека колеблется в пределах между 60 и 90 ударами в минуту, у детей ЧСС зависит от возраста, поэтому значения будут разными для каждой возрастной категории. У новорожденных малышей он достигает 140 ударов в минуту, постепенно снижаясь по мере взросления к подростковому возрасту до нормы взрослого.

В зависимости от предполагаемого места выполнения пульсоксиметрии, аппараты могут быть стационарными, с датчиками на кисти рук, для ночного мониторинга, поясные. Стационарные пульсоксиметры применяются в клиниках, имеют множество разных датчиков и хранят огромный объем информации.

В качестве портативных приборов наиболее популярны те, у которых датчики фиксируются на пальце. Они просты в применении, не занимают много места, могут быть использованы в домашних условиях.

Хроническая дыхательная недостаточность на фоне патологии легких или сердца фигурирует в диагнозах многих больных, но пристального внимания именно проблеме оксигенации крови не уделяется. Пациенту назначаются всевозможные лекарства для борьбы с основным заболеванием, а вопрос необходимости длительной терапии кислородом остается вне обсуждений.

Основным методом диагностики гипоксии в случае тяжелой дыхательной недостаточности является определение концентрации газов в крови. На дому и даже в поликлинике эти исследования обычно не проводятся не только из-за возможного отсутствия лабораторных условий, но и по причине того, что врачи не назначают их «хроникам», которые длительно наблюдаются амбулаторно и сохраняют стабильное состояние.

Осложнения низкой концентрации молекул кислорода в крови

Отсутствие квалифицированного лечения низкого индекса сатурации приводит к гипоксемии, а также к таким патологиям в организме:

При беременности развитие гипоксии приводит к искусственному прерыванию внутриутробного формирования плода.

Заключение

Метод пульсоксиметрии — это возможность своевременно предотвратить многие патологии в организме, а том числе и патологии, которые приводят к летальному исходу.

Пульсоксиметрия: суть метода, показания и применение, норма и отклонения

Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа

Одним из основных показателей нормально функционирующего организма является насыщенность артериальной крови кислородом. Этот параметр отражается на числе эритроцитов, а определить его помогает пульсоксиметрия (пульсовая оксиметрия).

Вдыхаемый воздух попадает в легкие, где имеется мощнейшая сеть капилляров, поглощающих кислород, столь необходимый для обеспечения многочисленных биохимических процессов. Как известно, кислород не отправляется в «свободное плавание», иначе клетки не смогли бы ее получить в достаточном количестве. Для доставки этого элемента к тканям природой предусмотрены переносчики – эритроциты.

Каждая молекула гемоглобина, находящаяся в красной кровяной клетке, способна связать 4 молекулы кислорода, а средний процент насыщенности эритроцитов кислородом называют сатурацией. Этот термин хорошо знаком анестезиологам, которые по параметру сатурации оценивают состояние пациента во время наркоза.

Если гемоглобин, используя все свои резервы, связал все четыре молекулы кислорода, то сатурация будет 100%. Совершенно необязательно, чтобы этот показатель был максимальным, для нормальной жизнедеятельности достаточно иметь его на уровне 95-98%. Такой процент насыщения вполне обеспечивает дыхательную функцию тканей.

Случается, что сатурация падает, и это всегда признак патологии, поэтому игнорировать показатель нельзя, особенно, при болезнях легких, во время хирургических вмешательств, при отдельных видах лечения. Контролировать насыщение крови кислородом призван прибор пульсоксиметр, а мы далее разберемся, как он работает и каковы показания для его применения.

Принцип пульсоксиметрии

В зависимости от того, насколько насыщен гемоглобин кислородом, меняется длина световой волны, которую он способен поглотить. На этом принципе основано действие пульсоксиметра, состоящего из источника света, датчиков, детектора и анализирующего процессора.

Источник света излучает волны в красном и инфракрасном спектре, а кровь поглощает их в зависимости от числа связанных гемоглобином кислородных молекул. Связанный гемоглобин улавливает инфракрасный поток, а неоксигенированный – красный. Не поглощенный свет регистрируется детектором, аппарат подсчитывает сатурацию и выдает результат на монитор. Метод неинвазивный, безболезненный, а его проведение занимает всего 10-20 секунд.

Сегодня применяется два способа пульсоксиметрии:

  1. Трансмиссионная.
  2. Отраженная.

При трансмиссионной пульсоксиметрии световой поток проникает сквозь ткани, поэтому для получения показателей сатурации излучатель и воспринимающий датчик нужно располагать с противоположных сторон, между ними – ткань. Для удобства проведения исследования датчики накладывают на небольшие участки тела – палец, нос, ушная раковина.

Отраженная пульсоксиметрия предполагает регистрацию световых волн, которые не поглощаются оксигенированным гемоглобином и отражаются от ткани. Этот метод удобен для применения на самых разных участках тела, где датчики расположить друг напротив друга технически невозможно либо расстояние между ними будет слишком велико для регистрации световых потоков – живот, лицо, плечо, предплечье. Возможность выбора места исследования дает большое преимущество отраженной пульсоксиметрии, хотя точность и информативность обоих способов примерно одинакова.

Неинвазивная пульсоксиметрия имеет некоторые недостатки, в числе которых – изменение работы в условиях яркого света, движущихся объектов, наличия красящих веществ (лак для ногтей), необходимость точного позиционирования датчиков. Погрешности в показаниях могут быть связаны с неправильным наложением устройства, шоком, гиповолемией у пациента, когда прибор не может уловить пульсовую волну. Отравление угарным газом и вовсе может показывать стопроцентную сатурацию, в то время как гемоглобин насыщен не кислородом, а СО.

Области применения и показания к пульсоксиметрии

В человеческом организме предусмотрены “запасы” пищи и воды, но кислород в нем не хранится, поэтому уже через несколько минут с момента прекращения его поступления начинаются необратимые процессы, ведущие к гибели. Страдают все органы, а в большей степени – жизненно важные.

Хронические нарушения оксигенации способствуют глубоким расстройствам трофики, что отражается на самочувствии. Появляются головные боли, головокружение, сонливость, ослабляется память и мыслительная деятельность, появляются предпосылки к аритмиям, инфарктам, гипертензии.

Врач на приеме или при осмотре больного на дому всегда «вооружен» стетоскопом и тонометром, но хорошо бы иметь при себе портативный пульсоксиметр, ведь определение сатурации имеет огромное значение для широкого круга пациентов с патологией сердца, легких, системы крови. В развитых странах эти приборы используют не только в клиниках: врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи активно применяют их в повседневной работе.

К сожалению, в России и других странах постсоветского пространства пульсоксиметрия проводится исключительно в отделениях реанимации, при лечении больных, находящихся в шаге от смерти. Это связано не только с дороговизной аппаратов, но и с недостаточной осведомленностью самих врачей о важности измерения сатурации.

Определение оксигенации крови служит важным критерием состояния пациента при проведении наркоза, транспортировке тяжело больных пациентов, во время хирургических операций, поэтому широко применяется в практике анестезиологов и реаниматологов.

Недоношенные новорожденные, имеющие вследствие гипоксии высокий риск повреждения сетчатки глаза и легких, также нуждаются в пульсоксиметрии и постоянном контроле сатурации крови.

В терапевтической практике пульсоксиметрия применяется при патологии органов дыхания с их недостаточностью, нарушениях сна с остановкой дыхания, предполагаемом цианозе разной этиологии, в целях контроля терапии хронической патологии.

Показаниями к проведению пульсоксиметрии считают:

Ночная пульсоксиметрия

В ряде случаев возникает необходимость в измерении сатурации ночью. Некоторые состояния сопровождаются остановкой дыхания, когда пациент спит, что представляется весьма опасным и даже грозит гибелью. Такие ночные приступы апноэ нередки у лиц с высокой степенью ожирения, патологией щитовидной железы, легких, гипертонией.

Больные, страдающие нарушениями дыхания во сне, жалуются на ночной храп, плохой сон, дневную сонливость и чувство недосыпания, перебои в сердце, головную боль. Эти симптомы наталкивают на мысли о вероятной гипоксии во время сна, подтвердить которую можно только с помощью специального исследования.

Компьютерная пульсоксиметрия, проводимая ночью, занимает много часов, во время которых контролируется сатурация, пульс, характер пульсовой волны. Прибор определяет концентрацию кислорода за ночь до 30 тысяч раз, сохраняя в памяти каждый показатель. Совершенно необязательно, чтобы пациент находился в это время в больнице, хотя зачастую этого требует его состояние. При отсутствии риска для жизни со стороны основного заболевания, пульсоксиметрию проводят дома.

Алгоритм пульсоксиметрии во сне включает:

  1. Фиксацию датчика на пальце и воспринимающего устройства на запястье одной из рук. Прибор включается автоматически.
  2. На протяжении всей ночи пульсоксиметр остается на руке, и всякий раз, как пациент проснется, это фиксируется в специальном дневнике.
  3. Утром, проснувшись, больной снимает прибор, а дневник отдает лечащему врачу для анализа полученных данных.

Анализ результатов проводится за промежуток с десяти часов вечера и до восьми утра. В это время пациент должен спать в комфортных условиях, с температурой воздуха около 20-23 градусов. Перед сном исключается прием снотворных препаратов, кофе и чая. Любое действие – пробуждение, прием медикаментов, приступ головной боли – фиксируется в дневнике. Если во время сна установлено снижение сатурации до 88% и ниже, то больной нуждается в длительной оксигенотерапии в ночные часы.

Показания к ночной пульсоксиметрии:

Если конкретный диагноз еще не установлен, то признаками, говорящими о возможной гипоксии, и, следовательно, являющимися поводом к пульсоксиметрии, будут: ночной храп и остановки дыхания во время сна, одышка ночью, потливость, нарушения сна с частыми пробуждениями, головной болью и чувством усталости.

Видео: пульсоксиметрия в диагностике остановки дыхания во сне (лекция)

Нормы сатурации и отклонения

Пульсоксиметрия направлена на установление концентрации кислорода в гемоглобине и частоты пульса. Норма сатурации одинакова для взрослого и ребенка и составляет 95-98%, в венозной крови – обычно в пределах 75%. Снижение этого показателя говорит о развивающейся гипоксии, повышение обычно наблюдается при проведении оксигенотерапии.

При достижении цифры в 94%, врач должен принимать срочные меры по борьбе с гипоксией, а критическим значением считают сатурацию 90% и ниже, когда пациенту требуется экстренная помощь. Большинство пульсоксиметров издают звуковые сигналы при неблагополучных показателях. Они реагируют на снижение насыщения кислородом ниже 90%, исчезновение или замедление пульса, тахикардию.

Измерение сатурации касается артериальной крови, ведь именно она несет кислород к тканям, поэтому анализ венозного русла с этой позиции не представляется диагностически ценным или целесообразным. При уменьшении общего объема крови, спазме артерий показатели пульсоксиметрии могут изменяться, не всегда показывая действительные цифры сатурации.

Пульс в состояние покоя у взрослого человека колеблется в пределах между 60 и 90 ударами в минуту, у детей ЧСС зависит от возраста, поэтому значения будут разными для каждой возрастной категории. У новорожденных малышей он достигает 140 ударов в минуту, постепенно снижаясь по мере взросления к подростковому возрасту до нормы взрослого.

В зависимости от предполагаемого места выполнения пульсоксиметрии, аппараты могут быть стационарными, с датчиками на кисти рук, для ночного мониторинга, поясные. Стационарные пульсоксиметры применяются в клиниках, имеют множество разных датчиков и хранят огромный объем информации.

В качестве портативных приборов наиболее популярны те, у которых датчики фиксируются на пальце. Они просты в применении, не занимают много места, могут быть использованы в домашних условиях.

Хроническая дыхательная недостаточность на фоне патологии легких или сердца фигурирует в диагнозах многих больных, но пристального внимания именно проблеме оксигенации крови не уделяется. Пациенту назначаются всевозможные лекарства для борьбы с основным заболеванием, а вопрос необходимости длительной терапии кислородом остается вне обсуждений.

Основным методом диагностики гипоксии в случае тяжелой дыхательной недостаточности является определение концентрации газов в крови. На дому и даже в поликлинике эти исследования обычно не проводятся не только из-за возможного отсутствия лабораторных условий, но и по причине того, что врачи не назначают их «хроникам», которые длительно наблюдаются амбулаторно и сохраняют стабильное состояние.

С другой стороны, зафиксировав факт наличия гипоксемии с помощью нехитрого прибора пульсоксиметра, терапевт или кардиолог вполне могли бы направить больного на оксигенотерапию. Это не панацея от дыхательной недостаточности, но возможность продлить жизнь и уменьшить риск ночных апноэ с гибелью. Тонометр известен всем, и сами больные им активно пользуются, но если бы распространенность тонометра была такой же, как и пульсоксиметра, то и частота выявления гипертонии была бы во много раз ниже.

Вовремя назначенная кислородотерапия улучшает самочувствие больного и прогноз заболевания, продлевает жизнь и снижает риски опасных осложнений, поэтому пульсоксиметрия – такая же необходимая процедура, как измерение давления или частоты пульса.

Особое место занимает пульсоксиметрия у субъектов с лишним весом. Уже при второй стадии заболевания, когда человека все еще называют «пухляком» или просто весьма упитанным, возможны серьезные расстройства дыхания. Остановка его во сне способствует внезапной гибели, а родственники будут недоумевать, ведь пациент мог быть молод, упитан, розовощек и вполне здоров. Определение сатурации во сне при ожирении – обычная практика в зарубежных клиниках, а своевременное назначение кислорода предупреждает смерть людей с лишним весом.

Развитие современных медицинских технологий и появление приборов, доступных широкому кругу пациентов, помогают в ранней диагностике многих опасных заболеваний, а применение портативных пульсоксиметров – уже реальность в развитых странах, которая постепенно приходит и к нам, поэтому хочется надеяться, что скоро метод пульсоксиметрии будет так же распространен, как использование тонометра, глюкометра или градусника.

Видео: репортаж о пульсоксиметрии

Вывести все публикации с меткой:

Перейти в раздел:

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Физиология ребенка. Легочная и сердечно-сосудистая системы новорожденного

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 2

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 3

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 4

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 5

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 6

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 7

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 8

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 9

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 10

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 11

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 12

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 13

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 14

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 15

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 16

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 17

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 18

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 19

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 20

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 21

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 22

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 23

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 24

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 25

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Page 26

3846

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ. Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно. ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох. Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном дистресс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — подлинность, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем. Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени. Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20) Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу. В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом: Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления. Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты. Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей. Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу. Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации. При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.). РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями. Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02. Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его). Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию. Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур. Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст.   и   на   90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Рис. 1-6. Кривая диссоциации кислорода крови здорового взрослого человека. Р 50, напряжение кислорода при 50% сатурации, приблизительно 27 мм рт. ст. При отклонении кривой вправо поглощение кислорода гемоглобином снижается и при данном напряжении кислорода высвобождается большее его количество. При отклонении нлеко наблюдается противоположный эффект. Снижения рН или повышение температуры увеличивает скорость диссоциации кислорода.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина. Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст. При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации: 1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%. 2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%. 3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер


Смотрите также




© 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.