Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Санация брюшной полости что это такое


Санация и дренирование брюшной полости: назначение, техника проведения и осложнения

Дренаж брюшной полости после операции обычно является вынужденной мерой для спасения жизни пациента. Такая медицинская процедура проводится с целью выведения жидкого содержимого. Параллельно с дренированием часто применяется санация, подразумевающая промывание брюшной полости антисептическими растворами. В результате создаются оптимальные условия для нормального функционирования внутренних органов.

Назначение медицинской процедуры

Хирургические методы терапии заболеваний всегда являются вынужденной мерой. Они эффективны, но связаны с серьезными рисками для здоровья пациента. Важно правильно провести операцию и обеспечить квалифицированный послеоперационный уход. Поэтому после выполнения хирургического вмешательства часто производится санация и дренирование брюшной полости с целью удаления жидкости.

Использование подобных процедур во время операции, в том числе при лапароскопии, позволяет предупредить развитие осложнений. Это эффективный способ реабилитации больных с гнойным перитонитом и другими опасными заболеваниями. Установка дренажа также помогает предотвратить рецидивы патологий, что активно используется в медицинской практике.

Прямым показанием к выполнению подобных медицинских манипуляций называют накопление в брюшине жидкостей под названием выпот или экссудат. Они появляются, если в организме протекает острый воспалительный процесс. В составе подобной жидкости содержится огромное количество отмерших клеток, патогенные микроорганизмы, минеральные вещества. Если при помощи устанавливаемых дренажных трубок не удалить выпот, воспалительный процесс будет активно прогрессировать.

Дополнительное проведение санации антисептическими растворами обеспечивает устранение остатков экссудата и уничтожение патогенных микроорганизмов. Промывание брюшной полости после ее дренирования обеспечивает наиболее благоприятные условия для быстрого восстановления функционирования организма.

Виды дренажей

В интраоперационном периоде пациентам проводится дренирование брюшной полости двумя способами:

Физиологический дренаж подразумевает применение слабительных средств и определение оптимального расположения пациента в постели, что обеспечивает естественное отведение жидкости. Используются препараты, усиливающие перистальтику кишечника. Это способствует быстрому всасыванию накопившейся жидкости. Если параллельно немного поднять нижнюю часть туловища, обеспечивается большая площадь усвоения веществ.

Физиологические методы дренирования эффективны, но на практике больше используются хирургические, которые подробно описаны в работах Генералова А. И. В данном случае применяются специальные трубки, обеспечивающие отток жидкости наружу. Функционирование дренажа возможно благодаря присутствию внутрибрюшного давления, которое существенно увеличивается, если человек занимает полусидячее положение.

Техника выполнения

Дренирование брюшной полости при лапароскопии или при полостных операциях осуществляется с учетом наблюдаемой клинической картины. На основании этого врач выбирает методы проведения подобного вмешательства. Много внимания уделяется подбору инструментов для дренажа, жидкостей для санации.

Требования к дренажу

Для выполнения дренажа применяется система трубок, которая внедряется в брюшную полость. Она состоит из нескольких элементов:

Указанные предметы должны быть стерильными, чтобы обеспечить эффективность проводимой процедуры. Если брюшная полость заполнена гноем, использовать трубки из резины нецелесообразно. Они быстро забиваются, что затрудняет дальнейшее проведение дренажа. В таком случае врачи применяют систему из силикона.

Диметр дренажей выбирается с учетом места установки, в среднем колеблется в пределах 5-8 мм.

Методика выполнения дренирования

Для эффективности дренирования и санации важно правильно выбрать место установки системы трубок. Врач учитывает характер развивающейся патологии и состояние больного. Обычно дренажи устанавливают перед нижней стенкой диафрагмы или около желудка. После выбора места дренирования переходят к самой процедуре:

  1. Кожный покров, где предполагается установка дренажа, тщательно обрабатывается антисептическим раствором.
  2. Делается надрез размером 3-5 см, в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки.
  3. Аккуратно вводится дренажная система. Она размещается между кишечником и промываемым органом. Петли кишок не должны окутывать дренаж, это может привести к развитию спаечного процесса.
  4. Дренажные трубки обязательно фиксируются при помощи шва. Это обеспечит их стабильное положение во время процедуры.

Срок нахождения дренажа в брюшной полости зависит от развивающейся клинической картины. Может использоваться не больше 7 суток. Удаление системы из брюшной полости должно происходить как можно быстрее, так как в результате длительного контакта трубок с кишкой существует вероятность развития пролежней. Также система дренирования быстро забивается выпотом, что снижает ее проходимость и эффективность проводимой процедуры.

Особенности выполнения санации

При выявлении в брюшине гноя и других загрязняющих веществ во время дренирования проводится санация. Для этого используется изотонический раствор натрия хлорида, фурацилин или другие препараты. Промывание осуществляется до отсутствия гноя в выделяемой смеси.

В брюшную полость вводится 0,5-1 л раствора, количество которого определяется сложностью состояния больного. Для удаления жидкости дополнительно применяется электроотсос. Особенно тщательное промывание необходимо для поддиафрагмального пространства, где присутствие гноя может остаться незамеченным.

Санация осуществляется и в случае травматизации органов ретроперитонеального пространства. Для проведения процедуры рекомендуется использовать силиконовые трубки диаметром 1,2 см. Промывание осуществляется со стороны абдоминальной полости. Особенно аккуратно и с соблюдением правил антисептики производится промывка растворами около стенок мочевого пузыря.

Ушивание брюшной полости осуществляется с применением натуральных ниток непрерывным швом.

Осложнения и прогноз

Дренирование и санация брюшины осуществляется при наличии строгих показаний. Результат выполняемых манипуляций зависит от соблюдения гигиены и правил антисептики. Основные части дренажной системы подлежат замене каждые 10-12 часов. Это предотвратит их загрязнение и обеспечит оптимальный напор жидкости.

Серьезное осложнение данной процедуры — выпадение дренажных трубок. Чтобы предотвратить это, необходимо их надежно зафиксировать при помощи лейкопластыря, бинта, путем наложения швов. Во время процедуры медицинский персонал должен постоянно следить за системой. Важно не допустить перегиба промывочных трубок. Движение жидкости должно происходить свободно, при этом пациенту не рекомендуется изменять положения тела. При соблюдении указанных правил и требований указанные медицинские манипуляции не представляют опасности для больного и заканчиваются благополучно.

Развитие послеоперационных осложнений связывают с недостаточной санацией. Если после ее выполнения остается экссудат, существует высокая вероятность образования инфильтратов. В последующем наблюдается развитие абсцессов. Неправильное выполнение дренирования способно привести и к таким осложнениям, как эвентрация, свищи, кишечная непроходимость, вызванная спаечными процессами.

После проведения процедуры встречаются негативные последствия в виде вентральных грыж, нагноения послеоперационных ран или длительного их заживления, вторичного инфицирования брюшной полости.

Как проводятся санация и дренирование брюшной полости

Дренирование — это удаление нежелательных и патологических жидкостей, а также гноя с помощью катетеров, дренажных трубок, пластин, марлевых салфеток и турунд. Такая процедура используется с давних времен, еще со времен Галена и Гиппократа. Этот способ позволяет лучше очистить внутренние и открытые полости, что, в свою очередь, сокращает сроки заживления раны и предотвращает осложнения и рецидивы образования гнойных очагов.

Санация (лат. sanatio — лечение) — это система мероприятий, направленных на уничтожение и очищение гнойника от болезнетворных агентов, в данном случае — гноеродных бактерий. Эта процедура проводится путем ревизии, удаления и промывания полости антибактериальными препаратами. Вся суть процедуры направлена на устранение осложнений и рецидивов, а также на скорейшее восстановление тканей в месте повреждения.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Все лечение гнойников производится под наркозом путем вскрытия, санации и дренирования полости гнойника. Процедура проводится только квалифицированным специалистом в условиях медицинского учреждения.

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют.

Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости.

Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь.

Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки.

Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см.

Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота.

При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию.

Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней.

При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд.

Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования.

Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита.

Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза.

Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция.

Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните.

Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии.

При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала.

Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита.

Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности

Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии: . распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; . распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; . анаэробный перитонит; . запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе;

.

Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии.

После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина.

Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника.

Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки.

Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников.

Виды дренажей

В интраоперационном периоде пациентам проводится дренирование брюшной полости двумя способами:

Физиологический дренаж подразумевает применение слабительных средств и определение оптимального расположения пациента в постели, что обеспечивает естественное отведение жидкости. Используются препараты, усиливающие перистальтику кишечника. Это способствует быстрому всасыванию накопившейся жидкости. Если параллельно немного поднять нижнюю часть туловища, обеспечивается большая площадь усвоения веществ.

Физиологические методы дренирования эффективны, но на практике больше используются хирургические, которые подробно описаны в работах Генералова А. И. В данном случае применяются специальные трубки, обеспечивающие отток жидкости наружу. Функционирование дренажа возможно благодаря присутствию внутрибрюшного давления, которое существенно увеличивается, если человек занимает полусидячее положение.

Осложнения и прогноз

Дренирование и санация брюшины осуществляется при наличии строгих показаний. Результат выполняемых манипуляций зависит от соблюдения гигиены и правил антисептики. Основные части дренажной системы подлежат замене каждые 10-12 часов. Это предотвратит их загрязнение и обеспечит оптимальный напор жидкости.

Серьезное осложнение данной процедуры — выпадение дренажных трубок. Чтобы предотвратить это, необходимо их надежно зафиксировать при помощи лейкопластыря, бинта, путем наложения швов. Во время процедуры медицинский персонал должен постоянно следить за системой. Важно не допустить перегиба промывочных трубок. Движение жидкости должно происходить свободно, при этом пациенту не рекомендуется изменять положения тела. При соблюдении указанных правил и требований указанные медицинские манипуляции не представляют опасности для больного и заканчиваются благополучно.

Развитие послеоперационных осложнений связывают с недостаточной санацией. Если после ее выполнения остается экссудат, существует высокая вероятность образования инфильтратов. В последующем наблюдается развитие абсцессов. Неправильное выполнение дренирования способно привести и к таким осложнениям, как эвентрация, свищи, кишечная непроходимость, вызванная спаечными процессами.

После проведения процедуры встречаются негативные последствия в виде вентральных грыж, нагноения послеоперационных ран или длительного их заживления, вторичного инфицирования брюшной полости.

Лечение тяжелых форм перитонита представляет собой сложную, задачу, требующую

комплексного подхода.

Уже в случае местного перитонита или реактивной фазы распространенного (разлитого) перитонита лечебная программа включает мероприятия, определяемые особенностями реакции организма на воспалительный процесс и наличием сопутствующих заболеваний. Если же речь идет о перитонеальной форме абдоминального сепсиса, то лечебные мероприятия начинаются в отделении интенсивной терапии, продолжается в ходе анестезиологического обеспечения, оперативного вмешательства, а затем в

послеоперационном периоде.

1) восстановление по объему и содержанию внутренних сред организма . При тяжелом абдоминальном (перитонеальном) сепсисе потери внутриклеточной жидкости достигает 15–18 %, что составляет предельно допустимую величину.Не ликвидировав клеточную дегидратацию, невозможно рассчитывать на коррекцию

метаболических нарушений.

Поэтому необходимость введения больших количеств низкоконцентрированных полионных растворов (до 100–150 мл на 1 кг массы тела) определяет в значительной мере содержание инфузионной терапии в первые сутки лечения. Вместе с тем, устранение клеточной дегидратации необходимо рационально сочетать с восполнением ОЦП, восстановлением ионно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-основных

отношений.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

2) устранение тканевой гипоксии. Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией в этой связи особую роль приобретает восстановление внешнего дыхания с использованием современной аппаратуры

и вспомогательных режимов вентиляции.

3) детоксикация . Управляемая гемодилюция с форсированием диуреза сочетается здесь с рациональным использованием экстракорпоральных методов детоксикации, причем наибольшая интенсивность мероприятий данной группы приходится на послеоперационный период, когда меры по устранению источников

эндотоксикоза уже реализованы.

4) восстановление и поддержание пластического и энергетического потенциала . Эти мероприятия также проводятся в послеоперационном периоде. Развитие перитонита сопровождается массированным катаболизмом. Потребности организма в энергетических и пластических ресурсах резко возрастают. В среднем больные с перитонитом должны получать не менее 2500–3000 ккал в сутки.Перспективным является применение раннего энтерального

зондового питания.

Центральная и важнейшая роль в комплексной лечебной программе при распространенном (разлитом) гнойном перитоните принадлежит хирургическому вмешательству.

Струйное (при наличии сердечно-легочной недостаточности – капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полионных кристаллоидных растворов в количестве до 1000–1500 мл, желательно под

контролем ЦВД;

Введение 400–500 мл коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей

жидкости;

Внутривенное применение антибиотиков широкого

спектра действия;

Коррекцию центральной и периферической гемодинамики.

Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса и естественный внутрикишечный биоценоз. Поэтому операцию при перитоните следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных

препаратов.

Всегда производится катетеризация подключичной вены. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии. Обязательно опорожнение желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода, во время операции и некоторое время после нее (до восстановления перистальтики

желудка и кишечника).

Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции. Оперативное вмешательство по поводу распространенного (разлитого) перитонита всегда выполняется под многокомпонентной

общей анестезией

с искусственной вентиляцией легких.

Устранение или надежную изоляцию источника

перитонита;

Интраоперационную санацию и рациональное дренирование

брюшной полости;

Создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном

периоде;

Дренирование кишечника, находящегося в состоянии

пареза;

Создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта

токсинов (по специальным показаниям);

Ушивание лапаротомной раны.

Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните — срединная лапаротомия , обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную

лапаротомию.

Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки.

Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков.

Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут.

В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций.

Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом.

Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др.

Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами.

Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция.

Кому показано дренирование брюшной полости?

Дренирование брюшной полости — это особая хирургическая процедура, проводимая с целью выведения наружу гнойного содержимого. Благодаря этому создаются хорошие условия для нормальной работы всех органов брюшной полости после хирургических операций. Каковы особенности проведения такой процедуры, назначение, основные риски?

Назначение дренирования абдоминальной полости

Любые хирургические операции на брюшной полости связаны с риском инфицирования. И чтобы избежать опасных для человека последствий, назначают дренаж. Это основное средство послеоперационной реабилитации пациента после перитонита или аппендицита. Часто процедуру применяют в профилактических целях, чтобы не вызвать развития осложнений.

Во время воспалительных процессов органов абдоминальной полости в ней образуется большое количество выпота. В нем содержатся не только токсические вещества, но и огромное количество микроорганизмов. Если не оказать такому больному помощь, то воспалительный процесс будет только нарастать.

В большинстве случаев используется хирургический способ промывания брюшной полости. При этом в полость внедряются небольшие трубочки, которые обеспечивают промывание необходимых органов и вывод жидкости наружу. Практика показывает, что санация и дренирование брюшной полости показаны в случаях не только полостных вмешательств, но и лапароскопии.

Принципы проведения дренажа

Во время промывания применяется система трубок, внедряющихся в полость и обеспечивающих вывод жидкости. Система дренажа включает в себя такие элементы:

Все эти предметы должны быть исключительно стерильными: только так можно устранить в брюшной полости бактериальные очаги. Если не будет соблюдена стерильность, то существует высокий риск занесения в полость бактериальной инфекции.

При гнойной инфекции применение резиновых трубок нецелесообразно. Дело в том, что они легко и быстро забиваются гнойным содержимым. В таком случае врач использует трубку из силикона.

Обычно больному устанавливается трубка под нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка. Место, куда будет вводиться такая трубка, обрабатывается дезинфицирующим раствором. Это очень ответственный момент: недостаточная обработка может повысить риск внедрения в абдоминальную полость инфекции.

Зажим должен очень хорошо фиксироваться. Далее проводится наиболее эффективное промывание брюшной полости. В ходе процедуры из нее удаляется биологическая жидкость.

Как проходит процедура

Кожа в местах введения дренажа рассекается на 3–5 см, в зависимости от того, насколько развита подкожная жировая клетчатка. В это место по особой технологии вводится дренажная система. Она погружается между кишечником и обрабатываемым органом. Кишки не могут окутывать дренаж, потому что это ведет к интенсивному спаечному процессу.

Все дренажные трубки для вывода жидкости фиксируются с помощью шва. Если этого не сделать, то он может кратковременно уйти в полость или же, наоборот, быть извлеченным во время перевязки.

Срок промывания полости колеблется от 2 до 7 суток. Только в крайних случаях возможна установка системы на более длительное время. Трубка очень быстро загрязняется, и проходимость ее уменьшается. В результате длительного контакта с кишкой может образовываться пролежень, так что врач предпочитает удалить ее как можно раньше. Перчаточный дренаж можно удалить на 6, максимум — на 7 сутки.

Дренаж при аппендиците

Показание для дренирования — образование гнойного экссудата, особенно в случае, если у больного развита подкожная жировая клетчатка. Если после удаления червеобразного отростка у него развивается лишь местное воспаление брюшины, то достаточно применить только силиконовый трубочно-перчаточный дренаж. Он вводится через разрез, полученный в процессе аппендэктомии.

При катаральном аппендиците в брюшной полости скапливается большое количество серозного инфильтрата. Необходимо вводить микроирригатор и обеспечить введение антибиотиков. Марлевый тампон вводится в таких случаях:

Удаление тампона происходит на 4–5 день, лучше всего — поэтапно. Важно соблюдать все меры по соблюдению асептики и антисептики, чтобы не допустить вторичного инфицирования.

Промывание при воспалении желчного пузыря и поджелудочной и дренирование при перитоните

Дренирование пространства под печенью необходимо после холецистэктомии и других операций, связанных с воспалением желчного пузыря. Для этого чаще всего применяется метод по Спасокукоцкому. Дренаж абдоминальной полости осуществляют с помощью длинной трубки, длиной около 20 см и с боковыми отверстиями.

Промывать подпеченочное пространство необходимо и после травм печени и поджелудочной. Вскрытие желудочно-печеночной связки проводят в редких случаях. Ее вскрытие допустимо в случаях некроза отдельных участков печени и поджелудочной.

Промывание брюшной полости в указанных случаях дает возможность улучшить течение послеоперационного периода у пациентов после холецистэктомии и не допустить развития перитонита, заболеваний селезенки.

Целесообразно начинать дренирование в брюшной полости уже во время операции. Нужно выбирать такую систему, которая бы обеспечила максимально эффективное удаление гноя и серозного выпота.

Диффузный перитонит требует предварительной изоляции непораженных областей абдоминальной полости с помощью марлевых стерильных полотенец, салфеток. В любом случае однократной санации для этого будет недостаточно, и процедуру промывания необходимо будет повторить.

Гораздо сложнее проходит дренирование при общем (разлитом) перитоните. Дренирование проводится из 4-х точек. Используются силиконовые, трубочно-перчаточные дренажные системы. Микроирригаторы могут вводиться при диффузном воспалении брюшины, не распространяющемся на ее верхний этаж.

Если у больного возникает перитонит, ограниченный зоной таза, ему вводятся системы через подзвдошные контрапертуры. У женщин можно вводить их методами задней кольпотомии, мужчинам это делается через прямую кишку.

Жидкость для промывания и промывание забрюшинной клетчатки

При загрязнении брюшины, гнойном перитоните и в других случаях дренирование проводится с помощью изотонического раствора хлорида натрия (или фурацилина). Промывать надо до тех пор, пока из трубки не будет выходить чистая вода.

В брюшную полость вводится от 0,5 до 1 л раствора для обмывания органов брюшной полости. Удаляется такая жидкость с применением электроотсоса. Особенно тщательно промывается такой жидкостью правое и левое поддиафрагмальное пространство. Это связано с тем, что в указанных областях накопление гноя может быть и не замеченным.

Промывание показано в случаях повреждения органов забрюшинного пространства. Для этого применяются только трубки из силикона. Диаметр их должен быть около 12 мм. Подготовка системы и способ ее введения аналогичен другим случаям. Промывание проводится со стороны абдоминальной полости.

С особой осторожностью проводится промывание клетчатки около мочевого пузыря. Оно должно проводиться с соблюдением всех требований антисептики. Ушивание брюшины проводится с использованием кетгутовых ниток, непрерывным швом.

Дополнительные замечания

Противопоказаний к проведению такой процедуры практически нет. Ее результат зависит от того, насколько соблюдались правила гигиены и асептики. Все периферические части системы должны меняться не реже двух раз в день. Отток жидкости должен проводиться на протяжении всего времени, когда установлена дренажная система.

Выпадение дренажа — это серьезное осложнение, которое отягчает послеоперационный исход. Врач и медсестра должны обеспечить надежную фиксацию системы с помощью бинта, лейкопластыря или шелкового шва. Очень важно не допускать перегиба промывочной трубки. Сам отток жидкостей должен происходить свободно, пациент не должен менять положение своего тела в постели, чтобы обеспечить этот процесс. При соблюдении всех правил процедура не представляет опасности для здоровья и жизни человека и обеспечивает благополучный исход операции.

Cанация и дренирование брюшной полости в послеоперационном перитоните

Категория: Послеоперационный перитонит

Затем приступали к санации брюшной полости. Считаем, что для санации брюшной полости при распространенном послеоперационном перитоните целе­сообразно использовать растворы, содержащие антисептические средства. По на­шим данным, наиболее эффективными антисептическими средствами являются 0,6% раствор гипохлорида натрия и 0,02% водный раствор хлоргексидина. Для адекватной санации брюшной полости мы использовали от 8 до 10 л раствора ан­тисептика. Критерием окончания промывания брюшной полости считаем отсут­ствие макроскопического загрязнения промывных вод. Санация брюшной по­лости при перитоните является важнейшим этапом хирургического вмешательст­ва и должна выполняться с особой тщательностью. Адекватная санация брюшной полости способствует снижению интоксикации. На рис. 3.1 представлен вид брюшной полости в процессе проведения санации с выраженном вздутии и расширении кишечника (более 4-5 см) для об-легчения манипуляций в брюшной полости назоинтестинальную интубацию, как правило, производили на первых этапах операции (рис. 3.2).

По нашему мнению, интестинальная интубация является обязательным ком­понентом лечения распространенного послеоперационного перитонита, по­скольку она способствует:

Адекватное дренирование брюшной полости, по нашему мнению, также яв­ляется обязательным условием успешного лечения больных с распространен­ным послеоперационным перитонитом. Как правило, для дренирования брюш­ной полости использовали 5 двухпросветных трубок диаметром 10—12 мм, кото­рые устанавливали в поддиафрагмальные области, боковые каналы и малый таз. Дренажи выводили через контраппертуры, в точках, максимально близких к задней поверхности тела, для обеспечения наилучших условий для оттока жидкости. По нашим данным, в послеоперационном периоде по дренажам за сутки эвакуируется от 100 до 300 мл мутного экссудата с примесью фибрина, что обеспечивает снижение контаминации брюшной полости и уменьшает уровень эндотоксикоза. Кроме того, дренирование брюшной полости создает условия для ранней диагностики возникающих послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, несостоятельность швов и перфораций полых органов, диаг­ностика которых при послеоперационном перитоните затруднена и запаздывает по времени в условиях ушивания операционной раны брюшной стенки наглухо, без оставления дренажей.

Следующим ответственным этапом операции является закрытие операцион­ной раны передней брюшной стенки. Мы не производили ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя срединной раны, а накладывали узловые ка­проновые швы на кожу. Для этого закрывали прилежащие кишечные петли боль­шим сальником, на уровне передней брюшной стенки продольно оси операцион­ной раны проводили сквозной перфорированный однопросветный дренаж диаметром 5-6 мм для осуществления проточного промывания в послеопераци­онном периоде. Концы дренажа выводили через контраппертуры выше и ниже операционной раны.

Швы на кожу накладывали таким образом, чтобы добиться герметичности на этом уровне. В послеоперационном периоде проводили проточное промывание, используя растворы антисептиков в объеме 800—1200 мл в сутки.

Вид брюшной полости в процессе проведения санации

Вид интубированной тонкой кишки.

Последующие этапные лаважи брюшной полости проводили с интервалом 24—48 ч в соответствии с вышеописанными правилами, за исключением инте-стинальной интубации. На последней операции при принятии решения о пре­кращении этапных лаважей брюшной полости рану передней брюшной стенки ушивали послойно наглухо узловыми швами. При ушивании мышечно-апоневротического слоя прилежащую брюшину прошивали у самого ее края. Подкож­но-жировую клетчатку не сшивали. Герметично накладывали швы на кожу, пе­ред этим обязательно проводили сквозной дренаж для проточного промывания, который располагали на уровне швов апоневроза. Интестинальный зонд не уда­ляли до стойкого восстановления перистальтики кишечника в послеоперацион­ном периоде.

Поделитесь ссылкой:

Инфекции в абдоминальной хирургии. Хирургическое лечение перитонита

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 2

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 3

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 4

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 5

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 6

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 7

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 8

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 9

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 10

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 11

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 12

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 13

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 14

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 15

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 16

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 17

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 18

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 19

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 20

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 21

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 22

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 23

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните. Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии. При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала. Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа: а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью; • распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки; • анаэробный перитонит; • запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе; • эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза). Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии. После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки. Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны. Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников. Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика. Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков. Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут. В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций. Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами. Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза. При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция. При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание. При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов. Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма. Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования. В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков. При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %. Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %. Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков. При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам. В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин. Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит. Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры. Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков. Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем). Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника. Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин. После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала. В.К. Гостищев
Page 24

11850

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют. Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки. Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию. Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней. При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд. Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита. Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза. Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «