Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Риноантростомия что это такое


Что такое антротомия, показания и противопоказания

Антротомия (антромастоидотомия) – оперативное вмешательство, суть которого заключается во вскрытии ячеек сосцевидного отростка, ревизии полученной полости с удалением из нее всего патологического содержимого и последующим дренированием.

Показания к операции

В сложных случаях мастоидита единственно эффективным методом лечения является антротомия.

Своевременно выполненная хирургическая санация области сосцевидного отростка способна предупредить серьезные осложнения и устранить угрозу здоровью и жизни пациента. Она проводится при наличии у больного следующих патологических состояний:

Противопоказания

Если вмешательство выполняется при развитии опасных для жизни пациента осложнений, то противопоказаний к нему не существует. В других случаях антротомия может не проводиться при общем тяжелом состоянии пациента до его стабилизации. Это связано с высоким риском, так как организм больного может не выдержать хирургическое вмешательство.

Подготовительный этап

Перед операцией пациента необходимо всесторонне обследовать для предотвращения нежелательных реакций. Всем больным проводится общеклиническое обследование, включающее анализы крови и мочи. При наличии сопутствующей патологии могут назначаться дополнительные анализы, диагностические процедуры и консультации специалистов.

Если операция выполняется по жизненным показаниям, то на обследование времени может не быть, и тогда оно сводится к минимуму.

  1. Для уточнения распространенности патологического процесса и определения степени деструкции проводится рентгенография височных костей в проекции Шюллера.
  2. Компьютерная томография позволяет более детально изучить структуру визуализируемой области и выявить некоторые важные детали, помогающие провести вмешательство наиболее щадящим способом.
  3. При наличии подозрения на онкологическое заболевание для более точной дифференциации патологического процесса рекомендуется использование магнитно-резонансной томографии.

Методика проведения

Антротомия обычно проводится под общей анестезией. В некоторых случаях при непереносимости наркоза используется только местное обезболивание.

Суть вмешательства заключается в обширном вскрытии сосцевидных ячеек и превращении их в единую полость, которая имеет сообщение со средним ухом. При этом удаляется вся патологически измененная костная ткань.

Перед началом операции специалист определяет зону проекции сосцевидной пещеры в пирамиде височной кости. Это так называемый треугольник Шипо:

Эти проекционные данные не могут использоваться у детей раннего возраста в связи с изменчивостью их расположения по мере роста и развития ребенка.

  1. На первом этапе операции производится дугообразный разрез кожи и мягких тканей длиной около 5 см на расстоянии 0,5 см от места прикрепления ушной раковины. При этом стараются не повредить околоушную артерию, волокна лицевого нерва и ткань околоушной слюнной железы.
  2. После отсепаровки мягких тканей операционное поле расширяют для того, чтобы тщательно осмотреть кость. При наличии фистулы ее просвет увеличивают с помощью острой ложечки Фолькмана и попадают в сосцевидную пещеру.
  3. Чтобы убедиться, что вскрытая полость – это точно сосцевидная пещера, с помощью специального зонда исследуют ее стенки. Все они состоят из костной ткани, при этом должен четко определяться выход из пещеры и выступ полукружного канала, расположенного в горизонтальной плоскости.
  4. После увеличения размера трепанационного отверстия удаляется вся патологически измененная кость, секвестры, разрушенные костные перегородки между ячейками, участки грануляций. Выскабливание проводится осторожно, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку и рядом расположенные структуры (лицевой нерв, сигмовидный синус).
  5. Далее выполняется пластика задней стенки слухового прохода. Вскрытая полость обрабатывается растворами антисептиков и в нее помещается тампон с медикаментами (левомеколем, синтомициновой эмульсией).
  6. Дальнейшее ведение операционной раны может осуществляться закрытым или открытым способом.

При мастоидите, осложненном тромбозом сигмовидного синуса, операция дополняется широким обнажением его стенок, проведением пункции и удалением тромба.

Послеоперационный период

Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде направлены на прекращение воспалительного процесса в среднем ухе, подавление инфекции и заполнение раны грануляциями и рубцовой тканью.

Общее лечение включает назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним патогенных микроорганизмов (по результатам бактериологического исследования) и дезинтоксикационную терапию.

Если планируется закрытое ведение раны после операции, то она ушивается и в нее помещается дренажная трубка. При этом полость заполняется материалами биологического происхождения (которые в дальнейшем частично рассасываются, обезызвествляются и замещаются соединительной тканью) и лекарственными препаратами.

Этот принцип ведения операционной раны противопоказан при наличии выраженного гнойно-деструктивного процесса и внутричерепных осложнений. В таких случаях используется только открытое ведение раны.

Открытый способ имеет свои преимущества:

Первая перевязка с извлечением тампона обычно выполняется на 2-3 сутки после операции, все последующие – при нормальном состоянии раны – через день до полного заживления, которое обычно наступает к концу второй, иногда третьей недели после вмешательства.

При наличии обширных разрушений костной ткани и обнажения твердой мозговой оболочки тампон может раздражать ее, вызывая у больного рвоту и интенсивную головную боль. В таких случаях он удаляется в более ранние сроки.

В настоящее время возможно ведение послеоперационной раны с использованием специальных коллагеновых губок или адсорбирующих гидрофильных пленок.

Для ускорения заживления послеоперационной раны может использоваться лазерная терапия.

Осложнения

Иногда антротомия приводит к развитию осложнений, одним из которых является лабиринтит.

Антромастоидотомия, как и любое хирургическое вмешательство, может приводить к развитию различного рода осложнений:

В большинстве случаев таких состояний удается избежать, соблюдая все правила и меры предосторожности во время операции.

Факторы, влияющие на результаты лечения

Исход операции и время выздоровления зависит не только от распространенности, характера патологического процесса и реактивности организма, но и от некоторых внешних факторов:

Заключение

С учетом особенностей строения сосцевидного отростка и его соседства с мозговой тканью, сигмовидным синусом, органом слуха при наличии гнойного воспалительного процесса в нем, возникает угроза развития тяжелых осложнений. И только ранняя диагностика и хирургическая санация сосцевидного отростка способны предупредить эти патологические состояния.

Оценка статьи: (проголосовало 1, рейтинг: 5,00 out of 5) Загрузка... Рубрика: Поделись в соцсетях

Антростомия.

Прежде, чем решать вопрос о размерах антростомы, следует учесть некоторые теоретические моменты. Экспериментальные данные ярко демонстрируют, что раскрытие верхнечелюстной пазухи для тока воздуха завершается замедлением или прекращением очищения слизистой оболочки (7). Теоретически, отверстие верхнечелюстной пазухи и её слизистая оболочка должны оставаться защищенными от прямого потока воздуха. К тому же, было доказано, что оксид азота активно высвобождается из слизистой пазух в количестве, достаточном для достижения бактериостатического эффекта (8). Теоретические достижения показывают, что отверстие, выполненное с помощью хирургических манипуляций, должно быть мало. С другой стороны, большая часть медиальной стенки верхнечелюстной пазухи выполнена крючковидным отростком, и он зачастую претерпевает различные костные изменения. Когда крючковидный отросток поражен и не полностью резецирован, мы видим персистенцию инфекции и типичные изменения в этом месте. Когда процесс имеет вялотекущий характер, предпочтительны малые размеры отверстия, если подобная манипуляция вообще необходима в данном случае. При долговременном присутствии признаков распространенного хронического синуита и признаках остеита на КТ или во время хирургического вмешательства, или если высока вероятность, что наибольшего внимания потребует операция на верхнечелюстной пазухе, показана широкая антростомия в среднем носовом ходе с тщательным и полным перемещением (удалением) крючковидного отростка кпереди и книзу. К тому же, если верхнечелюстная пазуха распространяется кнутри так, что медиальная стенка кзади от антростомы расположена ближе к воздушному потоку, эта медиально дистопированная стенка должна быть перемещена кзади к крыловидной пластинке, чтобы избежать направленного потока воздуха в полость пазухи путем инспирации.

Когда размер антростомы определён, важно открыть сообщение с естественным отверстием. Одна из наиболее частых причин персистенции инфекции в верхнечелюстной пазухе, требующая хирургического лечения - это присутствие антростомы среднего носового хода, которая не сообщается с естественным отверстием. Экспериментальные исследования показали, что мукоцилиарный клиренс остаётся направленным в сторону естественного отверстия, даже если существует добавочное отверстие, ведущее в пазуху. Если отверстие закрыто, инфекционный фактор может оставаться в периостальном пространстве, сопровождаясь гиперсекрецией и проявляясь рецидивами и хронизацией заболевания. Если естественное отверстие будет заново открыто при существующей антростоме среднего носового хода, произойдет рециркуляция слизистого секрета с попаданием его в верхнечелюстную пазуху через ятрогенное отверстие. Такая рециркуляция слизи почти всегда приводит к обострению заболевания (9). Антростома среднего носового хода не всегда просто сообщается с натуральным отверстием. Крючковидный отросток может быть истончен текущей инфекцией, и отверстие может плотно закрыться и вновь открыться с трудом. Нет четких ориентиров для наложения антростомы кпереди. Осмотр телескопом под 45є и 70є помогает в решении этой проблемы и требует исключения присутствия нефункционирующей антростомы.

Page 2

Лобная пазуха остается для хирурга большой проблемой, как в отношении метода хирургического вмешательства, так и в отношении потенциальной персистенции инфекции. Как минимум, исследование лобной пазухи обрекает как пациента, так и врача на пролонгирование послеоперационного периода и эндоскопическое наблюдение. В худшем случае, необоснованное вмешательство или травма слизистой в этой области может закончиться не излечением, а ухудшением состояния больного. Наиболее сложно решение в области ФЭХОП об обоснованности вмешательства на лобной пазухе. В некоторых случаях возникновения фронтита лучше провести только вскрытие передних клеток решетчатой кости, а затем наблюдать пациента до разрешения воспалительного процесса. Решение должно, отчасти, опираться на опыт хирурга, анатомию данной области, видимую на КТ, на имеющееся в распоряжении оборудование, а также на тяжесть патологии.

Предоперационная оценка анатомии лобной пазухи предполагает проведение КТ. Реконструированная сагиттальная проекция, построенная в программе стереотаксической навигации, также дает информацию в случаях осложненной пневматизации лобной пазухи. При оценке пазухи в свете предстоящей операции следует обратить внимание на её размер в переднезадней и боковой проекциях, наличие остеогенеза и провести оценку остроты процесса. Необходимо заострить внимание на степени пневматизации лобной пазухи, т.к. гипоплазированная пазуха благоприятнее в плане ее стеноза, чем хорошо пневматизированная, при наличии которой анатомические изменения могут быть неожиданными. Одно из возможных объяснений этого феномена - увеличение мукоцилиарного клиренса в условиях хорошей пневматизации по сравнению с гипоплазированной пазухой, откуда отток слизи будет более адекватным.

Исходя из нашего клинического опыта, наиболее частыми причинами заболеваний лобной пазухи являются патология воронки и дистопия крючковидного отростка. Происходит обструкция лобной пазухи. В некоторых случаях медиально дистопированный отросток может срастаться с носовой перегородкой. Второй наиболее частой причиной могут быть заболевания слизистой оболочки и расширение передних клеток решетчатой кости с дистопией отверстия лобной пазухи кзади.

Когда причиной обструкции лобной пазухи является патология воронки, показано ее вскрытие с помощью удаления (перемещения) крючковидного отростка даже в присутствии кальцификатов. Наличие патологии околоносовых пазух, частично распространяющейся на лобную пазуху, может потребовать технически сложной хирургической операции по перемещению перегородки ближе к основанию черепа и в лобную пазуху. Требуется внимательная детальная оценка оттока из лобной пазухи с помощью КТ в предоперационном периоде. Stammberger рекомендует удаление увеличенных и закупоренных передних клеток решетчатой кости по типу «снятия верхушки с яйца». Изогнутый инструмент, например, изогнутая кюретка для лобной пазухи, может быть введен кзади к клеткам решетчатой кости, и задневерхняя их часть будет раздроблена по направлению кпереди и книзу перед удалением режущими щипцами. Верхняя стенка передних решетчатых клеток располагается близко к основанию черепа, поэтому их трудно дифференцировать при осмотре в эндоскоп. Ошибка в идентификации и удаление одной из костей является наиболее частой причиной хронизации заболеваний лобной пазухи после оперативного вмешательства.

Page 3

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению заболеваний пазух являются: развитие осложнений синуитов, растущее мукоцеле, аллергические или грибковые синуиты и подозрение на неопластические процессы. Относительные показания включают в себя присутствие симптоматических полипов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, лечение которых консервативными методами неэффективно, а также симптоматические хронические и рецидивирующие острые синуиты, не поддающиеся консервативной терапии.

В то время, как существуют абсолютные показания к хирургическому лечению, нет абсолютных показаний к эндоскопическому вмешательству как альтернативе другим эндо- и экстраназальным операциям. Некоторые публикации показали хорошие результаты и малое количество послеоперационных осложнений при применении ФЭХОП (10-12). Мы согласны, что ФЭХОП является операцией выбора при хронических синуитах. Пациентам с острыми рецидивирующими и хроническими синуитами показано применение эндоскопических методов в период ремиссии. Корреляция между наличием анатомических вариантов околоносовых пазух и полости носа и рецидивирующим течением заболевания спорна. Обычно применение хирургических методов лечения при обструктивных анатомических вариациях, сопровождающихся рецидивирующей симптоматикой, оправдано.

В ведении пациентов с хроническими синуитами важно помнить, что здоровая слизистая оболочка околоносовых пазух становится более чувствительной к боли при костной обструкции, чем патологически измененная. Поэтому любое локальное заболевание остеомеатального комплекса может проявиться сильнейшей болью в прилежащем синусе. Решение о хирургическом вмешательстве легко принять в случае хронических осложнений; значительно труднее определить показания к подобному лечению у больных, страдающих относительно легкими заболеваниями пазух. Обструкция полости носа и постназальная разгрузка - наиболее общие симптомы неосложненного этмоидита (10). Пациент будет жаловаться на сильные боли при изменении давления в самолете. Некоторые публикации показали радиографическую картину изменения слизистой у 30 - 50% больных направленных на КТ с жалобами, характерными для заболеваний пазух (13).

Курение - относительное противопоказание к элективной эндоскопической хирургии пазух. У курящего пациента развивается значительно больше грануляционной ткани на поверхности обнаженной кости, также у них больший процент стеноза лобного углубления. В результате длительных исследований мы заключили, что курение является самой частой причиной повторных хирургических вмешательств (14). Все курящие больные в стадии Кеннеди III и IV подвергались повторному хирургическому лечению. Курение - наиболее частая причина хирургических вмешательств, аллергии и бронхиальной астмы.

Антротомия - Мое Здоровье

Антротомия (антромастоидотомия) – оперативное вмешательство, суть которого заключается во вскрытии ячеек сосцевидного отростка, ревизии полученной полости с удалением из нее всего патологического содержимого и последующим дренированием.

Показания к операции

В сложных случаях мастоидита единственно эффективным методом лечения является антротомия.

Своевременно выполненная хирургическая санация области сосцевидного отростка способна предупредить серьезные осложнения и устранить угрозу здоровью и жизни пациента. Она проводится при наличии у больного следующих патологических состояний:

Противопоказания

Если вмешательство выполняется при развитии опасных для жизни пациента осложнений, то противопоказаний к нему не существует. В других случаях антротомия может не проводиться при общем тяжелом состоянии пациента до его стабилизации. Это связано с высоким риском, так как организм больного может не выдержать хирургическое вмешательство.

Подготовительный этап

Перед операцией пациента необходимо всесторонне обследовать для предотвращения нежелательных реакций. Всем больным проводится общеклиническое обследование, включающее анализы крови и мочи. При наличии сопутствующей патологии могут назначаться дополнительные анализы, диагностические процедуры и консультации специалистов.

Если операция выполняется по жизненным показаниям, то на обследование времени может не быть, и тогда оно сводится к минимуму.

  1. Для уточнения распространенности патологического процесса и определения степени деструкции проводится рентгенография височных костей в проекции Шюллера.
  2. Компьютерная томография позволяет более детально изучить структуру визуализируемой области и выявить некоторые важные детали, помогающие провести вмешательство наиболее щадящим способом.
  3. При наличии подозрения на онкологическое заболевание для более точной дифференциации патологического процесса рекомендуется использование магнитно-резонансной томографии.

Методика проведения

Антротомия обычно проводится под общей анестезией. В некоторых случаях при непереносимости наркоза используется только местное обезболивание.

Суть вмешательства заключается в обширном вскрытии сосцевидных ячеек и превращении их в единую полость, которая имеет сообщение со средним ухом. При этом удаляется вся патологически измененная костная ткань.

Перед началом операции специалист определяет зону проекции сосцевидной пещеры в пирамиде височной кости. Это так называемый треугольник Шипо:

Эти проекционные данные не могут использоваться у детей раннего возраста в связи с изменчивостью их расположения по мере роста и развития ребенка.

  1. На первом этапе операции производится дугообразный разрез кожи и мягких тканей длиной около 5 см на расстоянии 0,5 см от места прикрепления ушной раковины. При этом стараются не повредить околоушную артерию, волокна лицевого нерва и ткань околоушной слюнной железы.
  2. После отсепаровки мягких тканей операционное поле расширяют для того, чтобы тщательно осмотреть кость. При наличии фистулы ее просвет увеличивают с помощью острой ложечки Фолькмана и попадают в сосцевидную пещеру.
  3. Чтобы убедиться, что вскрытая полость – это точно сосцевидная пещера, с помощью специального зонда исследуют ее стенки. Все они состоят из костной ткани, при этом должен четко определяться выход из пещеры и выступ полукружного канала, расположенного в горизонтальной плоскости.
  4. После увеличения размера трепанационного отверстия удаляется вся патологически измененная кость, секвестры, разрушенные костные перегородки между ячейками, участки грануляций. Выскабливание проводится осторожно, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку и рядом расположенные структуры (лицевой нерв, сигмовидный синус).
  5. Далее выполняется пластика задней стенки слухового прохода. Вскрытая полость обрабатывается растворами антисептиков и в нее помещается тампон с медикаментами (левомеколем, синтомициновой эмульсией).
  6. Дальнейшее ведение операционной раны может осуществляться закрытым или открытым способом.

При мастоидите, осложненном тромбозом сигмовидного синуса, операция дополняется широким обнажением его стенок, проведением пункции и удалением тромба.

Послеоперационный период

Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде направлены на прекращение воспалительного процесса в среднем ухе, подавление инфекции и заполнение раны грануляциями и рубцовой тканью.

Общее лечение включает назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним патогенных микроорганизмов (по результатам бактериологического исследования) и дезинтоксикационную терапию.

Если планируется закрытое ведение раны после операции, то она ушивается и в нее помещается дренажная трубка. При этом полость заполняется материалами биологического происхождения (которые в дальнейшем частично рассасываются, обезызвествляются и замещаются соединительной тканью) и лекарственными препаратами.

Этот принцип ведения операционной раны противопоказан при наличии выраженного гнойно-деструктивного процесса и внутричерепных осложнений. В таких случаях используется только открытое ведение раны.

Открытый способ имеет свои преимущества:

Первая перевязка с извлечением тампона обычно выполняется на 2-3 сутки после операции, все последующие – при нормальном состоянии раны – через день до полного заживления, которое обычно наступает к концу второй, иногда третьей недели после вмешательства.

При наличии обширных разрушений костной ткани и обнажения твердой мозговой оболочки тампон может раздражать ее, вызывая у больного рвоту и интенсивную головную боль. В таких случаях он удаляется в более ранние сроки.

В настоящее время возможно ведение послеоперационной раны с использованием специальных коллагеновых губок или адсорбирующих гидрофильных пленок.

Для ускорения заживления послеоперационной раны может использоваться лазерная терапия.

Осложнения

Иногда антротомия приводит к развитию осложнений, одним из которых является лабиринтит.

Антромастоидотомия, как и любое хирургическое вмешательство, может приводить к развитию различного рода осложнений:

В большинстве случаев таких состояний удается избежать, соблюдая все правила и меры предосторожности во время операции.

Факторы, влияющие на результаты лечения

Исход операции и время выздоровления зависит не только от распространенности, характера патологического процесса и реактивности организма, но и от некоторых внешних факторов:

Заключение

С учетом особенностей строения сосцевидного отростка и его соседства с мозговой тканью, сигмовидным синусом, органом слуха при наличии гнойного воспалительного процесса в нем, возникает угроза развития тяжелых осложнений. И только ранняя диагностика и хирургическая санация сосцевидного отростка способны предупредить эти патологические состояния.

Оценка статьи: (проало 1, рейтинг: 5,00 5) Загрузка… Рубрика: Поделись в соцсетях

Источник: https://otolaryngologist.ru/3317

Антротомия

Антротомия – это операция, заключающаяся во вскрытии сосцевидной пещеры – полости внутри костного выступа, расположенного сзади ушной раковины.

Вмешательство нужно, чтобы убрать гной из самой сосцевидной пещеры, а также из находящихся рядом сосцевидных ячеек и полости среднего уха.

Чаще всего к операции прибегают при гнойном мастоидите, и в большинстве случаев без проведения антротомии вылечить данное заболевание и избежать осложнений невозможно.  

Выполняется операция, как правило, под общим наркозом, реже – после местного обезболивания. Результатом вмешательства является улучшение общего состояния, прекращение боли и восстановление слуха.

Если вы ищете, где сделать антротомию в Москве, обратитесь в АО “Семейный доктор”. Операция проводится квалифицированными ЛОР-врачами в Госпитальном центре компании. Цена на услугу указана ниже (стоимость самого оперативного вмешательства). 

Показаниями к выполнению операции являются:

Антротомия может проводиться также и экстренно. Такая необходимость возникает при периостальном абсцессе, менингите, синус-тромбозе.

Перед антротомией нужно пройти диагностические процедуры, с помощью которых можно точно определить распространенность и выраженность патологического процесса. Для этой цели используются:

Также необходимо оценить риск развития осложнений со стороны внутренних органов, которые может вызвать само проведение операции. С этой целью проводится комплексное обследование, которое включает:

Консультация терапевта нужна не только для того, чтобы врач сделал вывод об отсутствии противопоказаний к проведению антротомии. Нужно также рассказать доктору о всех принимаемых вами препаратах, и он скажет, какие из них должны быть отменены ввиду операции. Прекратить пить такие таблетки нужно за неделю до вмешательства.

Кроме того, для профилактики осложнений в ходе госпитализации могут проводиться дополнительные процедуры: инъекции антибактериальных препаратов, промывание барабанной полости и носа, восстановление проходимости слуховых труб.

Последний прием пищи должен быть не позже чем в 20:00 вечера накануне операции. Утром в операционный день ничего пить и есть уже нельзя.

Антротомию выполняют в стационаре. В большинстве случаев операция проводится под общей анестезией. 

Длительность операции – около 40 минут. В течение 10-15 минут после ее окончания пациент выходит из наркоза, но ещё какое-то время ему нужно находиться под наблюдением врача-анестезиолога.

Для того, чтобы убедиться, что операция прошла хорошо и осложнений не наблюдается, несколько суток потребуется провести в стационаре, где состояние пациента контролирует квалифицированный медицинский персонал.

Боль в области послеоперационной раны обычно ощущается только первые 2-3, она легко устраняется обезболивающими препаратами. В области сосцевидного отростка (за ухом) будет заметен отек, который начнет спадать на 3-4-й день.

В послеоперационной ране будет находиться дренаж. Он нужен, чтобы тканевая жидкость и остатки крови выделялись наружу. Дренаж удаляют через 5-7 суток, после чего на рану накладывают окончательные швы. Снимают их через 12-14 дней.

Восстановительный период после антротомии длится 1-3 недели. В течение этого времени врачи АО «Семейный доктор» рекомендуют избегать:

Нужно срочно посетить врача при возникновении таких симптомов, как:

Для проведения антротомии обращайтесь в АО “Семейный доктор”. Операция проводится квалифицированными ЛОР-врачами в Госпитальном центре компании. 

Уважаемые пациенты! Обращаем Ваше внимание, что указанная цена операции не включает анестезию, а также стоимость возможных дополнительных манипуляций.

Наименование Стоимость
Антротомия эндоскопическая двусторонняя 42 460
Антротомия эндоскопическая односторонняя 28 500
Антроэтмоидотомия эндоскопическая двусторонняя 53 970
Антроэтмоидотомия эндоскопическая односторонняя 35 180

Хирурги-отоларингологи

Все Госпитальный центр – Бауманская Все Выберите поликлинику

Источник: https://www.fdoctor.ru/antrotomiya/

Отоантрит

Отоантрит — сочетание острого гнойного воспаления среднего уха с воспалительным процессом в пещере сосцевидного отростка (атруме). Развивается у детей до 2-х лет как осложнение острого среднего отита.

В зависимости от клинической картины различают явный отоантрит, сопровождающийся усиленным гноетечением и воспалительными изменениями в заушной области, и латентный отоантрит, при котором преобладают общие симптомы и нарушения со стороны соматических систем организма.

Диагностические мероприятия в отношении отоантрита включают отоскопию, рентгенографию, диагностический парацентез барабанной перепонки, антроцентез. Лечение отоантрита заключается в антибиотикотерапии, лечебном парацентезе, улучшении дренажной функции слуховой трубы.

При его неэффективности показана антротомия.

Возникновение отоантрита связано с распространением воспалительного процесса при среднем отите из барабанной полости в антрум — пещеру сосцевидного отростка, вход в которую расположен в задней стенке барабанной полости. Отоантрит встречается в грудном и раннем детском возрасте. Детская отоларингология относит отоантрит к осложнениям острого гнойного среднего отита.

Однако некоторые авторы указывают на то, что у маленьких детей гнойные отиты практически всегда сопровождаются воспалением антрума. Это связано с незрелостью воздухоносной системы сосцевидного отростка. Диагноз отоантрита устанавливается детям первых двух лет жизни. В более старшем возрасте заболевание трактуется как воспаление сосцевидного отростка — мастоидит.

Причины возникновения отоантрита

Этиологическим фактором возникновения отоантрита является также патогенная микрофлора, которая явилась причиной острого среднего отита. Наиболее часто это Streptococcus pneumoniae, Streptococcus heamoliticus, Haemophilus influenzae.

Местными факторами, благоприятствующими развитию отоантрита, являются возрастные особенности: повышенное кровоснабжение кости, широкий вход в антрум, быстрое развитие отека слизистой при воспалении, незрелость мерцательного эпителия слуховой трубы, приводящая к задержке воспалительного экссудата в барабанной полости.

Распространению инфекции в полость антрума с развитием остеоантрита может способствовать ослабленное состояние организма ребенка в результате гипотрофии, рахита, диатеза; частых ОРВИ, бронхитов, пневмоний; заболеваний ЖКТ (острый гастроэнтерит); полученной родовой травмы, недоношенности, искусственного вскармливания; перенесенных матерью в период беременности заболеваний (токсикоз беременных, грипп, корь, краснуха и пр.). Возникновение отоантрита может быть связано с высокими вирулентными свойствами возбудителей, вызывающих заболевание даже на фоне нормального состояния защитных сил организма ребенка. Кроме того, отоантрит может стать результатом неадекватной терапии среднего отита (нерациональная антибиотикотерапия, запоздалый парацентез барабанной перепонки).

В зависимости от выраженности клинических проявлений различают 2 формы отоантрита. Отоантрит с яркой клинической картиной классифицируется как явный. Скрытое течение заболевания без выраженной симптоматики относят к латентной форме отоантрита.

Явный отоантрит, как правило, возникает на 10-14-й день острого среднего отита. Его начало фактически приходится на период выздоровления после перенесенного отита и характеризуется резким ухудшением состояния ребенка.

В начальный период явного отоантрита отмечается повышение температуры тела, появление симптомов интоксикации, нарушения сна и аппетита. Ребенок беспокоен и много плачет. При явном отоантрите значительно увеличивается количество гнойного отделяемого из уха.

Характерен симптом «резервуара» – быстрое появление гноя в наружном слуховом проходе, после его удаления. Для явной формы отоантрита типично покраснение и инфильтрация кожи заушной области, локальное повышение ее температуры по сравнению с окружающими тканями.

Из-за отечности тканей сглаживается заушная складка. В некоторых случаях отоантрита за ухом отмечается припухлость и флюктуация.

Латентный отоантрит обычно развивается у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и тесно коррелирует с их выраженностью. Некоторые авторы также считают, что латентный отоантрит может являться результатом «маскирующего» эффекта антибиотикотерапии, проводимой при лечении среднего отита. Для латентного отоантрита характерен двусторонний характер поражения.

При этом местная симптоматика практически отсутствует или слабо выражена. Заушная область остается безболезненной, без видимых изменений. Гноетечение не наблюдается.

В клинической картине латентного отоантрита преобладают системные нарушения (бронхолегочные, пищеварительные, сердечно-сосудистые, неврологические), протекающие на фоне общей интоксикации и высокой гипертермии, сопровождающейся обезвоживанием.

В зависимости от характера нарушений латентный отоантрит может проявляться учащенным стулом, срыгиваниями, поносом, парезом кишечника, цианотической окраской или бледностью кожных покровов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы возможна тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение сердечных границ, изменения ЭКГ.

Со стороны ЦНС при латентном отоантрите может отмечаться гиперестезия, адинамия, независимая от приема пищи рвота, положительные менингеальные знаки, анизокория, тремор конечностей, судороги, спутанность сознания. Патология дыхательной системы проявляется кашлем и обильными сухими хрипами в легких.

Длительное течение отоантрита при его резистентности к осуществляемой консервативной терапии может привести к скоплению гноя в полости антрума и его прорыву через еще незакрытую у ребенка барабанно-сосцевидную щель.

Таким образом гнойное воспаление переходит в кортикальный слой височной кости, в результате чего образуется субпериостальный абсцесс — локальное гнойное разрушение костной ткани, являющееся серьезным осложнением отоантрита.

Диагностика отоантрита

В случае явного отоантрита диагностика не вызывает затруднений. Она основывается на жалобах, данных анамнеза (предшествующий острый средний отит), наличии характерной местной симптоматики и результатах дополнительных исследований. Диагностика латентного отоантрита, напротив, весьма трудна и требует совместного участия отоларинголога и педиатра.

Отоскопическая картина явного отоантрита характеризуется наличием перфорации барабанной перепонки, через которую видна схожая с грануляционной тканью слизистая.

Отмечается сглаженность угла между задневерхней стенкой слухового прохода и барабанной перепонкой. Отоскопия у пациентов с латентным отоантритом выявляет помутнение барабанной перепонки и незначительное покраснение в задневерхнем отделе.

В области задневерхнего угла слухового прохода при микроотоскопии иногда наблюдается воспалительный валик.

Рентгенологическое исследование при подозрении на отоантрит проводят трансорбитально для визуализации сразу обоих сосцевидных отростков и возможности их сравнения.

Для отоантрита характерно снижение воздушности пещеры и изменение ее контура на рентгенограмме.

Нормальная воздушность антрума не всегда говорит об отсутствии отоантрита, поскольку она может быть результатом разрушения пещеристых клеток.

При подозрении на латентный отоантрит прибегают к диагностическому парацентезу — проколу барабанной перепонки.

Диагностически значимым является отсутствие «хруста» в момент прокола, что свидетельствует об инфильтрированности барабанной перепонки.

Гноетечение из образовавшегося отверстия при латентной форме отоантрита может начаться через несколько часов или даже дней после прокола. При получении экссудата производят его бактериологическое исследование.

В некоторых случаях отоантрита с диагностической целью может быть проведена антропункция — введение иглы через кость в полость пещеры. Гноетечение из иглы при проведении этого обследования является подтверждением диагноза.

Однако отсутствие гноя не всегда опровергает диагноз отоантрита , так как может быть обусловлено его слишком густой консистенцией, не позволяющей проходить через иглу.

Проведение антропункции опасно попаданием иглы в среднюю черепную ямку или сигмовидный синус.

Лечение отоантрита

Основу терапии отоантрита составляет эффективная антибиотикотерапия и создание хорошего оттока гнойного отделяемого из уха.

Необходимо применение антибиотиков в соответствии с результатами определения чувствительности к ним выявленной в ходе бакпосева микрофлоры.

В лечении отоантрита назначаются максимально допустимые дозы антибактериальных препаратов и часто применяется комбинированная терапия: антибиотик+сульфаниламид.

Улучшение оттока гноя у пациентов с явным отоантритом проводится путем расширения перфорации барабанной перепонки и удаления части слизистой оболочки, находящейся в просвете отверстия.

У пациентов со скрытым отоантритом для оттока гноя производят парацентез с последующим расширением образовавшегося отверстия. Параллельно осуществляют мероприятия, направленные на улучшение отведения гноя по слуховой трубе.

Местное лечение отоантрита может быть проведено в ходе антропункции и заключается в промывании полости антрума и введении в нее р-ров антибиотиков.

Отсутствие улучшения на фоне проводимой консервативной терапии отоантрита в течение 7-10 дней, формирование субпериостального абсцесса являются показанием к хирургическому лечению. Проводится антротомия — вскрытие и дренирование антрума, а также вскрытие абсцесса.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_lor/otoantritis

Антротомия

Антротомия – это операция, заключающаяся во вскрытии сосцевидной пещеры – полости внутри костного выступа, расположенного сзади ушной раковины.

Вмешательство нужно, чтобы убрать гной из самой сосцевидной пещеры, а также из находящихся рядом сосцевидных ячеек и полости среднего уха.

Чаще всего к операции прибегают при гнойном мастоидите, и в большинстве случаев без проведения антротомии вылечить данное заболевание и избежать осложнений невозможно.  

Выполняется операция, как правило, под общим наркозом, реже – после местного обезболивания. Результатом вмешательства является улучшение общего состояния, прекращение боли и восстановление слуха.

Если вы ищете, где сделать антротомию в Москве, обратитесь в АО “Семейный доктор”. Операция проводится квалифицированными ЛОР-врачами в Госпитальном центре компании. Цена на услугу указана ниже (стоимость самого оперативного вмешательства). 

Показаниями к выполнению операции являются:

Антротомия может проводиться также и экстренно. Такая необходимость возникает при периостальном абсцессе, менингите, синус-тромбозе.

Перед антротомией нужно пройти диагностические процедуры, с помощью которых можно точно определить распространенность и выраженность патологического процесса. Для этой цели используются:

Также необходимо оценить риск развития осложнений со стороны внутренних органов, которые может вызвать само проведение операции. С этой целью проводится комплексное обследование, которое включает:

Консультация терапевта нужна не только для того, чтобы врач сделал вывод об отсутствии противопоказаний к проведению антротомии. Нужно также рассказать доктору о всех принимаемых вами препаратах, и он скажет, какие из них должны быть отменены ввиду операции. Прекратить пить такие таблетки нужно за неделю до вмешательства.

Кроме того, для профилактики осложнений в ходе госпитализации могут проводиться дополнительные процедуры: инъекции антибактериальных препаратов, промывание барабанной полости и носа, восстановление проходимости слуховых труб.

Последний прием пищи должен быть не позже чем в 20:00 вечера накануне операции. Утром в операционный день ничего пить и есть уже нельзя.

Антротомию выполняют в стационаре. В большинстве случаев операция проводится под общей анестезией. 

Длительность операции – около 40 минут. В течение 10-15 минут после ее окончания пациент выходит из наркоза, но ещё какое-то время ему нужно находиться под наблюдением врача-анестезиолога.

Для того, чтобы убедиться, что операция прошла хорошо и осложнений не наблюдается, несколько суток потребуется провести в стационаре, где состояние пациента контролирует квалифицированный медицинский персонал.

Боль в области послеоперационной раны обычно ощущается только первые 2-3, она легко устраняется обезболивающими препаратами. В области сосцевидного отростка (за ухом) будет заметен отек, который начнет спадать на 3-4-й день.

В послеоперационной ране будет находиться дренаж. Он нужен, чтобы тканевая жидкость и остатки крови выделялись наружу. Дренаж удаляют через 5-7 суток, после чего на рану накладывают окончательные швы. Снимают их через 12-14 дней.

Восстановительный период после антротомии длится 1-3 недели. В течение этого времени врачи АО «Семейный доктор» рекомендуют избегать:

Нужно срочно посетить врача при возникновении таких симптомов, как:

Для проведения антротомии обращайтесь в АО “Семейный доктор”. Операция проводится квалифицированными ЛОР-врачами в Госпитальном центре компании. 

Уважаемые пациенты! Обращаем Ваше внимание, что указанная цена операции не включает анестезию, а также стоимость возможных дополнительных манипуляций.

Наименование Стоимость
Антротомия эндоскопическая двусторонняя 42 460
Антротомия эндоскопическая односторонняя 28 500
Антроэтмоидотомия эндоскопическая двусторонняя 53 970
Антроэтмоидотомия эндоскопическая односторонняя 35 180

Хирурги-отоларингологи

Все Госпитальный центр – Бауманская Все Выберите поликлинику

Поликлиники

наверх

Установите и получите скидку 10% при записи на прием через приложение

Подробнее »

Источник: http://181397.simplecloud.ru/antrotomiya/

Поделиться:

Нет комментариев

Мастоидит и антротомия

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 2

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 3

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 4

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 5

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 6

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 7

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 8

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 9

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 10

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 11

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 12

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 13

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 14

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 15

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 16

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 17

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 18

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 19

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 20

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 21

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 22

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 23

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 24

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 25

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов
Page 26

8062

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит. Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом; 2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал. Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру: 1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м. На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче. Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение. Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом. Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором. По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка. Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства. Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед. Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного. В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды. Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. И. Б. Солдатов

Пангистерэктомия что это такое

Пангистерэктомия (тотальная пангистерэктомия, экстирпация матки с придатками) является радикальной операцией, при которой происходит удаление тела и шейки матки, маточных труб и яичников через полостной разрез. Пангистерэктомия также может быть выполнена лапароскопическим или вагинальным доступом. При лапаротомном доступе достигается лучший обзор и возможность проведения ревизии соседних органов, что особенно важно при сочетанной патологии матки и яичников или подозрении на злокачественность процесса. При расширенной пангистерэктомии производится также иссечение параметральной клетчатки и лимфоаденэктомия.

Пангистерэктомия (тотальная пангистерэктомия, экстирпация матки с придатками) является радикальной операцией, при которой происходит удаление тела и шейки матки, маточных труб и яичников через полостной разрез. Пангистерэктомия также может быть выполнена лапароскопическим или вагинальным доступом. При лапаротомном доступе достигается лучший обзор и возможность проведения ревизии соседних органов, что особенно важно при сочетанной патологии матки и яичников или подозрении на злокачественность процесса. При расширенной пангистерэктомии производится также иссечение параметральной клетчатки и лимфоаденэктомия.

Показания к пангистерэктомии

Операция представляет собой радикальное удаление матки с одновременной аднексэктомией. Выполняется при наличии угрожающих здоровью и жизни показаний: рака тела, шейки матки, яичников, множественных или больших размеров миом матки, сочетания миомы матки с полипами, эндометриозом (в т. ч. аденомиозом), с кистами и кистомами яичников, воспалительными процессами, атипической гиперплазии эндометрия, быстрого роста опухолей и т. д. К пангистерэктомии обычно прибегают у женщин старше 40 лет, при их незаинтересованности в деторождении или при основных заболеваниях, осложненных менометроррагией, анемизацией, хронической тазовой болью, сдавлением соседних органов (кишечника и мочевого пузыря) и др.

Показания для пангистерэктомии определяются после проведения исследований, включающих гистероскопию с РДВ и патоморфологическим исследованием соскоба, расширенную кольпоскопию, биопсию шейки матки, цитологию мазка на атипию, УЗИ малого таза.

Методика проведения

Абдоминальная пангистерэктомия выполняется с применением общего эндотрахеального, эпидурального или комбинированного наркоза. Возможны два варианта разреза брюшной стенки: вертикальный — по срединной линии между пупком и лобком и горизонтальный — над лоном по линии бикини. Перед лапаротомией производят тщательную санацию влагалища и шейки матки (протирание спиртом и смазывание 5% настойкой йода), тампонируют влагалище, выводят катетером мочу.

Выполняется чревосечение, матка фиксируется в щипцах Мюзо и выводится в рану, салфетками отгораживается брюшная полость. Выделяются придатки с наложением зажимов, последующим пересечением и лигированием кетгутом круглых и воронко-тазовых связок с обеих сторон. Затем в верхнем отделе перерезаются листки широкой связки. Вскрывается брюшина, от шейки матки отсепаровывается мочевой пузырь и отодвигается до влагалищного свода. Обнажившиеся маточные сосуды берутся на зажимы, пересекаются и перевязываются.

Далее выделяются крестцово-маточные связки, перерезаются и лигируются кетгутом. Шейка матки мобилизуется, после чего вскрывается влагалище, меняется тампон, смоченный спиртом. Шейка отсекается ножницами от сводов влагалища и вместе с маткой удаляется из брюшной полости. Производится глухое ушивание стенок влагалища и перитонизация культей влагалища, связок и сосудов в малом тазу. Из брюшной полости извлекаются салфетки, производится ее промывание и осушение, контролируется гемостаз, после чего брюшная рана послойно ушивается. В заключении катетером выпускается моча и удаляется марлевая турунда из влагалища.

После пангистерэктомии

После выполнения операции у женщины навсегда утрачиваются репродуктивная и менструальная функции, однако сохраняется возможность половой жизни. Для устранения гормональной дисфункции (эмоциональных расстройств, остеопороза, потери полового влечения) назначается ЗГТ. Кожные швы после пангистерэктомии снимают через 6-8 суток, выписку пациентки производят через 8-12 дней. Период полной реабилитации занимает от 1 до 1,5 месяцев.

Среди осложнений пангистерэктомии встречаются ранения мочеточников и мочевого пузыря, раневые инфекции, гематомы параметрия и их нагноение, тромбоэмболии, перитонит, опущение влагалища, кровотечение и некроз культи влагалища, несостоятельность культи влагалища с выпадением петель кишечника.

Читайте также:  Липома что это такое

Стоимость пангистерэктомии в Москве

Экстирпация матки с придатками является объемным оперативным вмешательством, проводится в условиях стационара в крупных специализированных и многопрофильных центрах. Цена пангистерэктомии в Москве определеяется с учетом вида наркозного обеспечения (эпидуральная анестезия, эндотрахеальный наркоз), варианта доступа (лапаротомический, влагалищный, лапароскопический) и других факторов. На стоимость вмешательства влияет квалификация оперирующего гинеколога, форма собственности клиники, объем предоперационной подготовки, продолжительность стационарного лечения, количество и характер терапевтических мероприятий в послеоперационном периоде.

В Москве пангистерэктомия стоит 80439р. (в среднем). Процедуру можно пройти по 81 адресу.

Источник: www.krasotaimedicina.ru

Регистрация: 26.02.2011 Сообщений: 6

Здравствуйте! Я знаю, что яичники отвечают за прочность костей и сосудов, а после пангистерэктомии ( рак тела матки 1bNxMoG2 + курс внутренней лучевой терапии), данных органов я лишилась. Хотелось бы узнать каким образом можно восполнить отсутствие гормонов и недостаток кальция( он у меня -1,8). После этой операции у меня была еще тромбоэктомия и сейчас я принимаю варфарин, мне 56 лет. Спасибо.

Регистрация: 04.03.2008 Сообщений: 4,019

гормоны принимать я бы не посоветовал, а вот кальций не терять дальше помогает алендронат. кстати, уровни кальция не отражают истинных уровней в организме, их нужно оценивать параллельно с уровнями альбумина.

Регистрация: 26.02.2011 Сообщений: 6

Спасибо за полный ответ, мне и мой онкогинеколог не разрешает принимать гормоны и даже витамины ею не приветствуются, а все кажется, что какие-то «снадобья» от быстрого старения организма после подобной операции существуют. Да наверно я слишком многого хочу! А анализ на альбумин я обязательно сдам и тогда, если позволите, еще раз посоветуюсь с Вами о выборе лекарства, потому что после тромбоэктомии из-за двух таких сложных операций подряд у меня был стрессовый разрыв слизистой желудка ( синдром Веллори- Мейса ) и, судя по описанию, алендронат мне может не подойти И еще раз Вам большое спасибо!

Регистрация: 04.03.2008 Сообщений: 4,019

есть инъекционные формы алендроната

Регистрация: 26.02.2011 Сообщений: 6

пангистерэктомия и гормоны

Еще раз спасибо! Завтра сдам анализ в НИИ гематологии ( есть у нас такой в Питере, я туда еду за ответом на генное типирование к гемофилии, заодно и на уровень альбумина проверюсь). И только сейчас заметила, что ошиблась в написании синдрома Меллори-Вейса, но, надеюсь, Вы поняли что я имела ввиду! С уважением.

Регистрация: 26.02.2011 Сообщений: 6

уровень альбумина и кальций

Здравствуйте, Владимир Борисович! Если помните, я спрашивала Вас, что можно принимать для профилактики остеопореза после пангистерэктомии, т.к. уровень кальция у меня в крови 1,9, что немного ниже нормы и Вы мне посоветовали дополнительно сдать кровь на альбумин. Вчера я получила результат — 35 при норме от 32 до 50. Мой вопрос к Вам — надо ли мне колоть алендронат ( я на варфарине ) по результатам анализов или же достаточно будет пропить что-то типа Кальция D3 Никомеда либо Кальцемина или вообще можно не переживать по этому поводу и ничего не принимать?! Спасибо.

Регистрация: 04.03.2008 Сообщений: 4,019

уровень кальция крови не определяет показания к алендронату (кальций у вас немного понижен). алендронат назначают всем женщинам, кто не принимает эстрогены после менопаузы для профилактики остеопороза. дополнительно нужно пить и кальций.

Регистрация: 26.02.2011 Сообщений: 6

Большое спасибо за ответ! Начну принимать алендронат.

Регистрация: 26.02.2011 Сообщений: 6

Здравствуйте! По истечении полугода после операции (рак тела матки t1bnxm0g2) у меня появилось несколько вопросов: 1. в справке о выписке написано, что проводилась лапаротомия и пангистерэктомия, в чем заключалась лапаротомия если шов один и вертикальный?, 2. Был проведен послеоперационный курс брахитерапии на аппарате multisourse №6 очаговой дозой на глубину 0,5см-5гр. до суммарной дозы на глубину 0,5 см=30гр ( на слизистую влагалища — 45гр) — это много или в самый раз с учетом глубины инвазии опухоли 3мм ( L — 1,7мм)? и надо ли было ее вообще делать!?, 3. Иммуногистохимическое исследование рецепторов эстрогенов и прогестинов показало следущее: er(hscore=110 умеренно (+) 98% окраш.кл. pr(hscore=110) умеренно (+), 100% окраш.кл. — что это значит, хорошо это или плохо? ( справку получал мой муж и ничего не спросил!).Спасибо.

Читайте также:  Причины рака кожи

Регистрация: 04.03.2008 Сообщений: 4,019

лапаротомия — это и есть разрез на животе. не путайте с лапароскопией, когда операцию делают через 3-4 маленьких надреза. для брахитерапии 45 грей оптимально. рецепторный статус при раке матки имеет небольшое значение, он не влияет на выбор лечения и на прогнозы.

Источник: www.oncoforum.ru

Кроме лимфатических узлов и кровотока, другим распространенным местом роста и распространения рака является брюшина (перитонеум). Не смотря на то, что лечение метастазов брюшинного покрова считается сложновыполнимой задачей при наличии рака в запущенных стадиях, группа врачей Национального онкологического центра Сингапура считает, что лечение метастазов париетальной брюшины может предотвратить распространение рака и решила пойти по менее проторенному пути и освоить перитонэктомию — процедуру способную продлить жизнь пациентов.

С целью освоения процедуры, группа врачей Национального онкологического центра Сингапура прошла месячный курс под руководством доктора Пола Шугабейкера, заведующего отделением хирургической онкологии Вашингтонского института онкологии и Медицинского центра Вашингтона — пионера в области перитонэктомии.

Брюшина представляет собой полупроницаемую серозную мембрану и покрывает как внутренние органы, так и выстилает внутреннюю поверхность стенки живота. Обладая обширной площадью поверхности, схожей с площадью поверхности кожи, соединяющей части тела человека, брюшина может быть подвержена влиянию всех патологических процессов, происходящих в брюшинной полости и способствовать процессу метастазирования злокачественной опухоли через жидкость или клетки полости.

Изначально перионэктомия применялась для лечения перитонеальной псевдомиксомы — редкого типа медленнорастущей опухоли. Хорошие результаты, полученные при лечении перитонеальной псевдомиксомы, обнадежили врачей и привели к применению пертитонэктомии для лечения метастазов более распространенных типов рака, таких как рак кишечника или яичника.

Известно, что у 25% пациентов, страдающих раком кишечника, и 50%, страдающих раком яичника, образуются метастазы в брюшинной полости на той или иной стадии заболевания. Операция, с помощью которой удаляются все видимые раковые образования в брюшинной полости, проводится в 7 этапов и занимает от 7 до 14 часов. За ней следует гипертермальная интроперитонеальная перфузия — процедура, заключающаяся в омывании всей поверхности брюшины нагретым раствором химиопрепарата для удаления невидимых глазу микрометастазов, которая по результатам лечения превосходит традиционную химиотерапию.

О сложности операции говорит доктор Тан Ю Менг, заместитель заведующего и старший консультант отделения хирургической онкологии Национального онкологического центра Сингапура: “Эта операция требует от хирурга не только знания основного органа, но и знания всех органов брюшинной полости, в особенности — органов таза и печени. Она также требует от хирурга выносливости и безупречной хирургической техники. В идеале для обеспечения наибольшего успеха, операцию должна выполнять группа врачей различных дисциплин. Хирурги и онкологи-химиотерапевты должны синхронизировать свои действия во благо пациента. Чтобы такая сложная операция завершилась успешно, от каждого участника операции требуется хорошо скоординированные действия.”

Доктор Тан также отметил, что болезненность и смертность от такой операции достаточно высокие, а поскольку заболевание находится в запущенной стадии, вероятность рецидива высока. Эта операция подходит не для всех пациентов. С другой стороны доктор Тан считает, что перитонэктомия позволит добиваться положительных результатов лечения у пациентов: “Избранные пациенты, которые раньше считались неизлечимыми, могут надеяться на более долгую продолжительность жизни”, — отмечает он.

Читайте также:  Кахексия раковая

На сегодняшний день в Национальном онкологическом центре Сингапура выполнено более 50 процедур перитонэктомии. Доктор Тан считает эту цифру хорошей точкой отсчета для того, чтобы в будущем перевести процедуру перитонэктомии из разряда редких в разряд общепринятых, поскольку эта процедура приводит к продлению жизни пациентов — цели к которой постоянно стремятся специалисты Национального онкологического центра Сингапура.

Источник: singmedassist.livejournal.com

Пангистерэктомия (пан- + гистерэктомия) — хирургическая операция: экстирпация матки совместно с придатками.

Статьи по теме Пангистерэктомия

Новости о Пангистерэктомия

Обсуждение Пангистерэктомия

Категории относящиеся к Пангистерэктомия

Лечение Пангистерэктомия

Медицинская библиотека

Медицинская литература

При лечении инфекционно-воспалительных заболеваний бактериальной природы антибиотики зачастую необходимы. Они . 0

Форум о здоровье и красоте

15:20 Онкологические заболеван.

14:39 Новости о здоровье и кра.

14:37 Новости о здоровье и кра.

14:34 Новости о здоровье и кра.

14:32 Новости о здоровье и кра.

14:32 Новости о здоровье и кра.

14:30 Новости о здоровье и кра.

14:29 Новости о здоровье и кра.

14:06 Дамский клуб.

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Температура тела — комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

Источник: www.nedug.ru

дакриоцисториностомия - это... Что такое дакриоцисториностомия?


Смотрите также




© 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.