Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Резекция мочевого пузыря что это такое


Виды резекции мочевого пузыря, показания, проведение операции, реабилитация

Некоторые заболевания мочеполовой системы невозможно вылечить только медикаментозно.

Если заболевание тяжелое, лечащий врач может назначить резекцию мочевого пузыря.

Эта операция чаще всего применяется для лечения рака, так как удаление тканей вместе с самой опухолью дает шанс на увеличение срока жизни больного.

Что такое резекция мочевого пузыря

Резекция – это хирургическая манипуляция по удалению части органа либо всего органа целиком.

Главной причиной проведения операции является повреждение тканей вследствие необратимых патологических процессов и невозможность сохранить целостность органа.

Операция на мочевом пузыре призвана спасти здоровые ткани и сохранить мочевыделительную функцию либо удалить больной орган для сохранения жизни пациента. Проводиться она может несколькими способами.

Показания, противопоказания к проведению операции

Очевидным показанием к операции на мочевом пузыре является раковое новообразование. Выявление крупных по размеру злокачественных опухолей либо прорастание клеток в другие органы является основанием для удаления мочевого пузыря целиком.

Однако резекция назначается и при других патологиях этого органа малого таза:

Одним из показаний к операции на мочевом пузыре у женщин является эндометриоз. Ввиду особенностей организма хирурги проводят трансвагинальную резекцию.

Существует и ряд противопоказаний к проведению операции:

Операция не применяется для лечения онкологических заболеваний на поздней стадии. Обычно в таких случаях злокачественные клетки распространяются в другие органы, а потому удалять опухоль не имеет смысла.

Любые другие проблемы со здоровьем у пациента могут стать основанием для отказа в проведении операции в индивидуальном порядке.

Предоперационная подготовка

Чтобы избежать возможных сложностей при проведении операции, необходимо провести ряд обследований для выявления противопоказаний к ней. Самым распространенным вариантом является УЗИ.

Ультразвуковое исследование может проводиться несколькими способами:

Это наиболее простой и доступный способ получить необходимую информацию о состоянии мочевыделительной системы.

Однако только проведения диагностики при помощи ультразвука недостаточно для предоперационного обследования. С целью получения общей картины состояния здоровья больного необходимы следующие исследования:

  1. Цистоскопия. Это эндоскопическое обследование внутренней поверхности органа путем введения через уретральный канал специального аппарата. С его помощью можно взять биоматериал для проведения гистологических исследований.
  2. Анализ мочи для выявления атипичных клеток.
  3. Уроцистография с применением контрастного вещества.
  4. Внутривенная урография для оценки проходимости мочевыводящих путей.
  5. Компьютерная томография для более точного определения месторасположения  и размеров образования, оценки состояния лимфатических узлов паховой области и других органов.

Важно! При выявлении онкологических заболеваний КТ позволяет отследить наличие метастазов в органах брюшной полости.

Перечисленные обследования назначаются пациенту индивидуально, так как не все они требуются каждому больному перед операцией. Кроме инструментальных обследований, каждому пациенту необходимы анализы на ВИЧ, гепатит, сифилис.

Обязательным перед операцией на мочевом пузыре является посещение узких специалистов для выявления возможных хронических заболеваний и консультация анестезиолога.

В случае развития воспалительного процесса в организме может понадобиться бакпосев мочи. Устранить воспаление позволит  курс приема антибиотиков.

Методики вмешательства

Для удаления тканей проводятся операции открытые и эндоскопические (трансуретральные либо трансвлагалищные).

При проведении операции может применяться три вида анестезии:

При выборе обезболивания принимаются во внимание следующие факторы:

Хирурги могут проводить следующие операции на мочевом пузыре:

  1. Частичная цистэктомия. Рекомендована пациентам, у которых поверхностный рак, не поддающийся облучению и химиотерапии.
  2. Трансуретральная резекция – наиболее распространенный вид операции. Выполняется при помощи специального прибора (цисторезектоскопа).
  3. Открытая резекция – через разрез в брюшной стенке. Такая операция проводится при наличии больших образований и дивертикулов.

Частичная цистэктомия открытым методом применяется для удаления опухолей больших размеров. В ходе операции разрезаются стенки мочевого пузыря, исследуется его полость и иссекается новообразование.

Если поражена часть тканей, они удаляются послойно. Затем полость обрабатывается дезинфицирующим раствором, и разрез ушивается. В  полость органа устанавливается катетер.

Иногда удаление части тканей нецелесообразно. Тогда хирурги вырезают пораженный орган полностью. Для этого проводится полостная операция. Доступ к органу при таком вмешательстве осуществляется путем надлобкового разреза.

После надреза хирург рассекает связки, перевязывает кровеносные сосуды и прижигает вены. Затем на уретру накладывается зажим на максимальном расстоянии от мочевого пузыря. После этого удаляемый орган подводится к надрезу и вынимается.

Полное удаление мочевого пузыря – сложная хирургическая операция, в ходе которой необходимо создать новые пути для вывода мочи из организма. Осуществить это можно при помощи уретерокутанеостомии: мочеточники выводятся на поверхность кожи.

Более сложным вариантом решения проблемы является создание ректального мочевого пузыря.

Важно! Если вмешательство необходимо, но пациент ослаблен, процедура может выполняться в 2 этапа: сначала выводятся мочеточники, а затем удаляется больной орган.

Однако открытый метод уступает современной методике – трансуретральной резекции (ТУР).

Эта операция проводится без разреза брюшной стенки. Она состоит из нескольких этапов:

  1. Сначала мочевой пузырь наполняется физраствором.
  2. Затем через уретру вводится цисторезектоскоп.
  3. Новообразование выскабливается послойно, причем удаляются не только пораженные ткани, но и захватываются здоровые.
  4. Полученный материал отправляется на цитологический анализ.
  5. Пациенту устанавливается катетер.

Ход операции транслируется на экране монитора, что позволяет хирургам осуществлять манипуляции максимально осторожно и точно.

Трансуретральная операция на мочевом пузыре у женщин считается предпочтительной, так как после нее не остается больших шрамов на теле.

ТУР может проводиться несколькими способами:

Наиболее распространенные из них хирургический и лазерный.

Эндоскопическое вмешательство по удалению тканей мочевого пузыря у мужчин с применением лазера позволяет максимально уменьшить риск снижения эректильной функции. Выздоровление после эндоскопического вмешательства происходит гораздо быстрее.

Возможные осложнения

Как бы хорошо ни провели операцию хирурги, существует риск возникновения ряда осложнений. Представители сильного пола могут столкнуться со следующими проблемами:

Женщины сталкиваются с другими последствиями оперативного вмешательства:

Также возможно образование грыжи и рецидив опухоли.

Реабилитационный период

После операции на мочевом пузыре отмечается дискомфорт в виде спазмов и учащения позывов к опорожнению. После вмешательства пациенту следует соблюдать постельный режим, его длительность зависит от вида перенесенной операции.

В условиях стационара пациенту лучше провести не менее недели. Это позволяет контролировать процесс выделения мочи и принять меры при ее задержке.

Больному назначается антибактериальная терапия. Рекомендованы частые промывания с использованием растворов антисептических препаратов. Эта процедура предотвращает бактериальное инфицирование.

Спустя неделю катетер, установленный в ходе операции, удаляется. Принимать пищу можно через день после операции.

Продолжительность восстановления организма после резекции — 3 месяца. В послеоперационный период мужчинам строго запрещено поднимать тяжести и длительное время проводить сидя.

Не рекомендуется в первый месяц восстановления садиться за руль автомобиля. Следует избегать нервного перенапряжения и стрессовых ситуаций.

Образ жизни после операции

После операции на мочевом пузыре пациенту необходимо пересмотреть свое питание и соблюдать диету. Врачи настаивают на исключении из рациона следующих продуктов:

Жареным блюдам стоит предпочесть тушеные и приготовленные на пару.

Для полноценного питания в меню нужно включить:

Больным рекомендуется отказаться от алкоголя и тяжелых физических нагрузок во избежание возникновения рецидивов из-за перегрузки мочевыделительной системы. Длительность соблюдения диеты определяется лечащим доктором.

Больному, которому проведена частичная резекция, необходимо периодически проводить контрольную цистоскопию. Это позволит лечащему врачу наблюдать за состоянием пациента и своевременно заметить негативные изменения.

Первое обследование следует сделать через 3 месяца после вмешательства.

В заключение

Качественное проведение операции позволяет улучшить результаты лечения заболевания, вызванного появлением новообразований и серьезных деформаций органа.

После оперативного вмешательства на мочевом пузыре у пациента есть все шансы вернуться к полноценной жизни, без использования мочевыводящих приспособлений и памперсов: заниматься спортом, посещать бассейн, работать.

При онкологическом поражении резекция мочевого пузыря позволяет улучшить прогноз выживаемости.

После операции на мочевом пузыре

При резекции мочевого пузыря происходит удаление части органа. Данная операция проводится у женщин и мужчин любого возраста. Основное показание – это наличие злокачественных новообразований или дивертикулеза. Несмотря на то, что сама по себе процедура не сложная, реабилитационный период и возможные последствия могут доставить пациенту большой дискомфорт.

Сам по себе мочевой пузырь способен изменять свою форму в зависимости от количества мочи в нем. Верхушка органа представляет собой заостренную часть, которая прилегает к брюшной стенке. Тело – самая большая часть, локализуется в самом центре. Дно располагается внизу и кзади, а шейка пузыря располагается внизу.

Мочевой пузырь – это полый мышечный орган, который состоит из нескольких слоев. Так, тело пузыря сверху покрыто слоем гладких мышц, шейка пузыря покрыта поперечнополосатыми мышцами. Под мышцами расположен слой рыхлой соединительной ткани.

Наконец внутренний слой органа представлен слизистой оболочкой, которая состоит из переходного эпителия. Сфинктер располагается вокруг шейки, именно он выполняет функцию клапана, тем самым не допуская самопроизвольного мочеиспускания. Главная функция – это резервуар для скопления переработанной мочи, которая в дальнейшем удаляется из организма.

Резекция

Резекция мочевого пузыря — что это такое? Это хирургическая операция, проведение которой происходит только при злокачественных новообразованиях. В таком случае она обязательна и неизбежна. Проведение процедуры может проводиться трансуретральным способом или открытым. Самые распространенные виды резекции:

В процессе операции на мочевом пузыре происходит частичное или полное удаление органа. При необходимости хирург также может удалить лимфатические узлы и органы половой системы, которые располагаются рядом.

Проведение частичной цистэктомии проводится при поверхностном виде рака мочевого пузыря. В результате происходит удаление только пораженного очага. При этом здоровые ткани остаются на месте, благодаря чему сохраняется большая часть моченакопительного органа.

Радикальная цистэктомия, напротив, требует полного удаления органа. К тому же проводится удаление лимфатических узлов, простаты у мужчин и матки вместе с трубами у женщин. Выполняется данная процедура не только лапароскопичесикм методом, но и полостным.

Разумеется, к полному удалению прибегают, если разрастание опухоли произошло на большой площади. Кроме того, этот вариант лишает возможности человека в будущем иметь детей.

Данная методика используется не только в качестве хирургического вмешательства, но и как диагностическая процедура. Процедура безболезненна, поэтому данную методику стараются использовать как можно чаще, если это позволяет опухоль. Особенно эффективно применение данной операции на начальных стадиях заболевания, когда объем опухоли еще небольшой.

Кроме того, данная методика проводится с целью гистологического исследования. Благодаря тому, что ткани живота не теряют свою целостность период реабилитации после манипуляции значительно ниже.

Однако, проводить данную процедуру нельзя, если у пациента:

Размер опухоли для назначения ТУР не должен превышать 5 см. Также должно быть сохранено полное функционирование мочеиспускательного канала. В соседних лимфоузлах не должно быть метастазов.

Лазер

Данная методика имеет низкий риск развития осложнений после резекции мочевого пузыря. В результате использования лазера значительно сокращается период реабилитации у пациента. Кроме того, данный метод имеет более благоприятные прогнозы по сохранению эректильной функции по сравнению с ТУР.

Удаление полипа

Отдельное внимание следует уделить такой патологии, как полип. Несмотря на то, что полип – это доброкачественное новообразование, при отсутствии лечения оно может приобрести злокачественный характер. Из-за разрастания таких новообразований происходят серьезные нарушения в функционировании органа.

Чаще всего их формирование связывают с генетической предрасположенностью пациента, с нарушением обменных процессов. Хроническое воспаление и употребление никотина также увеличивают риск образования полипов.

Источник: EtoPochki.ru

Проявляет это заболевание себя следующим образом:

Назначается операция по удалению полипа мочевого пузыря в таких случаях:

В других случаях за полипами могут наблюдать или назначают консервативное лечение.

Диагностика

Как и перед любой другой операцией, вначале пациента отправляют на диагностику, с помощью которой уточняется локализация опухоли, ее размер и строение. Могут назначить следующие исследования:

Дальнейшая тактика ведения пациента целиком зависит от разновидности новообразования. Если после биопсии подтверждается злокачественность опухоли, то назначается дополнительное исследование брюшной полости с помощью компьютерной томографии, чтобы определить наличие метастаз.

При наличии воспалительного процесса в мочевом пузыре процедуру откладывают, а пациента отправляют на проведение бактериологического посева мочи. После чего назначается курс определенных антибиотиков.

Осложнения

Минимальные осложнения после операции на мочевой пузырь возникают при использовании лазера, однако даже этот метод не дает 100% гарантии. Чаще всего после операции у пациента могут возникнуть следующие осложнения:

Образование данных осложнений может произойти как в процессе самого вмешательства, так и после него.

Свищ

Одним из распространенных осложнений после резекции мочевого пузыря считается образование свища, то есть срастание органа с соседними тканями. Так, у мужчин это кишечник и простата, а у женщин кишечник, матка и влагалище.

По своему строению фистула имеет несколько ходов, из которых происходит выделение мочи или гнойного содержимого. При выходе свища во внутренние органы происходит их нарушение, так как содержимое мочевого пузыря изливается в них.

Диагностируют свищ в мочевом пузыре после операции с помощью проведения рентгеноконтрастного исследования. Если размер фистулы менее 3 см, то назначается консервативное лечение. При больших размерах в обязательном порядке проводят операцию.

Реабилитация

Пациенту очень важно разобраться, какие бывают последствия и как проходит восстановление после резекции мочевого пузыря. После операции происходит установка системы, которая помогает контролировать функционирование органа. Кроме того проводится профилактика задержки мочи.

В первые несколько часов пациенту нельзя употреблять пищу и воду, лишь после того, как пройдет от 3 до 4 часов, и у пациента будет отсутствовать приступы тошноты, ему разрешают выпить немного воды. Употребление легкой пищи при отсутствии осложнений допускается только на второй день.

Пациент не должен осуществлять резких движений, поэтому в первые сутки после операции назначается строгий постельный режим. Назначаются антибиотики, употреблять которые следует первые 7-10 дней, чтобы избежать развития воспалительного процесса.

Как только произойдет изъятие катетера, могут появиться такие симптомы, как:

Однако они проходят через несколько недель и не считаются патологическим симптомом.

Диета

После операции на мочевом пузыре показана диета, которая помогает избежать задержки мочи. В рационе должно присутствовать как можно больше жидкой или полужидкой пищи, которая не должна содержать большого количества соли или специй.

Назначается ежедневное употребление большого количества жидкости. Из рациона должна быть исключена острая, копченая, жаренная и жирная пища. Лучше всего, если продукты будут приготовлены на пару или отварены. Можно есть мясо птицы, кролика, морскую рыбу и нежирный творог.

Таким образом, резекция мочевого пузыря – методика, которая позволяет избежать развития рака мочевого пузыря. При своевременном вмешательстве прогнозы весьма благоприятны. На начальных этапах заболевания вероятность развития рецидива минимальна, а правильное соблюдение диеты и прием медикаментов поможет быстро восстановиться.

Дата обновления: 16.06.2018, дата следующего обновления: 16.06.2021

Что такое резекция мочевого пузыря и какие возможны ее последствия?

Такая операция как резекция мочевого пузыря (удаление его части) проводится у мужчин и у женщин. Чаще всего она назначается при злокачественных опухолях (при раке) и при наличии дивертикул мочевого пузыря (выпячиваний слизистой оболочки).  Послеоперационный период в этом случае может вызывать различные осложнения, поэтому больному должна назначаться специальная диета и медикаментозная терапия.

Виды операций и осложнений после вмешательств

Такое заболевание как рак вызывает боли, рост опухоли, распространение метастаз по телу и образование дивертикул. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки мочевого пузыря. Оперативное лечение проводится, когда не помогают никакие консервативные методы.

При раке мочевого пузыря пациенту проводится открытая или трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) — эта процедура удаления опухоли мочевого пузыря помогает сохранить его функцию.

Рак мочевого пузыря

Эта операция позволяет удалить раковую ткань частично или полностью и улучшить для больного прогноз. Выполняется ТУР при помощи применения эндоскопической техники без наружных разрезов. Предварительно больному назначается биопсия мочевого пузыря, которая поможет поставить точный диагноз.

Лазерное удаление части мочевого пузыря при раке вызывает меньшее количество осложнений. Известно, что лазерное лечение способствует скорейшему выздоровлению пациента, так как уменьшает проявление осложнений, но не снимает боли или жжения. Не больше 1% больных имеют эректильную дисфункцию, поэтому лазерное лечение дает более благоприятный прогноз. Чем раньше будет проведена операция, тем больше шансов у больного избежать серьезных проблем.

Резекция мочевого пузыря может давать следующие осложнения:

Такие проблемы могут возникать в ходе операции или в послеоперационный период. Все зависит от мастерства хирурга, вида хирургического вмешательства и возраста пациента. Последствия удаления простаты у мужчин при раке могут быть такими же, как и при осложнениях на фоне резекции.

Для того чтобы улучшить дальнейший прогноз и предотвратить развитие серьезных осложнений, необходимо четко соблюдать все предписания врача. Основу этого периода составляет диета и реабилитационные мероприятия.

Совет: риск осложнений будет гораздо меньше, если больной пройдет тщательную подготовку к операции и будет соблюдать все предписания врача.

Лечение после операции

Когда заканчивается операция, пациенту устанавливают систему, предназначенную для контроля выделений из мочевого пузыря и для предотвращения задержки мочи. Если через два часа после резекции больной не чувствует тошноту, можно выпить немного воды. На второй день можно начинать есть жидкую или легкую пищу. Диета должна быть калорийной, чтобы помочь пациенту быстрее восстановить силы.

Если операция проходила со спинальной анестезией, назначается строгий постельный режим на сутки. На неделю назначается антибактериальная терапия. После удаления катетера пациент может испытывать боли, сильные позывы к мочеиспусканию, рези, жжение в уретре. Боли и другие явления обычно проходят спустя две недели с момента проведения резекции. Если боли долго не проходят, а кровотечение носит угрожающий характер, необходимо обратиться к врачу.

Подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз рак поможет биопсия. Прогноз будет зависеть от вида опухоли и наличия метастаз. Больной должен находиться на учете у врача онколога, так как остается риск развития рецидивов.

Свищ после операции

Свищ мочевого пузыря

Оперативное лечение при раке мочевого пузыря может приводить к образованию свищей. Свищ иногда формируется у мужчин или женщин после злокачественного образования или если проводилась резекция мочевого пузыря. Примерно в 20% случаев свищи появляются у больных, у которых есть рак кишечника.

Эта проблема также часто встречается у женщин вследствие акушерской травмы. Определить свищ можно с помощью рентгеноконтрастного обследования. Естественное мочеиспускание может быть сохранено, но случается непроизвольное выделение мочи. При попадании мочи в кишечник больного может беспокоить тошнота, рвота, боли. Недержание мочи раздражает кожу и мешает нормальному образу жизни.

Лечение свищей, размер которых меньше 3 мм,  у женщин проходит консервативно. К стандартным способам устранения такой патологии относится хирургическое закрытие возникших отверстий. Также может использоваться метод электрокоагуляции.

Гинекологические свищи у женщин во время беременности могут иметь другие причины развития, но лечатся по одной схеме. Профилактикой свищей является правильная организация родовспоможения у женщин с узким тазом.

Недержание мочи

После ТУР в послеоперационный период может возникать недержание мочи. Такой вид осложнения считается довольно распространенным после оперативного вмешательства на мочевом пузыре. Недержание появляется из-за напряжения мышц пресса, когда создается внутрибрюшное давление на пузырь.

У мужчин такие осложнения иногда возникают, если проводилось лечение предстательной железы. Недержание у женщин может формироваться после гинекологической процедуры, такой как кесарево сечение. Усиливается недержание мочи при физической нагрузке, во время полового акта, при кашле или чихании.

Лечение должно быть комплексным с использованием специальных упражнений, лекарственных препаратов и хирургического вмешательства. Недержание у женщин лечится с помощью маточного кольца, а недержание у мужчин лечится благодаря имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Стентирование мочеточника

Стент в мочеточнике

Такая процедура как стентирование необходима для того, чтобы восстановить нормальный отток мочи. Препятствовать оттоку мочи могут камни, злокачественные и доброкачественные образования и т.д. Пациенту проводится операция, во время которой устанавливается специальный стент.

Выглядит стент как специальная конструкция, состоящая из цилиндра, на котором сверху находится сетка. Он надевается на баллон и помещается в мочевыводящий канал. Затем, достигая места сужения, баллон раздувается, а сетка расправляется и расширяет нужный участок.

Данная операция показана при злокачественных опухолях, камнях в почках, кровяных сгустках в мочеточнике. Она помогает снять боли и устранить неприятные явления, связанные с нарушением оттока мочи. Ставить стент можно даже во время беременности или после удаления камня из мочеточника при острой задержке мочи.

Совет: процедура стентирования мочеточника поможет избежать проблемы острой задержки мочи и восстановить ее отток.

Диета

Правильная диета не поможет избежать таких неприятностей, как боли или задержка мочи после резекции, но будет способствовать скорейшему восстановлению защитных сил организма. Поэтому диета подразумевает употребление жидкой или полужидкой пищи, содержащей минимальное количество соли.

Больной должен выпивать много жидкости и избегать запрещенных продуктов. Диета должна полностью исключать жирную, копченую и жареную пищу. Разрешается употреблять в пищу мясо курицы, кролика, минтай, сардину, нежирный творог.

Избежать осложнений в результате проведенной резекции и улучшить дальнейший прогноз поможет специальная диета, медикаментозная терапия и стентирование. Такие мероприятия помогут больному быстрее восстановиться и повысить защитные функции организма.

Советуем почитать: трансуретральная резекция предстательной желез при аденоме

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Резекция мочевого пузыря

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 2

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 3

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 4

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 5

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 6

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 7

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 8

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 9

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 10

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 11

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 12

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 13

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 14

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 15

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 16

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 17

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 18

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 19

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 20

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 21

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 22

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 23

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 24

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 25

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.
Page 26

12509

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ. До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки. Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза. Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют. Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед. Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе. Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку. Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов. Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны. Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее. Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного. В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки. Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток. Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли. Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции. Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) - верхние мочепузырные сосуды. До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии - убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции. Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта. Хинман Ф.

Показания и особенности проведения трансуретральной резекции мочевого пузыря

ТУР (трансуретральная резекция) мочевого пузыря — оперативное малоинвазивное вмешательство, целью которого является устранение опухоли или взятие проб ткани.

Эффективность процедуры, быстрый реабилитационный период, минимальное количество осложнений позволяют считать данный способ хирургического лечения самым перспективным в современной медицинской практике.

Что такое трансуретральная резекция мочевого пузыря

Если в мочевом пузыре диагностируются нарушения, связанные с возникновением патологических новообразований, и орган перестает выполнять свои функции, важно вовремя определить, что стало причиной такого состояния.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря является универсальной операцией, в процессе которой не только устраняется опухоль, но и берутся образцы ткани на анализ для постановки точного диагноза. Современные технологии делают проведение операции быстрым и эффективным. Рассмотрим, что такое ТУР мочевого пузыря, каковы особенности данного вида лечения.

Показания для проведения ТУР

К данной методике лечения прибегают, когда возникает подозрение на наличие в тканях мочевого пузыря измененных клеток. ТУР назначается при выявлении опухолей мочевого пузыря и хронических воспалительных процессов.

При проведении ТУР осуществляется биопсия тканей мочевого пузыря с целью исследования клеток пораженного участка органа.

Резекция применяется только на начальной стадии развития новообразования злокачественного характера, когда оно еще не поразило соседние ткани. На этом этапе патологические клетки обнаруживаются на слизистой оболочке и не затрагивают мышцы. Если  рак распространился на соседние ткани и органы, резекция не даст нужного эффекта.

Среди преимуществ данного вида хирургического лечения можно отметить следующие:

ТУР — это надежный метод лечения в случае, когда имеются подозрения на поверхностный рак.

Противопоказания

У пациента могут быть противопоказания к проведению ТУР мочевого пузыря, связанные с особенностями состояния организма. Операция не проводится, если у больного выявляются следующие патологии:

Каждое плановое хирургическое вмешательство предполагает проведение тщательной диагностики, направленной на выявление противопоказаний и определение стадии развития новообразования. Если проведение операции оказывается невозможным, применяется другой метод лечения.

Как подготовиться к трансуретральной резекции

К хирургической операции на мочевом пузыре методом резекции пациенту нужно тщательно подготовиться. Подготовка осуществляется в условиях стационара под наблюдением специалиста.

Больной ложится в больницу за 5-7 дней до проведения плановой операции. За это время он сдает все необходимые анализы. Исследуются как клетки опухоли, так и ткани других участков органа. Если возникает подозрение на инвазивный тип новообразования, когда пораженные клетки проникают через окружающие ткани и распространяются на здоровые участки органа, то больному назначается МРТ с контрастированием. Данное обследование даст подробную картину состояния поврежденного мочевого пузыря и соседних участков.

Применяются дополнительные методы диагностики: рентгенологическое обследование грудной клетки и электрокардиограмма.

На каждом этапе операция контролируется врачом-анестезиологом (анестезия необходима ввиду болезненности самой процедуры). Он подбирает подходящий тип анестезии с учетом общего состояния здоровья пациента.

Если проведение операции планируется утром, накануне вечером пациенту ставится клизма, убирается волосяной покров в паховой области. Запрещается употребление любых продуктов.

Перед операцией утром больному необходимо внутривенно ввести антибактериальные препараты, препятствующие развитию инфекции.

Накануне процедуры пациент подписывает согласие на проведение хирургического вмешательства. Врач подробно объясняет, что за процесс предстоит больному, как проводят операцию и какие возможны осложнения.

Методика проведения операции

Пациент располагается на хирургическом столе, лежа на спине. Ноги сгибаются в коленях и разводятся в стороны. Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) требует обезболивания.

При проведении резекции применяется специальный прибор — цистоскоп. Он вводится в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Чтобы не повредить слизистую оболочку органа, необходимо ввести стерильный физраствор. Он полностью заполняет мочевой пузырь. Это обеспечивает хороший обзор для проведения хирургических манипуляций. Прибор, вводимый внутрь, также оснащен камерой и освещением, что позволяет осуществлять операцию удаленно. Все действия отображаются на мониторе.

С помощью петли, имеющейся на цистоскопе, проводится удаление новообразования и окружающих тканей. Если опухоль имеет большой размер, она удаляется частями — постепенно, в несколько этапов. Поверхность среза сразу прижигается, чтобы избежать воспаления и возникновения кровотечения. В ходе ТУР берутся образцы тканей на биопсию. Результаты гистологического анализа будут готовы через неделю. Он позволяет определить  природу опухоли и выбрать схему дальнейшего лечения.

Чтобы поверхность раны со временем не начала кровоточить, на место цистоскопа в уретру вставляют катетер. К нему подключается система для введения лекарственных препаратов, имеющая два канала. Через один канал поступает лекарственный раствор, через другой осуществляется его выведение. Такая двухканальная система обеспечивает очищение органа от сгустков крови.

Проведение оперативного вмешательства требует серьезной подготовки и тщательной диагностики состояния больного. Уникальность ТУР состоит в том, что процедура позволяет исследовать больной орган инструментальным способом с визуальным контролем на каждом этапе обследования. Весь процесс операции транслируется на монитор.

Послеоперационный период

Восстановительный послеоперационный период имеет большое значение для здоровья пациента. Несоблюдение рекомендаций врача может привести к рецидиву и развитию осложнений.

В течение трех дней проводится лечение больного специальными дезинфицирующими растворами, вводимыми через катетер в мочевой пузырь. Время использования катетера определяется в индивидуальном порядке — от нескольких часов до нескольких дней, пока есть кровь в моче.

Если после операции состояние больного стабильное, отсутствуют рвота, чувство тошноты, не беспокоят сильные боли, можно выпить немного жидкости — воды без газа (около 1,5 л в течение суток).

Прием пищи разрешается на следующие сутки. Больному необходимо придерживаться диеты после операции на мочевом пузыре, соблюдая некоторые ограничения. Под запретом оказываются блюда, приготовленные методом копчения и жарки, острая, соленая пища. Большое количество жидкости, напротив, рекомендуется: можно пить 2-3 л в день. Если у больного есть сопутствующие заболевания, диета может быть подкорректирована.

Прием антибиотиков — обязательная составляющая терапии в послеоперационный период. Перед назначением лекарственных средств необходимо учесть возможные побочные эффекты от приема препаратов, а также наличие индивидуальной непереносимости.После того как катетер будет извлечен, у пациента могут появиться нарушения мочеиспускания:

Эти симптомы должны исчезнуть через неделю. Если симптоматика не исчезает — это серьезный повод для беспокойства.

Результаты биопсии готовы на 7-10 день после операции. Если опухоль окажется злокачественной, больному необходимо продолжить лечение у онколога. Дальнейшие действия подскажет врач.

Реабилитация после ТУР мочевого пузыря заканчивается тогда, когда пациент уже находится дома. В это время он должен соблюдать все рекомендации врача, правильно питаться согласно диете, не поднимать тяжести, отказаться на время выздоровления от интимных отношений.

Время, в течение которого происходит заживление мочевого пузыря после операции ТУР, индивидуально в каждом случае. У мужчин реабилитационный период длится дольше.

Возможные последствия и осложнения

После резекции возможны различные осложнения, требующие медицинской консультации. К ним относятся:

После проведения резекции пациенту необходимо постоянно наблюдаться у врача и обследоваться с целью контроля состояния прооперированного участка. Первое послеоперационное обследование проводится спустя три месяца, последующие — по рекомендации врача. Если опухоль злокачественная, к лечению подключаются и другие специалисты.

Прогноз

ТУР — сложная процедура, после которой состояние пациента может ухудшиться. Могут беспокоить следующие явления:

Эти симптомы не представляют опасности. Это обычная реакция организма на хирургические манипуляции.

Следует показаться врачу, если:

Во время процедуры есть вероятность развития кровотечения, возникновения венозных тромбов, ранок и повреждений уретры и стенок мочевого пузыря. Этот риск минимален, если соблюдаются все правила проведения операции, отсутствуют сопутствующие заболевания хронического характера.

На эффективность проведения операции на мочевом пузыре и возможность развития рецидива влияет множество факторов:

Заключение

ТУР — действенный метод избавления от различных новообразований, но он не дает стопроцентной гарантии, что опухоль не появится снова. Риск рецидива увеличивается в том случае, если опухоль устранена частично и остались измененные клетки. Однако существует специальная методика их обнаружения. Чаще повторно болезнь возникает, если больной не соблюдает нужный режим и рекомендации.

Если диагностирован рецидив, необходимо повторное хирургическое вмешательство. После резекции на месте, где была удалена опухоль, формируется узелковый рубец. Если их несколько, орган может полностью или частично утратить свою функцию. При отсутствии рецидива пациент может вернуться к привычному образу жизни при условии, что будет постоянно наблюдаться у врача и проходить регулярное обследование.

Лечение злокачественной опухоли требует комплексного подхода и осуществляется с участием онколога.

Операции на мочевом пузыре: виды, показания, проведение, реабилитация

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Мочевой пузырь – полый орган, расположенный в малом тазу, служащий резервуаром для накопления и выведения мочи. Заболевания этого органа, требующие хирургического вмешательства, встречаются довольно часто (около 20% всех урологических операций – это операции на мочевом пузыре).

Операции на мочевом пузыре требуется проводить при его травматизации, задержке мочи, наличии полипов, камней, доброкачественных или злокачественных новообразований, свищах, язвенном цистите, эндометриозе, при других заболеваниях, которые не поддаются медикаментозной терапии.

Особенности операций на мочевом пузыре

Нормальное функционирование мочевого пузыря очень важно для полноценного качества жизни. Поэтому так важно при лечении этот орган сохранить.

К счастью, органосохраняющие операции на мочевом пузыре проводятся намного чаще, чем полное удаление. Этому отчасти способствует то, что почти все заболевания этого органа сразу проявляются симптомами и изменениями в анализах мочи. При своевременном обращении к врачу даже злокачественную опухоль легко выявить на начальной стадии.

строение мочевыделительной системы

Этот орган имеет естественное сообщение с внешней средой – мочеиспускательный канал. Через него можно проводить обследование и множество хирургических манипуляций.

Основные виды операций на мочевом пузыре

По характеру доступа все операции на мочевом пузыре делятся на:

Виды операций

  1. Цистолитотрипсия и цистолитолапаксия (удаление камней).
  2. Резекция мочевого пузыря.
  3. Трансуретральная резекция.
  4. Цистэктомия.

Обезболивание может быть общим, местным, также применяется спинномозговая анестезия. Метод обезболивания зависит от тяжести состояния пациента, наличия других хронических заболеваний, учитывается и предпочтения самого больного.

Основные этапы обследования перед операцией

Для уточнения диагноза, точной локализации патологии, размеров и строения опухоли необходимо провести:

Совсем не обязательно, что все эти обследования необходимы каждому пациенту. Они назначаются индивидуально по мере углубления в диагноз.

Непосредственно перед любой операцией назначаются общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови, показатели свертывания, определение группы крови, рентген легких, определение антител к ВИЧ, сифилису, вирусным гепатитам, осмотр терапевта и узких специалистов при наличии хронических заболеваний.

При наличии воспалительного процесса назначается бакпосев мочи и по возможности лечение воспаления антибиотиками.

Настоятельно рекомендуется отказ от курения. За шесть часов до операции нельзя принимать еду и питье.

Цистолитолапаксия

Цистолитолапаксия – это удаление из мочевого пузыря камней. Проводится открытым методом при достаточно больших размерах конкрементов или путем цистоскопии. При трансуретральной операции в мочевой пузырь вводится специальный литотриптер. Существуют различные приспособления (механические, ультразвуковые, электрогидравлические, лазерные).

Камень дробится на мелкие осколки, которые затем вымываются и отсасываются специальным отсосом.

Резекция мочевого пузыря

Резекция мочевого пузыря – это вмешательство с целью удаления части органа, пораженной патологическим процессом.

Резекцию можно проводить двумя методами:

Открытая резекция

Доступ – разрез брюшной стенки. При расположении опухоли на задней стенке пузыря проводят нижнюю срединную лапаротомию и вскрытие брюшины. При переднебоковом расположении опухоли возможен дугообразный разрез в надлобковой области и внебрюшинный доступ.

Послойно рассекаются ткани, мочевой пузырь выводится в рану. Далее хирург рассекает его стенку и удаляет опухолевидные образования.

К данному способу резекции прибегают редко, в настоящее время он сильно уступает свои позиции трансуретральной резекции. Однако при крупных опухолях и дивертикулах данный метод незаменим. Открытая резекция позволяет тщательно провести ревизию прилегающих к пузырю органов, в случае поражения лимфоузлов удалить их.

Трансуретральная резекция (ТУР)

ТУР – это иссечение опухоли без разреза брюшной стенки.

Мочевой пузырь наполняется стерильным физраствором, затем через уретру в него вводят цисторезектоскоп, с помощью которого хирург и будет осуществлять удаление опухоли или полипа. Опухоль как бы соскабливается слой за слоем. Удаляются пораженные ткани с захватом здоровых. Материал отправляется на цитологическое исследование.

Все действия выполняются под зрительным контролем, так как все происходящее выводится на монитор. Помимо обычного хирургического способа ТУР, существуют также другие – лазерный, электрокоагуляционный, фотодинамический.

После операции в пузыре оставляется катетер.

трансуретральная резекция опухоли

Преимущества ТУР перед открытой резекцией:

Условия выполнения ТУР:

После операции в течение первых суток проводят промывание пузыря антисептическими растворами. Катетер извлекается через несколько дней, иногда оставляется на несколько недель.

Полное заживление послеоперационной раны происходит в течение трех месяцев. Рекомендовано ограничение подъема тяжестей, воздержание от вождения автомобиля.

Рекомендована диета с исключением острого, соленого.

По отзывам пациентов, перенесших операцию ТУР:

Цистэктомия

Цистэктомия – это радикальная операция, полное удаление мочевого пузыря, часто вместе с соседними органами. Это крайний шаг в урологии, производится тогда, когда оставление органа смертельно опасно для пациента.

Показания к цистэктомии

Противопоказания к операции

Проводить цистэктомию противопоказано при тяжелом общем состоянии пациента. В таких случаях возможно проведение паллиативных операций для устранения задержки мочи.

Ход операции

Доступ – надлобковый разрез. Далее рассекаются все связки мочевого пузыря, то есть проводится его мобилизация. Помимо этого, перевязываются и перерезаются все артерии, питающие мочевой пузырь, и вены, осуществляющие отток крови. Затем на тот отдел мочеиспускательного канала, который находится ближе к мочевому пузырю, накладывается зажим и он пересекается. Далее мочевой пузырь выводится в рану, отслаивается от прилежащих к нему органов и удаляется.

Видео: полостная цистэктомия – медицинская анимация

Осложнения операций

К осложнениям после операций на мочевом пузыре относятся:

Жизнь после удаления мочевого пузыря

Непосредственно после операции возникает необходимость выбора нового пути для отвода и сбора мочи.

Возможны несколько вариантов:

Примерно двое суток после операции не разрешается есть, так как в ходе цистэктомии может пострадать и кишечник, и необходимо время для его заживления. Острую, жареную и жирную пищу также желательно исключить. Готовить пищу лучше на пару без соли и специй.

Видео: о цистопластике для восстановления нормального мочеиспускания

Рак мочевого пузыря

Метод лечения рака зависит от стадии, а также от морфологической структуры опухоли. На начальных стадиях стараются проводить органосохраняющую операцию, при которой удаляется только опухоль. Как правило, для этих целей проводят упомянутую выше трансуретральную резекцию (ТУР).

химиотерапия при раке мочевого пузыря

После того, как опухоль будет удалена, проводят курсовую внутрипузырную терапию химиопрепаратами или иммунными препаратами: в мочевой пузырь вливают либо химиопрепарат, либо противотуберкулезную вакцину БЦЖ. Использование данной вакцины с этой целью применяется в медицине уже давно и обеспечивает почти нулевой процент рецидива опухоли.

Если же новообразование дало множественные метастазы в лимфоузлы таза, или опухоль проникла глубоко в стенку пузыря, то здесь встает вопрос о проведении химиотерапии и радикальной цистэктомии.

При радикальной цистэктомии мочевой пузырь удаляется вместе с околопузырной клетчаткой и тазовыми лимфатическими узлами. У мужчин удаляют также простату и семенные пузырьки, а у женщин – матку, придатки и переднюю стенку влагалища. Помимо этого, удаляется та часть мочеиспускательного канала, которая прилежит к мочевому пузырю.

Стоимость операций

При наличии показаний операция проводится бесплатно в урологических отделениях государственных клиник.

В частных клиниках стоимость операций сильно варьирует: стоимость трансуретральной резекции (ТУР) составляет от 95 до 125 тысяч рублей, открыто резекции – от 50 до 70 тысяч рублей, цистэктомии – от 100 до 200 тысяч рублей.


Смотрите также




© 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.