Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Нейрореанимация что это такое


Нейрореанимация неврологических и хирургических больных: диагностические алгоритмы доказательной медицины

Новые методы реанимации больных с поражениями головного мозга отличаются от раньше признанных тем, что вместе с мониторингом жизненно важных функций организма они предполагают дополнительный аппаратный контроль сосудистой системы мозга, функциональной активности его вещества и системы газообмена. Явные преимущества, которые дает усиленная диагностика, позволяет оценить хотя бы тот факт, что применяющим ее специалистам удается возвращать к жизни людей, длительное время находившихся в коме. Результаты работы с пациентами, которые по всем медицинским канонам считались безнадежными, доказывают: настало время пересмотреть традиционные подходы к проблеме коматозного состояния.

Второе направление, с усилением звена диагностики оказавшееся на новом уровне развития, – выведение больных из состояния апаллического синдрома и вегетативных персистирующих состояний. Главное препятствие в подобных случаях заключалось как раз в отсутствии эффективной системы курации и адекватных методов контроля за состоянием таких пациентов. Теперь мы можем говорить об эффективном решении этих проблем. Причем применить успешный опыт возможно и целесообразно в нейрореанимации абсолютно всех пациентов, а не только самых тяжелых больных.

Итак, алгоритмы динамического мониторинга в условиях нейрореанимации включают:

І. Диагностический срез функционирования всех органов и систем на момент поступления в реанимационное отделение:

  1. Соматический статус с одномоментным УЗИ-контролем функционирования сердечно-сосудистой, гепатобилиарной, эндокринной и мочевыводящей систем при приеме на лечение, и в дальнейшем по мере надобности.
  2. Психоневрологический статус.
  3. Компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга в ангио-режиме, технология сосудистого скрининга и ангиомаркеров.
  4. Гемодинамический статус:
  1. Нейродинамический статус - оценка фоновой биоэлектрической активности головного мозга, проведение функциональных проб с эффектом обратной связи, при необходимости применение методики вызванных потенциалов.

II. Мониторинг жизненно важных функций и дополнительный мониторинг изменений церебральной гемодинамики, нейродинамики, параметров газообмена и кислотно-щелочного равновесия в крови.

  1. Наличие выраженных гемодинамических перестроек у больных неврологического и нейрохирургического профиля в критическом состоянии требует постоянного допплергемодинамического мониторинга магистральных сосудов с дополнительной оценкой:
  1. При необходимости - мониторинг ЭЭГ, по возможности - ЭЭГ в режиме вызванных потенциалов.
  2. Мониторинг насыщения крови кислородом и углекислым газом, контроль кислотно-щелочного равновесия с помощью современных пульсоксиметров.

III. После проведенных фоновых исследований и подключения дополнительного мониторинга контроля гемодинамического, нейродинамического и газообменного статуса проводится острая фармакологическая проба.

В течение часа после внутривенного введения индивидуально подобранной комбинации лекарств, которые должны вызывать активное нейростимулирующее, нейрометаболическое (ноотропное) действие, осуществляются повторные исследования нарушений гемодинамики с помощью технологий ангиомаркеров, сосудистого скрининга, УЗДГ, компьютерной ЭЭГ, психонейродинамический статус и психоневрологический осмотр.

Посредством технологии ангиомаркеров (клинико-гемодинамической допплерографии) определяется реактивность сосудов мозга с тенденцией к восстановлению адекватного уровня церебральной гемодинамики до и после введения индивидуально подобранной гемо- и нейродинамически обоснованной комбинации медикаментов.

Исследуется изменение биоэлектрической активности головного мозга до и после проведения острой фармакологической пробы с помощью компьютерной динамической электроэнцефалографии. По исследованию реактивности гемо- и нейродинамических показателей мозга в ответ на острую внутривенную фармакологическую пробу можно судить об адекватности ответа организма на медикаментозный фактор. Его результаты позволяют отличить состояние пациентов в коме с возможностью дальнейшего лечения и реабилитации от состояния смерти мозга, а также прогнозировать результаты нейрореабилитации больных, в частности, при апаллическом синдроме.

IV. Уход за больным, профилактика трофических изменений играют не последнюю роль в общесоматическом статусе пациента. Благодаря применению автоматизированного подъемника (собственный проект сотрудников научного центра «Истина/Веритас») и регулярному проведению санитарно-гигиенических процедур отработана методика многомесячной курации лежачего больного без пролежней.

Авторы: Лущик У.Б., доктор медицинских наук, чл.- корр. АТН Украины, врач-невролог высшей категории Бабий И.П., врач-реабилитологЛущик Н.Г., врач-невролог высшей категории

Источник: Клиника Здоровых Сосудов - http://inno-health.com/

Смотрите также:

У нас также читают:

Интенсивная терапия при разрывах аневризм головного мозга

Родительская категория: Нейрореанимация Категория: Интенсивная терапия

Обследование

Основным клиническим симптомом субарахноидального кровоизлияния (САК) является внезапная сильнейшая голов­ная боль (по типу «удар в голову») с последующей иррадиаци­ей в шею («растекание кипятка вниз»). Часто головная боль сопровождается рвотой, светобоязнью, кратковременной или длительной утратой сознания, АД чаше повышено. При нев­рологическом осмотре выявляется угнетение уровня сознания различной глубины, менингеальная симптоматика, очаговые симптомы: поражения корешков черепных нервов, полушар­ные и стволовые.

Больного с подозрением на разрыв аневризмы сосудов мозга госпитализируют в стационары, где имеются:

• нейрохирургическое отделение и специалисты, владею­щие навыками микрохирургии аневризм;

• отделение нейрореанимации;

• отделение лучевой диагностики, оснащенное сериографом для проведения церебральной ангиографии, лучше дигитальной субтракционной, аппаратурой для проведения КТ и(или) МРТ;

• операционная, оснащенная соответствующим оборудова­нием для микрохирургии артериальных аневризм голов­ного мозга (операционный микроскоп, микрохирургиче­ский инструментарий, съемные немагнитные клипсы).

После поступления больного в специализированный нейро­хирургический стационар при наличии клинической картины САК, помимо общеклинических исследований, необходимо провести детальный неврологический осмотр; оценить тяжесть состояния пациента по шкалам W. Hunt — R. Hess (Н—Н) или W. Hunt - Е. Kosnik (Н-К), WFNS.

Оценка тяжести состояния больных по шкале W. Hunt — R. Hess

Степень

Клиническая картина

I

Бессимптомное течение или слабая головная боль и лег­кая ригидность мышц затылка

II

Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы поражения черепных нервов

III

Оглушение, сонливость, спутанность сознания, умерен­ный неврологический дефицит

IV

Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность

V

Глубокая кома, децеребрационная ригидность; внешний вид умирающего

Примечание. При наличии серьезного общего заболевания (гипертониче­ская болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструк - тивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень.

Оценка тяжести состояния больных по модифицированной шкале W. Hunt — Е. Kosnik

Степень

Клиническая картина

0

Аневризма без разрыва, клиническая симптоматика от­сутствует

I

Бессимптомное течение или слабая головная боль и лег­кая ригидность мышц затылка

Фиксированный неврологический дефицит без острой менингеальной или мозговой реакции

II

Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы поражения черепных нервов

III

Оглушение, сонливость, спутанность сознания, умерен­ный неврологический дефицит

IV

Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность

V

Глубокая кома, децеребрационная ригидность, внешнийвид умирающего

Примечание. При наличии серьезного общего заболевания (гипертониче­ская болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструк - тивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень.

Оценка тяжести состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием по шкале WFNS Международной федерации неврологических хирургов

Степень

WFNS

Баллы по ШКГ

Выраженный очаговый неврологи­ческий дефицит*

0+

15

Отсутствует

I

15

»

II

13-14

»

III

13-14

Есть

IV

7-12

Есть или отсутствует

V

3-6

» » »

* Афазия и(или) гемипарез либо гемиплегия. + Аневризма без разрыва.

Следует осуществить КТ головного мозга в том случае, если:

- исследование не было выполнено на предыдущем этапе,

- с момента предыдущего исследования прошло более 1 сут,

- за время транспортировки отмечено ухудшение невро­логического статуса больного,

- качество ранее выполненных компьютерных томо­грамм низкое или их описание неполное.

С помощью КТ определяют локализацию и форму крово­излияния.

КТ-шкала внутрижелудочковых кровоизлияний Гпо D. A. Graebl

Число баллов*

Заполнение желудочковой системы кровью по данным КТ

 

Боковые желудочки**

1

Примесь крови или легкое кровоизлияние

2

Менее половины желудочка заполнено кровью

3

Более половины желудочка заполнено кровью

4

Желудочек полностью заполнен кровью и расши­рен

 

III и IV желудочки

1

Имеется кровь в желудочке, но его размеры нор­мальные

2

Желудочек полностью заполнен кровью и расши­рен

* — максимальное число баллов 12; ** — заполнение каждого бокового же­лудочка подсчитывают раздельно.

КТ-шкала базальных субарахноидальных кровоизлияний [по С. М. Fischer]

Степень

Количество крови по данным КТ

I

Кровь в субарахноидальном пространстве не определя­ется

II

Диффузное кровоизлияние с толщиной сгустка* < 1 мм

III

Локализованный сгусток и(или) толщина сгустка* > 1 мм

IV

Внутримозговые или внутрижелудочковые свертки с диффузным САК или без него

*— толщина сгустка крови в субарахноидальных пространствах (межполушарная щель, островковая цистерна, охватывающая цистерна).

 Следует также:

• провести поясничную пункцию для верификации САК, если по данным КТ признаков кровоизлияния нет, одна­ко имеется клиническая картина САК (следует учиты­вать, что в редких случаях у пациентов может развивать­ся клиническая картина САК за счет роста купола или кровоизлияния в стенку аневризмы, при этом признаки САК на КТ и в анализах ЦСЖ отсутствуют);

• установить локализацию имеющихся артериальных анев­ризм головного мозга;

• осуществить МРТ головного мозга (в первые 24—48 ч после САК исследование малоинформативно). Наилуч­шие результаты могут быть получены спустя 4—7 сут по­сле САК, повторно через 10—20 сут. Исследование пока­зано пациентам с множественными аневризмами — для верификации источника САК, а также для обнаружения признаков давнего кровоизлияния у поступающих для обследования в отдаленном периоде САК;

• провести осмотр глазного дна, определить остроту и по­ля зрения;

• осуществить ЭЭГ с оценкой типа изменений электрической активности мозга; записать акустические стволовые ВП;

• выполнить транскраниальную и экстракраниальную доп - плерографию. Обязательным является вычисление ин­дексов Линдегаарда (отношение систолической скорости кровотока по СМА к систолической скорости кровотока по ВСА в экстракраниальном отделе).

Установление локализации артериальных аневризм головного мозга

Непосредственная визуализация аневризм возможна тремя лучевыми методами диагностики: дигитальной субтракционной ангиографией (ДСА), магнитно-резонансной ангиографией (МРА), компьютерной томографической ангиографией (КТА).

Дигитальная субтракционная ангиография

• Церебральная ДСА является «золотым стандартом» в ве­рификации ЦА аневризм.

• Исследование должно быть выполнено в объеме двух ка - ротидных и двух вертебральных бассейнов.

• Исследуют как интракраниальные, так и экстракрани­альные отделы магистральных артерий мозга.

• При планировании реконструктивных операций на сосу­дах дополнительно селективно исследуют бассейны наружных сонных артерий.

• ДСА выполняют в прямой, боковой, косой, а при необ­ходимости в других, нетипичных, проекциях.

• По специальным показаниям выполняют компрессион­ные пробы:

— при гигантских аневризмах — для точной визуализации шейки;

— в случае если передние мозговые артерии заполняются раздельно из правого и левого каротидных бассейнов и на ангиограммах отсутствует сосудистая патология, для выявления возможной аневризмы передней соединитель­ной артерии (ПСА) необходимо выполнить каротидную ангиографию в прямой проекции с компрессией проти­воположной внутренней сонной артерии (ВСА), чтобы добиться визуализации перетока через ПСА.

• Помимо выявления у пациента аневризм, оценивают ха­рактер ангиоспазма и особенности коллатерального кровооб­ращения.

• При планировании деконструктивных операций у пациен­тов с аневризмами необходимо провести окклюзионные тесты.

• Первичная ДСА выявляет артериальную аневризму го­ловного мозга в 50—80 % случаях всех нетравматических САК. При наличии у пациента типичной клинической карти­ны аневризматического САК, ангиографических признаков сосудистого спазма и отсутствии на ангиограммах аневризмы целесообразно через 3—4 нед после кровоизлияния провести повторное ангиографическое исследование, что позволяет вы­явить ранее не контрастированные аневризмы приблизитель­но еще у 3 % больных. Выполнение третьего ангиографиче - ского исследования через 5—6 мес после кровоизлияния по­зволяет дополнительно верифицировать аневризмы менее чем у 1 % больных.

Магнитно-резонансная ангиография

• Современная МРА обеспечивает верификацию внутри­черепных артериальных аневризм с чувствительностью в пре­делах 74—100 % и специфичностью в пределах 76—100 % в сравнении с дигитальной субтракционной ангиографией.

• Чувствительность в обнаружении аневризм диаметром более 3 мм составляет 86 %, что сравнимо с результатами ДСА. Принято считать, что чувствительность МРА снижается при диаметре аневризмы менее 3—5 мм, однако данную точку зрения разделяют не все нейрорадиологи.

• Показанием к проведению МРА является скрининг па­циентов с высоким риском наличия артериальной аневризмы головного мозга и лиц, перенесших САК, у которых двукрат­ное ангиографическое исследование не выявило аневризмы.

• Современная трехмерная КТА (KT-3D-A) обладает чув­ствительностью в пределах 87,9—97 % и специфичностью 95— 100 %.

• Чувствительность KT-3D-A снижается при диаметре аневризмы менее 2 мм, однако данную точку зрения разделя­ют не все нейрорадиологи.

• Имеются сообщения о небольших сериях наблюдений пациентов с САК, у которых аневризмы при дигитальной суб - тракционной ангиографии не были выявлены, однако обнару­жены при КТА.

• В отличие от ДСА при КТА можно получать трехмерное изображение и определять взаиморасположение с близлежа­щими костными структурами, что особенно важно при откры­тых операциях на гигантских аневризмах и аневризмах труд­нодоступной локализации (параклиноидный и вертебробазилярный бассейны).

• В настоящее время показанием к проведению КТА яв­ляется скрининг пациентов с высоким риском наличия арте­риальной аневризмы головного мозга и лиц, перенесших САК, у которых двукратное ангиографическое исследование не выявило аневризмы, в случае если проведение МРА про­тивопоказано. Проведение КТА показано больным с разры­вами аневризм при наличии внутричерепной гематомы боль­шого объема, требующей экстренного удаления (при выявле­нии на КТА аневризмы ДСА таким больным можно не про­водить).

Хирургическое лечение

Основным методом лечения больных с артериальными аневризмами головного мозга является хирургический: анев­ризму выключают из кровотока путем клипирования ее шей­ки или эндовазально — с использованием отделяемых микро­спиралей. Операцию необходимо проводить как можно рань­ше — до развития повторного кровоизлияния или ишемических осложнений вследствие сосудистого спазма.

Мониторинг

Объем мониторинга, используемого у больных с нетравма­тическим САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, практически не отличается от такового у по­страдавших с ЧМТ. Следует стремиться к осуществлению нейромониторинга, мониторинга кровообращения, дыхания и

Оксигенации. Оптимальны непрерывное измерение ВЧД, кон­троль оксигенации мозга тем или иным способом (измерение насыщения гемоглобина в луковице яремной вены через ретроградно введенную канюлю, определение РЬЮ2), монито­ринг АД (лучше — инвазивным способом), пульсоксиметрия, определение газового состава артериальной и венозной крови^ мониторинг содержания С02 в конечно-выдыхаемых порциях воздуха и ЭКГ. Необходимо ежедневно проводить транскра­ниальную допплерографию для оценки динамики мозгового кровотока и степени сосудистого спазма. Желательно исполь­зовать инвазивный мониторинг показателей системной гемо­динамики и определение метаболизма пораженных и условно «интактных» отделов головного мозга при помощи тканевого микродиализа.

Протезирование дыхательных путей и респираторная поддержка

Больным с угнетением уровня бодрствования по ШКГ до 10 баллов и менее проводят интубацию трахеи и начинают вспомогательную ИВЛ. Показанием к ИВЛ служит не только дыхательная, но и церебральная недостаточность. Целью прр - ведения ИВЛ является поддержание относительной нормокапнии (РаС02 33—40 мм рт. ст.) и небольшой гипероксии (Ра02 130-150 мм рт. ст.).

Для профилактики ишемии мозга все манипуляции, свя­занные с размыканием контура аппарата ИВЛ, должны сопро­вождаться пре - и постоксигенацией 100 % 02. При необходимости проведения респираторной поддержки более 3 сут про­водят операцию трахеотомии.

Коррекция гемодинамики

У больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга при отсутствии признаков выраженной ишемии мозга проводят терапию, направленную на поддержание нормоволемии и ЦПД выше 60—70 мм рт. ст.

При наличии признаков ишемии мозга используют так на­зываемую ЗН-терапию (гипертензия, гиперволемия, гемодилюция), основной целью которой является улучшение мозго­вого кровотока и оксигенации головного мозга.

Улучшить кровоток можно, увеличивая давление и(или) просвет сосуда и(или) снижая вязкость крови.

Для получения эффекта от применения ЗН-терапии необ­ходимо, чтобы АДСИСТ было более 140—160 мм рт. ст. (при ис­ходной гипертензии — на 20 % выше «базового» для больного уровня), ЦВД — более 7—10 мм рт. ст., гематокрит — 25— 35 %. ЗН-терапия крайне опасна у больных с неклипированными артериальными аневризмами в связи с высоким риском повторного разрыва аневризмы.

Несмотря на отсутствие данных серьезных рандомизиро­ванных исследований, подтверждающих необходимость при­менения ЗН-терапии, большинство врачей в отделениях нейрореанимации активно используют как собственно терапию, так и ее компоненты.

Для достижения основных целей терапии необходима ком­бинация коллоидных и кристаллоидных растворов (соотноше­ние коллоиды/кристаллоиды колеблется от 1:3 до 1:1).

Назначение симпатомиметиков больным с ангиоспазмом должно быть тщательно аргументировано, так как нередки си­туации, когда инотропные (дофамин, добутамин) и вазоактивные (фенилэфрин) препараты используют в условиях некорригированной гиповолемии. У большинства больных удается поддерживать необходимые значения АД только за счет доста­точной волемической терапии без введения симпатомимети­ков.

При наличии артериальной гипотензии в условиях нормоволемии стартовым симпатомиметиком является дофамин. При периферической вазодилатации возможно использование норадреналина или мезатона (см. табл. 7.1).

До настоящего времени не установлено, с какого момента следует начинать ЗН-терапию. Доказано, что профилактиче­ское использование гиперволемии и гипертензии не сопровождается улучшением выживаемости больных, однако ЗН-терапия эффективна при лечении симптоматического вазоспазма.

Лечение внутричерепной гипертензии

Лечение внутричерепной гипертензии проводят по прин­ципам, используемым у пострадавших с тяжелой ЧМТ. При стойком повышении ВЧД проводят КТ головного мозга с це­лью исключения патологии, требующей хирургического вме­шательства.

Обеспечивают приподнятое положение головы, нормотермию, нормоксию и нормокапнию, купируют психомоторное возбуждение, применяют гиперосмолярные растворы (Гипер-ХАЕС, маннитол). В случае измерения ВЧД при помощи вентрикулярного катетера осуществляют контролируемый сброс ЦСЖ. При стойкой внутричерепной гипертензии, не поддаю­щейся методам консервативной терапии, проводят декомпрессивную трепанацию черепа. Если после выполнения деком - прессивной краниотомии внутричерепная гипертензия сохра­няется, используют барбитуровый наркоз и умеренную гипо­термию под контролем ВЧД, насыщения гемоглобина 02 в лу­ковице яремной вены и Pbr02.

Использование антагонистов кальция

Применение антагонистов кальция снижает риск плохого прогноза и вторичной ишемии у больных с ишемическим ангиоспазмом вследствие САК. Основным препаратом, используемым в ИТ больных с артериальными аневризмами головного мозга, является нимодипин (нимотоп). Нимодипин является селективным блокатором кальциевых каналов и действует преимущественно на сосуды головного мозга, вызывая их вазодилатацию и увеличивая перфузию ишемизированной ткани мозга. Препарат используют в дозировке 360 мг/сут per os (по 60 мг каждые 4 ч). При выраженном сосудистом спазме и(или) невозможности введения нимодипина per os используют парентеральный путь введения в виде продленной внутривенной инфузии. В первые 2 ч инфузию проводят со скоростью 15 мкг/кг в час. При отсутст­вии артериальной гипотензии скорость увеличивают до 30 мкг/кг в час.

Врач отделения нейрореанимации: Постоянное присутствие родственников в палате может парализовать работу отделения

Проблема допуска родных и близких к больным, находящимся в реанимации, стала предметом обсуждения в Госдуме и темой петиции на портале change.org, которую подписали уже свыше 130 000 человек. 15 марта Минздрав подтвердил право родственников навещать больных, находящихся в реанимации, что было крайне неоднозначно воспринято в среде медработников. Своим мнением делится врач-невролог отделения нейрореанимации ГКБ№31 г. Москвы Дмитрий Тимофеев.

Врачи не выступают против пребывания родственников в реанимации. В ситуации, когда к пациенту приходят родственники, лучше всем: легче пациенту, спокойнее родственникам и врачу, которому проще общаться с близкими, когда они своими глазами видят состояние больного, а не слышат непонятные им медицинские термины. Мы говорим на своем языке об одном, а пациенты и их родственники зачастую слышат другое. Что неспециалисту скажет фраза “состояние средней тяжести?”.

Но, к сожалению, в нынешних реалиях постоянное присутствие родственника в палате интенсивной терапии будет просто парализовать работу отделения! Тем не менее, я считаю, что доступ к пациентам реанимации, пусть не на полный день, все равно должен быть.

Для постоянного присутствия нам не хватает многого: мест для размещения, условий для пребывания родственников, персонала. Как по старым, так и по новым нормативам одна медсестра приходится на несколько больных. Она не сможет уследить за всеми родственниками, которые (да, бывает и такое!) вынимают внутривенные катетер, массируя руки больному, пытаются накормить зондового больного тайно пронесенной конфетой. Кто будет следить за такими ситуациями?

Врачи – тоже люди. В моей реанимации всегда пускали попрощаться с умирающим больным. Да, мы оцениваем адекватность родственников и исходим, прежде всего, из интересов пациента. Некоторым из больных противопоказаны любые эмоциональные потрясения. Если больной не может говорить и не всегда отчетливо понимает, что происходит, то появление родственника, который начинает плакать еще за дверями отделения и продолжит в палате, не пойдет ему на пользу. Мы стараемся объяснить, в чем дело, успокаиваем, поясняем, что при переводе в обычную палату, с пациентом можно будет длительно находиться. Если больной может воспринимать родственника, а родственник адекватен – мы пускаем его всегда.  Это касается и священников, – священник имеет по желанию пациента доступ к нему.

Во многом это зависит от ситуации на местах, от настроя врачей и администрации. Если будет распоряжение главного врача, разрешающее посещения в реанимации, ни один заведующий отделением не пойдет наперекор, а тем более дежурный врач.

Я не ленюсь дойти до пациента и спросить, хочет ли он видеть посетителя? Если я не совсем уверен в том, что пациент хорошо воспримет большое количество родственников, я прошу выделить сына, жену или другого делегата.  Увы, для постоянного пребывания родственника в палате интенсивной терапии условий сейчас просто нет.

Записала Анна Уткина

Поскольку вы здесь...

… у нас есть небольшая просьба. Статьи и материалы часто меняют жизни людей – обеспечивается доступ к лекарствам, дети-сироты обретают семьи, пересматриваются судебные дела, находятся ответы на сложные вопросы.

Правмир работает уже 15 лет – благодаря пожертвованиям читателей. Чтобы делать качественные материалы нужно оплачивать работу журналистов, фотографов, редакторов. Нам не обойтись без вашей помощи и поддержки.

Пожалуйста, поддержите Правмир, подпишитесь на регулярное пожертвование. 50, 100, 200 рублей - чтобы Правмир продолжался. А мы обещаем не сбавлять оборотов!

Подписывайтесь на канал Правмира в Yandex.Zen

Между жизнью и смертью: будни нейрохирургической реанимации

Реанимация (reanimatio) в переводе с латинского — «возвращение жизни», «оживление». Работают в отделении сильные волевые люди. В профессии важны собранность и четкость, слаженность действий и скорость принятия решений. Здесь не до эмоций, считает заведующий ОАиР № 1 для пациентов нейрохирургического профиля 5-й ГКБ Минска Валерий Давидович. Холодная голова и горячее сердце — именно так говорят об анестезиологах-реаниматологах…

В 2002 году окончил БГМУ по специальности «лечебное дело». После получения диплома — насыщенные будни в 1-й, затем в 4-й ГКБ столицы. С 2012-го трудится в «пятерке». Корреспонденты «МВ» провели с врачом анестезиологом-реаниматологом один рабочий день и наглядно убедились, каково это — спасать жизни.

08:00 Едва старшая медсестра успела вручить нам шапочки, маски, халаты, бахилы, как поступил сигнал: привезли очередного пациента. У мужчины ЧМТ, множество сопутствующих заболеваний. В реанимации ему налажена искусственная вентиляция легких, начата подготовка к хирургическому вмешательству.

08:30 Планерка. Заведующему сообщают о поступивших и выбывших, показывают листы наблюдений пациентов.

В отделении врачи, медсестры и санитары — всего 60 с лишним человек. Сплав молодости и мастерства. Более 80% врачей имеют первую или высшую категории. Никого не выделяя, Валерий Владимирович отметил профессионализм и добросовестность сотрудников. 

На двух круглосуточных реанимационных постах врачи и медсестры трудятся по сменам. Каждый больной в реанимации — под постоянным наблюдением.

За год через отделение проходит около 800 пациентов, проводится свыше 2500 анестезиологических пособий, силами реаниматологов выполняется 200 пункционно-дилатационных трахеостомий с фиброоптическим контролем; в 90% случаев пункция и катетеризация магистральных вен производятся с УЗИ-навигацией. 

Анестезиология и реанимация — служба аппаратозависимая: кроме квалификации медперсонала для успешного решения задач важно иметь высокотехнологичное оборудование. Благодаря усилиям главного внештатного анестезиолога-реаниматолога комитета по здравоохранению Мингорисполкома  кандидата мед. наук Анатолия Ткачёва за 2013–2015 годы приобретены наркозно-дыхательные аппараты высокого класса Primus (Германия), аппараты ИВЛ SAVINA 300 (Германия), мониторы внутричерепного давления и церебрального комплаенса Spiegelberg (Германия), системы для управляемой гипотермии BLANKETROL II (США), системы перемежающейся пневмокомпрессии (США), аппарат УЗИ GE Vivid q (США). Это значительно улучшает качество терапии и мониторинга. Техническое оснащение реанимации ничем не уступает ведущим мировым клиникам.

09:00 Утренний обход вместе с заведующим и врачами нейрохирургического отделения. По словам Валерия Давидовича, лучший результат лечения достигается при командной работе — взаимодействии анестезиологической и нейрохирургической служб. 

Направляемся в реанимационную палату № 1. Сегодня здесь трудятся медсестра-анестезист Сабина Войтеховская (на снимке) и лечащий врач анестезиолог-реаниматолог Вадим Годяев. 

Всего в ОАиР № 1 — четыре палаты, в каждой по три койки. 

— Пустующих мест не бывает, — поясняет Валерий Владимирович. — Пациенты разные: с аневризмами сосудов головного мозга, травматическими и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, новообразованиями центральной нервной системы, тяжелой вертеброгенной патологией с неврологическим дефицитом. Довольно часто поступают упавшие с высоты, травмированные на производстве. Но, к сожалению, есть и те, кто «выпил, подрался, очнулся в реанимации».

Подходим к мужчине лет шестидесяти. 

— Тяжелая острая ЧМТ в результате падения, вторичный посттравматический менингит, серьезное осложнение… — бегло вводит в курс дела лечащий врач. — Около недели пациент был без сознания, выполнена ранняя трахеостомия пункционно-дилатационным методом, более месяца находился на искусственной вентиляции легких, недавно начал дышать самостоятельно, идет на поправку. 

На соседней койке — 63-летний пациент. Травмы получил, упав в пролет между этажами вниз головой. Несколько недель находился в состоянии комы. В отделении 35 суток, 27 из которых на ИВЛ. 

По словам заведующего, сроки пребывания в реанимации разные. Одному на восстановление и перевод на долечивание в профильное отделение больницы достаточно недели, другому не хватит и трех месяцев.

— Стараемся помочь даже самым безнадежным. В этом суть нашей работы, — констатирует заведующий.

37-летний пациент попал в отделение реанимации 45 дней назад. Диагноз: разорвавшаяся аневризма ПМА-ПСА. Оперативное вмешательство проведено в первые трое суток.

— Аневризмы сосудов головного мозга — основная причина нетравматического субарахноидального кровоизлияния (САК), — поясняет Валерий Владимирович. В 85% случаев внутричерепное кровотечение обусловлено именно разрывом артериальной аневризмы — чаще у пациентов 30–50 лет. Открытые вмешательства выключают аневризму из кровотока, при этом сохраняется проходимость несущего и окружающих сосудов, кровь удаляется из субарахноидального пространства. Шейка аневризмы пережимается клипсой. 

Но у этого пациента есть особенность кровоснабжения — значительно сужена передняя мозговая артерия, в силу чего развился вторичный инфаркт мозга. 

— Непростая категория пациентов, — продолжает заведующий. Но в холодном периоде они оперируются с хорошим результатом, в том числе эндоваскулярно. 

Направляемся в следующую палату. Для каждого больного здесь капельница, катетер и аппаратура, ведущая непрерывный мониторинг состояния. Взгляд падает на дату рождения пациента на табличке — 1984-й. Поступил 3 мая (фото внизу). 

— Инфаркт головного мозга, — комментирует специалист. — Поражено левое полушарие: височная, теменная и затылочная области. Диагноз для молодого возраста редкий. В прошлом штангист, 15 лет профессионально занимался спортом. Необходимо поддерживать температуру тела на определенном уровне. Сегодня это возможно благодаря аппарату искусственной гипо- и гипертермии BLANKETROL II, автоматически делающему это за счет охладительных либо согревающих элементов (термоодеяло, термошлем). 

11:30 Валерий Давидович в операционной, где выполняется микроваскулярная декомпрессия (фото ниже).

— Цель оперативного вмешательства — достижение декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной ямке с помощью двухлепесткового тефлонового протектора. Это современный органосохраняющий метод лечения, — поясняет заведующий нейрохирургическим отделением кандидат мед. наук Александр Барановский. 

13:30 Экстренный вызов. Мужчина средних лет поступил в приемное отделение прямо со стройплощадки. Пришел на работу, поскользнулся и упал. Судороги, подозрение на ЧМТ. После осмотра и опроса пациента направляют на КТ (фото внизу). Мгновение ожидания — и результат на мониторе. Диагноз ЧМТ не подтвержден. Но дообследование и госпитализация обязательны.

14:30 Пока у заведующего свободная минута, не могу удержаться, чтобы не расспросить о наиболее запомнившихся случаях из практики. Ведь за 14 лет в медицине их наверняка накопилось немало. Доктор только руками разводит: 

— Каждый уникален по-своему! Выздоровевший пациент — огромная радость и победа. Историй со счастливым концом много. Ради этого и трудимся. 

— А восстанавливаетесь как? 

— Согревают мысли об отпуске. Люблю путешествовать, увлекаюсь фотографией, не прочь погонять в футбол. 

15:30 Относительно спокойная рабочая смена заканчивается. Дома ждут любимая супруга и шестилетний сын. Но врач всегда готов к тому, что глубокой ночью или ранним утром могут вызвать на работу. 

— Телефон никогда не отключаю. Знаю, если в отделении что-то случится, реагировать нужно незамедлительно.

…В палатах реанимации — на грани жизни и смерти — понимаешь, как мимолетна и хрупка наша жизнь, как нужно радоваться и дорожить каждым отпущенным мгновением и, конечно, здоровьем. 

Татьяна Горбаль,

и. о. старшей медсестры: 

«В списке обязанностей реанимационной

медсестры — ассистенция при перевязках и пункциях,

санации дыхательных путей, выполнение назначений

врача, кормление

пациентов, сопровождение больных

в операционную,

Велика нагрузка

и на младший медперсонал: уход

за больными без

сознания — непростая задача. »



Нейрореанимация - Крылов В.В., Петриков С.С.

Практически все методы, используемые в практике работы отделений нейрореанимации, связаны с профилактикой и лечением вторичных ишемических повреждений головного мозга. К мероприятиям, способствующим восстановлению и поддержанию нормальной церебральной перфузии и оксигенации, относят снижение внутричерепного давления, поддержание нормокалнии, увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, создание артериальной гипертензии, пшерволемии и гемодилюции.В руководстве «Нейрореанимация» представлены современные принципы обследования и лечения больных с травматическими и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Книга «Нейрореанимация» предназначена для врачей различных специальностей — нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, неврологов, врачей скорой помощи и МЧС, занимающихся оказанием помощи больным с тяжелой черепно-мозговой травмой, разрывами артериальных аневризм головного мозга и геморрагическим инсультом.

Содержание книги

«Нейрореанимация»

Обследование больного в отделении нейрореанимации

  1. Общие принципы обследования
  2. Особенности обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой
  3. Особенности обследования больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга
  4. Особенности обследования больных с геморрагическим инсультом

Неврологический осмотр больного в коматозном состоянии

  1. Оценка уровня сознания (бодрствования)
  2. Зрачковые и глазодвигательные нарушения
  3. Нарушения двигательной сферы
  4. Менингиальные симптомы
  5. Дислокация ствола головного мозга

Нейромониторинг

  1. Мониторинг гемодинамики
  2. Измерение внутричерепного давления
  3. Методы оценки мозгового кровотока
  4. Методы оценки оксигенации и метаболизма мозга

Протезирование дыхательных путей и респираторная поддержка

  1. Методы протезирования дыхательных путей
  2. Респираторная поддержка
  3. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Коррекция гемодинамики

  1. Церебральное перфузионное давление (ЦПД)
  2. Инфузионная терапия
  3. Коррекция водно-электролитных расстройств
  4. Трансфузионная терапия
  5. Профилактика тромбоза глубоких вен голени
  6. Особенности коррекции гемодинамики у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой
  7. Особенности коррекции гемодинамики у больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга
  8. Особенности коррекции гемодинамики у больных с геморрагическим инсультом

Отек мозга

  1. Патофизиология внутричерепной гипертензии
  2. Лечение внутричерепной гипертензии
  3. Использование глюкокортикоидов для лечения отека головного мозга

Нутритивная поддержкаИнфекционные осложнения

  1. Госпитальная пневмония
  2. Менингит
  3. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока
  4. Мочевая инфекция
  5. Пролежни
  6. Сепсис у больных с внутричерепными кровоизлияниями
Скачать книги по медицине » Анестезиология и реаниматология » Нейрореанимация - Крылов В.В., Петриков С.С. Комментарии (3)

Предисловие

Родительская категория: Нейрореанимация Категория: Обследование больного в отделении нейрореанимации

Реаниматология — медицинская дисциплина, посвящен­ная вопросам сохранения жизнедеятельности организма и системных биологических функций человека. Основными за­дачами реаниматологии являются коррекция и при необходи­мости временное протезирование основных функций жизне­обеспечения организма больного.

Нейрореаниматология — специальный раздел реаниматоло­гии, посвященный проблеме церебральной защиты и повыше­ния переживаемости мозгом критических состояний.

Появлением нейрореанимационной доктрины медицина обязана нейрохирургам. Именно они, обследуя и наблюдая оперированных больных, сформулирова­ли основные принципы нейроанестезиологического и нейрореанимационного пособия. Дальнейшее развитие этой дисци­плины стало возможным благодаря тесному сотрудничеству врачей разных специальностей — нейрохирургов, реанимато­логов, неврологов, физиологов, нейрофизиологов, морфоло­гов, биохимиков и др.

Прогресс в нейрохирургии в последние два десятилетия послужил толчком к развитию нейрореаниматологии и орга­низации специализированных отделений для нейроинтенсивной терапии пациентов с инсультами, черепно-мозговой и по - звоночно-спинальной травмой, коррекции состояний после нейрохирургических операций и др. Для большинства круп­ных клиник наличие отделений нейрореанимации стало стан­дартом организации медицинской помощи.

Вместе с тем возникла серьезная проблема подготовки кад­ров нейрореаниматологов и нейроанестезиологов.

Официального признания субспециальность «нейрореани­мация» до сих пор не получила, а профессиональными нейро­реаниматологами становятся по необходимости. Важно, чтобы врач любой специальности, посвятив себя нейрореаниматоло­гии и нейроанестезиологии, следовал ключевому принципу интенсивной терапии и реанимации при критическом состоянии любого происхождения — сохранению функционального состояния центральной нервной системы на уровне, достаточ­ном для обеспечения автономного полноценного существова­ния пациента как социального, а не только биологического объекта.

В предлагаемых лекциях представлены основные методы диагностики, мониторинга и лечения с точки зрения совре­менного понимания синдрома острой церебральной недоста­точности как основной модели повреждения головного мозга в неотложных состояниях. Следует подчеркнуть, что нейро­реаниматология — наука очень молодая, в ней мало однознач­ных и масса спорных моментов.


Смотрите также




© 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.