Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Меланома что это такое


Симптомы меланомы (фото), лечение и прогноз

Меланому считают одной из самых коварных злокачественных опухолей человека, заболеваемость и смертность от которой неуклонно возрастает из года в год. О ней говорят по телевизору, пишут в журналах и интернете. Интерес обывателей связан с тем, что опухоль все чаще стала обнаруживаться у жителей самых разных стран, а число смертельных случаев по-прежнему велико, даже несмотря на интенсивное лечение.

По распространенности меланома значительно отстает от эпителиальных опухолей кожи (плоскоклеточный рак, базалиома и др.), составляя по разным данным от 1,5 до 3% случаев, но она куда более опасна. За 50 лет прошлого столетия заболеваемость увеличилась на 600%. Этой цифры достаточно, чтобы всерьез опасаться заболевания и искать причины и способы его лечения.

Что это такое?

Меланома — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланины. Наряду с плоскоклеточным и базальноклеточным раком кожи относится к злокачественным опухолям кожи. Преимущественно локализуется в коже, реже — сетчатке глаза, слизистых оболочках (полость рта, влагалище, прямая кишка).

Одна из наиболее опасных злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующая и метастазирующая лимфогенным и гематогенным путём почти во все органы. Особенностью является слабая ответная реакция организма или её отсутствие, из-за чего меланома зачастую стремительно прогрессирует. 

Причины возникновения

Разберемся с основными причинами, вызывающими развитие меланомы:

  1. Длительное и частое воздействие ультрафиолетового излучения на кожу. Особенно опасно солнце, находящееся в зените. Сюда же относится воздействие искусственных источников ультрафиолета (солярии, бактерицидные лампы и другие).
  2. Травматические поражения пигментных пятен, невусов, особенно в тех, местах, где происходит постоянный контакт их с одеждой и другими факторами внешней среды.
  3. Травматические поражения родинок.

Из родинок или невусов меланомы развивается в 60 % случаев. Это достаточно много. Основными местами, на которых развиваются меланомы, являются такие части тела, как: голова; шея; руки; ноги; спина; грудь; ладони; подошвы; мошонка.

Наиболее подвержены возникновению меланомы люди, у которых есть несколько из приведенных ниже факторов риска:

  1. Наличие в анамнезе солнечных ожогов.
  2. Наличие в роду заболеваний кожи, рака кожи, меланом.
  3. Генетически обусловленный рыжий цвет волос, наличие веснушек и также светлая кожа.
  4. Светлая, почти белая кожа, обусловленная генетическими особенностями, малым содержанием пигмента меланина в коже.
  5. Наличие на теле пигментных пятен, невусов. Но, если на невусе растут волосы, то этот участок кожи не может переродиться в злокачественную форму.
  6. Наличие большого количества родинок на теле. Считается, что если родинок больше 50 штук, то это уже может быть опасно.
  7. Пожилой возраст, но в последнее время меланом все чаще встречается у молодых людей.
  8. Наличие заболеваний кожи, которые могут спровоцировать развитие меланомы. Это такие болезни, как меланоз Дюбрея, пигментная ксеродерма и некоторые другие.

Если человек относится к какой-либо группе из приведенного списка, то ему уже следует быть очень осторожным на солнце и внимательным к своему здоровью, поскольку у него есть довольно-таки большая вероятность развития меланомы.

Статистика

По данным ВОЗ, в 2000 г. во всем мире было диагностировано более 200 000 случаев заболевания меланомой и произошло 65 000 связанных с меланомой случаев смерти.

В период с 1998 г. по 2008 г. прирост заболеваемости меланомой в РФ составил 38,17 %, а стандартизированный показатель заболеваемости вырос с 4,04 до 5,46 на 100000 населения. В 2008 г. в РФ количество новых случаев меланомы кожи составило 7744 человека. Смертность от меланомы В РФ в 2008 г. составила 3159 человек, а стандартизированный показатель смертности 2,23 человека на 100000 населения. Средний возраст больных меланомой с впервые жизни установленным диагнозом в 2008 г. в РФ составил 58,7 лет[3]. Наибольшая заболеваемость отмечена в возрасте 75—84 лет.

В 2005 г. США зарегистрированы 59580 новых случаев меланомы и 7700 смертельных случаев, обусловленных этой опухолью. В программе SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results) отмечается, что заболеваемость меланомой возросла на 600 % с 1950 по 2000 гг.

Клинические виды

На самом деле, встречается немалое количество меланом, среди которых меланома крови, меланома ногтя, меланома легкого, меланома хориоидеи, меланома беспигментная и прочие, которые развиваются со временем на разных участках организма человека за счет течения болезни и метастаз, но в медицине выделяют следующие, основные виды меланом:

  1. Суперфициальная, или поверхностная меланома. Это более распространенный вид опухоли (70%). Течение болезни характеризуются длительным относительно доброкачественным ростом в наружном слое кожи. При таком виде меланомы появляется пятно с неровными краями, цвет которого может изменяться: стать коричневым, как загар, красным, черным, синим или даже белым.
  2. Узловая (нодуряная) меланома стоит на втором месте по числу диагностируемых больных (15-30% случаев). Наиболее часто встречается у людей старше 50 лет. Может образовываться на любом участке тела. Но, как правило, такие опухоли появляются у женщин – на нижних конечностях, у мужчин – на теле. Часто узловая меланома образуется на фоне невуса. Характеризуется вертикальным ростом и агрессивным развитием. Развивается за 6-18 месяцев. Этот вид опухоли имеет округлую или овальную форму. Пациенты зачастую обращаются к врачу, когда меланома уже приняла форму бляшки черного или черно-синего цвета, которая имеет четкие границы и приподнятые края. В некоторых случаях узловая меланома разрастается до больших размеров, или принимает форму полипа, имеющего изъязвления и характеризующаяся гиперактивностью.
  3. Лентигинозная меланома. Эта форма болезни известна также под названиями злокачественное лентиго или веснушка Хатчинсона. Чаще всего формируется из старческого пигментного пятна, родимого пятна, реже из обычной родинки. Этот вид опухоли склонен к образованию на тех участках тела, которые наиболее подвержены воздействию солнечного ультрафиолета, это лицо, уши, шея, кисти рук. Развивается эта меланома у большинства болеющих людей очень медленно, иногда до последней стадии ее развития может пройти до 30 лет. Метастазирование происходит редко, имеются данные и о рассасывании этого образования, поэтому лентигинозная меланома считается наиболее благоприятным в плане прогноза онкологическим заболеванием кожи.
  4. Злокачественное лентиго похоже на поверхностную меланому. Развитие долгое, в верхних слоях кожи. При этом пораженный участок кожи плоский или немного приподнятый, неравномерно окрашенный. Окрас подобного пятна узорный с коричневыми и темно-коричневыми компонентами. Такая меланома зачастую встречается у пожилых людей из-за постоянного нахождения под солнечными лучами. Очаги появляются на лице, ушах, руках, и верхней части туловища.

Симптомы меланомы

В начальной стадии развития злокачественной опухоли на здоровой коже, а тем более на фоне невуса, явных визуальных отличий между ними мало. Доброкачественные родимые пятна характерны:

Основные симптомы меланомы проявляются в следующем:

1) Усиление или появление более темных участков на пигментном образовании обусловлено тем, что меланоцит, перерождаясь в опухолевую клетку, теряет свои отростки. Поэтому пигмент, не имея возможности выхода из клетки, накапливается.

2) Просветление связанно с тем, что пигментная клетка теряет способность вырабатывать меланин.

Каждое «родимое» пятно проходит следующие стадии развития:

Стадии

Течение меланомы определяется конкретной стадией, которой соответствует на конкретный момент состояние пациента, всего их пять: нулевая стадия, I, II, III и IV стадии. Нулевая стадия позволяет определить опухолевые клетки исключительно в рамках внешнего клеточного слоя, прорастания их к глубоколежащим тканям на этом этапе не происходит.

  1. Меланома в начальной стадии. Лечение заключается в местном иссечении опухоли в пределах нормальных, здоровых тканей. Общее количество здоровой кожи, которая подлежит удалению, зависит от глубины проникновения заболевания. Удаление лимфоузлов вблизи меланомы не увеличивает выживаемость заболевших людей с меланомой I стадии;
  2. 2 стадия. Помимо иссечения образования производится биопсия регионарных лимфатических узлов. Если в ходе анализа пробы подтвержден злокачественный процесс, то удаляется вся группа лимфатических узлов в этой области. Дополнительно с целью профилактики могут быть назначены альфа-интерфероны.
  3. 3 стадия. Кроме опухоли иссекаются все лимфоузлы, которые расположены поблизости. При наличии нескольких меланом – все они подлежат удалению. В области поражения проводится лучевая терапия, также назначается иммунотерапия и химиотерапия. Как нами уже было отмечено, не исключаются и рецидивы заболевания даже при верно определенном и проведенном лечении. Вернуться патологический процесс может как в область, ранее подвергшуюся поражению, так и сформироваться в той части тела, которая не имела отношения к прежнему течению процесса.
  4. 4 стадия. На данной стадии больных меланомой полностью вылечить невозможно. С помощью хирургических операций удаляют крупные опухоли, вызывающие крайне неприятные симптомы. Крайне редко удаляются метастазы из органов, однако это напрямую зависит от их места расположения и симптомов. Часто в данном случае применяется химиотерапия, иммунотерапия. Прогнозы на данной стадии заболевания крайне неутешительны и в среднем составляют до полугода жизни людей, заболевших меланомой и дошедших до данной стадии. В редких случаях, люди, у которых выявлена 4 стадия меланомы, живут еще несколько лет.

Главным осложнением меланомы является распространение патологического процесса с помощью метастазов.

Среди послеоперационных осложнений можно выделить появление признаков инфекции, изменение послеоперационного разреза (отек, кровотечение, выделения) и болевой синдром. На месте удаленной меланомы или на здоровой коже может развиться новая родинка или произойти обесцвечивание покровов.

Метастазирование

Злокачественная меланома склонна к достаточно выраженному метастазированию, причем не только лишь лимфогенным путем, но и путем гематогенным. Преимущественно поражению, как мы уже отмечали, подвергаются мозг, печень, легкие, сердце. Помимо этого нередко происходит диссеминация (распространение) опухолевых узлов вдоль кожного покрова туловища или конечности.

Не исключается вариант, при котором обращение пациента за помощью специалиста происходит исключительно на основании актуального увеличения лимфоузлов какой-либо области. Между тем, тщательный опрос в таком случае может определить, что определенное время назад, например, он, в качестве достижения соответствующего косметического эффекта, удалил бородавку. Такая «бородавка» на самом деле оказалась меланомой, что впоследствии подтверждается результатами гистологического исследования относительно лимфоузлов.

Как выглядит меланома, фото

На фото ниже показано, как проявляется заболевание у человека в начальной и других стадиях.

Меланома может иметь вид плоского пигментного или непигментированного пятна с небольшим возвышением, округлой, полигональной, овальной или неправильной формы с размером в диаметре более 6 мм. Она длительное время может сохранять гладкую блестящую поверхность, на которой в дальнейшем возникают небольшие изъязвления, неровности, кровоточивость при незначительной травме.

Пигментация чаще носит неравномерный характер, но более интенсивная в центральной части, иногда с характерным ободком черной окраски вокруг основания. Окраска всего новообразования может быть коричневой, черной с синеватым оттенком, багровой, пестрой в виде отдельных неравномерно распределенных пятнышек.

Диагностика

Заподозрить меланому врач может уже по жалобам пациента и по визуальному осмотру измененного кожного покрова. Для подтверждения диагноза проводят:

  1. Дерматоскопию – осмотр участка кожи под специальным прибором. Это обследование помогает рассмотреть края пятна, его прорастание в эпидермисе, внутренние включения.
  2. Биопсию – взятие образца опухоли для гистологического исследования.
  3. УЗИ и компьютерная томография назначаются для выявления метастазов и для определения стадии ракового образования.

При необходимости и для исключения других заболеваний кожи врач может назначить еще ряд диагностических процедур и сдачу анализов крови. От точности диагностики меланом во многом зависит и эффективность их устранения. 

Как лечить меланому?

В начальной стадии меланомы обязательно проводится хирургическое иссечение опухоли. Оно может быть экономным, с удалением не более 2 см кожи от края меланомы или широким, с резекцией кожи до 5 см вокруг границы новообразования. Единого стандарта в хирургическом лечении меланомы стадии I и II в этом плане нет. Широкое иссечение меланомы гарантирует более полное удаление очага опухоли, но и одновременно может оказаться причиной рецидива рака на месте образовавшегося рубца или пересаженного лоскута кожи. Тип хирургического лечения меланомы зависит от вида и расположения опухоли, а также от решения пациента.

Частью комбинированного лечения меланомы является пpедопеpационная лучевая теpапия. Она назначается при наличии изъязвлений на опухоли, кровотечений и воспалительного процесса в районе новообразования. Местная лучевая терапия подавляет биологическую активность злокачественных клеток и создаёт благоприятные условия для хирургического лечения меланомы.

В качестве самостоятельного метода лечения меланомы лучевая терапия используется редко. А в дооперационном периоде лечения меланомы её применение стало обычной практикой, так как иссечение опухоли может проводиться буквально на следующий день после окончания курса лучевой терапии. Интервал для восстановления организма между двумя типами лечения при симптомах меланомы кожи обычно не выдерживается.

Прогноз для жизни

Прогноз при меланоме зависит от времени выявления и степени прогрессирования опухоли. При раннем обнаружении большинство меланом хорошо подвергаются лечению.

Глубоко проросшая меланома, или распространившаяся в лимфатические узлы, повышает риск повторного развития после проведенного лечения. Если глубина поражения превышает 4 мм или имеется очаг в лимфатическом узле, то имеется высокая вероятность метастазирования в другие органы и ткани. При появлении вторичных очагов (3 и 4 стадии) лечение меланомы становится неэффективным.

  1. Степень выживаемости при меланоме варьирует в широких пределах в зависимости от стадии заболевания и проводимого лечения. В начальной стадии излечение наиболее вероятно. Также, излечение может наступить почти во всех случаях меланомы второй стадии. Пациенты, прошедшие лечение в первой стадии, имеют 95-процентную пятилетнюю выживаемость и 88-процентную десятилетнюю. Для второй стадии данные показатели составляют соответственно 79% и 64%.
  2. На 3 и 4 стадиях рак распространяется в отдаленные органы, что приводит к значительному снижению выживаемости. Пятилетняя выживаемость больных с 3 стадией меланомы составляет (по различным данным) от 29% до 69%. Десятилетняя выживаемость обеспечивается только 15 процентам пациентов. Если заболевание перешло в 4 стадию, то шанс пятилетней выживаемости снижается до 7-19%. Статистических данных десятилетней выживаемости для пациентов с 4 стадией нет.

Риск рецидива меланомы повышается у пациентов с опухолью большой толщины, а также при наличии изъязвлений меланомы и близлежащих метастатических поражений кожи. Повторная меланома может возникать как в непосредственной близости от предыдущего места локализации, так и на значительном удалении от него.

medsimptom.org

Меланома кожи - симптомы, фото, признаки, лечение, прогноз выживаемости

Меланома кожи, от древнегреческого «melas» (черный) и «oma» (опухоль), агрессивное злокачественное образование, развивающееся в результате необратимого генетического перерождения меланобластов и меланоцитов. Данные клетки продуцируют пигмент меланин и отвечают за цвет кожи, способность к загару и образование невусов (родинок). На протяжении последних десятилетий наблюдается неуклонный рост заболеваемости. Эту тенденцию чаще всего объясняют возросшим воздействием ультрафиолетовых лучей и модой на загар.

Меланоциты синтезируют пигменты, отвечающие за окрашивание кожи, цвет глаз, волос. Пигментированные образования, переполненные меланином,  называются родинками и могут проявляться в течение всей жизни. Определенные причинные факторы экзогенного (от греч. «exo» — внешнего) и эндогенного («endo» — внутреннего) характера способны вызвать озлокачествление невусов. Вследствие этого, риску развития меланомы подвергаются участки тела, где имеются врожденные или приобретенные невусы: кожа, реже слизистые оболочки и сетчатка глаза. Измененные клетки способны бесконтрольно размножаться и расти, формируя опухоль, метастазируя. Чаще всего, среди доброкачественных «собратьев», обнаруживают одиночное злокачественное новообразование.

Клиническая картина разнообразна. Размеры, очертание, поверхность, пигментация, плотность опухоли варьируются в широких пределах. Любые изменения, происходящие с родинкой, должны насторожить.

Характерные черты

Опухоль меланома, развивающаяся из невуса, отличается продолжительным нарастанием изменений (вплоть до нескольких лет) и последующей агрессивной трансформацией (1-2 месяца). Ранняя самодиагностика и своевременный осмотр у специалиста помогут выявить симптомы меланомы:

Внезапное появление подкожных уплотнений и узелков также может свидетельствовать о развивающемся заболевании.

Клиническая классификация. Виды меланомы

Меланома проявляется в различных формах, выделяют 3 основных типа:

  1. Поверхностно-распространенная.

Опухоль меланоцитарного происхождения. Наиболее часто встречающееся заболевание (от 70 до 75% случаев) среди людей европеоидной расы, среднего возраста. Сравнительно небольшая, сложной формы с неровными краями. Окрас неравномерный, рыже-бурый или бурый, с мелкими вкраплениями синюшного оттенка. Новообразование имеет тенденцию к дефекту ткани, сопровождающемуся выделениями (чаще кровянистыми). Рост возможен как по поверхности, так и вглубь. Переход к фазе вертикального роста может занимать месяцы и даже годы.

Как выглядит меланома на фото?

Нодулярное (уменьшительное от лат. «nodus» — узел) образование встречается реже (14-30%). Наиболее агрессивная форма. Рак меланома характеризуется быстрым ростом (от 4 месяцев до 2 лет). Развивается на объективно неизмененной коже без видимых повреждений или из пигментного невуса. Рост вертикальный. Окрас равномерный, темно-синий или черный. В редких случаях подобная опухоль, имеющая сходство с узелком или папулой может быть не пигментированной.

Заболеванию подвержены лица пожилого возраста (после 60 лет) и выявляется в 5-10% случаев. Открытые участки кожного покрова (лицо, шею, руки) захватывают узелки темно-синего, темно- или светло-коричневого цвета диаметром до 3мм. Медленный радиальный рост опухоли в верхних отделах кожи (20 лет и дольше до вертикальной инвазии в глубокие слои дермы) может захватывать волосяные фоликулы.

Первые признаки меланомы

Меланома – это приобретение клетками неблагоприятных признаков малигнизации (свойств озлокачествления), выраженное различными симптомами.

Для удобства запоминания признаков меланомы используют правило «ФИГАРО»:

Форма – вздутая над поверхностью;

Изменения – ускоренный рост;

Границы – ажурные, неправильные, изрезанные;

Асимметрия – отсутствие зеркальной схожести двух половинок образования;

Размер – критической величиной считается образование диаметром более, чем 6 мм;

Окраска – неравномерность цвета, включение беспорядочных пятен черного, синего, розового, красного цвета.

В широкой практике также популярен англоязычный вариант, суммирующий основные, наиболее типичные признаки – «правило ABCDE»:

Asymmetry – асимметричность, при которой, если провести воображаемую черту, делящую образование пополам, одна половина не будет похожа на другую.

Border irregularity – край неровный, фестончатый.

Color – цвет, отличный от других пигментных образований. Возможны вкрапления участков синего, белого, красного цветов.

Diameter – диаметр. Любое образование более 6 мм требует дополнительного наблюдения.

Evolution – изменчивость, развитие: плотности, структуры, размера.

Без специальных исследований сложно определить тип невуса, но вовремя замеченные изменения в характере пятна помогут обнаружить озлокачествление.

Диагностика

  1. Визуальный метод. Осмотр кожных покровов, с использованием «правила злокачественности».
  2. Физический метод. Пальпация доступных групп лимфоузлов.
  3. Дерматоскопия. Оптическое неинвазивное поверхностное исследование эпидермиса при помощи специальных приборов, дающих 10-40-кратное увеличение.
  4. Сиаскопия. Аппаратный спектрофотометрический анализ, заключающийся в интракутантном (глубинном) сканировании образования.
  1. Рентген.
  2. УЗИ внутренних органов и регионарных лимфоузлов.
  3. Цитологическое исследование
  4. Биопсия. Возможен как забор образования целиком, так и его части (эксцизионная или инцизионная).

Стадии меланомы

Опухоль имеет несколько стадий развития.

Лечение

Меланома. Прогноз выживаемости

Толщина новообразования, глубина инвазии, локализация, наличие изъязвлений и радикальность вмешательства при лечении болезни имеет важное прогностическое значение.

Радикальное воздействие на поверхностные меланомы обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 95 процентах заболеваемости. Опухоль с поражением лимфатических узлов снижает этот процент до 40.

Противопоказания

Принадлежность человека к светочувствительному фототипу, большое количество невусов, атипичные родинки, наличие наследственной предрасположенности, иммунных и эндокринных нарушений – дополнительные факторы в пользу внимательного отношения к кожным новообразованиям. Противопоказано:

Лечение после операции

При локальных стадиях наблюдение проводится в течение 5 лет. 10 лет – при других формах. Этот срок считается достаточным для обнаружения появления рецидива заболевания. Пациент инструктируется о применении соответствующих средств защиты от УФ лучей, в условиях естественного и искусственного излучения.

nii-onco.ru

Симптомы, типы и лечение меланомы всех стадий

Меланома – злокачественное перерождение клеток кожи определенного вида. Заболевание отличается крайней агрессивностью, может передаваться по наследству и зарождается бессимптомно. Спровоцировать рак кожи этого типа способно даже однократное пребывание на солнце, если инсоляция была особенно интенсивной. 

Что такое меланома

Меланома (или меланобластома) – это меланоцитарный рак кожи. С греческого ее название можно перевести как «черная опухоль». 

Злокачественное заболевание поражает клетки кожи (меланоциты, меланобласты), которые ответственны за ее пигментацию. Приблизительно в 80% случаев заболевания меланома развивается самостоятельно, на неповрежденной коже. Только в каждом 5 случае пигментированного рака кожи злокачественному перерождению подвергаются клетки имеющихся на теле больного невусов (родинок или родимых пятен).

Фото 1. Меланома на начальной стадии может выглядеть, как обычная родинка. Желательно время от времени проверять невусы у врача. Источник: Flickr (Melanoma Research Foundation MRF).

Меланобластома выглядит как родинка или родимое пятно. От доброкачественного невуса раковое образование отличается рядом признаков. Локализуется чаще всего на открытых участках тела, но может возникнуть на других участках тела и даже под ногтем, в глазу или на слизистых оболочках (например, во влагалище). Внутренние локализации меланомы фиксируются редко. 

Также редко, но возможно, появление неокрашенной меланобластомы.

Заболевание не имеет выраженных возрастных или половых «предпочтений». Однако прослеживается явная зависимость риска возникновения рака кожи от фототипа человека. Чем менее пациент подвержен загару, чем более светлая у него кожа (глаза, волосы), тем больше риск возникновения меланомы.

Меланоцитарный рак кожи является агрессивным заболеванием с быстрым ростом метастазов по всему организму. Поражает лимфатические узлы и любые внутренние органы и ткани (легкие, печень, кости).

Обратите внимание! Заболеваемость меланомой во всем мире резко увеличилась в 21 веке. Ученые связывают это с возможностью дальних путешествий, когда «северные» люди едут отдыхать в страны Азии и Северной Африки, где подвергаются массированному солнечному облучению.

Причины развития

Основной причиной злокачественного перерождения меланоцитов считают ультрафиолетовое облучение как естественное, так и искусственное. Меланин – вещество, которое «ответственно» за цвет глаз, волос и кожи человека. Выработка меланина тесно связана с действием УФ лучей и работой гормональной системы.

Нормальный процесс деления меланоцитов нарушается под действием:

Обратите внимание! Для возникновения меланомы критичным является не частота или длительность пребывания под солнцем, а интенсивность инсоляции. Даже однократное обгорание кожи в детском возрасте способно инициировать злокачественный процесс у взрослого человека при определенных условиях.

Факторы риска развития меланомы

Обратите внимание! Точную причину, по которой происходит сбой в ДНК меланоцитов, установить невозможно. Считается, что к злокачественным процессам приводит сочетание нескольких неблагоприятных факторов.

Фото 2. Появление меланомы в первую очередь связывают с повышенным УФ облучением. Источник: Flickr (Fábio Petry).

Типы и виды опухоли

По типу развития онкопатологии и морфологическим признакам меланоцитарный рак делят на 5 видов, которые отличаются локализацией, способом и скоростью распространения, прогнозом.

Поверхностно-распространяющаяся меланома

Этот вид рака кожи встречается наиболее часто, на его долю приходится около 70% всех случаев болезни. Поверхностно-распространяющийся рак называют боковым, поскольку рост злокачественной опухоли долгое время (от 2 до 5 лет) происходит исключительно по периметру, не затрагивая более глубокие слои дермы.

Выглядит поверхностно-распространяющаяся меланома как коричневое неоднородное пятно с четкой гиперемированной границей. Пятно возвышается над поверхностью тела, не имеет кожного рисунка. Основное его отличие от доброкачественного невуса – это изменение во времени. Меняться может внутренняя окраска, размер, контуры.

С течением времени поверхностно-распространяющаяся меланома переходит в фазу вертикального роста, когда опухоль начинает поражать более глубокие слои кожи. При вертикальном росте прогноз ухудшается, риски метастазирования резко возрастают. Меняется клиническая картина – появляются изъязвления, кровоточивость, зуд, жжение.

Лентигинозная

Лентигинозная меланома встречается относительно редко в 10-12% случаев заболеваний. Развивается из предракового лентиго. Встречается у женщин, которые плохо восприимчивы к загару, имеют большое количество веснушек, пигментных пятен. Эта форма рака считается патологией пожилых людей. Локализуется на лице, зоне декольте, голове, ушах, реже на открытых частях рук, ног.

Лентигинозный рак может напоминать поверхностную меланому, но отличается более медленным развитием и лучшим прогнозом. Внешне это большое (от 4 до 20 см) пятно с резко очерченными, неправильной формы, изрезанными границами. Поверхность пятна дряблая, тусклая. Окраска неравномерная с кляксообразными включениями темного цвета.

Акральная (амеланотическая) меланома

Акральная опухоль отличается от других видов меланоцитарного рака своей локализацией – она развивается на закрытых участках тела, поражает утолщенные кожные покровы – ладони, ступни, ногтевые пластины. Возникает на чистых от невусов участках. Быстро растет и способна метастазировать на ранних стадиях развития. Встречается примерно в 5% случаев.

Акральная меланома не имеет возрастных, половых или расовых предпочтений, хотя до последнего времени считалось, что ей больше подвержены представители негроидной расы.

Появление опухоли сопровождается повышенным ороговением кожи. Визуально акральная злокачественная опухоль представляет собой пятно темного цвета, равномерно утолщенное по всей поверхности. При дальнейшем развитии появляются узелковые образования. Опухоль на ногте приподнимает ногтевую пластину, увеличивается площадь поражения, появляются болевые ощущения.

Обратите внимание! В возникновении и развитии акральной меланомы не прослеживается четкой зависимости от УФ инсоляции.

Узловая (нодулярная)

Нодулярная или узловая меланома развивается преимущественно у мужчин среднего и старшего возраста. Случаи заболевания этим видом рака кожи среди остальных составляют около 15%. Опухоль представляет собой узел (большую выступающую «родинку») чаще темного цвета. Форма опухоли круглая или овальная, с четкими границами, поверхность гладкая. Окраска зависит от количества меланоцитов.

Редко, но встречаются нодулярные опухоли беспигментные. Они представляют собой большие узловые образования розового цвета. Диагностируют при помощи специальных химикатов, которые позволяют выявить присутствие меланоцитов.

Узловая меланома отличается большой агрессивностью и отсутствием фазы горизонтального распространения. Вертикальное прорастание, раннее метастазирование и поздняя диагностика определяют неблагоприятный прогноз при развитии этого типа рака.

Фото 3. Развившееся пятно свидетельствует о прогрессировании меланомы. Источник: Flickr (Melanoma Research Foundation MRF).

Беспигментная меланома

Беспигментная меланома – это агрессивное онкологическое заболевание, которое характеризуется ранним метастазированием. Выглядит такое новообразование весьма безобидно – это безболезненный розовый узел на коже, который не вызывает никаких опасений.

Развитие патологии добавляет специфической симптоматики. Появляются зуд, жжение, изъязвления, сосудистые поражения, кровоточивость.

Обратите внимание! Любые образования на коже, которые появились, стойко держатся, увеличиваются или видоизменяются - повод для посещения дерматолога.

Стадии развития опухоли

Выделяют 4 стадии развития меланомы. В зависимости от степени разрастания опухоли определяется специфика терапии. Как и при других онкопатологиях чем раньше диагностирована опухоль, тем оптимистичнее прогноз при ее лечении.

Предраковое состояние выделяют как нулевую стадию. Это развитие атипичной меланоцитарной дисплазии на базе существующих невусов или появление необычного невуса на чистом участке кожи.

Заподозрить меланому можно по следующим признакам:

Обратите внимание! Осматривайте поверхность кожи свою и своих близких. При малейшем подозрении активизацию родимых пятен, родинок посетите дерматолога. Своевременная диагностика сохранит жизнь.

Первая (начальная) стадия развития 

Начало развития меланоцитарного рака характеризуется горизонтальной инвазией, без прорастания опухоли в глубокие слои дермы. К первой стадии относят злокачественные образования, толщина которых до 1 мм (могут присутствовать изъязвления) или образования толщиной до 2 мм без признаков изъязвлений, выраженной симптоматики. Метастазирование отсутствует.

Лечение хирургическое, прогноз очень хороший. Удаляется опухоль с прилегающими тканями под общим наркозом. Местная анестезия не показана во избежание переноса атипичных клеток в более глубокие слои кожи или кровоток при прокалывании прилегающих тканей иглой.

Прогноз выживаемости в 5 лет составляет более 85%. Если меланома диагностирована и удалена, когда ее толщина не достигла 1 мм, то прогноз выживаемости составляет до 99%.

Вторая стадия

Вторая стадия рака кожи – это опухоль от 1 до 2 мм толщиной без метастаз. Допускаются небольшие изъязвления. Лечение хирургическое. Статистика выживаемости не отличается от первой стадии. Однако прогноз зависит от скорости распространения опухоли и вида меланомы.

Обратите внимание! Статистика показывает, что у женщин прогноз благоприятнее, чем у мужчин. Это объясняется локализацией опухолей на открытых участках тела, где женщины ими более обеспокоены, раньше обращаются за медицинской помощью.

Третья стадия

Третья стадия – это начало распространения метастатических опухолей в регионарные лимфоузлы и появления выраженной симптоматики. При локализации метастазов в 1 лимфоузле прогноз выживаемости на 5 лет составляет около половины случаев меланомы. При диагностировании метастатического поражения в 2 лимфоузлах, прогноз ухудшается до 20%.

Лечение хирургическое + химиотерапия или облучение для уничтожения метастазов.

Четвертая стадия

Любая меланома, которая дает метастазы в отдаленные лимфоузлы, органы и ткани достигла конечной стадии своего развития – четвертой. Лечение здесь симптоматическое, отличается низкой эффективностью. Прогноз крайне неблагоприятный, выживаемость составляет около 5%. Прогноз тем хуже, чем старше пациент, поскольку с возрастом падает собственная сопротивляемость болезням.

Лечение меланомы по стадиям

Хирургическое лечение

Первая и вторая стадия развития опухоли требует немедленного хирургического иссечения новообразования с прилегающими тканями. Удаление больших участков кожи создает эстетический и функциональный (например, при удалении опухоли на конечностях) дефект, который закрывают лоскутами собственной кожи с других участков тела.

Кроме иссечения самой опухоли, при наличии метастазов, удаляют регионарные лимфоузлы. Здесь хирургию сочетают с иммунотерапией и химиотерапией.

Химиотерапия

Химиотерапия является основным методом терапии при лечении 3-4 стадий, когда есть метастазы или при невозможности сделать операцию. Курс и медикаменты подбираются индивидуально в каждом случае.

Иммунотерапия

Иммунотерапия при меланоцитарном раке стимулирует организм на уничтожение атипичных клеток. Применяют препараты местного действия (крема) или медикаменты центрального действия. Иммунотерапия показана может быть на любой стадии развития опухоли. При 1-2 она позволяет избежать распространения раковых клеток по организму, при 3-4 – продлить жизнь пациенту.

Лучевая терапия

Облучение при меланоме показано:

Для лечения первичного очага, на 1-2 стадии развития болезни облучение не применяют.

Профилактика 

К действенным профилактическим мерам относят:

Здоровая жизнь, крепкая иммуная система, разумное отношение к загару и внимательное отношение к себе - лучшая профилактика меланомы.

best-dermatolog.ru

Меланома - симптомы, виды. Меланома у детей. Прогнозы. Диагностика и лечение

Оглавление

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Меланома – это вид злокачественной опухоли, которая развивается из пигментных клеток. В свою очередь, пигментные клетки - это клетки, содержащие в себе пигментное (красящее) вещество – мелатонин. В основном они содержатся в соединительной ткани эпидермиса (то есть в коже) и в радужке, придавая этим органам характерный оттенок. В клетках опухоли происходит скопление большого количества меланина, что придает ей характерный цвет. Однако встречаются, хоть и крайне редко, беспигментные или ахроматические опухоли.В структуре онкозаболеваемости на меланому приходится около 4 процентов. Наибольшему риску подвержена европейская раса, в частности лица со светлой кожей. Связано это с несколькими факторами. Один из основных – это уменьшение озонового слоя в атмосфере. Так, известно, что озоновый слой, находящийся в стратосфере (верхнем слое атмосферы), задерживает большинство ультрафиолетовых лучей. Ультрафиолетовое излучение – это вид электромагнитного излучения, основным источником которого является Солнце. Именно с этим видом излучения ассоциируется развитие меланомы кожи. Однако, начиная с конца прошлого столетия, озоновый слой уменьшился на 3 – 7 процентов и продолжает уменьшаться ежегодно. Исследователи в этой области предполагают, что каждый процент потери озонового слоя сопровождается повышением частоты развития меланомы на один – два процента. К сожалению, в последние десятилетия отмечается рост заболеваемости этой патологией. Анализ состояния диагностики злокачественных заболеваний кожи в Российской Федерации говорит о большой проблеме ранней диагностики. Так, на первой стадии заболевания выявляется лишь 30 процентов больных. Каждый четвертый (25 процентов) больной меланомой выявляется в запущенных стадиях (третья и четвертая). Это ведет к тому, что первогодичная летальность остается на очень высоком уровне. Так, от 10 до 15 процентов пациентов погибают в течение первого года с момента постановки диагноза. При описании меланомы необходимо учитывать особенности ее возможной локализации. Меланома – это опухоль, характеризующаяся самой высокой вариабельностью клинической картины, что, в свою очередь, обуславливает и ее разнообразное течение. Поскольку кожа – это самый обширный орган в организме человека (ее площадь составляет около 2 квадратных метров) и покрывает она все наружные органы, то локализация опухоли может быть в любом месте. Тем не менее, существуют и излюбленные места локализации - у женщин это место голени, у мужчин это спина и лицо. Больше чем в половине случаев меланома развивается на месте врожденных родинок.

Если меланома развивается из предшествующей пигментации (родинки, невуса), то она может располагаться либо в ее центре, либо исходить из периферии (краев).

Вариантами внешнего вида меланомы являются:

Однако чаще встречаются опухоли-одиночки округлой или овальной формы. Рядом с первичным очагом могут формироваться дополнительные очаги (тоже злокачественные), которые либо сливаются с первичным образованием, либо располагаются рядом с ним.

Изначально поверхность меланомы гладкая и блестящая, иногда даже как будто зеркальная. По мере прогрессирования болезни на ней появляются неровности, изъязвления (мелкие язвочки на поверхности). Опасность на данном этапе заключается в том, что она начинает кровоточить при малейшей травме. Далее опухолевый узел может распадаться с инфильтрацией подлежащих тканей, в результате чего на поверхности кожи формируется образование, напоминающее цветную капусту. В редких случаях меланома не изменяется и остается в виде ограниченной гиперемии (покраснения) или длительно незаживающей язвы.

Консистенция меланомы

Консистенция меланомы зависит от ее вида и может варьировать от мягкой до плотной и жесткой. В то же время, консистенция может быть неравномерной - в этом случае меланома содержит и мягкие и жесткие участки.

Цвет меланомы

Цвет меланомы напрямую зависит от количества в ней меланина (пигмента), за исключением беспигментных опухолей. Так, они могут быть коричневыми, фиолетовыми, багровыми или черными, как тушь.

Пигментация может быть однородной (вся меланома одного цвета) или неравномерной. Во втором случае опухоль более пигментирована в центре, обладает типичным для меланомы черным ободком вокруг своей окружности. Нередко меланома обладает пестрой окраской, сочетая в себе различные оттенки.

Изменение окраски уже возникшей меланомы является тревожным признаком, указывающим на неблагоприятное и злокачественное течение заболевания. При этом изменение цвета может проявляться в виде потемнения или, наоборот, просветления. Более того пигментированные меланомы могут переходить в беспигментные и наоборот.Меланома ногтя – вид меланомы, локализующийся около ногтевого ложа или непосредственно под ногтем. Поражает ногти как на пальцах рук, так и на пальцах ног. На сегодняшний день встречается среди всех возрастных групп. В зависимости от природы роста меланома делится на несколько видов.

Видами меланомы ногтя являются:

Заподозрить наличие подногтевой меланомы можно в нескольких случаях. Первым симптомом, указывающим на опухоль, может быть изменение привычного окраса ногтевой пластинки. Хотя необходимо отметить, что на этой стадии меланома ногтя диагностируется крайне редко. Также под ногтем может формироваться изначально небольшое темное пятно, которое постепенно увеличивается в размерах. Пятно может выглядеть в виде продольной полосы или иметь округлую форму. Иногда цвет меланомы может сливаться с окружающими тканями. В этом случае на рост меланомы может указывать приподнятая форма ногтя. Объясняется это тем, что по мере роста меланома отодвигает ногтевую пластину. В далеко зашедших случаях на меланому может указывать формирование узелка возле ногтевого валика. Далее на нем формируются язвы и эрозии. Как и все виды меланом подногтевая меланома также склонна к агрессивному росту и быстрому метастазированию.Меланома глаза одна из самых часто встречаемых злокачественных опухолей, сопровождающихся снижением зрения. Обладает очень агрессивным и злокачественным течением. Чаще всего меланома развивается из сосудистой оболочки глаза, но также встречается меланома и других элементов глаза.

К видам меланомы глаза относятся:

Наиболее редко встречающиеся виды – это меланома конъюнктивы и века. К сожалению, выявить на ранних стадиях меланому удается крайне редко. Ведь на первых стадиях пациент не предъявляет никаких жалоб. Основным проявлением являются небольшие помутнения на сетчатке. Однако выявить это удается лишь при офтальмоскопическом осмотре. То есть если пациент периодически наблюдается у офтальмолога, то в ходе рутинных исследований, возможно выявление меланомы на первой стадии. На второй стадии уже появляются осложнения, такие как болезненные ощущения в глазах, отек и покраснение век. Во время третьей стадии меланома выходит за пределы глазного яблока. Из-за постоянно увеличивающегося размера меланомы, глаз смещается кпереди. Данный феномен в медицине называется экзофтальмом, а в народе «пучеглазием». Стенки глазницы разрушаются растущей опухолью, нарушается целостность склеры. На четвертой стадии развиваются кровотечения в стекловидное тело, помутнения хрусталика и другие внутриглазные симптомы наряду с метастазированием во внутренние органы. Основным методом лечения является хирургическое удаление меланомы.На лице проявляются наиболее злокачественные формы меланомы. В данном случае они могут иметь вид пигментного (окрашенного) или беспигментного плоского образования самой различной формы. На начальных этапах это может быть округлая или овальная форма, иногда даже с соблюдением симметрии. Однако чем злокачественнее меланома, тем более неровными и размытыми становятся ее очертания. То же самое происходит и с цветом - на начальных этапах наблюдается равномерная окраска, но по мере прогрессирования она становится пестрой. Форма может быть плоской, куполообразной, в виде узла или гриба на ножке.По своему течению меланома на спине ничем не отличается от меланомы на других участках кожи. Форма также может варьировать от округлой до куполообразной, цвет от темно-синего до красного. Минусом такой локализации является то, что из-за недоступности взору, такая меланома диагностируется на поздних этапах. В отличие от меланомы на лице, которая доставляет видимый эстетический дефект, пациенты с меланомой на спине обращаются к врачу гораздо позднее.Основным признаком злокачественной меланомы принято считать рост ранее существующего невуса или родинки по плоскости, изменение его краев и окраски, а также появление зуда. Если меланома развивалась самостоятельно, то основным признаком будет появление на коже пигментного пятна, обладающего определенными характеристиками.

Симптомами злокачественной меланомы являются:

Наиболее ранняя диагностика меланомы, отмечается при ее локализации на лице. Наличие косметического дефекта на видимой части тела заставляет пациентов, особенно женщин, как можно раньше обращаться к врачу. Так, меланома может развиваться во всех органах и тканях организма (слизистая оболочка полости рта, прямая кишка или глаза), но самые злокачественные – это меланомы кожи. Они могут обладать разной величиной, формой, консистенцией и окраской. Изначально, размеры меланомы могут быть ничтожными - на начальных стадиях диаметр обычно не превышает одного сантиметра. Однако опухоль может очень быстро разрастаться и в конечных стадиях достигать крупных опухолевых узлов.

Меланома может начать свое развитие как из предшествующего невуса, так и самостоятельно. В первом случае родимое пятно (родинка или невус) начинает увеличиваться, изменять окраску и превращается в опухоль. Рост родинки в опухоль может начинаться с предшествующей травмы (это может быть малейшее повреждение одеждой) или после длительного пребывания на солнце. Однако, также процесс малигнизации (озлокачествления) может начинаться спонтанно. Существует так называемое правило озлокачествления, которое включает четыре критерия. Сокращенно оно носит название ABCD – аббревиатура, сложенная из первых букв симптомов на английском языке.

К признакам озлокачествления относятся:

Как и у большинства онкологических заболеваний, причины развития меланомы до сих пор изучены недостаточно. Среди основных факторов риска преобладает воздействие ультрафиолетового излучения на кожу и наследственность.

К причинам развития меланомы относятся:

Ультрафиолетовое излучение На сегодняшний день воздействие ультрафиолетового излучения (спектра солнечной радиации) признано основной причиной, способствующей развитию меланомы кожи. Однако здесь важно понимать, что решающее значение имеет не постоянное пребывание на солнце (то есть хроническое повреждение кожи ультрафиолетовыми лучами) а резкое, иногда однократное, но интенсивное воздействие солнечной радиации.

Исследования подтвердили, что меланомой кожи чаще заболевают те лица, которые большую часть своего времени проводят в помещении, а отдыхают, длительно пребывая под солнцем. В то же время, воздействие ультрафиолетовых лучей тесно связано с типом кожи. По мнению большинства исследователей, на частоту возникновения меланомы кожи в равной степени влияют и ультрафиолетовое излучение, и этнические факторы. Так, достоверным является тот факт, что опухоль развивается у людей со светлой кожей. Статистические данные говорят о более редкой заболеваемости меланомой среди лиц негроидной расы (несмотря на тот факт, что в эпидермисе у них количество меланоцитов такое же как у людей с белой кожей). Основную роль в патогенезе меланомы играет нарушение пигментации организма. Следствием этого является анормальная реакция кожи на солнечную радиацию.

О нарушении пигментации кожи можно судить на основании ее цвета, а также на основании цвета волос и глаз. Об уровне пигментации также может говорить наличие на коже большого числа пигментных пятен (по-научному невусов) и веснушек. У таких людей обычное недлительное пребывание на солнце сопровождается ожогами. Классический пациент с меланомой – это обладатель светлой (цвета сметаны) кожи, с множеством пигментных пятен и веснушек, имеющий соломенного цвета волосы и голубые глаза. Риск развития меланомы у рыжеволосых в 3 раза выше, чем у светлых людей.

Гормональный дисбаланс

Часто развитие меланомы приходится на периоды, сопровождающиеся гормональными изменениями. Это может быть период полового созревания у подростков и климактерический период у женщин. Так, под воздействием гормонов существующие родинки начинают перерождаться - увеличиваются в размерах, меняют очертания и цвет.

Генетическая предрасположенность

Генетический фактор также относится к основным причинам развития меланомы. Установлено, что риск развития данной патологии повышен в семьях, страдающих синдромом атипического родимого пятна (AMS – Atypical Mole Syndrome). Для этого синдрома характерно наличие на коже большого количества (более 50) атипических родинок. Уже изначально эти родинки обладают характерными для злокачественной меланомы чертами (например, неровные края, интенсивный рост). Им присуще злокачественное перерождение, то есть переход в злокачественную меланому. Поэтому этот синдром считается одним из основных факторов риска, способствующим развитию меланомы кожи. Невус - это доброкачественное новообразование, которое обладает тенденцией к переходу в злокачественное. В народе невус носит название родинки или родимого пятна, что не является верным. От родинки невус отличается, прежде всего, своими размерами. Он может быть как врожденным, так и приобретенным, появляясь на определенных жизненных этапах. Невус представляет собой темное образование на коже, цвет которого может варьировать от темно-коричневого до фиолетового. Однако цвет и размер его может меняться на протяжении жизни. Максимальным изменениям родинки подвержены в период полового созревания. Так, под воздействием гормонов они могут увеличиваться в размерах, менять очертания и цвет.

Несмотря на то, что невус – это доброкачественное и зачастую безобидное образование, он является фактором риска для развития меланомы. У людей с множественными невусами риск развития рака кожи повышается в несколько раз. Поэтому дерматологи советуют следить за ростом и количеством невусов на коже. Особенное значение придается травмированию невусов. Так, описаны случаи возникновения меланомы кожи после их травмы. Это может быть однократный ушиб, порез или элементарная ссадина. Невусы могут подвергаться хронической травматизации одеждой или обувью, что также должно учитываться.

К сожалению более половины всех первичных меланом кожи развивается на фоне невусов. Это позволяет расценивать их как предраковое состояние. При этом частота малигнизации (озлокачествления) невусов коррелирует с их размерами. Например, при невусе размером более двух сантиметров риск перехода в рак составляет до 20 процентов. Существуют два основных вида невусов - диспластические и врожденные. Первые входят в состав атипического синдрома и переходят в злокачественную меланому в 100 процентах случаев. Врожденные невусы встречаются у одного процента новорожденных детей. От приобретенных невусов они отличаются значительными размерами и более темной окраской.

Признаками диспластических невусов являются:

Как уже было сказано, диспластический невус является частью атипического синдрома, который, в свою очередь, имеет наследственную предрасположенность. Озлокачествление такого невуса составляет 10 случаев из 10, то есть 100 процентов. Поэтому пациенты с этим синдромом должны наблюдаться у онколога и дерматолога каждые полгода на протяжении всей жизни. Еще одним фактором риска развития меланомы является меланоз Дюбрея. Характеризуется данный синдром участками пигментации кожи у лиц среднего и пожилого возраста. Наиболее часто он локализуется на коже лица, но также может развиваться и в других областях тела. Основными признаками меланоза является неравномерность окраски и неровность краев. Контуры пигментного образования часто напоминают географическую карту. Меланоз Дюбрея отличается своими масштабами - пятна могут достигать до 10 сантиметров в диаметре. На сегодня меланоз и невус принято расценивать как предраковое состояние.Существует несколько видов классификации меланомы. Основной является классификация TNM, которая учитывает этапы развития меланомы и делит ее на стадии – с первой по четвертую. Однако кроме этого выделяют и клиническую классификацию, согласно которой различают четыре основных типа меланом.

К видам меланом согласно клинической классификации относятся:

Самый распространенный вид меланомы – это поверхностно-распространяющаяся меланома, которая встречается в 70 – 75 процентах случаев. Как правило, развивается она на фоне предшествующих невусов и родинок. Поверхностная меланома характеризуется постепенным нарастанием изменений на протяжении нескольких лет с последующей резкой трансформацией. Таким образом, течение ее длительное и относительно других форм меланом незлокачественное. Чаще встречается у людей среднего возраста и одинаково поражает как мужчин, так и женщин. Излюбленные места локализации это спина, поверхность голени. Для поверхностно-распространяющейся меланомы не характерны большие размеры.

Характеристиками поверхностно-распространяющейся меланомы являются:

По сравнению с другими подвидами прогноз при поверхностной меланоме, как правило, благоприятный. В отличие от предыдущей опухоли узловая (синоним нодулярная) меланома встречается реже, примерно в 15 – 30 процентов поражений. Но, в то же время, она характеризуется более злокачественным и агрессивным течением. Для нее не характерен длительный период нарастания симптомов - болезнь протекает молниеносно. Чаще всего узловая меланома развивается на неповрежденной коже, то есть без предшествующих невусов и родинок. Изначально на коже формируется куполообразный темно-синий узелок. Далее он быстро изъязвляется и начинает кровоточить. Для нодулярной меланомы характерен вертикальный рост, то есть с поражением нижележащих слоев. В 5 процентах случаев встречаются беспигментные узловые меланомы. Прогноз при данном заболевании крайне неблагоприятный, поражает преимущественно людей преклонного возраста. Лентиго-меланома (синоним меланотические веснушки) встречается в 10 процентах случаев, как и предыдущая опухоль, развивается в преклонном возрасте (чаще всего на седьмом десятке жизни). Лентиго очень часто путают с веснушками, что не является верным. Изначально на коже появляются небольшие узелки в виде пятен темно-синего, темно- или светло-коричневого цвета, диаметром от полутора до трех миллиметров. Чаще всего они поражают лицо, шею и другие открытые участки тела. Также этот вид меланомы может развиваться из доброкачественных веснушек Хатчинсона. Меланома растет в поверхностных слоях дермы очень медленно. До момента ее проникновения в глубжележащие слои кожи может проходить более 20 лет. Прогноз благоприятный. На долю периферического лентиго также приходится около 10 процентов случаев. Чаще встречается у лиц негроидной расы. Излюбленная локализация опухоли - это ладони, подошвы и ногтевое ложе. Для опухоли характерна темная окраска (за счет присутствия пигмента), неровные края. Однако также могут встречаться и беспигментные опухоли. Растет периферическое лентиго медленно в радиальном направлении, как правило, в поверхностных слоях кожи без инвазии (прорастания) во внутренние слои. Редко опухоль может проникать в глубокие слои кожи вплоть до подкожно-жирового слоя. Прогноз зависит от степени прорастания вглубь опухоли. В большинстве случаев меланома содержит в себе красящий пигмент – мелатонин – который придает ей характерную окраску. В этом случае она носит название пигментной. Преимущества пигментной меланомы заключается в том, что ее легче визуализировать (то есть заметить) и она приносит большой косметический дефект. Это заставляет пациентов пораньше обратиться к врачу. Цвет пигментной меланомы может варьировать и включать самые разнообразные оттенки - от розового до сине-черного. Цветовая гамма при этом может меняться по мере прогрессирования болезни. Более того цвет может становиться неоднородным, что является неблагоприятным признаком. Так, ранее однородная меланома на третьих и четвертных стадиях становится пестрой и содержит в себе различные оттенки. Пигментная меланома может переходить в беспигментную и терять свой характерный оттенок.Беспигментная или амеланотическая меланома является самой опасной опухолью. Называется она так из-за отсутствия в ней того самого красящего пигмента, который придает ей окраску. Опасность беспигментной меланомы заключается не только в том, что ее поздно замечают (ведь долгое время опухоль не видна), но и в ее агрессивном росте. У данного вида опухоли, вне зависимости от стадии, худший прогноз по сравнению с пигментированной опухолью. Опухоль представляет собой небольшой возвышающийся над поверхностью кожи бугорок, цвет которого не отличается от остальной кожи. Амеланотическая меланома быстро прорастает вглубь и метастазирует всеми известными путями (с током лимфы и крови). В то же время, по мере своего роста беспигментная меланома может переходить в пигментную и приобретать темный оттенок. Необходимо также отметить, что случается и наоборот, когда пигментная опухоль переходит в беспигментную. Диагностика этого вида опухоли очень трудная задача. Диагностика затрудняется особенно тогда, когда на коже уже имеются невусы. Основным диагностическим симптомом является быстрый рост и изменение цвета новообразования. Однако диагноз ставится на основании дерматоскопического исследования.Изначально меланома – это и есть злокачественная опухоль. Доброкачественной меланомы не существует. Злокачественная опухоль отличается от доброкачественной рядом признаков.

Признаками злокачественности являются:

В развитии меланомы, как и другого заболевания, выделяют несколько стадий. Однако существует несколько вариантов классификации стадийности. Приверженность той или иной классификации часто зависит от страны или региона. Тем не менее, существует основная международная классификация, которой пользуются все специалисты в данной области.

К видам классификаций меланом относятся:

Наиболее распространенной является международная классификация – TNM. Данная классификация учитывает основные критерии - T – степень инвазии (то насколько глубоко проросла меланома), N – поражение лимфатических узлов, M – наличие метастазов. За рубежом наиболее популярной является 5-стадийная классификация и 3-стадийная клиническая классификация.

Стадии меланомы согласно TNM

Критерий

Описание

Т – степень инвазии (прорастания) меланомы вглубь, также учитывается сама толщина меланомы

Т1

толщина меланомы менее одного миллиметра

Т2

толщина меланомы от одного до двух миллиметров

Т3

толщина меланомы от двух до четырех миллиметров

Т4

толщина меланомы более четырех миллиметров

N – поражение лимфатических узлов

N1

поражен один лимфатический узел

N2

пораженно от двух до трех лимфатических узла

N3

пораженно более четырех лимфатических узла

М – локализация метастазов

М1а

метастазы в коже, подкожно-жировой клетчатке и лимфатических узлах

М1в

метастазы в легких

М1с

метастазы во внутренних органах

Начальная или же нулевая стадия меланомы носит название меланомы in situ. На этой стадии опухоль не растет, находясь на одном и том же месте. Выглядит она как небольшая родинка черного цвета, может содержать в себе вкрапления красного. Согласно международной классификации TNM к первой стадии относятся меланомы категории T1–2N0M0, что означает, толщина меланомы первой стадии варьирует от одного до двух миллиметров, метастазов нет. Согласно 5-стадийной классификации меланома первой степени локализуется на уровне эпидермиса и/или дермы, но не метастазирует по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы. Толщина опухоли составляет до полутора миллиметров. По клинической классификации первая стадия – это локальная стадия.

Характеристики первой стадии согласно клинической классификации следующие:

Согласно международной классификации TNM ко второй стадии относятся меланомы категории T3N0M0. Это означает, что толщина меланомы на второй стадии составляет от двух до четырех миллиметров, метастазы в лимфатических узлах и внутренних органах отсутствуют. Согласно западной 5-стадийной классификации толщина меланомы второй стадии варьирует от полутора до четырех миллиметров. При этом она распространяется на всю дерму (то есть на самый толстый слой кожи), но не проникает в подкожно-жировой слой и в лимфатические узлы. Клиническая классификация добавляет ко всему этому еще и поражение регионарных (местных) лимфатических узлов. Третья стадия меланомы – это категории T4N0M0 или T1–3N1–2M0. Первый вариант описывает меланому более 4 миллиметров толщиной, но без метастазирования. Второй вариант описывает меланому глубиной от одного до четырех миллиметров, с поражением двух – трех лимфатических узлов, без поражения внутренних органов.

К характеристикам меланомы третьей стадии согласно западной классификации относятся:

Клиническая классификация добавляет к этому генерализованное поражение внутренних органов. Четвертая стадия меланомы соответствует категории T1–4N0–2M1, что означает опухоль толщиной более 4 миллиметров, наличие метастазов в лимфатических узлах и внутренних органах. К сожалению, одна из самых злокачественных опухолей встречается и в детском возрасте. При этом меланома отмечается среди всех возрастных групп, но наиболее часто фиксируется в возрасте от 4 до 6 лет и с 11 до 15 лет. Одинаково поражает и мальчиков и девочек. Излюбленной локализацией является шея, верхние и нижние конечности.Более чем в 70 процентах случаев у детей меланома развивается на измененной коже, то есть на фоне существующих невусов и родинок. Наиболее тяжелыми являются меланомы, развившиеся на фоне крупных врожденных невусов. В 10 процентах случаев меланома имеет наследственное происхождение. Симптоматика меланомы у детей полиморфная (вариабельная) и зависит, в первую очередь, от формы и стадии меланомы, а также от ее локализации. Для опухоли в детском возрасте характерен быстрый и инвазивный (прорастающий) рост.

Признаками меланомы у детей являются:

К поздним признакам заболевания относят метастазы в лимфоузлы, появление сателлитов (дочерних раковых опухолей), симптомы интоксикации. Заболевание может протекать как бурно и молниеносно, так и волнообразно с периодами ремиссии (периодами затихания болезни). Особенностью меланомы у детей является ранее метастазирование (метастазы появляются уже на первом году заболевания) и преобладание лимфогенного пути распространения метастазов. Так, на скорость появления метастазов в лимфатических узлах не влияют размеры опухоли и степень ее прорастания. Метастазировать могут даже очень небольшие опухоли. Еще одной особенностью является преобладание узловой формы меланомы, одной из самых агрессивных.

Биологической особенностью является резистентность (устойчивость) опухоли к химиотерапии и радиотерапии. Так, несмотря на то, что давно существуют стандартные схемы химиотерапии при лечении меланомы у взрослых, для детей они не применимы. Хотя в последнее время были разработаны новые схемы для лечения злокачественной меланомы среди детей, несмотря на это основным методом лечения был и остается хирургический метод.

Основным условием для успешной ремиссии при меланоме является ее ранняя диагностика. Раннее выявление злокачественной меланомы зависит, прежде всего, от уровня медицинской помощи и от знаний врача. В то же время, немаловажным является осведомленность пациента. Все лица с предраковыми состояниями (невусами, меланозом) должны периодически проходить профилактические осмотры у семейного врача и дерматолога. В Австралии (где отмечается самый высокий уровень заболеваемости меланомой) была принята программа, согласно которой признаки злокачественных опухолей кожи и озлокачествления родинок изучают в общеобразовательной школе. Таким образом, простой житель, обладающий родинкой или невусом, способен заметить первые признаки перехода в рак. В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю выживаемость (основной критерий ремиссии) при меланоме. Достигнуто это было тем, что пациенты сами обращались за консультацией к дерматологу при малейших изменениях родинок. Так, была достигнута ранняя диагностика меланомы. Лимфатическая система – это уникальная защитная система организма, которая имеет представительство на каждом уровне. Представлена она тремя компонентами - лимфоидной тканью, лимфатическими сосудами и находящейся в них лимфатической жидкостью (лимфой). Лимфатическая ткань распространена по всему организму, находясь практически в каждом органе, в виде лимфатических узлов. Именно поэтому лимфатические узлы становятся главной мишенью при метастазировании (распространении) опухоли и меланома в этом случае не исключение.

Где бы ни находилась меланома, по мере своего прогрессирования она всегда дает метастазы в лимфатические узлы. Происходит это уже на второй стадии, когда меланома начинает изъязвляться и становится рыхлой, в результате чего опухолевые клетки попадают в лимфатические капилляры (которые присутствуют везде). Из капилляров вместе с жидкостью раковые клетки попадают в ближайшие лимфатические узлы. В нем клетки оседают и начинают размножаться, формируя вторичный очаг в лимфоузле. На этот период опухолевый процесс на время приостанавливается. Однако поврежденный раковыми клетками лимфоузел продолжает расти до определенного этапа. Далее он опять становится рыхлым, и частицы опухоли уже из него по лимфатическим капиллярам достигают другого, более отдаленного лимфатического узла. Чем дальше от первичного очага, тем запущеннее считается болезнь.

При меланоме чаще всего поражаются шейные, подмышечные и внутригрудные узлы. Симптоматика поражения полиморфная (разнообразная) и зависит от количества пораженных узлов, степени их сдавливания.

Метастазы в шейных лимфоузлах

У здорового человека эта группа лимфатических узлов внешне никак не замета и не прощупывается. Но из-за увеличения лимфатических узлов на шее визуально определяются округлые или овальные образования (количество образований зависит от количества пораженных лимфоузлов). Кожа над ними не изменена, что является важным диагностическим признаком. На ощупь они плотные, неподвижные, чаще безболезненные. Если метастазами поражаются глубокие шейные узлы, то визуально они никак не обозначены. В то же время, появляется асимметричное утолщение шеи.

Метастазы в подмышечных лимфоузлах

Пациенты с метастазами в подмышечных лимфоузлах жалуются на ощущение инородного тела в области подмышки, как будто им что-то мешает. В подмышечной области лимфатические узлы располагаются вдоль сосудов и нервов. Если лимфоузел расположен вблизи нерва, то может появляться боль, онемение руки или покалывание кожи. При сдавливании кровеносных сосудов развивается отечность руки.

Метастазы во внутригрудных лимфоузлах

В полости грудной клетки находится большое количество лимфатических узлов, которые называются внутригрудными. Симптоматика поражения этих лимфоузлов зависит от их расположения и размеров.

К симптомам метастазов во внутригрудных лимфатических узлах относятся:

Объясняется эта симптоматика сдавливанием сосудов и нервов, расположенных в грудной полости.

Метастазы в лимфоузлы брюшной полости

Клиническая картина брюшных метастазов, как и в вышеописанных случаях, будет зависеть от того, какие именно лимфоузлы были поражены. Так, метастазы в брыжейке кишечника сопровождаются кишечными коликами, запорами, а в тяжелых случаях и кишечной непроходимостью. Метастазы в печени сопровождаются застоем венозной крови в органах, с развитием отеков и асцита (скоплением жидкости в брюшной полости).

Метастазы в головной мозг

К сожалению, метастазы в головной мозг не являются редкостью. На сегодняшний день более чем 30 процентов онкобольных имеют метастазы в головной мозг. Около одной пятой всех внутричерепных метастазов приходится на меланому (на первом месте по метастазированию в мозг находится рак легкого и молочной железы). Проникая в головной мозг метастазы дают специфическую клиническую картину.

Симптомами метастазов в головной мозг являются:

Диагностика меланомы, как и других заболеваний, заключается в сборе анамнеза (истории болезни), осмотре и назначении дополнительных исследований. Сбор анамнеза в диагностике злокачественной меланомы занимает важное место. Так, в ходе опроса врач интересуется, когда появились изменения, с чего начались, как быстро увеличивалась родинка и меняла ли цвет. Семейный анамнез (наследственные заболевания) не менее важен. Сегодня облигатным (обязательным) предраковым заболеванием считается синдромом атипического родимого пятна. В семьях, где члены семьи страдают данным синдромом, риск развития меланомы повышен в несколько десятков раз. Важными являются данные о предшествующей травме, длительном пребывании на солнце.Далее врач приступает к осмотру. Особое внимание уделяется не только меланоме, но и прилежащим участкам кожи. Существуют определенные признаки злокачественной меланомы, на которых базируется диагностика.

Диагностические критерии злокачественной меланомы следующие:

В настоящее время дерматологи и онкологи используют опросник, содержащий 7 основных вопросов касательно эволюции предшествующих кожных образований.

Вопросы, которые задает дерматолог на консультации, могут быть такие:

Несмотря на то, что диагноз иногда лежит на поверхности лечащий врач, как правило, назначает дополнительные анализы и исследования. Делается это для исключения или подтверждения, в первую очередь, метастазов в регионарные лимфатические узлы и системных метастазов (то есть метастазов во внутренние органы). Для этого необходим дополнительный общий осмотр пациента, а также такие исследования как рентген грудной клетки и сканирование костей скелета.

Дополнительными исследованиями в диагностике меланомы являются:

Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) злокачественная меланома кожи кодируется шифром С 43. Локализация опухоли в дальнейшем поясняется дополнительной цифрой, например, злокачественная меланома века – С43.1.

Код по мкб-10

Локализация меланомы

С43.0

Злокачественная меланома губы

С43.1

Злокачественная меланома века

С43.2

Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода

С43.3

Злокачественная меланома других частей лица

С43.4

Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи

С43.5

Злокачественная меланома туловища

С43.6

Злокачественная меланома верхних конечностей

С43.7

Злокачественная меланома нижних конечностей

С43.8

Злокачественная меланома других частей тела

С43.9

Неутонченная злокачественная меланома кожи

Для того, чтобы правильно отличить меланому и заметить первые признаки малигнизации, необходимо различать образования кожи, то есть знать разницу между веснушками, родинками, невусами. К сожалению, даже многие специалисты путают эти определения между собой.

Характеристики часто встречающихся образований кожи

Название

Определение

Веснушки

Плоские светло-коричневые округлые пятнышки на коже, темнеющие на солнце и бледнеющие зимой.

Родинки

Овальные или округлые образования, темно-коричневого или телесного цвета. Диаметр родинок варьирует от 0,2 до 1 сантиметра. Как правило, родинки плоские, но также иногда они могут возвышаться над уровнем кожи.

Атипичные или диспластические невусы

Более крупные родинки, с неровными краями и неравномерным окрашиванием.

Злокачественная меланома

Пигментные и беспигментные образования на коже, возникающие как самостоятельно (de novo), так и на измененной коже (то есть из предшествующих родинок). Меланома развивается из пигментных клеток (меланоцитов) кожи. Далее прорастая вглубь, опухоль приобретает способность метастазировать по лимфатическим и кровеносным сосудам в любую часть тела.

Каждое пигментное образование, будь то старая родинка или новый невус, у людей старше 20 – 30 лет должно обследоваться с подозрением на меланому. Кроме периодического обследования у дерматолога и онколога должны проводиться дополнительные исследования.

Методами исследования меланомы являются:

Индикация опухоли радиоактивным фосфором Метод основан на интенсивном накоплении радиоактивного фосфора тканями растущей злокачественной меланомы.

Цитологическое исследование

Данный метод прост и высокоэффективен в определении характера меланомы и ее метастазов. Цитология предполагает исследование ткани на морфологию клеток. При этом исследуется структура клеток, составляющих меланому. Достоверность исследования составляет более 95 процентов. На цитологическое исследование также должны браться кусочки лимфатических узлов, с целью определения в них метастазов.

Термодифференциальный тест

Данный тест основан на разнице температур между участком меланомы и симметричным участком здоровой кожи. Проводится он путем измерения с помощью термометра температуры каждого пораженного участка. Если средняя разница температур составляет более 1 градуса, то тест считается положительным.

Биопсия

Как метод диагностики биопсия сегодня заслуживает особого внимания. Долгое время считалось, что из-за высокого риска метастазирования такой метод неприменим в диагностике меланомы. Однако последние исследования показали, что биопсия – это очень ценный метод в выявлении ранних форм меланом.

Принципы проведения биопсии следующие:

Основным специалистом, диагностирующим и впоследствии лечащим меланому, является онколог (записаться). Поскольку меланома – это опухоль, то и лечит ее врач, занимающийся лечением опухолевых заболеваний. Однако изначально заподозрить меланому может дерматолог (записаться) или семейный врач (терапевт) (записаться). Для подтверждения наследственного синдрома атипического пятна может понадобиться консультация генетика (записаться). Лечение меланомы, как и любой опухоли, предполагает хирургическое лечение, радиотерапию и химиотерапию. Однако выбор метода лечения зависит исключительно от особенностей меланомы и ее стадии. В то же время, необходимо отметить, что меланома слабо чувствительна к радиотерапии и не всегда реагирует на химиотерапию.

Методы лечения меланомы следующие:

Выбор лечения в зависимости от стадии меланомы

Стадия

Метод лечения

Начальная стадия (0)

Предполагает иссечение опухоли с захватом до одного сантиметра здоровой ткани. Далее рекомендуется только наблюдение у онколога в динамике.

Стадия I

Изначально проводится биопсия, за которой следует иссечение опухоли. При этом захват здоровой ткани делается уже на 2 сантиметра. Если имеются метастазы в лимфатических узлах, то удаляются и они.

Стадия II

Применяется хирургическое лечение и химиотерапия. Изначально проводится исследование на поражение лимфоузлов метастазами. Далее проводится широкое иссечение меланомы (захват здоровой ткани более чем на 2 сантиметра), после чего следует удаление и лимфатических узлов. При этом удаление меланомы и лимфоузлов может проходить как в один, так и в два этапа. После удаления следует химиотерапия.

Стадия III

Проводится химиотерапия, иммунотерапия, иссечение опухоли. Также проводится широкое иссечение меланомы, при котором захват здоровой ткани проводится более чем на 3 сантиметра. После следует регионарная лимфаденэктомия – удаление лимфатических узлов, находящихся вблизи первичного очага. Завершается лечение химиотерапией. Для образовавшегося дефекта после удаления меланомы и рядом расположенной ткани, применяют пластику.

Стадия IV

Стандартного лечения нет. Применяется лучевая терапия и химиотерапия. Оперативное (хирургическое) лечение применяется редко.

При лечении меланомы часто используется полихимиотерапия, которая основывается на использовании одновременно нескольких препаратов. Чаще всего используются такие препараты как блеомицин, винкристин и цисплатин. Так, для каждого вида меланомы разработаны свои схемы.

Наиболее распространенные схемы лечения следующие:

Для лечения диссеминированных форм меланомы сегодня широко применяется препарат мюстофоран. Данный препарат способен проникать через гематоэнцефалический барьер, что позволяет применять его при метастазах в головной мозг. Также препарат используется при полихимиотерапии меланомы с метастазами в лимфатические узлы и внутренние органы. Как было уже описано, при хирургическом лечении меланомы используется широкое иссечение. Целью такого метода является предупреждение развития местных метастазов опухоли. Для образовавшегося дефекта применяют пластическую реконструкцию.

Объем удаляемой ткани зависит от размеров и формы опухоли. Так, при поверхностно-распространяющейся и узловой меланоме иссечение производится, отступя от ее края на 1 – 2 сантиметра. Иссечение при этом проводится по эллипсу, придавая блоку иссекаемых тканей эллипсоидную форму. Пластика образовавшегося дефекта проходит в два этапа. Сначала синтетическим рассасывающимся материалом (викрилом или полисорбом) зашивают дерму. Потом налаживается второй внутрикожный шов, с помощью нерассасывающихся нитей (например, нейлоном).

Широкое иссечение исключается при лечении лентиго-меланомы. Вместо этого используют криодеструкцию и лазерную деструкцию. В первом случае опухоль разрушается при воздействии на нее экстремально низких температур. Во втором случае опухолевые клетки разрушаются под воздействием лазера.

Лучевая терапия или радиотерапия не является основным методом лечения у больных с меланомой. Объясняется это низкой чувствительностью опухоли к ионизирующему излучению. Поэтому применение данного метода в виде самостоятельного лечения меланомы возможно только тогда, когда пациент категорически отказывается от операции. В остальных случаях лучевую терапию используют в послеоперационном периоде или как комбинированный метод лечения. Пациенты, завершившие радикальное хирургическое лечение, должны в дальнейшем наблюдаться у онколога. Наблюдение должно осуществляться по общим правилам - периодические осмотры у врача, с выполнением контрольных ультразвуковых исследований.

Правила диспансерного наблюдения пациентов с меланомой следующие:

Вернуться к началу страницы

www.tiensmed.ru

Меланома кожи: симптомы и признаки меланомы на ранних стадиях, причины меланомы, течение и прогноз

Европейская онкологическая клиника – это российский центр компетенции диагностики, лечения меланомы, и терапии диссеминированной меланомы на 4-й стадии. Знания и умения, которые специалисты Европейской онкологической клиники приобрели за многолетнюю практику, регулярно представляются на международных конференциях. 

На одной из них - INTERACTIVE WORKSHOP ON IMMUNOTHERAPY IN MELANOMA AND LUNG CANCER, прошедшей в Израиле, врачи Европейской онкологической клиники представили свой доклад на тему иммунотерапии. Кроме Европейской онкологической клиники участников от России на конференции не было.

Лечение осуществляется в сотрудничестве с зарубежными партнёрами. Это позволяет врачам Европейской онкологической клиники при необходимости назначать лечение препаратами, доступными для применения только в нескольких странах мира и предлагать пациентам участие в клинических испытаниях новейших препаратов. 

Запись на консультацию круглосуточно

 

В зависимости от внешнего вида и характера роста, выделяют несколько разновидностей меланомы кожи:

Лечение меланомы

Эффективность лечения меланомы напрямую зависит от того, насколько быстро она диагностирована. Меланома, диагностированная на ранних стадиях, излечима.

От опухоли в стадиях 1 и 2 можно окончательно избавиться в 99% случаев. При меланоме первой стадии лечение проводят, удаляя меланому с частью здоровой ткани вокруг. При второй стадии также проводят биопсию одного из близлежащих лимфоузлов, чтобы убедиться, что опухоль не распространилась дальше. Лимфатические узлы, в которых обнаружены раковые клетки, удаляют вместе с опухолью. Чтобы избежать дальнейшего распространения заболевания, лимфоузлы удаляют целыми группами, состоящими из пораженного узла и его ближайших соседей. Для предупреждения рецидива заболевания проводят курс лечения альфа-интерфероном.

На третьей стадии удаляют опухоль и все расположенные рядом лимфоузлы, дополняя лечение лучевой терапией и химиотерапией. Если болезнь зашла далеко, и клетки опухоли успели распространиться по организму, пациенту может быть назначено паллиативное лечение, направленное на купирование симптомов. 

На четвертой стадии полное излечение невозможно, удаляют лишь крупные новообразования и метастазы, вызывающие неприятные ощущения. Иногда операцию дополняют химио- и лучевой терапией. В последние годы появились новые эффективные препараты, которые помогают увеличить выживаемость пациентов с меланомой на поздней стадии. Одно из наиболее перспективных современных направлений — иммунотерапия меланомы.

Получить программу лечения

Как лечим мы

Помимо колоссального опыта и профессионализма врачей, помимо новейшей технической базы и актуального набора используемых препаратов, одним из существенных преимуществ лечения меланомы в Европейской онкологической клинике является личное отношение специалистов к данному заболеванию. Почему для Андрея Львовича Пылёва лечение меланомы является сферой особого научного интереса — в следующем видео:

Опасность меланомы

Меланома считается опаснейшей формой рака кожи из-за своей способности к быстрому и агрессивному метастазированию. Под эпидермисом располагается второй слой — дерма, или собственно кожа. Эти два слоя разделены особым барьером — базальной мембраной. Когда меланома становится распространенной, она прорастает сквозь базальную мембрану и распространяется в более глубокие слои кожи.

Клетки меланомы легко распространяются по всему организму, приводя к образованию метастазов, которые, в свою очередь, также способны к неограниченному росту, разрушающему окружающие опухоль ткани.

Факторы риска меланомы

Единой причины возникновения меланомы не существует. Опухоль развивается из меланоцитов. Эти клетки находятся в верхнем слое кожи (эпидермисе) и содержат темно-коричневый пигмент — меланин, который защищает нижележащие ткани от вредного ультрафиолетового излучения. Именно меланин определяет цвет нашей кожи и дает нам возможность загорать, поскольку под воздействием солнечного света (или ламп солярия) количество меланоцитов увеличивается. Если интенсивность ультрафиолетового излучения невелика, кожа постепенно потемнеет, на ней появится мягкий стойкий загар. Напротив, длительное пребывание на солнце, особенно в полуденные часы, приводит к ожогам, которые, в свою очередь, и являются основным фактором риска развития меланомы. Не менее опасны в этом плане и солярии. Вероятность развития меланомы напрямую зависит от цвета кожи: чем она светлее и чем легче человек обгорает, тем выше шансы перерождения меланоцитов. Людям с розовато-белой кожей вообще не рекомендуется загорать. Солнечные ожоги особенно опасны в детстве.

Другие известные факторы риска:

Стоит ли бояться родинок? В большинстве случаев – нет. Хотя пигментный невус потенциально и может переродиться в злокачественную опухоль, исследования показывают, что чаще всего меланома возникает на неизмененной коже. Но если родинка начала быстро расти, и ее внешний вид меняется, нужно посетить врача.

Какими симптомами проявляется меланома?

В большинстве случаев первый признак меланомы – появление на коже новой «родинки» или изменения внешнего вида уже существующей.

Существует простая схема, которая поможет понять, что с родинкой, возможно, что-то не так. Основные проявления обозначаются первыми буквами английского алфавита. Если заметили у себя что-то из этого списка, нужно посетить врача и провериться:

Иногда во время обследования у пациента обнаруживают метастазы, которые явно произошли из меланомы, но самой первичной опухоли нет. Чаще всего это бывает из-за того, что меланома исчезла сама, или пациент ранее удалил ее у косметологов, приняв за обычную родинку. Поэтому, даже если вы хотите избавиться от обычной родинки, которая явно не выглядит злокачественной, лучше обращаться не в косметологические салоны, а в клинику, где можно пройти осмотр врача, выполнить биопсию.

Беспигментная меланома

Статистика показывает, что только 95% меланом пигментированы в разной степени. Остальные 5% — беспигментные меланомы.

Раковые клетки содержат небольшое количество пигмента меланина, опухоль имеет нехарактерный внешний вид, чаще выглядит как небольшая бугристость под кожей. Из-за этого беспигментная меланома более коварна, чем пигментированная. Ее сложнее выявить, такие больные позже обращаются к врачу. Диагноз часто устанавливается спустя год и позже. Это ухудшает результаты лечения и прогнозы.

Беспигментная меланома может иметь красную, розовую, лиловую окраску или выглядеть как нормальная кожа. Ее форма асимметричная, края нечеткие. Иногда возникают боль и зуд, кровоточивость, язвочки на коже.  Ранняя диагностика беспигментной меланомы затруднена из-за отсутствия окраски, но при этом она так же агрессивна, как пигментированная, тоже рано дает метастазы. 

Опухоль может быть выявлена при помощи специальных исследований: дерматоскопии, составления «карты родинок» с применением системы Fotofinder. Лучше всего регулярно проходить обследование в режиме скрининга. А если на коже появились непонятные бугорки или образования, напоминающие шрамы, если они не проходят и растут со временем — нужно как можно скорее посетить врача.

Редкие виды меланомы

Меланома может возникать не только на коже. Пигментные клетки – меланоциты – есть в слизистых оболочках пищеварительного тракта и органов мочеполовой системы, в сосудистой оболочке глаза, мозговых оболочках. В любом из этих мест может возникать меланома.

Внутриглазная меланома развивается из меланоцитов, которые находятся в среднем слое стенки глазного яблока. Он называется увеальным трактом и состоит из трех частей:

Зачастую внутриглазную меланому обнаруживают окулисты во время осмотра. Возможные симптомы заболевания:

Стадии меланомы

Окончательно установить стадию меланомы можно только после того, как выполнено гистологическое исследование. Стадирование осуществляется в соответствии с общепринятой международной классификацией TNM, где буква T обозначает размеры и глубину прорастания первичной опухоли, N – поражение регионарных лимфатических узлов, M – наличие отдаленных метастазов.

Определение стадии T основано на измерении наибольшей толщины опухоли, то есть глубины ее прорастания в кожу. Этот показатель называется толщиной по Бреслоу, по фамилии автора, предложившего метод в 1970 году:

Буква N обозначает наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Она может иметь значения 0, 1, 2 и 3. N0 – регионарные лимфатические узлы не поражены. N3 – наличие метастазов более чем в трех регионарных лимфатических узлах.

Буква M обозначает наличие отдаленных метастазов. Она может принимать значения 0 и 1. M0 – отдаленных метастазов нет. M1 – обнаружены отдаленные метастазы.

Диагностика меланомы

Если вы подозреваете у себя меланому, необходимо обратиться к дерматологу или онкологу, чтобы пройти тщательное обследование. Как правило, оно начинается со сбора анамнеза и осмотра пациента. Врачу необходимо знать: когда на коже появилось подозрительное новообразование; факторы, которые могли спровоцировать его появление; была ли такая же опухоль у родственников. При осмотре специалист оценивает размер, форму и цвет подозрительных участков, определяет наличие шелушения и кровоточивости. Врач также ощупывает расположенные рядом лимфатические узлы.

Расспроса и осмотра без дополнительного специального обследования недостаточно — для диагностики меланомы применяют дерматоскопию, биопсию новообразования и близлежащих лимфатических узлов. Отдаленные очаги опухоли, метастазы, можно выявить с помощью КТ, МРТ или радиоизотопного сканирования.

Дерматоскопия - неинвазивный способ изучения пигментных новообразований, позволяющий рассматривать их в многократном увеличении прямо на коже. Это простой и объективный метод, который можно использовать для массового обследования.

Цифровая дерматоскопия — более современный вариант обычной дерматоскопии, при котором для получения изображения используется цифровая камера, а изображение выводится на монитор компьютера. Цифровая дерматоскопия позволяет в динамике сравнивать снимки с полученными ранее.

Получить программу лечения

Биопсия

Биопсия — это прижизненное взятие небольшого кусочка ткани для изучения ее под микроскопом. Без данного исследования нельзя поставить окончательный диагноз «меланома». Биопсия обычно выполняется под местной анестезией. Материал после специальной обработки и окрашивания исследуют под микроскопом.

Есть несколько способов взятия биопсии, выбор конкретного зависит от места и характера поражения:

Если есть подозрение на метастазы, а в образце клеток кожи, взятом на исследование, обнаружены клетки меланомы, необходимо выполнить хирургическую или тонкоигольную биопсию близлежащих лимфатических узлов или соседних органов. Исследование лимфатической системы заканчивают, если в «сторожевом» лимфоузле не обнаружено клеток меланомы. Это означает, что опухоль не распространилась за пределы определенной области.

Меланома встречается намного реже, чем другие формы рака кожи, однако она наиболее агрессивна. Эта опухоль легко прорастает сразу несколько слоев кожи и распространяется по организму с кровью и лимфой, давая метастазы во внутренних органах. За несколько месяцев у пациента может развиться необратимое поражение мозга, легких, костей и др.

Запись на консультацию круглосуточно

www.euroonco.ru

Как выглядит меланома кожи, ее виды и методы лечения

Еще около 40 лет назад меланома кожи была относительно редким заболеванием. Однако в последние десятилетия частота ее значительно увеличилась, и годовые темпы роста составляют до 5%. Чем опасна меланома?

Причины развития и факторы риска

Меланома — это одна из разновидностей кожных злокачественных новообразований, которая развивается из пигментных клеток – меланоцитов, продуцирующих меланины, и характеризующаяся агрессивным, часто непредсказуемым и вариабельным характером клинического течения.

Наиболее частая ее локализация — кожные покровы, значительно реже — слизистая оболочка глаз, полости носа, рта, гортани, кожа наружного слухового прохода, заднепроходного отверстия, женских наружных половых органов. Эта опухоль является одной из наиболее тяжелых форм рака, непропорционально часто поражающей людей молодого (15-40 лет) возраста, и занимающей 6-е место в числе всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место — у женщин (после рака шейки матки).

Она может развиваться самостоятельно, но чаще «маскируется» на фоне родимых пятен, что не вызывает беспокойства у людей и создает значительные трудности для врачей в плане ее максимально ранней диагностики. В том, как быстро развивается и трудно выявляется на начальных стадиях это новообразование, заключается еще одна опасность, часто мешающая своевременной диагностике. Уже в течение 1 года оно распространяется (метастазирует) в лимфатические узлы, а вскоре по лимфатическим и кровеносным сосудам, практически, во все органы — кости, головной мозг, печень, легкие.

Видео: Простейший тест на рак кожи

Причины

Основной современной теорией возникновения и механизма развития меланомы является молекулярно-генетическая. В соответствии с ней в нормальных клетках происходит повреждение ДНК по типу генных мутаций, изменения числа генов, хромосомных перестроек (аберраций), нарушения хромосомной целостности, ферментной системы ДНК. Такие клетки становятся способными к опухолевому росту, неограниченному размножению и быстрому метастазированию.

Подобные нарушения вызываются или провоцируются повреждающими факторами риска экзогенного или эндогенного характера, а также их сочетанным воздействием.

Экзогенные факторы риска

К ним относятся химические, физические или биологические агенты внешней среды, обладающие непосредственным воздействием на кожу.

Физические факторы риска:

  1. Ультрафиолетовый спектр солнечного излучения. Его связь с возникновением меланомы имеет парадоксальный характер: последняя возникает преимущественно на закрытых одеждой участках тела. Это свидетельствует о развитии новообразования не столько в результате прямого, сколько опосредованного воздействии УФО на организм в целом. Кроме того, имеет значение не столько длительность, сколько интенсивность облучения. В последние годы в научной литературе обращается внимание на особенно высокую опасность солнечных ожогов — даже полученные в детстве и юности, в старшем возрасте они могут сыграть значительную роль в развитии заболевания.
  2. Повышенный фон ионизирующей радиации.
  3. Электромагнитное излучение — опухоль встречается чаще среди лиц, профессионально связанных с телекоммуникационным оборудованием и электронной промышленностью.
  4. Механическая травма родимых пятен, независимо от ее кратности, представляет собой высокий риск. Окончательно неясно, является ли она причиной или пусковым механизмом, однако этот фактор сопутствует 30-85% случаев заболевания меланомой.

Химические факторы

Имеют значение  преимущественно среди работающих в области нефтехимической, угольной или фармацевтической промышленности, а также в производстве резины, пластмасс, винил- и поливинилхлорида, ароматических красителей.

Из биологических факторов наибольшее значение имеют:

  1. Особенности питания. Высокий уровень ежедневного употребления в пищу белков и жиров животного происхождения, низкое потребление свежих фруктов и овощей с высоким содержанием витаминов “A” и “C” и некоторых других биоактивных веществ являются риском в плане развития поверхностно распространяющихся и нодулярных (узловых) форм меланомы, а также опухолей неклассифицируемого типа роста.

    В отношении систематического употребления алкогольных напитков теоретически предполагается возможность провоцирования ими роста меланом, но практических подтверждений этому нет. Точно доказано отсутствие связи между употреблением напитков, содержащих кофеин (крепкий чай, кофе), и злокачественными новообразованиями. Поэтому питание при меланоме кожи должно быть сбалансированным преимущественно за счет продуктов растительного происхождения, особенно фруктов и овощей, и содержать богатое количество витаминов и антиоксидантов (черника, зеленый чай, абрикосы и др.).

  2. Прием оральных контрацептивных препаратов, а также эстрогенных средств, назначаемых с целью лечения нарушений менструального цикла и вегетативных расстройств, сопутствующих периоду менопаузы. Их влияние на развитие меланомы пока остается только предположением, поскольку четкой взаимосвязи не прослеживается.

Видео: Как развивается меланома

Эндогенные факторы риска

Они подразделяются на две группы, одну из которых составляют факторы, являющиеся биологической особенностью организма:

Вторая группа — это невусы, представляющие собой кожные изменения патологического характера и характеризующиеся максимальной степенью вероятности перерождения в меланому, а также являющиеся ее предшественниками. Это доброкачественные образования, состоящие из пигментных клеток (меланоцитов) разной степени зрелости (дифференцировки), расположенных в различном количестве в разных слоях кожи. Врожденный невус называется родимым пятном, но в быту все образования этого типа (врожденные и приобретенные) называют родимыми пятнами. Наибольший риск представляют собой:

Как отличить родинку от меланомы?

Настоящая частота развития последней из невуса не выяснена. Установлены типы невуса с наиболее высоким риском: сложный тип — составляет 45%, пограничный — 34%, внутридермальный — 16%, невус голубой — 3,2%; гигантский пигментированный — 2-13%. При этом врожденные образования составляют 70%, приобретенные — 30%.

Симптомы меланомы

На начальных этапах развития злокачественной опухоли на здоровой коже, а тем более на фоне невуса, явных визуальных отличий между ними мало. Доброкачественные родимые пятна характерны:

  1. Симметричной формой.
  2. Плавными ровными очертаниями.
  3. Равномерной пигментацией, придающей образованию окраску от желтой до коричневой и даже иногда черной.
  4. Плоской поверхностью, находящейся на одном уровне с поверхностью окружающей кожи или незначительно равномерно над ней возвышающейся.
  5. Отсутствием увеличения в размерах или незначительным ростом в течение длительного времени.

Каждое «родимое» пятно проходит следующие стадии развития:

  1. Пограничный невус, представляющий собой пятнистое образование, гнезда клеток которого размещаются в эпидермальном слое.
  2. Смешанный невус — клеточные гнезда мигрируют в дерму по всей площади пятна; клинически такой элемент представляет собой папулезное образование.
  3. Внутридермальный невус — клетки образования полностью исчезают из эпидермального слоя и остаются только в дерме; постепенно образование утрачивает пигментацию и подвергается обратному развитию (инволюции).

Как выглядит меланома?

Она может иметь вид плоского пигментного или непигментированного пятна с небольшим возвышением, округлой, полигональной, овальной или неправильной формы с размером в диаметре более 6 мм. Она длительное время может сохранять гладкую блестящую поверхность, на которой в дальнейшем возникают небольшие изъязвления, неровности, кровоточивость при незначительной травме.

Пигментация чаще носит неравномерный характер, но более интенсивная в центральной части, иногда с характерным ободком черной окраски вокруг основания. Окраска всего новообразования может быть коричневой, черной с синеватым оттенком, багровой, пестрой в виде отдельных неравномерно распределенных пятнышек.

В ряде случаев оно приобретает вид разросшихся папиллом, напоминая «цветную капусту», или форму гриба на широком основании или на ножке. Рядом с меланомой иногда возникают дополнительные отдельные или сливающиеся с основной опухолью очаги («сателлиты»). Изредка опухоль проявляется ограниченным покраснением, превращающимся в постоянную язву, дно которой заполняется разрастаниями. При развитии на фоне родимого пятна злокачественная опухоль может развиваться на его периферии, формируя асимметричное образование.

Достаточное представление населения о том, каковы начальные признаки меланомы, в значительной степени способствует ее своевременному (на начальных стадиях) и результативному лечению.

Видео: Как распознать меланому?

Стадии развития злокачественной опухоли:

Большое значение имеет знание достоверных и значимых симптомов перехода доброкачественных образований в активное состояние. Как распознать злокачественное образование и момент трансформации в него родимого пятна? Ранние признаки следующие:

  1. Увеличение плоскостных размеров до того неизменной или очень медленно увеличивающейся родинки, или быстрый рост вновь возникшего невуса.
  2. Изменение формы или очертаний уже существовавшего образования. Возникновение на каком-либо его участке уплотнений или асимметрии контуров.
  3. Изменение цвета или исчезновение равномерности окраски существовавшего или приобретенного «родимого» пятна.
  4. Изменение интенсивности (увеличение или уменьшение) пигментации.
  5. Появление необычных ощущений — зуд, покалывание, жжение, «распирание».
  6. Возникновение покраснения вокруг родимого пятна в виде венчика.
  7. Исчезновение волос с поверхности образования, если они были, исчезновение кожного рисунка.
  8. Появление трещин, шелушения и кровоточивости при незначительных травмах (легкое трение одеждой) или даже без них, а также разрастаний по типу папилломы.

Наличие одного из этих симптомов, а тем более их сочетание — повод для обращения пациента в специализированное лечебно-профилактическое учреждение онкологической направленности для проведения дифференциальной диагностики и решения вопроса о том, как лечить меланому, что зависит от ее типа и стадии развития.

Диагностика

Диагностика злокачественной опухоли осуществляется в основном посредством:

  1. Ознакомления с жалобами пациента, уточнения характера изменений «подозрительного» образования, его визуального осмотра, осмотра всего пациента в целях подсчета количества родимых пятен, выделения среди них отличающихся и дальнейшего их исследования.
  2. Проведения общеклинических исследований крови и мочи.
  3. Аппаратной дерматоскопии, позволяющей осмотреть в кожных слоях, увеличенных в несколько десятков раз (от 10 до 40), новообразование и сделать достаточно точный вывод о его характере и границах по соответствующим критериям диагностики.
  4. Ультразвукового исследования органов брюшной полости, компьютерной и магнито-резонансной томографии спинного и головного мозга, рентгенографии органов грудной клетки, позволяющих определить распространение и наличие метастазов в других органах.
  5. Цитологическое исследование мазка (при наличии изъязвлений) или/и материала, полученного с помощью пункции лимфатического узла (в редких случаях). Иногда исследование пунктата из увеличенного лимфатического узла позволяет диагностировать наличие заболевания при кажущемся отсутствии первичной опухоли.
  6. Эксцизионной биопсии, смысл которой заключается в иссечении образования, «подозрительного» на злокачественную опухоль (в пределах 0,2-1 см кнаружи от краев) с последующим срочным гистологическим исследованием. При подтверждении диагноза меланомы немедленно проводится дальнейшее ее радикальное удаление. Такая диагностика осуществляется в тех случаях, когда все другие результаты предварительных исследований остались сомнительными.

Некоторые виды меланом

Различают множество типов меланомы, в зависимости от клеточного состава и характера роста. Такая классификация объясняется тем, что разные формы обладают различной тенденцией к локальному распространению и скорости метастазирования. Она позволяет онкологу сориентироваться в выборе тактики лечения.

Ахроматическая, или беспигментная меланома

Встречается значительно реже других видов и трудно диагностируется в связи с тем, что имеет окраску обычной кожи и замечается больными уже на поздних стадиях развития. Ее формирование начинается с небольшого уплотнения, которое по мере увеличения покрывается мелкопластинчатыми эпителиальными чешуйками и приобретает шероховатую поверхность.

Иногда это новообразование имеет вид рубчика с неравномерными краями, иногда фестончатой формы, розовой или белесой окраски. Появление венчика воспалительного характера сопровождается отеком, зудом, иногда выпадением волос и язвочками. Можно ли вылечить беспигментную меланому? Эта форма заболевания очень опасна в связи с поздней выявляемостью, тенденцией к агрессивному росту и очень быстрому, на ранних стадиях, метастазированию. Поэтому при I стадии еще возможно эффективное лечение, на более поздних стадиях заболевания даже после интенсивного радикального лечения происходит рецидив опухоли или развитие метастазов.

Веретеноклеточная меланома

Получила такое название, в связи с характерной формой клеток, определяемой при гистологическом или цитологическом исследовании. Они имеют вид веретена и расположены отдельно друг от друга. Переплетаясь цитоплазматическими отростками различной длины, которые простираются иногда на значительные расстояния, клетки опухоли образуют тяжи, скопления, пучки.

Форма ядер и их количество в разных клетках неодинаковы: могут быть клетки с двумя и более вытянутыми удлиненными, овальными, округлыми ядрами. Меланин концентрируется преимущественно в отростках, благодаря чему они приобретают зернистый, крапчатый вид, что отличает их от саркомы или опухоли нервной ткани (невринома).

Из-за значительного сходства с клетками родинок цитологическая диагностика нередко представляет немалые трудности.

Нодулярная, или узловая меланома

В числе диагностированных занимает 2-е место и составляет от 15 до 30%. Встречается чаще в возрасте после 50 лет на любых участках тела, но обычно на нижних конечностях у женщин и на туловище у мужчин, нередко — на фоне невуса. В связи с вертикальным ростом, она является одной из наиболее агрессивных и характерна стремительным течением — 0,5-1,5 года.

Эта опухоль имеет овальную или округлую форму и к моменту обращения пациента к врачу, как правило, уже приобретает вид бляшки с четкими границами и приподнятыми краями, черную или необычно сине-черную окраску. Иногда узловая меланома достигает значительных размеров или имеет форму полипа с гиперкератической или изъязвляющейся поверхностью.

Подногтевая меланома

Форма акрально-лентигинозной опухоли, поражающей кожу ладоней и стоп. Она составляет 8-15% всех меланом и чаще локализуется на первом пальце рук или ног. У опухоли нередко отсутствует фаза радиального роста, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднена. В течение 1-2-х лет она распространяется на матрикс ногтя и часть или всю ногтевую пластину, которая приобретает коричневую или черную окраску. Появляющиеся папулы и узлы нередко лишены пигмента, поэтому заболевание  вначале не привлекает к себе внимания больного и длится месяцами. В дальнейшем возникают изъязвления и разрастания грибовидного типа.

Метастазы меланомы

Читайте также: Злокачественные родинки

Лечение меланомы кожи

Главный метод — это хирургическое ножевое, лазерное или радиоволновое иссечение опухоли. При наличии метастатических очагов применяется сочетание хирургического метода с химио- и иммунотерапией.

Как удаляют злокачественное новообразование?

Если метастазы опухоли не выявлены, пораженный участок кожи на теле и конечностях иссекают на расстоянии 3-5 см от видимого ее края вместе с подкожной жировой клетчаткой, апоневрозом или мышечной фасцией. При локализации на коже лица, кистей и вблизи естественного отверстия — на расстоянии 2-3 см, на пальцах (подногтевая форма) — осуществляется ампутация или экзартикуляция, на верхних и средних отделах ушной раковины — удаление последней.

При наличии изъязвлений опухоли, которая прорастает в дерму, а также наличии метастазов в ближайшем («дежурном») лимфатическом узле проводится одновременное удаление всего «пакета» лимфоузлов с подкожной клетчаткой.

Лечение после операции

Терапия осуществляется в основном при наличии метастазов или хотя бы при подозрении на такую возможность. В этих целях применяется химиотерапия, иммунотерапия или их сочетание. Наиболее распространенные препараты для лечения — внутривенное или внутримышечное введение Циклофосфана, Имидазолкарбоксамида, Цисплатина, Дакарбамазина, Кармустина. Чаще проводится комбинированное лечение этими препаратами с Винбластином и Метатриксатом, а также с иммунопрепаратами — Интерлейкином-2 или Интерфероном-альфа. Такая комбинация способствует предотвращению возникновения рецидивов.

Меланома характеризуется низкой чувствительностью к радиоактивному излучению. Поэтому лучевая терапия проводится только как симптоматическое или паллиативное воздействие, а также в случаях отказа больного от радикальной хирургической операции. Кроме того, она иногда применяется в качестве предоперационной подготовки и после операции.

После радикального лечения все больные подлежат постоянной  диспансеризации в целях своевременного выявления и лечения рецидива ракового новообразования.

bellaestetica.ru


Смотрите также




© 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.