Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Лептоменингит что это такое


Лептоменингит

Лептоменингит – это воспаление паутинной и мягкой мозговых оболочек, проявляющееся развитием слабовыраженных менингеальных, очаговых и общемозговых симптомов, с сопутствующими воспалительными изменениями цереброспинальной жидкости.

Причины возникновения

Лептоменингит отогенного происхождения может возникать двояким путем: непосредственно и посредственно.

Под непосредственным способом понимают прямой переход со стороны очага заболевания в височной кости, под посредственным – переход со стороны других образований мозга при их воспалении (субдуральный абсцесс, синустромбоз, абсцесс головного мозга).

Непосредственный переход может произойти гематогенным: тимпаногенным и лабиринтогенным путем. В двух последних случаях инфекция распространяется как через переформированные пути, так и через вновь образованные вследствие разрушения кости.

Из всех перечисленных способов возникновения лептоменингита отогенного происхождения самым частым является способ перехода инфекции через лабиринт. Больше половины отогенных менингитов возникают именно таким путем. Отсюда ясно, какую опасность для жизни человека имеют гнойные лабиринтиты.

Что касается влияния характера гнойного воспаления уха, то наблюдается лишь незначительный перевес хронических отитов над острыми в этиологии менингита. Преобладание хронических гнойных отитов в этиологии менингита наблюдается только у молодых субъектов, у пожилых дело обстоит наоборот. Влияние пола сказывается в более редком появлении заболевания у женщин по сравнению с мужчинами.

Симптомы

Клинические симптомы лептоменингита разнообразны; степень их выраженности и комбинация могут быть различны. Так как и другие мозговые заболевания могут давать те же явления, то по одним клиническим симптомам не всегда легко бывает поставить диагноз лептоменингита. В таких случаях обычно решающее значение принадлежит спинномозговой пункции.

К клиническим симптомам лептоменингита относятся следующие:

• Головная боль. Этот признак не может считаться абсолютно характерным для лептоменингита, так как он может наблюдаться и при других мозговых заболеваниях, а также при том основном процессе, который ведет к переходу инфекции на мозговые оболочки. Головная боль зависит от двух причин: воспаления мозговых оболочек и повышения внутричерепного давления. Интенсивность и локализация головных болей также весьма разнообразны. Иногда больные громко стонут из-за невыносимых болей. Характерным для лептоменингита нужно считать комбинацию головных болей с болями в крестце или копчике.

• Лихорадка. Температура при лептоменингите, как правило, бывает повышена, но более резкое повышение наблюдается большей частью в начале заболевания и при поражении поверхности полушарий мозга.

• Пульс. Характерных для лептоменингита явлений со стороны пульса нет. Однако в начале заболевания может наблюдаться некоторое замедление его, обусловленное раздражением блуждающего нерва, а в дальнейшем вследствие паралича последнего наступает учащение пульса.

• Тошнота и рвота. И то, и другое может наблюдаться и при лабиринтите, но во всяком случае у взрослых субъектов всегда свидетельствует о наступившем осложнении. Дыхание не всегда изменено. Однако могут наблюдаться определенные неправильности, как неравномерность, учащение, а под конец жизни – Чейн-Стоксовское дыхание.

• Потемнение сознания. Оно обусловливается увеличением внутричерепного давления и может быть различно выражено, от едва заметных степеней до полной утраты его.

• Явления раздражения. Они обусловливаются токсическими воздействиями и могут касаться сенсорной, двигательной и чувствительной сфер. Со стороны сенсорной сферы наблюдают повышенную чувствительность по отношению к световым и звуковым раздражениям. Со стороны двигательной – общее беспокойство или судороги. Сюда же можно отнести наблюдаемое уже к концу заболевания подергивание пальцами за одеяло. Со стороны чувствительной сферы наблюдают явления гиперестезии и спастические мышечные контрактуры. Гиперестезии выражаются в появлении болей при малейшем прикосновении или при исследовании больных. И сами мозговые оболочки находятся в состоянии гиперестезии.

К спастическим мышечным контрактурам относится один из наиболее постоянных симптомов лептоменингита – симптом Кернига. Этот признак ценен еще и тем, что его не наблюдают почти никогда при других мозговых заболеваниях. Симптом Кернига заключается в следующем: если у больного, лежащего на спине, согнуть ногу в тазобедренном суставе до прямого угла при согнутом в то же время коленном суставе, то при последующей попытке выпрямить ногу в коленном суставе либо чувствуется определенное сопротивление, либо это вовсе не удается. В особенно резко выраженных случаях у больных наблюдается спонтанное сгибание ноги в коленном суставе с невозможностью активного или пассивного ее разгибания.

Сюда же относится симптом Брудзинского: при наклоне головы вперед у лежащего на спине больного одновременно наблюдается сгибание ног в коленных суставах.

К этой же группе относится и ригидность затылка, которая сказывается в невозможности активно и пассивно согнуть голову в лежачем положении больного до соприкосновения подбородка с грудной клеткой. Степень выраженности этого симптома может быть различной, от самой легкой тугоподвижности головы до настоящего опистотонуса.

Втяжение живота (ладьеобразное) также должно считаться признаком спастического сокращения его мускулатуры. Точно так же запоры, наблюдаемые при лептоменингите, должны считаться выражением спазма гладкой мускулатуры кишечника.

Помимо спастических рефлекторных контрактур наблюдаются некоторые ненормальные рефлексы, которые считаются характерными для лептоменингита. Сюда относятся симптом Бабинского (тыльное сгибание большого пальца ноги или поглаживании латеральной стороны подошвы спереди назад), симптом Гордона (приподнятое большого пальца ноги при надавливании на камбаловидную мышцу) и симптом Оппенгейма (тыльное сгибание стопы и больших пальцев ног при энергичном проведении по внутренней поверхности голеней).

• Параличи. Они касаются преимущественно нервов основания мозга, главным образом лицевого, отводящего и глазодвигательного. Поэтому при менингите наблюдают диплопию, «содружественное отклонение» (насильственное отклонение взгляда в какую-либо сторону) разницу в величине зрачков, потерю реакции на свет и аккомодацию и пр. Вследствие перехода воспаления на оболочки спинного мозга наблюдается недержание кала и мочи. Однако последние могут зависеть и от бессознательного состояния.

• Изменения со стороны глазного дна. Чаще всего находят оптический неврит, который зависит от повышения внутричерепного давления. Однако те же явления наблюдаются и при других внутричерепных осложнениях и могут отсутствовать при лептоменингите.

Наблюдаемые иногда признаки гнездного поражения мозга зависят не от лептоменингита, как такового, а от сопутствующего поражения вещества мозга.

В общем наиболее характерными для лептоменингита из всех перечисленных симптомов являются симптом Кернига и ригидность затылка. Разнообразие симптомов обусловливается различной степенью выраженности процесса, различной его локализацией (средняя, задняя черепная яма, основание, выпуклая часть мозга и пр.) и большим или меньшим участием других отделов мозга. Комбинация заболеваний мозговых оболочек и мозгового вещества может дать особенно пеструю клиническую картину.

Течение

Течение лептоменингита столь же разнообразно, как и его клиническая картина.

В некоторых случаях он протекает молниеносно и уже через несколько часов, сутки и более приводит к летальному исходу. В таких случаях инфекция из первоначального очага распространяется по преформированным путям, каковыми являются в данном случае кровеносные сосуды.

В других случаях длительность лептоменингита значительно большая. Наконец, заболевание может принять и затяжную форму и тогда он длится значительно дольше, чем это обычно наблюдается.

В общем небольшие сроки, не говоря о молниеносных формах, длятся от 4 до 7 дней. В затяжных случаях были единичные случаи, где лептоменингит тянулся 60-90 и даже 112 дней.

Патологическая анатомия

Воспаление паутинной и мягкой мозговых оболочек сопровождается выделением экссудата, который скапливается под паутинной оболочкой и инфильтрирует мягкую оболочку. Обильному скоплению экссудата способствует богатство мягких мозговых оболочек кровеносными сосудами.

По характеру экссудат представляется то гнойным, то гнойно-фибринозным, то преимущественно пластическим. Степень вирулентности инфекции играет большую роль, поэтому при молниеносно протекающем лептоменингите смерть может наступить раньше, чем экссудат принимает пластический характер. Количество гнойного экссудата может быть так велико, что на вскрытии кажется, будто извилины мозга плавают в гное. Этому последнему обстоятельству способствуют борозды мозга, по которым проходят более крупные сосуды мягкой мозговой оболочки и по которым распространяется инфекция.

Другим местом обильного скопления экссудата являются цистерны на основании мозга, особенно латеральная цистерна моста, расположенная кзади от верхушки пирамиды по задней поверхности последней, и большая цистерна, расположенная между продолговатым мозгом и мозжечком.

В других случаях, напротив, экссудата очень мало; бывают даже случаи, когда при несомненном лептоменингите мозговые оболочки макроскопически кажутся неизмененными.

Вследствие скопления экссудата в бороздах мозга, гиперемии сосудов и отечности мозговой ткани увеличивается внутричерепное давление, что ведет к уплощению мозговых извилин. Нередки случаи, когда на поверхности извилин образуются гнойники – абсцессы мозговой коры вследствие перехода на них гнойного воспаления со стороны мягких мозговых оболочек. Вообще же при лептоменингите мозговое вещество всегда бывает вовлечено в воспалительный процесс, поэтому наряду с менингитом всегда имеется более или менее выраженный энцефалит.

Распространение процесса совершается по сосудам мягкой мозговой оболочки, которые тромбируются и в которых наступают ретроградные эмболии. Поэтому процесс легко переходит с одной половины мозга на другую или с одной поверхности на другую или же с головного мозга на спинной.

Степень выраженности патологоанатомических изменений со стороны мозговых оболочек и вещества мозга не находится, однако, в соответствии с клинической картиной заболевания. Поэтому иногда при легком клиническом течении находят тяжкие патологоанатомические изменения и наоборот.

Лептоменингит начинается в средней черепной яме при переходе процесса на мозговые оболочки со стороны tegmen tympani et antri и в задней – при переходе со стороны лабиринта.

Диагностика

Перечисленные выше симптомы могут наблюдаться не только при лептоменингите, но и при других внутричерепных осложнениях, а у маленьких детей лишь вследствие раздражения мозговых оболочек всасывающимися токсинами (менингизм). С другой стороны, правда, в редких случаях, истинный лептоменингит может протекать бессимптомно. Поэтому распознавание болезни, несмотря на множество клинических симптомов, представляется иногда весьма трудным.

Отогенный лептоменингит может быть смешан с туберкулезным. В таких случаях руководствуются установлением специфичности характера заболевания в среднем ухе, вялостью течения лептоменингита и характером спинномозгового пунктата. Этим последним также руководствуются для отличия отогенного лептоменингита от цереброспинального. Нахождение менингококков в пунктате решает диагностику заболевания.

У маленьких детей центральная пневмония может вначале протекать при менингеальных симптомах, что при наличии гноетечения из уха и еще не определившемся фокусе в легких может подать повод к неправильному распознаванию.

От одновременно протекающих тромбоза синуса и абсцесса мозга, лептоменингит отличают по данным КТ, операции, пробной пункции синуса и мозга и исследования спинномозгового пунктата.

Спинномозговая пункция производится между третьим и четвертым поясничными позвонками, обычно без всякой анестезии, но при строжайшем соблюдении асептики.

Пункцию лучше всего произвести в лежачем на боку положении больного, удобнее всего при лежании его на правом боку. Чтобы растянуть позвоночный столб и тем увеличить промежуток между упомянутыми выше поясничными позвонками, больного заставляют сильно согнуть спину, для чего он должен притянуть ноги к животу так, чтобы касаться последнего согнутыми коленями, а голову сильно наклонить к груди.

Для лучшей ориентировки делают йодным помазком пометку в виде линии, соединяющей обе lineae anteriores superiores или гребешки подвздошной кости. На этой линии лежит остистый отросток четвертого поясничного позвонка. Несколько выше этой линии можно попасть в промежуток между третьим и четвертым позвонками. У детей прокол делается строго по средней линии прямо вперед, т. е. перпендикулярно к поверхности кожи, у взрослых несколько косвенно, отклоняя конец иглы к голове больного, а также несколько отступая в сторону от средней линии. Игла имеет в длину от 9 до 12 см, просвет ее равен 1-1,5 мм. Более толстые иглы могут вызвать ранение сосудов и вследствие этого примесь крови к спинномозговой жидкости, что делает ее негодной для последующего исследования. Игла на своем пути постепенно проходит через кожу, подкожную клетчатку и связки и попадает в промежуток между позвонками. Дальнейшее продвижение должно производиться осторожно, чтобы не ранить венозного сплетения на передней поверхности позвоночного канала. Если игла в глубине попадает не на мягкие ткани, а на кость, то ее несколько вытягивают назад и, поднимая и опуская ее кончик, стараются попасть в мягкие ткани. По прохождении иглы в субарахноидальное пространство, вытягивают мандрен и тогда из наружного отверстия иглы начинает истекать спинномозговая жидкость, которую нужно собрать в подставленную стерильную пробирку. Если, несмотря на точное выполнение всех указанных предписаний, игла все же не попадает в спинномозговой канал, ее извлекают совсем и делают попытку пройти через один из выше или ниже лежащих межпозвоночных промежутков.

Однако, несмотря на все, иногда при несомненном попадании в спинномозговой канал, не удается извлечь оттуда ни одной капли жидкости. Подобное явление получило название неудачная пункция. Это наблюдается при тягучих пластических экссудатах или же при наличии спаек, отграничивающих участок спинномозгового канала, в который попала игла, от остальных отделов этого последнего. Иногда это зависит от чрезмерного набухания спинного мозга, от закрытия мозговых желудочков, давления абсцессов мозжечка и т. п.

Спинномозговая пункция не является совершенно безобидным вмешательством. Она может сопровождаться последующими тяжкими явлениями. Самым тяжким из них представляется летальный исход, вызванный ущемлением мозгового вещества в большой затылочной дыре. Так как речь идет о сдавливании продолговатого мозга, то это может иметь своим последствием смерть от паралича дыхательного центра. Обычно это наблюдается при слишком быстром выпускании больших количеств спинномозговой жидкости, особенно в сидячем положении больного. То же может наблюдаться при абсцессах мозжечка или опухолях в задней черепной яме.

Во избежание указанного явления спинномозговую пункцию следует всегда производить в лежачем положении больного и, кроме того, не следует выпускать сразу больших количеств жидкости, достаточно выпустить за раз не больше 20-30 куб. см.

Из других осложнений нужно указать на возможность заноса инфекции, более серьезные кровотечения, а иногда поломку иглы.

Из различных свойств пунктата обращают внимание на давление, под которым он истекает, прозрачность, цвет, содержание клеточных элементов, содержание белков, хлоридов и некоторых других веществ, а также микроорганизмов.

Лечение

Лечение лептоменингита заключается в интенсивной антибактериальной терапии в течение 14-21 дня в зависимости от типа инфекции и степени облегчения симптомов.

Через 24-48 часов проводится контрольная люмбальная пункция для определения эффективности лечения. При отсутствии стерилизации жидкости от бактерий антибиотики меняются. При обнаружении абсцесса последний опорожняют хирургическим путем.

Классификация, проявления и лечение лептоменингита

Содержание:

Лептоменингит представляет собой воспалительный процесс в мягкой и паутинных оболочках головного мозга.

Патогенетический механизм

Клинические признаки могут возникать сразу же после действия этиофактора либо же формироваться в течение нескольких месяцев, и даже лет.

Во многих вариантах патология долгий период имеет бессимптомное течение. Только на некотором этапе развития оболочечного воспаления  вследствие повторного действия инфекции либо ЧМТ более отчетливо развиваются определенные клинические признаки со стороны кортикальной части, оболочек и нейрокорешков ЧН.

Сенсибилизирующее влияние могут оказывать разные факторы. Агрессивный же фактор, который вызывает гиперергический ответ с обострением воспаления в оболочках, бывает следующих характеристик:

Огромное значение в обострении процесса в детском организме имеют и разные вакцинации.

Характерно непрерывное течение с некоторыми обострениями и прогресс на протяжении многолетнего периода. Следующее обострение усугубляет клиническую картину, в т.ч. и нейрологический статус. Тогда на первый план выступают реакции аутоиммунного характера. При определенных патусловиях (травмирование, инфекционный и интоксикационный процессы, неврологические дегенеративные патологии) в результате трансформирования тканевых протеинов под действием описанных экзофакторов аутоткани начинают продуцировать аутоантитела. В основе продукции последних лежит процесс аутосенсибилизирования организма продуктами деструкции нейротканей.

В возникновении воспалительного процесса мягких церебральных оболочек большую роль отводят микроорганизмам.

Пути проникновения инфекционного начала в мозговые оболочки:

Классификация

Мозговые менингиты в соответствии с этиологией имеют острое, подострое и хроническое течение.

По характеру поствоспалительных трансформаций в субарахноидальном пространстве определяют кистозные, слипчивые и смешанные хронические формы.

В соответствии с преимущественной локализацией воспаления подразделяют на следующие симптоматические варианты:

Все они имеют резкое различие между собой по симптоматическим признакам.

Клинические проявления

  1. Очаговая картина конвекситальных разновидностей представлена незначительными признаками выпадения либо раздражения двигательных, сенсорных и иных церебральных участков. Дети преимущественно жалуются на тяжесть в голове, цефалгии (в основном в затылочной области), они усиливаются после утомления. Часто на высоте цефалгий возникает тошнота и рвота. К признакам относят постоянное покраснение конъюнктивы глаза. Зачастую отмечается асимметрия сухожильных и дермальных рефлексов, стопные пирамидальные знаки, невыраженный парез лицевых мышечных групп по центральному типу, горизонтальный нистагм, расстройство сенсорной сферы по гемитипу. Грубые парестетические состояния в конечностях при слипчивых видах отмечаются редко. При кистозных формах с псевдотуморозной симптоматикой пирамидальные признаки и сенсорные расстройства по гемитипу отчетливее визуализируются и комбинируются с грубыми парезами рук и ног.

Могут отмечаться парциальные судороги, которые ограничиваются конкретными областями тела, непродолжительны и с сохранением сознания.

  1. Лептоменингиты задней черепной ямки. Подразделяют на перицеребеллярный, боковой цистерны моста, большой цистерны и краниоспинальный.

Главными очаговыми признаками выступают мозжечковые: атактическая походка, нестабильность в позе Ромберга, адиадохокинез, миогипотония, атаксия и интенционный тремор при пальце-носовом тесте, нистагм. Эти признаки динамичны, слабо интенсивны, не имеют четкого различия сторон.

Терапевтический комплекс

Терапия необходима комплекснная и направленная на ликвидацию этиофактора – устранение воспаления, нормализация регенеративных функций, рассасывание фиброзного очага.

При риносинусной, тонзилло-, ото- и одонтогенной природе показаны консервативные и оперативные методики. При ревматическом либо специфическом генезе воспаления в лечебную схему включают меры терапии причинной патологии.

Для снижения воспалительного процесса, особенно на фоне стойкого очага инфекции показано проведение антибиотиколечения.

При хронических либо повторных видах целесообразным будет введение бийохинола по 0,5-1 мл – 10 шт. Неплохое действие оказывает парентеральное введение гумизоля по 0,5-1 мл (20 введений).

При острых видах (на фоне ОРВИ и гриппа) рекомендуются непродолжительные курсы гормонотерапии (ГКС).

С десенсибилизацонной и повышающей защитных свойств организма следует дополнить комплекс лечения антигистаминными и на основе кальция. Сильным неспецифическим десенсибилизирующим медпрепаратом выступает гистаглобин (подкожное введение по 1-2 мл через 48-72 часа, всего до 10 введений).

При интракраниальных гипертензивных состояниях показан 20 % р-р магния сульфата, 40 % р-р глюкозы, препараты с мочегонным эффектом.

С целью нормализации обменных процессов, повышения регенерирования и стимулирования компенсаторно-приспособительных свойств показана глюкоза с vit. С, vit. группы В, АТФ, кокарбоксилаза и пр.

С целью нормализации микроциркулирования в головном мозге применяются инъекции никотиновой кислоты (с возрастанием дозы) до возникновения сосудистого ответа, компламин перорально либо парентерально.

При тяжелых видах с формированием больших паутинных кист и закупорки ликворных ходов осуществляется хирургическое лечение.

Фермент лидаза помогает обеспечить условия для регенерационных нейроволокон, что способствует укорочению периода и выраженности воспаления, что ведет к снижению выраженности церебрального рубца, что предупреждает развитие последствий.

Лептоменингит - Мое Здоровье

Лептоменингит представляет собой воспалительный процесс в мягкой и паутинных оболочках головного мозга.

Патогенетический механизм

Клинические признаки могут возникать сразу же после действия этиофактора либо же формироваться в течение нескольких месяцев, и даже лет.

Во многих вариантах патология долгий период имеет бессимптомное течение. Только на некотором этапе развития оболочечного воспаления  вследствие повторного действия инфекции либо ЧМТ более отчетливо развиваются определенные клинические признаки со стороны кортикальной части, оболочек и нейрокорешков ЧН.

Сенсибилизирующее влияние могут оказывать разные факторы. Агрессивный же фактор, который вызывает гиперергический ответ с обострением воспаления в оболочках, бывает следующих характеристик:

Огромное значение в обострении процесса в детском организме имеют и разные вакцинации.

Характерно непрерывное течение с некоторыми обострениями и прогресс на протяжении многолетнего периода. Следующее обострение усугубляет клиническую картину, в т.ч. и нейрологический статус. Тогда на первый план выступают реакции аутоиммунного характера.

При определенных патусловиях (травмирование, инфекционный и интоксикационный процессы, неврологические дегенеративные патологии) в результате трансформирования тканевых протеинов под действием описанных экзофакторов аутоткани начинают продуцировать аутоантитела.

В основе продукции последних лежит процесс аутосенсибилизирования организма продуктами деструкции нейротканей.

В возникновении воспалительного процесса мягких церебральных оболочек большую роль отводят микроорганизмам.

Пути проникновения инфекционного начала в мозговые оболочки:

Классификация

Мозговые менингиты в соответствии с этиологией имеют острое, подострое и хроническое течение.

По характеру поствоспалительных трансформаций в субарахноидальном пространстве определяют кистозные, слипчивые и смешанные хронические формы.

В соответствии с преимущественной локализацией воспаления подразделяют на следующие симптоматические варианты:

Все они имеют резкое различие между собой по симптоматическим признакам.

Клинические проявления

  1. Очаговая картина конвекситальных разновидностей представлена незначительными признаками выпадения либо раздражения двигательных, сенсорных и иных церебральных участков. Дети преимущественно жалуются на тяжесть в голове, цефалгии (в основном в затылочной области), они усиливаются после утомления.

    Часто на высоте цефалгий возникает тошнота и рвота. К признакам относят постоянное покраснение конъюнктивы глаза. Зачастую отмечается асимметрия сухожильных и дермальных рефлексов, стопные пирамидальные знаки, невыраженный парез лицевых мышечных групп по центральному типу, горизонтальный нистагм, расстройство сенсорной сферы по гемитипу.

    Грубые парестетические состояния в конечностях при слипчивых видах отмечаются редко. При кистозных формах с псевдотуморозной симптоматикой пирамидальные признаки и сенсорные расстройства по гемитипу отчетливее визуализируются и комбинируются с грубыми парезами рук и ног.

Могут отмечаться парциальные судороги, которые ограничиваются конкретными областями тела, непродолжительны и с сохранением сознания.

  1. Лептоменингиты задней черепной ямки. Подразделяют на перицеребеллярный, боковой цистерны моста, большой цистерны и краниоспинальный.

Главными очаговыми признаками выступают мозжечковые: атактическая походка, нестабильность в позе Ромберга, адиадохокинез, миогипотония, атаксия и интенционный тремор при пальце-носовом тесте, нистагм. Эти признаки динамичны, слабо интенсивны, не имеют четкого различия сторон.

Терапевтический комплекс

Терапия необходима комплекснная и направленная на ликвидацию этиофактора – устранение воспаления, нормализация регенеративных функций, рассасывание фиброзного очага.

При риносинусной, тонзилло-, ото- и одонтогенной природе показаны консервативные и оперативные методики. При ревматическом либо специфическом генезе воспаления в лечебную схему включают меры терапии причинной патологии.

Для снижения воспалительного процесса, особенно на фоне стойкого очага инфекции показано проведение антибиотиколечения.

При хронических либо повторных видах целесообразным будет введение бийохинола по 0,5-1 мл – 10 шт. Неплохое действие оказывает парентеральное введение гумизоля по 0,5-1 мл (20 введений).

При острых видах (на фоне ОРВИ и гриппа) рекомендуются непродолжительные курсы гормонотерапии (ГКС).

С десенсибилизацонной и повышающей защитных свойств организма следует дополнить комплекс лечения антигистаминными и на основе кальция. Сильным неспецифическим десенсибилизирующим медпрепаратом выступает гистаглобин (подкожное введение по 1-2 мл через 48-72 часа, всего до 10 введений).

При интракраниальных гипертензивных состояниях показан 20 % р-р магния сульфата, 40 % р-р глюкозы, препараты с мочегонным эффектом.

С целью нормализации обменных процессов, повышения регенерирования и стимулирования компенсаторно-приспособительных свойств показана глюкоза с vit. С, vit. группы В, АТФ, кокарбоксилаза и пр.

С целью нормализации микроциркулирования в головном мозге применяются инъекции никотиновой кислоты (с возрастанием дозы) до возникновения сосудистого ответа, компламин перорально либо парентерально.

При тяжелых видах с формированием больших паутинных кист и закупорки ликворных ходов осуществляется хирургическое лечение.

Фермент лидаза помогает обеспечить условия для регенерационных нейроволокон, что способствует укорочению периода и выраженности воспаления, что ведет к снижению выраженности церебрального рубца, что предупреждает развитие последствий.

Кстати, вас также могут заинтересовать следующие БЕСПЛАТНЫЕ материалы:

Источник: https://vashaspina.ru/leptomeningit/

Менингит

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки, лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек.

Воспаление мягких оболочек встречается чаще, в таких случаях используют термин «менингит».

Его возбудителями могут быть те или иные патогенные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибки; реже встречаются протозойные менингиты. Менингит проявляется сильной головной болью, гиперестезией, рвотой, ригидностью затылочных мышц, типичным положением пациента в постели, геморрагическими высыпаниями на коже.

Для подтверждения диагноза менингита и установление его этиологии проводится люмбальная пункция и последующее исследование ликвора.

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки, лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек.

Воспаление мягких оболочек встречается чаще, в таких случаях используют термин «менингит».

Его возбудителями могут быть те или иные патогенные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибки; реже встречаются протозойные менингиты.

Этиология и патогенез менингита

Менингит может возникать несколькими путями инфицирования. Контактный путь — возникновение менингита происходит в условиях уже существующей гнойной инфекции.

Развитию синусогенного менингита способствует гнойная инфекция околоносовых пазух (гайморит), отогенного — сосцевидного отростка или среднего уха (отит), одонтогенного — патология зубов.

Занос инфекционных агентов в мозговые оболочки возможен лимфогенным, гематогенным, чрезплацентарным, периневральным путями, а также в условиях ликвореи при открытой черепно-мозговой травме или позвоночно-спинномозговой травмы, трещине или переломе основания черепа.

Возбудители инфекции, попадая в организм через входные ворота (бронхи, ЖКТ, носоглотка), вызывают воспаление (серозного или гнойного типа) мозговых оболочек и прилегающих тканей мозга.

Последующий их отек приводит к нарушению микроциркуляции в сосудах мозга и его оболочках, замедлению резорбции цереброспинальной жидкости и ее гиперсекреции. При этом повышается внутричерепное давление, развивается водянка мозга.

Возможно дальнейшее распространение воспалительного процесса на вещество мозга, корешки черепных и спинномозговых нервов.

Менингиты классифицируются по нескольким критериям.

По характеру воспалительного процесса:

По патогенезу:

По распространенности процесса:

По темпу течения заболевания:

По степени тяжести:

Клиническая картина менингита

Симптомокомплекс любой формы менингита включает в себя общеинфекционные симптомы (жар, озноб, повышение температуры тела), учащение дыхания и нарушение его ритма, изменение ЧСС (в начале заболевания тахикардия, по мере прогрессирования заболевания — брадикардия).

В состав менингеального синдрома  входят общемозговые симптомы, проявляющиеся тоническим напряжением мышц туловища и конечностей. Нередко появляются продормальные симптомы (насморк, боли в животе и др.). Рвота при менингите не связана с приемом пищи, а появляется сразу после смены положения или при усилении головной боли.

Головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника. Кроме того, пациенты болезненно реагируют на малейший шум, прикосновения, свет, поэтому стараются избегать разговоров и лежат с закрытыми глазами.

В детском возрасте возможно появление судорог.

Для менингита характерна гиперестезия кожи и болезненность черепа при перкуссии. В начале заболевания отмечается повышение сухожильных рефлексов, но с развитием заболевания они снижаются и нередко исчезают.

В случае вовлечения в воспалительный процесс вещества мозга развиваются параличи, патологические рефлексы и парезы.

Тяжелое течение менингита обычно сопровождается расширением зрачков, диплопией, косоглазием, нарушение контроля над тазовыми органами (в случае развития психических расстройств).

Симптомы менингита в старческом возрасте атипичны: слабое проявление головных болей или полное их отсутствие, тремор головы и конечностей, сонливость, психические расстройства (апатия или, наоборот, психомоторное возбуждение).

Диагноз и дифференциальный диагноз

Основным методом диагностирования (или исключения) менингита является люмбальная пункция с последующим исследованием цереброспинальной жидкости. В пользу данного метода говорят его безопасность и простота, поэтому проведение люмбальной пункции показано во всех случаях подозрения на менингит.

Для всех форм менингита характерно вытекание жидкости под высоким давлением (иногда струей). При серозном менингите цереброспинальная жидкость прозрачная (иногда слегка опалесцирующая), при гнойном менингите — мутная, желто-зеленого цвета.

С помощью лабораторных исследований цереброспинальной жидкости определяют плеоцитоз (нейтрофилы при гнойных менингитах, лимфоциты при серозных менингитах), изменение соотношения количества клеток и повышенное содержание белка.

В целях выяснения этиологических факторов заболевания рекомендовано определение уровня глюкозы в цереброспинальной жидкости. В случае туберкулезного менингита, а также менингита, вызванного грибами, уровень глюкозы снижается. Для гнойных менингитов типично значительное (до нуля) снижение уровню глюкоза.

Главные ориентиры невролога в дифференциации менингитов — исследование цереброспинальной жидкости, а именно определение соотношения клеток, уровня сахара и белка.

В случае подозрения на менингит госпитализация пациента обязательна. При тяжелом течении догоспитального этапа (угнетение сознания, лихорадка) пациенту вводят преднизолон и бензилпенициллин. Проведение люмбальной пункции на догоспитальном этапе противопоказано!

Основа лечения гнойного менингита — раннее назначение сульфаниламидов (этазол, норсульфазол) или антибиотиков (пенициллина). Допускает введение бензилпенициллина интралюмбально (в крайне тяжелом случае).

Если подобное лечение менингита в течение первых 3 дней оказывается неэффективным, следует продолжить терапию полусинтетическими антибиотиками (ампициллин+оксациллин, карбенициллин) в сочетании с мономицином, гентамицином, нитрофуранами.

Доказана эффективность такого сочетания антибиотиков до выделения патогенного организма и выявления его чувствительности к антибиотикам. Максимальный срок такой комбинационной терапии — 2 недели, после чего необходимо перейти на монотерапию.

Критериями для отмены также служат снижение температуры тела, нормализация цитоза (до 100 клеток), регресс общемозговых и менингеальных симптомов.

Основу комплексного лечения туберкулезного менингита состоит в непрерывном введении бактериостатических доз двух-трех антибиотиков (например, изониазид+стрептомицин).

При появлении возможных побочных эффектов (вестибулярные расстройства, нарушение слуха, тошнота) отмена данного лечения не требуется, показано уменьшение дозы антибиотиков и временное добавление к лечению десенсибилизирующих препаратов (дифенгидрамин, прометазин), а также других противотуберкулезных препаратов (рифампицин, ПАСК, фтивазид).

Показания к выписке пациента: отсутствие симптомов туберкулезного менингита, санация цереброспинальной жидкости (спустя 6 месяцев от начала заболевания) и улучшение общего состояние пациента.

Лечение вирусного менингита может ограничиться применением симптоматических и общеукрепляющих средств (глюкоза, метамизол натрия, витамины, метилурацил). В тяжелых случаях (выраженные общемозговые симптомы) назначают кортикостероиды и диуретики, реже — повторную спинномозговую пункцию. В случае наслоения бактериальной инфекции возможно назначение антибиотиков.

Прогноз и профилактика менингита

В дальнейшем прогнозе важную роль играют форма менингита, своевременность и адекватность лечебных мероприятий.

В качестве резидуальных симптомов после туберкулезного и гнойного менингита зачастую остаются головные боли, внутричерепная гипертензия, эпилептические припадки, нарушения зрения и слуха.

По причине запоздалого диагностирования и устойчивости возбудителя к антибиотикам высок уровень смертности от гнойных менингитов (менингококковая инфекция).

В качестве профилактических мер по предупреждению менингита предусматривается регулярное закаливание (водные процедуры, спорт), своевременная терапия хронических и острых инфекционных заболеваний, а также короткие курсы иммуностимулирующими препаратами (элеутерококк, женьшень) в очагах менингококкового менингита (детский сад, школа и др.)

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/meningitis

Психологическая энциклопедия – значение слова Лептоменингит

(греч. leptos – тонкий, нежный, анат. meninx – мозговая, греч. -its – суффикс, обозначающий воспалительный процесс). Воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Характерны появления менингеальных знаков, воспалительная картина при исследовании цереброспинальной жидкости.

Различные формы Л. определяются локализацией процесса (базальный, задней черепной ямки и др.), морфологическим характером (адгезивный, гнойный, геморрагический и др.), этиологией (гриппозный, травматический, туберкулезный).

Психические нарушения протекают по типу острых экзогенных реакций.

Смотреть значение Лептоменингит в других словарях

Лептоменингит — (leptomeningitis; лептоменинкс+ -ит) воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек; проявляется развитием менингеальных симптомов, изменениями цереброспинальной жидкости…….. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Адгезивный — (l. adhaesiva; син.: Л. продуктивный, Л. фиброзирующий) длительно текущий Л., характеризующийся развитием обширных спаек и сращений мозговых оболочек и проявляющийся симптомами…….. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Базальный — (l. basalis) ограниченный Л., локализующийся в области основания головного мозга, характеризующийся поражением черепных нервов. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Боковой Цистерны — (l. cisternae lateralis) см. Лептоменингит латеральной цистерны ямки мозга. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Геморрагический — (l. haemorrhagica) Л., характеризующийся наличием геморрагического экссудата. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Гнойный — (l. purulenta) A., характеризующийся наличием гнойного экссудата. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Гриппозный — (l. gripposa) геморрагический Л., возникающий как осложнение гриппа. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Диффузный — (l. diffusa) Л., распространившийся по всей поверхности головного и спинного мозга. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Задней Черепной Ямки — (l. fossae cranii posterioris) ограниченный Л., локализующийся в области мозжечково-мозговой цистерны; возникает чаще как осложнение гнойного лабиринтита. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Кистозный — (l. cystica; син. Л. серозный кистозный) подострый или хронический серозный Л., характеризующийся образованием спаек мозговых оболочек с формированием полостей, заполненных…….. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Конвекситальный — (l. convexitalis; лат. convexitas выпуклость) Л., локализующийся на выпуклой поверхности головного мозга. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Латеральной Цистерны Ямки Мозга — (l. cisternae fossae lateralis cerebri; син. Л. боковой цистерны) ограниченный Л., локализующийся в области наружного края моста мозга (варолиева моста) и характеризующийся поражением…….. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Ограниченный — (l. localisata) Л., локализующийся в какой-либо одной области поверхности головного мозга (на основании мозга, в задней черепной ямке, области мостомозжечкового угла). Большой медицинский словарь

Лептоменингит Оптохиазмальный — (l. optochiasmatica; анат. chiasma opticum зрительный перекрест) ограниченный Л., локализующийся в области зрительного перекреста и характеризующийся битемпоральной или биназальной…….. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Отогенный — (l. otogena; греч. us, otos ухо + -genes порождаемый, возникающий) Л., обусловленный распространением гнойного процесса из внутреннего уха в заднюю и среднюю черепные ямки. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Пневмококковый — (l. pneumococcica) гнойный Л. при пневмококковых пневмонии, отите, гайморите или эндокардите, характеризующийся тяжелым течением. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Продуктивный — (l. prodlictiva) см. Лептоменингит адгезивный. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Риносинусогенный — (l. rhinosinusogena; греч. rhis, rhinos нос + лат. sinus пазуха, синус + греч. -genes порождаемый, возникающий) Л., обусловленный распространением гнойного процесса из околоносовых пазух. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Серозный — (l. serosa) A., характеризующийся образованием серозного экссудата. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Серозный Кистозный — (l. serosa cystica) см. Лептоменингит кистозный. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Сифилитический — (l. syphilitica) Л., возникающий во вторичном и третичном периоде сифилиса и характеризующийся наличием серозного экссудата с примесью лимфоидных элементов; одно из проявлений нейросифилиса. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Спинальный — (l. spinalis) Л., локализующийся в оболочках только спинного мозга и проявляющийся симптомами менингорадикулита и менингомиелита. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Стафилококковый — (l. staphylococcica) гнойный Л., вызванный стафилококком; возникает как осложнение стафилококкового отита или открытой черепно-мозговой травмы. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Стрептококковый — (l. streptococcica) гнойный Л., вызванный стрептококком; возникает как осложнение рожи, послеродового сепсиса, септического эндокардита. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Токсоплазмозный — (l. toxoplasmotica) острый серозный Л. при токсоплазмозе новорожденных. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Тонзиллогенный — (l. tonsillogena; тонзиллит + греч. -genes порождаемый, возникающий) Л., возникающий как осложнение обострившегося хронического тонзиллита. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Травматический — (l. traumatica) Л., обусловленный черепно-мозговой травмой. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Травматический Поздний — (l. traumatica tarda) гнойный Л. т., возникающий спустя длительный срок (месяцы, годы) после травмы вследствие прорыва гноя в подпаутинное пространство из осумкованного абсцесса. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Травматический Ранний — (l. traumatica praecox) Л. т., как правило, гнойный, возникающий непосредственно после открытой или спустя короткий срок (3-4 суток) после закрытой травмы; при трещинах основания…….. Большой медицинский словарь

Лептоменингит Туберкулезный — (l. tuberculosa) Л., вызванный микобактериями туберкулеза, характеризующийся наличием альтеративно-экссудативных изменений, а позже – организацией и петрификацией туберкулезных…….. Большой медицинский словарь

Источник: http://slovariki.org/psihologiceskaa-enciklopedia/12201

Менингит

Менингит – воспалительное заболевание оболочек головного мозга.

Причины менингитов

По этиологии (причине возникновения) менингиты бывают инфекционные, инфекционно-аллергические – нейровирусные и микробные (серозные менингиты, гриппозный менингит, туберкулезный, герпетический), грибковые и травматические менингиты.

По локализации поражения  выделяют панменингиты – поражаются все мозговые оболочки,  пахименингиты – преимущественно поражается твердая мозговая оболочка, лептоменингиты – поражаются паутинная и мягкая мозговые оболочки. Преимущественное поражение паутинной оболочки – арахноидит – вследствие клинических особенностей выделяется в отдельную группу.

Менингиты делят на серозные и гнойные.

По происхождению различают первичные – к ним относят большинство нейровирусных менингитов, гнойный менингит  и вторичные – гриппозный, туберкулезный, сифилитический.

По характеру ликвора – серозные, гнойные, геморрагические, смешанные.

По течению – молниеносные, острые, подострые, хронические.

По локализации – конвекситальные (поверхностные) и базальные (глубинные – на основании мозга).

По путям инфицирования мозговых оболочек – гематогенные, лимфогенные, периневральные, контактные (например, при заболеваниях придаточных пазух носа, воспалениях уха, зубов), при черепно-мозговых травмах.

При любом  менингите имеет место менингеальный синдром – повышение внутричерепного давления – распирающая головная боль с чувством давления на глаза и уши, рвота, свет и звуки раздражают (светобоязнь и гиперакузия), высокая температура, возможны эпиприступы, сыпь. Симптомы и лечение менингитов различно.

Менингококк под микроскопом

Гнойный менингит

Гнойный менингит – тяжелое микробное воспаление мозговых оболочек. Это лептоменингит, вызываемый менингококковой инфекцией, стрептококками, стафилококками, пневмококками и другими микробами – микробы кишечной группы, синегнойная палочка…

Факторы риска гнойного менингита: интоксикация – курение, алкоголь, инфекции, стрессы, переохлаждение, инсоляция  – все, что ослабляет защитные возможности организма.

Источник заболевания – носители первого порядка (не болеющие, но носят микроб), второго порядка (болеющие ОРЗ, ангины, фарингиты).

Болеют менингитом в любом возрасте.

Менингококк попадает на мозговые оболочки из носоглотки гематогенным путем. Это конвекситальный менингит – тяжелый воспалительный процесс, гнойное содержимое распространяется, образуя «гнойный плащ».

Симптомы гнойного менингита

Гнойный менингит имеет бурное начало – быстро повышается температура, нарастает головная боль, тошнота, неоднократная рвота, возможно развитие эпиприступа, появляются симптомы поражения черепных нервов, поражаются все внутренние органы – менингококкцемия – перикардит, язва, пиелит, цистит, поражаются суставы. Больной принимает характерную позу с согнутыми ногами и запрокинутой головой. Возможны герпетические высыпания и геморрагическая сыпь, розеолезная сыпь на коже и слизистых. На 2-3 день может развиться кома.

Сыпь при менингите

Больного осматривает окулист – на глазном дне развиваются застойные явления. Ведущее значение имеет люмбальная пункция – определяется повышение давления ликвора, увеличивается содержание нейтрофилов.

Невролог видит менингеальные знаки – ригидность затылочных мышц (невозможность нагнуть голову и прикоснуться к грудине), симптом Кернига (невозможность разогнуть согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу), болезненность при надавливании на глазные яблоки, симптом Брудзинского (при попытке наклонить голову вперед в положении лежа ноги сгибаются в коленях, при надавливании на лобок ноги сгибаются в коленных суставах).

Необходимо исследование крови  – обнаружится высокий лейкоцитоз и COЭ, сдвиг лейкоцитарной  формулы влево. В тяжелых случаях, при снижении защитных сил организма  – лейкопения.

Молниеносное течение чаще бывает у новорожденных – ребенок кричит, потрясающий озноб, высокая температура и умирает (от часов до 3 суток). У взрослых  течение острое, подострое. Протекает 4-5 недель с хорошим выходом.

Подострое течение чаще у пожилых людей – медленное развитие с длительным периодом предвестников. У пожилых людей возможно атипичное течение, присутствуют только симптомы назофарингита или эпиприпадок.

Возможно легкое, средней тяжести и тяжелое течение менингита.

Характерная поза больного с запущенным менингитом.Голова запрокинута назад

Просмотр следующей фотографии не рекомендуется детям и лицам со слабой нервной системой.

Фото Мозг умершего от гнойного менингита – видны воспалительные изменения и гнойные налеты – «гнойный плащ» –  на извилинах мозга.

Осложнения гнойного менингита

Возможно развитие осложнений: сепсис, гидроцефалия, гипоталамический синдром, нарушения зрения, слуха, астено – невротический синдром, поражение внутренних органов.

Лечение гнойного менингита

Чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем благоприятнее исход заболевания. Поэтому не стоит затягивать обращение к врачу и заниматься самолечением.

При назначении лечения особо важную роль играет точное определение возбудителя. От этого зависит специфическая терапия и исход заболевания.

Лечат больных гнойным менингитом в инфекционных больницах массивными дозами антибиотиков (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины), сульфаниламидных препаратов, проводят мощнейшую дегидратацию (гормоны, мочегонные), дезинтоксикацию. Симптоматическое лечение назначают терапевт, окулист, пульмонолог, лор.

Диспансерное наблюдение после выздоровления и выписки из инфекционной больницы осуществляет невролог.

Самолечение недопустимо и приведет к смертельному исходу. Средства народной медицины не применяются.

Профилактика гнойного менингита

В качестве профилактики уделяется внимание санации очагов хронической инфекции – заболевания полости носа и придаточных пазух, уха, зубов. Всех контактных с больным наблюдают, проводится дезинфекция помещения.

Вторичный гнойный менингит

Вторичный гнойный менингит имеет более мягкое течение, нет бурного начала, не так высока температура. Возникает при сепсисе, в послеоперационном периоде, остеомиелите, тяжелой пневмонии.

Острый лимфотарный менингит

Острый лимфотарный менингит – серозный менингит, встречается в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев. Носителями вируса являются мыши (полевые и домашние), которые выделяют вирус с носовым секретом, мочей, калом и загрязняют окружающие человека предметы.

При заражении – начало острое с желудочно – кишечными расстройствами (тошнота, рвота, понос, боли в животе), нормальной или высокой температурой и развитием менингеального синдрома. Возможны поражение 3 и 6 пар черепно – мозговых нервов (глазодвигательного и отводящего).

Течение отличается обратным развитием без остаточных явлений.

К группе серозных менингитов относятся менингит, вызванный полиомиелитоподобными вирусами Коксаки, ECHO. Они отличаются летне-осенней сезонностью и чаще поражают детей. Развитие острое – температура, менингеальный синдром, желудочно-кишечные расстройства. Возможно двухволновое течение.

Развитие серозного менингита возможно при паротите, гриппе, герпетической инфекции, грибковых заболеваниях, протозойных (малярия, токсоплазмоз).

При люмбальной пункции ликвор прозрачный, давление повышено, имеет место лимфоцитарный плеоцитоз. Из спиномозговой  жидкости и носоглоточных смывов может быть выделен вирус серозного менингита.

Вирус Коксаки может быть выделен из кала. При паротитном менингите ищут возбудителя в слюне. Криптококк  вызывает тяжелую форму менингита у больных СПИДом.

При сифилисе развивается поздний сифилитический менингит.

Туберкулезный менингит – серозный лептоменингит

Возбудитель – туберкулезная палочка (микобактерия) Коха. Носителями являются практически все люди. Путь передачи – воздушно-капельный.

Болеют все возрастные категории. Ранее наблюдалась весенне – осенняя сезонность, сейчас растет заболеваемость туберкулезом и сезонности нет, встречается круглогодично.

На рост заболеваемости влияют социальные условия жизни – антисанитарные условия жизни, недостаточное питание, безработица, рост «недолеченных»  больных туберкулезом. В контакте находятся все.

Мозговые оболочки поражаются при наличии в организме очага туберкулеза в легких, костно – суставной системе, почках, половых органов.

Распространение в организме: гематогенно-ликворным путем.

Туберкулезный менингит – базисный процесс – 3-4й желудочек мозга, варолиев продолговатый мозг

Развитие симптомов постепенное с длительным периодом предвестников – астения, адинамия, нарушения сна, аппетита, небольшое повышение температуры, длительная ночная потливость, головная боль, которые могут длиться 2-3 недели. Потом усиливается головная боль, появляется рвота, развивается менингеальный синдром.

Далее состояние ухудшается, поражаются черепно – мозговые нервы (чаще вторая, третья, шестая, седьмая пары). При этом появляется птоз (опущение века), косоглазие, ограничение движений глазных яблок, глаз может не закрываться полностью, угол рта свисает, щека неудерживает воздух и «парусит» при дыхании.

При отсутствии специфического лечения возможны параличи, нарушения дыхания, глотания, кома.

Течение туберкулезного менингита больше атипичное, чем типичное.

Различают туберкулезный менингит с острым течением, с эпилептичеким приступом, без менингеальных знаков, псевдоопухолевое развитие, субарахноидальное.

Диагностика крайне тяжелая. От формы туберкулеза не зависит. Может быть первым проявлением туберкулеза. Дифференциальный диагноз проводят с другими формами менингитов, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолью.

Обнаружение микобактерии особо важно для правильного и своевременного лечения. Без специфического лечения уровень смертности очень высок.

До открытия ПАСКА в  1952 года от туберкулезного менингита была 100% смертность через 3 – 4 недели от начала заболевания.

Осложнения самые большие из всех менингитов – парезы, параличи, гидроцефалия, атрофия зрительных нервов, вестибулопатия, гипоталамические и мозжечковые расстройства, гиперкинезы, туберкуломы.

Лечение длительное, в туберкулезных диспансерах.  Специфическое лечение назначает фтизиатр (ПАСК, фтивазид, тубазид, рифадин,изониазид). Неспецифическое – невролог.

Используют гормонотерапию, дегидратацию, дезинтоксикацию, симптоматическое лечение, антихолинестеразные средства, витаминотерапию и нейропротекторы. Лечение длительное, до года – полутора лет.

После стационарного используется санаторно-курортное лечение на ЮБК.

Подробнее об этом заболевании вы можете прочесть в статье “туберкулезный менингит”.

Проводится массовая профилактика заболеваемости туберкулезом – первичная вакцинация БЦЖ новорожденных  еще в роддомах (впервые вакцина была введена новорожденному еще в 1921 году), контроль наличия иммунитета – реакция Манту для отбора пациентов на повторную вакцинацию, флюорографическое обследование всего населения. Необходимо полное лечение всех заболевших и контрольные наблюдения за всеми, перенесшими туберкулез для предотвращения эпидемии туберкулеза.

В 1993 году ВОЗ объявила туберкулез национальным бедствием, а день 24 марта – Всемирным днем борьбы с туберкулезом.

О серьезности проблемы туберкулеза можно судить по существованию специальной программы ВОЗ, позволяющей выявлять и излечивать больных, которая работает в 180 странах мира.

Вакцинация, массово проводимая (согласно календаря прививок) предотвращает многие заболевания, способные вызвать менингит. Используются вакцины против гемофильной палочки, менингококковой инфекции, пневмококковой инфекции, кори, паротита, коревой краснухи, ветряной оспы, гриппа.

Консультация врача по теме менингит:

Вопрос: когда проводится при туберкулезном менингите люмбальная пункция?Ответ: при наличии минимальных явлений менингизма – показана немедленная люмбальная пункция. Обнаружится высокое давление ликвора, увеличенное содержание белка, уровень сахара снижается, хлориды снижаются.

Для высевания туберкулезной палочки анализируют три пробирки, в которых при отстаивании образуется пленка и в ней можно найти возбудителя.

Ликвор берут два раза через день для диагностики, через 2-3 недели после назначенного специфического лечения для контроля назначенных доз, затем три раза перед выпиской для контроля выздоровления.

Вопрос: как можно защититься при контакте с больным менингитом?Ответ: при контакте с больным необходимо использовать марлевые повязки, мыть руки с мылом, дезинфецировать посуду,  лицам, находящимся в тесном контакте проводится химиопрофилактика – рифампицин, цефтриаксон, иммуноглобулин.

Вопрос: делают ли компьютерную томографию для диагностики менингита?Ответ: да, делают, проведение дифференциального диагноза требует исключения серьезных заболеваний головного мозга – субарахноидального кровоизлияния, абсцесса мозга, опухоли мозга.

Вопрос: что такое менингизм?Ответ: Менингизм – нерезкое проявление менингеальных симптомов на фоне инфекции, гриппа, интоксикации. Длится 2 – 3 дня и проходят. Чаще явления менингизма бывают у детей.

Врач невролог Кобзева С.В

Источник: http://www.medicalj.ru/diseases/neurology/645-meningit

Поделиться:

Нет комментариев

Внутричерепные отогенные осложнения. Лептоменингит

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 2

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 3

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 4

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 5

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 6

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 7

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 8

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 9

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 10

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 11

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 12

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 13

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 14

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 15

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 16

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 17

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 18

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 19

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 20

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 21

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 22

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 23

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 24

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 25

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Page 26

3731

Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга. Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга. В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов. Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы. Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите. Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков. Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости. Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна. Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография. Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг. Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть. Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота. Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.

Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе. Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой. Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др. Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений. При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками. В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него. Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга. При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите). Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам). Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия. Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний. При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол. При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости. Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

лептоменингит базальный - это... Что такое лептоменингит базальный?

лептоменингит геморрагический - это... Что такое лептоменингит геморрагический?


Смотрите также




© 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.