Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Ксг что это такое в медицине расшифровка


Клинико-статистические группы и медико-экономические стандарты

Существовавшая до сих пор система управления здравоохранением, опиравшаяся преимущественно на административно-командные методы, и имевшийся хозяйственный механизм не обеспечивали серьезных стимулов для оптимизации процесса оказания медицинской помощи. Наблюдался экстенсивный рост внутриотраслевых показателей (койко-дни, посещения и т.д.), конечные результаты деятельности здравоохранения не базировались на показателях, отражающих состояние здоровья населения. Все эти моменты не способствовали повышению заинтересованности работников здравоохранения в конечных результатах своей работы. В настоящее время сделана попытка разрешить эти проблемы посредством внедрения хозрасчетных отношений в систему организации медицинского обслуживания. Для этого требуется обоснованное определение затрат в денежной форме и анализ результатов деятельности лечебно – профилактических учреждений (ЛПУ) на основе нового комплексного стоимостного показателя деятельности ЛПУ - медико-экономических стандартов (МЭС).

При введении системы медицинского страхования появляется необходимость гарантии и оценки качества труда медицинских работников. Для этого нужно учитывать: материально-техническую оснащенность, лекарственное обеспечение ЛПУ; уровень подготовки медицинского персонала (деонтологические моменты при общении с больными, профессиональные навыки профилактического, диагностического, лечебного характера и т.п.); технологию медицинской помощи (стандарты оказания медицинских услуг). Таким образом, стандарт медицинской помощи - это объем и последовательность диагностических, лечебных, организационно-управленческих мероприятий, необходимых для получения оптимального результата при оказании медицинских услуг.

Для разработки системы стандартов необходимо обосновать критерии качества клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий, что делается на основе клинико-диагностических групп (КДГ).

Клинико-статистическая группа (КСГ) - это группа больных, объединенных одним общим диагнозом, тяжестью состояния, сопутствующим диагнозом, требующих одинакового (стандартного) оказания медицинской помощи, имеющая одинаковые конечные результаты. Критерии группировки КСГ - клиническая однородность и однотипный профиль лечения (приложение 1). Наиболее доказательной и обоснованной являются протокола ведения больных, с которых составляются стандарты медицинских технологий. Таким образом, перед разработкой стандартов необходимо составить протокол ведения больных с подробными описаниями назначений по диагностике и лечению пациента.

Впервые КСГ были разработаны в Цельском университете в США, в 1973 г. и обозначались термином “ДСГ” - диагностически связанные группы, которые объединили все известные патологические состояния в 492 клинические группы. Этой системой пользуются и в большинстве западноевропейских стран. КСГ приведены в соответствии с Международной классификации болезней (МКБ).

Алгоритмы прохождения пациентами лечебно-диагностического процесса в рамках определенных нозологических форм в условиях России разработаны для всех этапов оказания медицинской помощи (ФП или ФАП, врачебная амбулатория, участковая больница, ЦРБ; городская больница или МСЧ; специализированные отделения республиканских и городских ЛПУ клинического уровня (приложение 1). Это делает возможным проведение всестороннего сравнительного анализа клинической, управленческой, экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений на уровне конкретной территории.

Клинико-статистические группы являются основой для определения функционально-стоимостной характеристики медицинских услуг, которые базируются на клинических, медико-технологических и экономических параметрах лечебно-диагностического процесса.

Медико-экономические стандарты (МЭС) разрабатываются на основе стоимости и функциональных особенностей того или иного вида медицинских услуг с учетом клинических, медико-технологических, медико-демографических и экономических аспектов организации медицинского обслуживания населения. Характеристики МЭС позволяют оценивать объем работы в зависимости от случаев госпитализации и характера патологии населения, обеспечивают стандарты качества медицинских услуг, учитывающие особенности течения заболевания отдельных пациентов, дают возможность проанализировать деятельность ЛПУ по однородным диагностическим группам. МЭС разрабатываются на основе сбора информации из первичных источников - историй болезни, откуда данные заносятся в формализованные карты. После заполнения карт они вместе с историями болезни передаются эксперту.

Медико-экономический стандарт - это своего рода стандарт оснащенности учреждений здравоохранения лечебно-диагностическим оборудованием, квалификации персонала, организации лечебно-диагностического процесса. Эффективное использование ресурсов в сравнении с нормативами, отражается на величине фонда оплаты труда персонала, образующегося в качестве остатка из валового дохода за вычетом материальных затрат, а также расходом на увеличение фонда развития стационаров. Следовательно, система МЭС способствует эффективному использованию труда работников ЛПУ, финансирование последнего ставится в прямую зависимость от изменения объема и качества реально оказанной медицинской помощи.

Благодаря МЭС, натуральному и денежному измерителю объема медицинской помощи, коренным образом меняется организация материально-технического обеспечения ЛПУ, резко снижается объем документооборота, пресекаются возможности создания искусственного дефицита лекарственных средств и т.д. Медицинское обслуживание в стационарах представляется 450-500 группами заболеваний. МЭС характеризуется двумя обобщающими показателями: нормативным сроком лечения и денежными затратами на отдельные виды ресурсов. МЭС учитывают также и атипичные случаи заболеваний, не укладывающиеся в стандартные рамки лечения.

Медико-экономические стандарты - основа финансирования ЛПУ. С помощью “прейскурантов” медицинских услуг оценивается результативность медицинского обслуживания на разных уровнях его организации, в связи с чем появляется возможность сопоставления условий деятельности различных ЛПУ по их конечным результатам. В то же время - это способ денежной оценки бесплатных медицинских услуг в рамках общественного фонда потребления.

Медико-экономические стандарты включают следующие разделы (приложение 2):

I. Номер по порядку (например - 80107).

II. Шифр МКБ (например - G42).

III. Наименование заболеваний (например - хронический бронхит впервые выявленный).

IV. Перечень задач, решаемых в лечебно-профилактическом учреждении каждого типа.

Чем выше уровень лечебно-профилактического учреждения, тем сложнее поставленные задачи. Например, на фельдшерско-акушерском пункте решаются в первую очередь задачи первичной диагностики острых заболеваний, оказания первой доврачебной помощи, транспортировки больного в лечебно-профилактическое учреждение, где ему может быть оказана квалифицированная медицинская помощь.

На уровне участковой больницы могут решаться задачи диагностики ряда заболеваний. Диагностика более сложной патологии осуществляется привлечением необходимых специалистов из других ЛПУ более высокого уровня.

Специализированные учреждения призваны решать задачи диагностики и лечения сложных заболеваний, выполнять сложные оперативные вмешательства и т.д.

V. Перечень необходимых диагностических обследований - объем обследований.

Медико-экономические стандарты для лечебно-профилактических учреждений различного уровня отличаются по набору диагностических исследований. Так, на фельдшерско-акушерском пункте фельдшер имеет возможность осмотра больного, измерения температуры, артериального давления, пульса, роста, веса, определения белка в моче (кипячением), некоторые экспресс – тесты.

В отделениях центральных районных больниц, медико-санитарных частей и городских больниц проводятся рентгенологические (томографические), ультразвуковые исследования, биохимические исследования и т.д.

В специализированных отделениях клинического уровня используются радиоизотопные, ангиографические исследования и т.д.

Таким образом, медико-экономический стандарт является мерой качества оказываемой медицинской услуги, в соответствии с его выполнением определяется уровень качества лечения больного по принятой в республике методике.

VI. Привлечение необходимых консультантов (в обязательном порядке, либо по показаниям).

VII. Перечень необходимых лечебных мероприятий.

Он различен на разных этапах медицинской помощи в зависимости от нозологий. Перечень рекомендуемых лечебных процедур приведен в обобщенном виде.

Например, при лечении больного “хроническим бронхитом (впервые выявленным)” используются “антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующие, отхаркивающие, противокашлевые, физиолечение, банки, горчичники”.

При лечении больного “гипертонической болезнью” используются - блокаторы, антагонисты калия, мочегонные средства и т.д.

Не исключается при некоторых видах помощи и некоторых нозологиях детализация лечебных процедур (т.е. непосредственно технология) с указанием наименования препарата (процедуры), путей введения, разовой и курсовой дозировки.

Возможно также использование ранее утвержденных методик, технологий в соответствии с приказами, информационными и методическими письмами по службам.

Это не значит, что каждый специалист должен действовать по заранее определенному и неизменяемому шаблону. Отклонения возможны, но врач при этом остается ответственным за исход лечения. Если конечный результат достигнут, то технология лечения и невыполненные какие-либо малоинформативные исследования вряд ли будут интересовать экспертов, Но, в случае неблагоприятного исхода, эксперты, прежде всего, будут оценивать возможность достижения желаемого результата на данном этапе: предусмотрено ли данное лечение на указанном уровне, приняты ли меры по своевременному переводу больного на более высокий этап медицинской помощи, или привлечение специалистов “на себя” и т.д.

VIII. Критерии качества (или требования к результатам лечения).

Критерии качества представляют собой параметры, характеризующие желаемое состояние пациентов на момент выписки или окончания курса лечения.

Например: “полное заживление рубца, нормализация артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры, отсутствие патологических сдвигов в формуле крови и т.д.”.

С целью обеспечения эффективности контроля качества необходима разработка оценки качества оказания медицинской помощи для различных групп пациентов и соответствия результатов деятельности этим требованиям. Для этого разрабатываются стандарты качества, в которых заключены требования к качеству лечения (по законченным случаям) и к качеству диспансерного наблюдения. Стандарты качества имеются для 3-х групп лиц:

- здоровых,

- больных острыми заболеваниями,

- больных хроническими заболеваниями.

Для каждой КСГ в стандартах качества изложены: объем диагностических и лечебных процедур, а также требования, которым должно отвечать состояние больного, закончившего лечение. Нарушение стандарта влечет за собой экономические санкции.

IX. Средние сроки лечения (или наблюдения).

Средняя длительность лечения определяется экспертами по сложившимся данным за 3-5 лет по профилям отделений, отдельным нозологиям, на разных уровнях лечебно-профилактических учреждений.

X. Категория сложности курации. Категория сложности операции.

При определении категории сложности курации или операции эксперты исходят из уровня предполагаемых (и сложившихся ранее) трудозатрат при лечении больного. Учитываются и интеллектуальные затраты и степень риска при оказании той или иной медицинской услуги.

На основании экспертной оценки выделено по основным службам три степени курации больных и оперативных вмешательств:

1 - легкая;

2 - средняя;

3 - тяжелая.

Они наряду с временными затратами влияют на стоимость конкретной медицинской услуги (с помощью введенных индексов соответственно при курации I - 1,25-1,5 и при операции 1,5-3,0-4,5).

XI. Тариф по МЭС, в том числе по медикаментам, рассчитывается по каждому лечебно-профилактическому учреждению.

Составляются “ценники” (классификаторы различных видов лечебно-диагностических исследований и лечебных процедур). Затраты на одно исследование или процедуру определяются путем деления суммарных расходов по соответствующему виду работы на число этих исследований. При расчете средних затрат на рентгенологическое исследование, физиотерапевтическую процедуру, ЛФК учитывается продолжительность той или иной процедуры; учитывается стоимость основного и дополнительного оборудования, включая инструментарий, сроки их эксплуатации. Годовой фонд заработной платы рассчитывается на основе данных о численности медицинских работников и их среднемесячной заработной плате. Затраты труда врачей, среднего, младшего медицинского персонала и других сотрудников определяются экспертным путем для каждого вида работ, а для отдельных видов трудовых операций- по данным хронометража. Затраты времени персонала рассчитываются в среднем на один день и на весь срок лечения больного. В административно-хозяйственные расходы включаются зарплата работников административно-управленческого аппарата, хозслужб, текущие затраты на их функционирование (канцелярские и хозяйственные расходы, годовой износ основных фондов, приобретение мягкого инвентаря, затраты по эксплуатации основных фондов (зданий, административных и хозяйственных построек), затраты на отопление, освещение, водоснабжение, Например, текущие затраты на одно исследование определяются по формуле:

C= З+О+Д+И+М+Х+А ,

N

где С - текущие затраты (руб.),

З - годовой фонд заработной платы (руб.),

О - годовой износ основного оборудования (условный срок службы, например, 10 лет),

Д - годовой износ дополнительного оборудования (условный срок службы, например, 8 лет)),

И - годовой износ инструментария (условный срок службы, например, 10 лет),

М - стоимость медикаментов, реактивов в течение года,

Х - хозяйственные расходы за год,

А - арендная плата за помещение, лаборатории, кабинеты (арендная плата исчисляется пропорционально площади лаборатории к полезной площади всего стационара),

N - число исследований, процедур за период (год).

1) При расчете текущих затрат учитывается износ основных фондов по установленным нормативам годового износа по отдельным видам основных фондов. В текущие затраты не включаются расходы по 12, 16 статьям сметы.

Оценив текущие затраты, можно рассчитать стоимость лечения по отдельным КСГ. Для этого нужно также оценить прибыль. Прибыль может быть включена в стоимость лечения двумя путями:

- включение прибыли в стоимость (расценки) лечения по отдельным КСГ, на основе норматива рентабельности (Е) с основным фондом (К). Следовательно, формула расценки (Р) будет следующая: Р=С+Е К;

- включение в расценки (Р) прибыли (П) в соответствии с коэффициентом рентабельности, оцененным в отношении к текущим затратам. Этот коэффициент равен 0,15 (к денежной оценке текущих затрат).

Расценки за медицинские услуги используются для осуществления расчетов предприятий с ЛПУ с целью частичного возмещения расходов на лечение в связи с временной утратой трудоспособности, обусловленной неблагоприятными условиями, производственными травмами и отравлениями; частичного возмещения затрат на лечение пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях по вине транспортных организаций и частных лиц; с целью возмещения затрат на лечение больных с пищевыми отравлениями, с острыми кишечными заболеваниями, связанными с нарушениями противоэпидемического режима на пищевых объектах по вине учреждений, организаций, отдельных лиц; а также для организации на научной основе финансирования из государственного бюджета стационаров, поликлиник, налаживания хозрасчетных взаимоотношений с промышленными предприятиями по дополнительному медицинскому обслуживанию их работников.

Система стандартов может быть использована не только как “прейскурант” медицинских услуг (это основа для финансирования), но с ее помощью возможна объективная оценка результативности оказания медицинской помощи на разных уровнях ее организации. Тем самым появляется возможность сопоставления условий деятельности различных больниц и поликлиник по их конечным результатам что соответствует рыночным принципам деятельности ЛПУ. Уровень соответствия лечебно-профилактической деятельности стандартам качества не полностью отражает конечные результаты деятельности. Однако МЭСы (медико-экономические стандарты) не лишены негативных сторон. Врачей ограничивает в возможности индивидуального подхода к больным. Самое главное, при строгом соблюдении Медико-экономических стандартов в курации пациентов врач имеет дело с болезнью его, а сам больной зачастую остается нездоровым.

Приложение 1

studfiles.net

КСГ: клинико-статистические группы при оплате медпомощи ОМС 2019

Одной из наиболее актуальных задач обязательного медицинского страхования было и остается совершенствование тарифной политики.

Система оплаты оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинской помощи должна быть социально справедливой.

↯ Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Лечение больных с одинаковыми заболеваниями должно одинаково оплачиваться в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования вне зависимости от места оказания медицинской помощи.

При этом система оплаты должна быть экономически эффективной. Ограниченные финансовые и материальные ресурсы надо расходовать наиболее рационально. 

Методики расчета тарифов на медицинские услуги

Методика расчета тарифов на медицинские услуги должна быть единой для всех лечебно-профилактических учреждений. При этом необходима определенная гибкость для того, чтобы своевременно реагировать на изменения в системе оказания медицинской помощи.

Совершенствование тарифной политики в системе ОМС направлено, в основном, на уточнение условий и принципов распределения финансовых ресурсов между медицинскими учреждениями, в нашем случае – между стационарами.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

В рамках совершенствования тарифной политики на территории Воронежской области с марта 2007 г. для всех стационаров принят способ оплаты за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в зависимости от групп нозологий.

При этом тарифы за законченный случай лечения конкретного заболевания одинаковы для любого стационара области.

Каким образом рекомендуется определять тариф на конкретную медицинскую услугу, входящую в КСГ?

Согласно рекомендуемой Методике расчета стоимости (тарифа) для клинико-статистических групп заболеваний и региональных ресурсно-адаптированных моделей стандартов медицинской помощи (РРАМСМП) (Пирогов М.В.) тариф на конкретную медицинскую услугу, входящую в РРАМСМП или КСГ, определяется по следующей формуле:

ТУ = ФОТУ + НУ + МУ + МрУ + МиУ, где: 

Оплата за законченный случай лечения по тарифам, дифференцированным в зависимости от клинико-статистических групп (далее – КСГ), в большей степени ориентирована на конкретного больного, чем оплата по индивидуальным или групповым тарифам.

Действительно, индивидуальные тарифы на медицинские услуги за койко-день госпитализации в профильном отделении рассчитывались исходя из фактических или планируемых затрат каждого медицинского учреждения, вне зависимости от того, какие реальные расходы необходимы для лечения конкретного больного, именно по данному заболеванию.

Индивидуальные тарифы оправданы для услуг, не имеющих аналогов в других медицинских учреждениях. При использовании групповых тарифов расходы на лечение соотносятся не с заболеванием, а со средними для группы затратами на один койко-день госпитализации.

Клинико-статистические группы сформированы по лечебным отделениям одного профиля и едины для всех стационаров области. 

Минимальный (№ )1 2 дня. Последующие отличаются на три дня. 
Максимальный КСГ 149 дней.
Количество КСГ клинического уровня 50
количество КСГ муниципального уровня 28

Нозологии объединены в клинико-статистические группы по принципу единства технологии и продолжительности лечения. В соответствии с этим проведено единое кодирование групп нозологий.

NB! Количество нозологий с 2019 года изменилось — теперь их 12. Посмотрите, какие заболевания вошли в список, что изменить в своей работе и какие еще ключевые изменения необходимо учесть, читайте в журнале «Здравоохранение».

Классификатор клинико-статистических групп

Доведенный до всех медицинских учреждений Воронежской области «классификатор клинико-статистических групп» содержит следующую кодировку медицинских услуг:

 1. Шифр основного заболевания в соответствии с мкб-10; 
2.

Код профиля медицинской помощи.

Код профиля не подлежит изменению, в каком бы отделении стационара фактически ни лечили пациентов с данной нозологией. 

3. Номер КСГ.

Он определяется сроком лечения заболевания данного профиля с данным диагнозом по мкб-10.

4.  Показатель сложности лечения
5.

Тип лечения.

Этот показатель зависит от того, какое лечение осуществлено: консервативное, оперативное, эндоскопическое и т. д. На шестой позиции – уровень оказываемой медицинской помощи. Этот показатель определяется показаниями к госпитализации по данному заболеванию на муниципальном или клиническом уровне.

Работа по выделению клинико-статистических групп (подгрупп)

Министерством здравоохранения Свердловской области совместно с медицинскими организациями были предложены варианты выделения новых подгрупп КСГ, разработана модель перехода на оплату по КСГ.

При проведении работы по дифференциации КСГ стояло три важных задачи:

Для иллюстрации проведенной работы представлены данные по отдельным профилям – офтальмология, травматология и онкология (химиотерапия), а также созданные и внедренные на основе предложений медицинского сообщества области КСГ по медицинской реабилитации пациентов неврологического профиля.

Полный анализ маршрутизации позволяет исключить неоптимальное распределение средств.

Определяемые на стадии разработки клинико-статистических групп показания к госпитализации зависят от необходимых затрат труда медицинских работников (с учетом количественных и качественных параметров), медикаментов и перевязочных средств на единицу объема стационарной медицинской помощи (койко-день).

С экономической точки зрения отнесение нозологии к тому или другому уровню связано с тем, что требующее больших затрат на единицу объема помощи заболевание должно оплачиваться по более высоким тарифам за единицу объема.

Посмотрите видео от эксперта по формированию групп КСГ в Системе Главный врач.

Посмотреть видео

С медицинской точки зрения это связано с желательностью оказания медицинской помощи клинического уровня в том медицинском учреждении, где имеется все необходимое оборудование (на уровне клинических медицинских учреждений).

В то же время в некоторых случаях (невозможность транспортировки, наличие необходимого оборудования, проведение консультаций специалистами клинических больниц и т. п.) возможно проводить лечение пациентов с нозологией, входящей в клинико-статистическую группу, отнесенную к клиническому уровню, в больнице муниципального образования.

Группировка нозологий проведена по 32 профилям медицинской помощи, причем единое кодирование групп нозологий осуществлялось штатными и внештатными главными специалистами по профилям заболеваний Главного управления здравоохранения Воронежской области.

При расчете тарифов используются относительные коэффициенты стоимости одного дня госпитализации по профилям коек и уровням оказания медицинской помощи, указанные в табл. 1 приложения 3 к информационному письму Минздравсоцразвития России № 5922-ВС и федерального фонда ОМС № 5784/20-и от 06.08.2007 “О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Рф бесплатной медицинской помощи на 2008 г.”.

Перечень профилей стационарной помощи, по которым определены клинико-статистические группы, соответствует приведенным в этой таблице.



Сроки лечения и стоимость услуг по КСГ

Сроки лечения по каждому заболеванию устанавливались главными специалистами на основе медицинских стандартов. Состав групп нозологий, их перечень, отнесение конкретной нозологии к определенному уровню, другие параметры клинико-статистических групп нуждаются в корректировке.

Причины – определенный субъективизм при проведении этих работ, а также объективные причины (например, сокращение сроков лечения в результате применения новых лечебно-диагностических методов или лекарственных препаратов).

При оплате медицинской помощи за законченный случай лечения по тарифам, дифференцированным по КСГ для множества нозологий, включаемых в данную клинико-статистическую группу, устанавливается среднестатистический срок лечения в соответствии с медицинскими стандартами.

☆ Размер средней стоимости законченного случая лечения, который включен в КСГ ☆посмотрите расчет в Системе Главный врач

В процессе лечения пациента возможны отклонения от среднестатистической (или оптимальной) длительности лечения.

Если фактический срок лечения по какой-либо нозологии, входящей в клинико-статистическую группу, значительно отличается от установленного для той КСГ, в которую включена эта нозология, то состав клинико-статистической группы пересматривается.

Допустимый размер отклонения от оптимальной длительности лечения без применения новой медицинской технологии утверждается комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в процентах или в виде открытого интервала:

Тксг (1-С) ≤ Tф ≤ Тксг (1 + С),

где Тксг – принятая на территории длительность лечения для группы нозологий;

Тф – фактическая длительность лечения;

С – отклонение от утвержденного срока лечения.

Таким образом, не все заболевания оплачиваются за законченный случай госпитализации, а только те, фактический срок лечения которых попадает в определенный интервал. Остальные случаи госпитализации оплачиваются по фактически проведенным пациентом в стационаре койко-дням.

Специалисты территориального фонда обязательного медицинского страхования проводят постоянный мониторинг применения групп нозологий в медицинских учреждениях с целью уточнения состава групп и тарифных расценок.

Для этого используются данные, получаемые от медицинских учреждений в электронном виде и в сводной форме – на бумажных носителях. Информация организована в таблицы. При ее передаче в электронной форме используется формат Excel, что позволяет приводить исходную информацию к виду, необходимому для анализа.

Таблица сведения об объемах стационарной медицинской помощи, оказанной по КСГ

В каждой из табл. 1.1–1.32 «Сведения об объемах стационарной медицинской помощи, оказанной по КСГ» приводятся сведения по одному профилю стационарной помощи в разрезе каждой КСГ. При этом в медицинских учреждениях заполняют четыре графы.

В них приводят:

  1. Общее количество пролеченных в стационаре больных данного профиля (вне зависимости от того, проводилась ли оплата по КСГ или по койко-дням).
  2. Общее фактическое время лечения в стационаре больных данного профиля (вне зависимости от того, по КСГ или по койко-дням оплачивалась госпитализация).
  3. Число больных, для которых оплата медицинской помощи производилась за законченный случай по тарифам, дифференцированным в зависимости от групп нозологий (по КСГ) (в их число не включаются больные, оплата лечения которых производилась по койко-дням).
  4. Длительность госпитализации больных, оплата лечения которых осуществлялась по КСГ, по фактическим срокам их пребывания в стационаре.

Остальные графы таблицы заполняются в автоматизированном режиме. При этом расчетным путем сначала определяют общее время лечения по всем нозологиям, а также общее время лечения по всем нозологиям, оплата стационарной помощи по которым производилась по КСГ (при условии, что срок госпитализации по каждой нозологии точно соответствует установленному для той КСГ, в которую входит нозология).

Отклонения фактического времени лечения

На основании этих сведений рассчитывают абсолютные и относительные величины показателей отклонения фактического времени лечения по всем нозологиям данной КСГ от расчетного времени лечения и отклонения фактического времени лечения нозологий, оплаченных за законченный случай лечения, от расчетного времени лечения. Также расчетным путем определяется средняя продолжительность лечения по каждой КСГ.

Расчеты табличных данных проводятся в автоматизированном режиме, и специалисты медицинских учреждений имеют возможность пользоваться полученными результатами.

Полученные данные позволяют определить, насколько корректно составлены клинико-статистические группы и определены сроки лечения по нозологиям, отнесенным к той или иной КСГ.

Значительные отклонения фактического времени лечения по всем нозологиям данной КСГ от расчетного времени лечения – сигнал о необходимости пересмотра состава КСГ или уточнения времени лечения нозологий, входящих в КСГ.

Отклонения фактического времени лечения нозологий от расчетного времени лечения позволяют судить, насколько в медицинском учреждении используются преимущества, заложенные в возможности получать полную оплату за законченный случай госпитализации при сокращении сроков лечения в пределах установленного отклонения.

В подавляющем большинстве случаев отклонения сроков лечения от установленных направлены в сторону уменьшения, и медицинские учреждения должны получать определенную финансовую выгоду от сокращения сроков лечения при стандартной оплате за законченный случай лечения.

Однако если эти отклонения превышают определенный комиссией по согласованию тарифов предельный срок отклонения от установленного срока лечения, то оплата производится по койко-дням, фактически проведенным больным в стационаре, и медицинские учреждения не получают никакой выгоды.

При превышении сроков лечения необходимо также принять меры по корректировке КСГ. При этом если число медицинских учреждений, отклонения по которым превышают установленный срок лечения по КСГ, невелико, то для руководства этих медицинских учреждений такое превышение должно служить сигналом о необходимости обратить внимание на средние сроки госпитализации.

Эти превышения должны также стать поводом для разработки мероприятий по их сокращению.

Как уже отмечалось, при использовании оплаты стационарной помощи за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в зависимости от клинико-статистических групп, тарифы определяются по профилям стационарной помощи, и оплата зависит не от наименования отделения, в котором оказывается помощь, а от профиля, к которому относится нозология.

КСГ расчет доли больных за период в стационарных койко-днях

Далее рассчитываются доля числа больных, оплата лечения которых производилась по тарифам, дифференцированным в зависимости от КСГ, от общего числа больных, и доля количества койко-дней, которая была оплачена по КСГ, от общего количества проведенных больными за этот период в стационарах койко-дней.

Дополнительно рассчитывается средняя длительность пребывания одного больного в стационаре по профилям стационарной помощи и в целом по медицинскому учреждению.

Сравнение сводных таблиц по области в целом, по областным, городским, муниципальным и ведомственным медицинским учреждениям позволяет сделать вывод о том, какие медицинские учреждения могут преимущественно использовать возможности, заложенные в оплате стационарной помощи с применением КСГ, и оценить применимость клинико-статистических групп по профилям для различных медицинских учреждений.

Это особенно важно в связи с тем, что КСГ разрабатываются штатными и внештатными главными специалистами органа управления здравоохранением территории, обычно опирающимися на опыт работы областных клинических больниц, и в процессе мониторинга необходимо оценить применимость КСГ каждого профиля в других медицинских учреждениях.

Заполненные и выверенные табл. 1.1–1.32 передаются в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в электронной форме, табл. 2 – в электронной форме и на бумажном носителе, заверенная подписями главного врача и его заместителя по оргметодработе.

Во всех стационарах Воронежской области организована оплата медицинской помощи за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в зависимости от КСГ, согласно единому для всей области “классификатору клинико-статистических групп”. Организация постоянного ежемесячного мониторинга – необходимое условие совершенствования этого способа оплаты стационарной помощи в регионе.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

www.zdrav.ru

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 декабря 2018 № 15031/26-1/и О направлении расшифровок клинико-статистических групп для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, и инструкции по группировке случаев, в том числе правил учета классификационных критериев, и подходов к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 21.11.2018 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/10/2-7543 и Федерального фонда № 14525/26-1/и) направляет в электронном виде:

расшифровку клинико-статистических групп (далее - КСГ) для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (файл «Расшифровка групп КС» в формате MS Excel);

расшифровку КСГ для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (файл «Расшифровка групп ДС» в формате MS Excel);

инструкцию по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (файл «Инструкция» в формате MS Word).

Председатель Н.Н. Стадченко

См. приложение в редакторе MS-Excel

См. приложение в редакторе MS-Excel

Инструкцияпо группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования

(в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования)

1. Введение

Настоящая Инструкция разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - Рекомендации), одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2018 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/10/2-7543 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 14525/26-1/и.

Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ с учетом установленных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего отнесение случаев к КСГ. Также в Инструкции отражены подходы к установлению поправочных коэффициентов, к оплате прерванных случаев лечения, к оплате по двум КСГ в рамках одного случая лечения, особенности формирования отдельных КСГ в условиях круглосуточного и дневного стационаров. Кроме того, в Инструкции отражены подходы к формированию подушевого норматива на прикрепившихся к медицинской организации лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи, и ряд других вопросов, предусмотренных Рекомендациями.

2. Основные подходы к группировке случаев

В качестве критериев группировки в данной модели КСГ используются:

- Диагноз (код диагноза в соответствии со справочником «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» (далее - МКБ 10));

- Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н (далее - Номенклатура));

- Схема лекарственной терапии;

- МНН лекарственного препарата;

- Возрастная категория пациента;

- Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

- Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации;

- Длительность непрерывного проведения искусственной вентиляции легких;

- Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

- Пол;

- Длительность лечения.

Настоящая Инструкция прилагается к Расшифровке групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, представленной в виде файла «Расшифровка групп» формата MS Excel. Данная Расшифровка представлена отдельно для круглосуточного и дневного стационара (пометки «КС» и «ДС»).

Файл «Расшифровка групп» состоит из следующих листов:

- «КСГ» - перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи;

- «МКБ 10» - справочник кодов МКБ 10 с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;

- «Номенклатура» - справочник кодов Номенклатуры с указанием для каждого кода услуги, включенного в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код;

- «Схемы лекарственной терапии» - справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) с указанием для каждой схемы номера КСГ, к которой может быть отнесен случай госпитализации с применением данной схемы;

- «МНН ЛП в сочетании с ЛТ» - справочник МНН лекарственных препаратов (сочетания МНН лекарственных препаратов), применяемых в сочетании с лучевой терапией, с указанием для каждой позиции номеров КСГ, к которым может быть отнесен случай госпитализации с применением данного МНН лекарственного препарата (сочетания МНН лекарственных препаратов);

- «Группировщик» - таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций классификационных критериев;

- «Группировщик детальный» - таблица, соответствующая листу «Группировщик», с расшифровкой кодов основных справочников;

- «Структура справочников» - таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.

2.1. Список КСГ

Список КСГ приведен на листе «КСГ» файла «Расшифровка групп». Данный список содержит перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, в следующем формате:

Структура справочника «КСГ»(лист «КСГ» файла «Расшифровка групп»):

2.2. Основные справочники

Для формирования КСГ используются два основных клинических справочника: МКБ 10 и Номенклатура (раздел А16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов).

Справочник МКБ 10

В файле MS Excel «Расшифровка групп» на листе «МКБ 10» содержится справочник МКБ 10, в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, в которые может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом. В справочнике МКБ 10 учтены изменения, направленные письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.12.2014 № 13-2/1664.

Структура справочника «МКБ 10»(лист «МКБ 10» файла «Расшифровка групп»):

Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ 10, одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода диагноза, включая знаки после точки.

Справочник Номенклатуры

На листе «Номенклатура» файла «Расшифровка групп» приведен справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код.

Структура справочника «Номенклатура»(лист «Номенклатура» файла «Расшифровка групп»):

2.3. Справочник схем лекарственной терапии

В файле MS Excel «Расшифровка групп» на листе «Схемы лекарственной терапии» содержится справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), в котором каждой схеме соответствуют номера КСГ, к которым относятся случай госпитализации с применением данной схемы.

В таблице приведен перечень элементов и описание состава справочника «Схемы лекарственной терапии»:

Таблица - Структура справочника «Схемы лекарственной терапии»(лист «Схемы лекарственной терапии» файла «Расшифровка групп»)

В первом столбце справочника приведен код схемы лекарственной терапии, который используется в группировщике для отнесения случаев лечения с применением данной схемы к конкретным КСГ. Перечень схем лекарственной терапии, включенных в группировщик, сформирован путем извлечения данных из соответствующих разделов клинических рекомендаций, размещенных в рубрикаторе Минздрава России.

Во втором столбце приведены лекарственные препараты, входящие в состав лекарственной терапии злокачественных новообразований, применение которых оплачивается в рамках одной КСГ. Часть схем включает монотерапию (применение одного лекарственного препарата), а часть - комбинированную терапию (применение двух и более препаратов). Лекарственные препараты, входящие в состав комбинированных схем терапии, приведены перечислением через знак «+».

Например:

- схема sh001 «абиратерон» - подразумевает применение одного препарата (монотерапия);

- схема sh279 «трастузумаб» - подразумевает применение одного препарата (монотерапия);

- схема sh086 «иринотекан + кальция фолинат + фторурацил» - подразумевает комбинированную терапию (препаратами, входящими в состав схемы FOLFIRI3);

- схема sh095: «ифосфамид + цисплатин + месна + паклитаксел + филграстим» - подразумевает комбинированную терапию (препаратами, входящими в состав схемы TIP);

- схема sh243: «паклитаксел + карбоплатин» - подразумевает комбинированную терапию препаратами, входящими в состав схемы, не имеющей общепринятой аббревиатуры.

Также через «+» приведены препараты, не входящие в состав одной схемы лекарственной терапии, но применяющиеся одновременно.

Например:

- схема sh002: абиратерон + бусерелин

- схема sh269: тамоксифен + бусерелин

В третьем столбце приведено краткое описание схемы.

В целях настоящей инструкции под циклом химиотерапии понимается введение химиотерапевтических препаратов в рамках определенной схемы химиотерапии. В цикле присутствуют «дни введения» и «дни отдыха». Под курсом химиотерапии понимается последовательное неоднократное применение циклов. При этом первый день последующего цикла начинается сразу после последнего дня предыдущего.

Краткое описание схемы приведено с целью идентификации и правильного кодирования схемы лекарственной терапии ЗНО с последующим отнесением каждого случая лечения с применением данной схемы к конкретной КСГ.

Соответственно, в описание всех схем включены доза лекарственного препарата, длительность цикла и дни введения. В описание некоторых схем включено указание пути введения. Эти признаки позволяют, в частности, дифференцировать схемы, включающие одни и те же лекарственные препараты, но в разных дозах, или с разным путем введения, или с разной длительностью цикла. При этом возможно снижение дозы химиотерапевтических препаратов по сравнению с указанной в столбце «Наименование и описание схемы» - в случае усиления токсических реакций или тяжести состояния пациента при проведении химиотерапии в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату. Такое снижение дозы не может рассматриваться как основание для уменьшения оплаты или отказа в оплате.

Также в описание включено принятое сокращенное название схемы - при наличии.

Например

Схема sh018

Наименование схемы: блеомицин + этопозид + цисплатин.

Описание схемы: «ВЕР: Блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни + этопозид 100 в 1-5-й дни + цисплатин 20 в 1-5-й дни; цикл 21 день». В описании указаны:

- сокращенное наименование схемы (ВЕР),

- доза препаратов и дни, в которые производится введение (блеомицин 30 мг в 1 -й, 3-й, 5-й дни; этопозид 100 в 1 - 5-й дни; цисплатин 20 в 1 - 5-й дни);

- длительность цикла - 21 день.

Описание схем в справочнике не может служить заменой сведениям, изложенным в клинических рекомендациях и инструкциям к лекарственным препаратам, и предназначено не для информирования медицинских работников о возможных вариантах лечения, а для идентификации проведенного лечения в целях его корректного кодирования.

В четвертом столбце приводится количество дней введения лекарственных препаратов, включенное в тариф, то есть в один законченный случай лечения.

Количество дней введения определено на основе режима дозирования схемы, указанной в столбце «Описание схемы».

Например:

Схема sh018 «блеомицин + этопозид + цисплатин».

Описание схемы: «ВЕР: Блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни + этопозид 100 в 1 - 5-й дни + цисплатин 20 в 1 - 5-й дни; цикл 21 день»

Как следует из описания схемы, лекарственные препараты вводятся с первого по пятый дни каждые 21 день, соответственно, количество дней введения - 5.

Количество дней введения не равно длительности госпитализации: больной может находится в стационаре как до введения лекарственных препаратов, так и после него, например, в связи с развитием нежелательных явлений на фоне лечения.

В справочнике схем лекарственной терапии ряд схем имеют одинаковое описание, но разное количество дней введения в тарифе.

Например:

Схема sh039 «гемцитабин + карбоплатин». Описание схемы: Гемцитабин 1000 в 1-й, 8-й дни + карбоплатин AUC 5-6 в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 1;

Схема sh039.1 «гемцитабин + карбоплатин». Описание схемы: Гемцитабин 1000 в 1-й, 8-й дни + карбоплатин AUC5-6 в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 2.

Из различий в количестве дней введения в тарифе следует, что стоимость схемы sh039 рассчитана исходя из одного введения лекарственных средств в рамках одной госпитализации, а стоимость схемы sh039.1 включает стоимость всех введений лекарственных препаратов, включенных в цикл, в рамках одной госпитализации. Таким образом, предусмотрено два варианта оплаты одной схемы лечения - за введение и за весь цикл.

При этом наличие возможности оплаты за весь цикл (выделение схем с точкой в коде) предусмотрено только для схем, предусматривающих перерыв между введениями лекарственных препаратов, во время которого пациент может нуждаться в круглосуточном либо в ежедневном наблюдении.

В пятом столбце указан номер КСГ, к которому относится случай с применением каждой схемы.

В шестом столбце приведена пометка «не ЖНВЛП», которая относится к схемам лекарственной терапии, в состав которых входят препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и назначаемые по жизненным показаниям или в случае индивидуальной непереносимости по решению врачебной комиссии.

В седьмом столбце даны примечания к отдельным схемам.

2.4. Справочник МНН лекарственных препаратов

В файле MS Excel «Расшифровка групп» на листе «МНН ЛП в сочетании с ЛТ» содержится справочник МНН лекарственных препаратов (сочетаний МНН лекарственных препаратов), для которых в сочетании с проведением лучевой терапии предусмотрена оплата по отдельным КСГ для лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией. В справочнике каждой позиции соответствуют номера КСГ, к которым может быть отнесен случай проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией.

В таблице приведен перечень элементов и описание состава справочника «МНН ЛП в сочетании с ЛТ»:

Таблица - Структура справочника «МНН ЛП в сочетании с ЛТ»(лист «МНН ЛП в сочетании с ЛТ» файла «Расшифровка групп»)

2.5. Описание логической схемы группировщика КСГ

2.5.1. Таблицы «Группировщик» и «Группировщик детальный»

Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами «Группировщик» и «Группировщик детальный» (таблицы идентичны, за исключением того, что «Группировщик детальный» содержит расшифровки кодов МКБ 10, Номенклатуры и КСГ).

«Группировщик» позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ st29.007 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)», алгоритм формирования которой описан в разделе «Особенности формирования отдельных КСГ».

Таблица «Группировщик» состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.

Структура таблицы «Группировщик»(лист «Группировщик» файла «Расшифровка групп»):

Внимание: если в таблице не содержится значения в соответствующем столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.

Пример из таблицы «Группировщик»:

2.5.1.1. Справочник категорий возраста (столбец «Возраст» группировщика)

Категории возраста применяются в трех аспектах, не предполагающих одновременное (совместное) использование всех категорий возраста для классификации случаев в одни и те же КСГ.

1-й аспект применения: диапазоны 1-3 используются для классификации случаев в КСГ st10.001 «Детская хирургия (уровень 1)», КСГ st10.002 «Детская хирургия (уровень 2)» и st17.003 «Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций»:

- при возрасте ребенка до 28 дней (код 1) случаи классифицируются в КСГ st10.002 или st17.003 по соответствующему коду номенклатуры, независимо от кода диагноза.

- если ребенок родился маловесным, то по тем же кодам номенклатуры случай классифицируется в КСГ st10.002 или st17.003 при возрасте до 90 дней (код 2). При этом, признаком маловесности служит соответствующий код МКБ 10 (P05-P07), который используется как вторичный диагноз (Код по МКБ 10 (2). Первичный диагноз может быть любой, который является основным поводом для госпитализации и проведения соответствующего хирургического вмешательства.

- при возрасте от 91 дня до 1 года (код 3), независимо от диагноза, случай классифицируется в КСГ st10.001 по коду номенклатуры.

Также код возраста 1 в сочетании с определенными диагнозами МКБ 10 применяется для отнесения случаев лечения к КСГ st17.005 «Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 1)», КСГ st17.006 «Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 2)» и КСГ st17.007 «Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 3)». Например, диагноз J20.6 «Острый бронхит, вызванный риновирусом» при отсутствии дополнительного кода возраста 1 (дети до 28 дней) относится к КСГ st27.010 «Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания», при наличии кода 1 - к КСГ st17.007 «Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 3)».

2-й аспект применения: диапазон возраста 4 используется для классификации случаев в КСГ st36.003 и ds36.004 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов» дневного стационара при проведении иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции с применением иммуноглобулина специфического (паливизумаб) (А25.30.035). Дополнительным критерием отнесения в эту КСГ является возраст до 2 лет включительно.

3-й аспект применения: диапазоны возраста 5-6 используются для классификации случаев в большое количество «детских» и «взрослых» групп. При этом, если случай хирургического вмешательства ребенку до одного года может быть классифицирован в КСГ st10.001 или КСГ st10.002 (приоритет), он классифицируется в эти группы. Во всех остальных случаях классификация осуществляется в соответствующие КСГ с применением кодов возраста 5-6.

2.5.1.2. Справочник иных классификационных критериев (столбец «Иной классификационный критерий» группировщика)

2.5.1.3. Особенности использования неполного кода МКБ 10

В Группировщике используется обозначение неполного кода МКБ 10 со знаком «.» (C.), это означает, что могут использоваться любые знаки после точки. Так, запись C. в КСГ St36.012 «Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения» означает, что при любом диагнозе класса «С» в отсутствие иных классификационных критериев случай относится к указанной КСГ.

2.5.1.4. Особенности использования диапазона кодов МКБ 10

В Группировщике используется обозначение диапазона кодов МКБ 10 со знаком «-» (в частности, С00-С80, D00-D09), это означает, что могут использоваться любые коды МКБ 10, входящие в указанный диапазон кодов. Например, следующая запись означает, что схема лекарственной терапии sh054 классифицируется в КСГ st19.027 в комбинации с любым диагнозом класса «С», входящим в диапазон C00-C80:

2.5.1.5. Описание алгоритма группировки с применением таблицы «Группировщик»

По каждому случаю в реестре пролеченных больных классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы «Группировщик» по следующему алгоритму:

Шаг 1 - Определение КСГ по коду терапевтического диагноза:

Пункт 1.1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которым может быть отнесен данный случай. Если в реестре содержится второй диагноз, входящий в число диагнозов, влияющих на группировку в столбце «Код по МКБ 10 (2)», то классификация осуществляется с учетом второго диагноза.

Внимание: Коды диагнозов, относящиеся к кесареву сечению (O82) исключены из критерия отнесения к КСГ, и классификация в КСГ st02.004 осуществляется по коду услуги. Таким образом, при наличии кода услуги A16.20.005 «Кесарево сечение» классификация случая осуществляется только на основании Шага 2 по коду номенклатуры в КСГ st02.004 «Кесарево сечение», независимо от кода диагноза и иных кодов услуг, оказанных в рамках данного случая.

Пункт 1.2. Если в получившимся списке содержится одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее осуществляется переход к Шагу 2.

Пункт 1.3. Если в получившимся списке содержится больше одной КСГ, то последовательно проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет на группировку, то он не рассматривается.

Пункт 1.4. Если критерий влияет на группировку, то из полученного в пункте 1.1 списка КСГ выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 1.5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 1.6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 1.7. После проверки других критериев, окончательно определяется КСГ по коду диагноза.

Примечание: После окончательного определения КСГ по коду диагноза на любом пункте Шага 1, осуществляется переход к Шагу 2.

Шаг 2 - Определение КСГ по коду услуги:

Пункт 2.1. По коду услуги определяется список КСГ, к которым может быть отнесен данный случай. Если в реестре не содержится кода услуги, то осуществляется переход к Шагу 3.

Пункт 2.2. Если в получившимся списке содержится одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги.

Пункт 2.3. Если в получившимся списке содержится больше одной КСГ, то последовательно проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет на группировку, то он не рассматривается.

Пункт 2.4. Если критерий влияет на группировку, то из полученного в пункте 2.1 списка КСГ выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 2.5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 2.6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 2.7. После проверки других критериев, определяется КСГ по коду услуги.

Примечание: После окончательного определения КСГ по коду услуги на любом пункте Шага 2, осуществляется переход к Шагу 3.

Шаг 3 - Окончательное отнесения случая к КСГ.

На Шаге 3 окончательно определяется КСГ путем сравнения затратоемкости групп, к которым данный случай был отнесен на шаге 1 и 2 алгоритма. В результате сравнения для случая устанавливается КСГ с наибольшей затратоемкостью.

Внимание: данный подход не применяется для приведенных ниже комбинаций КСГ. Иными словами, при наличии случаев, которые могут быть отнесены одновременно к приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ 10 к терапевтической группе исключается.

Если в результате 1 и 2 Шага КСГ была определена с применением иного классификационного критерия (п. 2.5.1.2. «Справочник иных классификационных критериев» настоящей Инструкции), то данный случай однозначно относится к КСГ, определенной с применением иного классификационного критерия.

2.5.2. Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги

В дневном стационаре возможность выбора между группами, сформированными по диагнозу или услуге, определяется тарифным соглашением субъекта Федерации.

2.5.3. Влияние кода диагноза по МКБ 10 на группировку

Случаи, при которых диагноз является критерием группировки для хирургической операции (комбинированные группы), определены Группировщиком таким образом, что в одной строке Группировщика приведен код номенклатуры и код диагноза. Пример:

3. Правила выделения и применения подгрупп

Рекомендациями предусмотрено выделение подгрупп в составе стандартных КСГ.

Настоящие правила регламентируют подходы к выделению подгрупп в структуре клинико-статистических групп (КСГ) и их применению для оплаты медицинской помощи.

Выделение подгрупп рекомендуется проводить после всестороннего анализа информации, проведения моделирования и экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага.

Увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

- номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;

- наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.

Пример:

Формирование подгрупп может осуществляться следующими основными способами:

1-й способ: выделение подгрупп с использованием справочников МКБ 10 и Номенклатуры.

Данный способ предполагает, что базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ 10 и Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ.

Внимание: формирование подгрупп из кодов МКБ 10 и Номенклатуры, входящих в разные базовые КСГ, не допускается.

2-й способ: выделение подгрупп с использованием схемы лекарственной терапии или МНН лекарственных препаратов.

В рамках данного способа базовая КСГ делится на подгруппы на основании схем лекарственной терапии или кодов МНН, как в случае их использования в базовой КСГ, так и при отсутствии схемы/МНН в базовой КСГ. В случае отсутствия схемы/МНН в базовой КСГ предполагается формирование соответствующего перечня возможных к применению в рамках указанной КСГ лекарственных препаратов строго в соответствии с клиническими рекомендациями. Данный способ выделения подгрупп целесообразно применять в случае отсутствия соответствующих услуг по назначению лекарственных препаратов в Номенклатуре, но необходимости назначения соответствующего лечения согласно клиническим рекомендациям.

3-й способ: выделение подгрупп через введение дополнительно установленных классификационных критериев.

Введение дополнительно установленных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям:

- основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи);

- применение дополнительно установленного классификационного критерия легко проконтролировать.

Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов на оплату медицинской помощи.

Примеры дополнительно установленных классификационных критериев:

- длительное пребывание на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или использование дорогостоящих реанимационных технологий;

- тяжесть состояния больных, характеризующаяся однозначными клиническими критериями;

- осложнение, серьезное сопутствующее заболевание.

Внимание: формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри действующей КСГ, является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся, затратных случаев целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП).

По мере внедрения системы КСГ необходимо постоянно осуществлять мониторинг объемных показателей и количества случаев в разрезе подгрупп, прежде всего, имеющих повышенный коэффициент затратоемкости (по сравнению с базовой КСГ). При возникновении чрезмерного роста таких случаев необходимо пересмотреть подходы к формированию подгрупп, а также регулярно проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по указанным случаям.

Расчет весовых коэффициентов подгрупп

Основным условием расчета весовых коэффициентов подгрупп является необходимость сохранить принцип бюджетной нейтральности и обеспечить, чтобы средневзвешенный КЗ подгрупп (СКЗ) равнялся коэффициенту затратоемкости базовой группы.

При этом, при необходимости, коэффициент затратоемкости базовой группы может быть скорректирован управленческим коэффициентом, в соответствии с Рекомендациями.

СКЗ рассчитывается по формуле:

, где:

- весовой коэффициент затратоемкости подгрупы i;

- количество случаев, пролеченных по подгруппе i;

КС - количество случаев в целом по группе.

Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год, с учетом запланированной динамики на текущий год.

1 этап: Расчет КЗ «приоритетной группы»

Как правило, выделение подгрупп предполагает определение группы случаев в структуре базовой КСГ, которые предполагается оплачивать по более высокому тарифу, чем остальные случаи в группе.

Средняя стоимость таких случаев рассчитывается в соответствии с действующими нормативными актами (методологией расчета тарифов). Далее, рассчитывается КЗ выделяемой подгруппы по формуле:

, где:

- коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

- средняя стоимость случая, входящего в подгруппу 1;

БС - базовая ставка финансирования, утвержденная тарифным соглашением.

2 этап: Определяется КЗ «оставшейся» подгруппы

Расчетный коэффициент затратоемкости оставшейся подгруппы определяется по формуле:

, где:

- коэффициент затратоемкости подгруппы 2;

КЗ - коэффициент затратоемкости основной группы;

КС - количество случаев, планируемых по группе в целом;

- коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

- количество случаев, планируемых по подгруппе 1;

- количество случаев, планируемых по подгруппе 2.

Необходимо учитывать, что выделение подгрупп может внести существенные искажения в систему финансирования. Например, если количество случаев в «дорогой» подгруппе будет большим, и расчетная средняя стоимость в этой подгруппе существенно превышает стоимость случая в других подгруппах, то более «дешевые» подгруппы могут получить крайне низкий КЗ. Для обеспечения баланса в системе финансирования необходимо использовать, при необходимости, другие инструменты коррекции рисков (управленческий коэффициент, КУС и др.).

4. Правила применения поправочных коэффициентов

В настоящей модели КСГ предусмотрена возможность более гибкого использования поправочных коэффициентов (КУС и КУ), устанавливая разные правила их применения в зависимости от конкретной КСГ.

При этом субъектам Российской Федерации рекомендуется определить три основных аспекта:

- Группы, к которым не применяется КУС. Это группы, медицинская помощь по которым оказываются преимущественно на одном уровне либо имеющие высокую степень стандартизации медицинских технологий, и предусматривающие (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания помощи (например, аппендэктомия), за исключением КСГ, относящихся к профилю «Детская онкология» и «Онкология», в том числе в условиях дневного стационара.

Указанный перечень является исчерпывающим. Субъект Российской Федерации вправе самостоятельно определять подобный перечень для КСГ в дневном стационаре, за исключением КСГ, относящихся к профилю «Детская онкология» и «Онкология» (для данных КСГ обязательно применение КУС в случае использования КУС в условиях дневного стационара).

- Группы, к которым не применяются понижающие КУ. Это группы, с применением сложных медицинских технологий, в том числе при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, а также группы с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы, в том числе связанные с применением лекарственной терапии онкологическим больным в условиях круглосуточного и дневного стационаров.

Субъект Российской Федерации вправе самостоятельно определять подобный перечень для КСГ в дневном стационаре, за исключением КСГ, относящихся к профилю «Детская онкология» и «Онкология» (для данных КСГ недопустимо применение понижающего КУ).

- Группы, к которым не применяются повышающие КУ. Это группы, лечение по которым может быть в подавляющем случае выполнено с применением стационар замещающих технологий либо амбулаторно.

Субъект Российской Федерации вправе самостоятельно определять подобный перечень для КСГ в дневном стационаре.

5. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи

К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

К прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения. Перечень КСГ, по которым оплата медицинской помощи, осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее представлен в таблице.

Таблица

------------------------------

При условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения

Данный перечень групп, являющихся исключениями, может быть дополнен в субъекте Российской Федерации с учетом фактически сложившейся длительности лечения и мероприятий по оптимизации длительности лечения.

В случае если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - от 80 до 90% от стоимости КСГ или КПГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - от 80 до 100% от стоимости КСГ или КПГ.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - не более 50% от стоимости КСГ или КПГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - от 50 до 100% от стоимости КСГ или КПГ.

Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении.

Перечень КСГ круглосуточно стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию

Перечень КСГ дневного стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию

5.1. Особенности оплаты прерванных случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях

В случае, если фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения в тарифе, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились.

5.2. Особенности оплаты прерванных случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Прерванные случаи проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились.

6. Оплата по двум КСГ в рамках одного пролеченного случая

Оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного отделения в другое, производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, за исключением случаев перевода пациента из отделения в отделение медицинской организации, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. Такие случаи целесообразно оплачивать по двум КСГ. Например, при выполнении новорожденным оперативных вмешательств из КСГ st10.001 «Детская хирургия (уровень 1)» в период пребывания в стационаре в связи с низкой и крайне низкой массой тела предполагается оплата по двум КСГ.

Оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: st02.001 «Осложнения, связанные с беременностью» и st02.003 «Родоразрешение», а также st02.001 «Осложнения, связанные с беременностью» и st02.004 «Кесарево сечение» возможна при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

При этом оплата по 2 КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

O14.1 Тяжелая преэклампсия.

О34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

О36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

О36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

Оплата по двум КСГ осуществляется также в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

- проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

- случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

- этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2));

При этом если один из двух случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

По каждому указанному случаю должна быть проведена медикоэкономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

7. Регламентация применения КСЛП

Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛПсумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

При этом в соответствии с Рекомендациями суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8 за исключением случаев сверхдлительной госпитализации.

В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное суммарное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется по аналогичной формуле без ограничения итогового значения.

Рекомендациями предлагается устанавливать коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП), в частности, в следующих случаях:

I Наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента;

К данной патологии целесообразно относить:

- Сахарный диабет типа 1 и 2;

- Наличие заболеваний, включая редкие (орфанные) заболевания, требующих систематического дорогостоящего лекарственного лечения:

- Гемофилия (D66; D67; D68.0);

- Муковисцидоз (Е84);

- Гипофизарный нанизм (Е23.0);

- Рассеянный склероз (G35);

- Болезнь Гоше (Е75.5);

- Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С92.1; С88.0; С90.0; С82; С83.0; С83.1; С83.3; С83.4; С83.8; С83.9; С84.5; С85; С91.1);

- Состояния после трансплантации органов и (или) тканей (Z94.0; Z94.1; Z94.4; Z94.8);

- Гемолитико-уремический синдром (D59.3);

- Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели) (D59.5);

- Апластическая анемия неуточненная (D61.9);

- Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра) (D68.2);

- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса) (D69.3);

- Дефект в системе комплемента (D84.1);

- Преждевременная половая зрелость центрального происхождения (Е22.8);

- Нарушения обмена ароматических аминокислот (классическая фенилкетонурия, другие виды гиперфенилаланинемии) (Е70.0; Е70.1);

- Тирозинемия (Е70.2);

- Болезнь «кленового сиропа» (Е71.0);

- Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью (изовалериановая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия) (Е71.1);

- Нарушения обмена жирных кислот (Е71.3);

- Гомоцистинурия (Е72.1);

- Глютарикацидурия (Е72.3);

- Галактоземия (Е74.2);

- Другие сфинголипидозы: болезнь Фабри (Фабри-Андерсона), Нимана-Пика (Е75.2);

- Мукополисахаридоз, тип I (Е76.0);

- Мукополисахаридоз, тип II (Е76.1);

- Мукополисахаридоз, тип VI (Е76.2);

- Острая перемежающая (печеночная) порфирия (Е80.2);

- Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона) (Е83.0);

- Незавершенный остеогенез (Q78.0);

- Легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная) (I27.0);

- Юношеский артрит с системным началом (М08.2);

- Детский церебральный паралич (G80);

- ВИЧ/СПИД, стадии 4Б и 4В, взрослые (B20 - B24);

- Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, дети (Z20.6).

II Проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого лечения, относящихся к различным КСГ

1) Сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией;

2) Сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании;

3) Сочетание любого кода лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании;

4) Сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, и с любым кодом хирургического лечения;

5) Выполнение в рамках одной госпитализации двух и более схем лекарственной терапии.

III Проведение сочетанных хирургических вмешательств, например:

IV Проведение однотипных операций на парных органах.

К данным операциям целесообразно относить операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы, в том числе дорогостоящие расходные материалы.

Возможно применение КСЛП при одномоментном проведении диагностических и лечебных рентгенэндоваскулярных вмешательств в разных сосудистых бассейнах кровеносного русла, в том числе сочетание коронарографии и ангиографии.

Перечни сочетанных хирургических вмешательств и однотипных операций на парных органах могут быть дополнены в субъектах Российской Федерации (в том числе путем включения в него симультантных операций на различных органах) и должны быть утверждены тарифным соглашением.

Размер КСЛП для таких случаев рассчитывается таким образом, чтобы полностью компенсировать затраты на медикаменты и расходный материал, а также в отдельных случаях учесть необходимость более длительного пребывания в стационаре.

V Случаи сверхдлительного пребывания

Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением КСЛП. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме следующих КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней:

Правила отнесения случаев к сверхдлительным не распространяются на КСГ, объединяющие случаи проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией (st19.039 - st19.055, ds19.001 - ds19.015), т.е. указанные случаи не могут считаться сверхдлительными и оплачиваться с применением соответствующего КСЛП.

Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлительного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении.

, где:

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;

- коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание, и частично на другие статьи расходов. Рекомендуемое значение - 0,25 для обычных отделений, 0,4 - для реанимационных отделений. Конкретный размер устанавливается в тарифном соглашении;

ФКД - фактическое количество койко-дней;

НКД - нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).

VI Случаи лечения пациента при наличии у него старческой астении

Для применения соответствующего КСЛП необходимо выполнение следующих условий:

1. Основной диагноз пациента - не старческая астения (R54);

2. Сопутствующий диагноз пациента - старческая астения (R54);

3. Лечение осуществляется на геронтологической профильной койке.

VII Случаи проведения отдельных этапов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

В рамках проведения процедуры ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:

1. Стимуляция суперовуляции;

2. Получение яйцеклетки;

3. Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;

4. Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно

осуществление криоконсервации, полученных на III этапе, эмбрионов.

В случае проведения в рамках случая госпитализации всех четырех этапов ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов, а также проведения первых трех этапов ЭКО c последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов, оплата случая осуществляется по КСГ ds02.005 «Экстракорпоральное оплодотворение» без применения КСЛП.

В случае если базовая программа ЭКО была завершена по итогам I этапа (стимуляция суперовуляции), I-II этапов (получение яйцеклетки), I-III этапов (экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов, к КСГ ds02.005 применяется КСЛП в размере 0,6.

В случае проведения в рамках одного случая всех этапов ЭКО c последующей криоконсервацией эмбрионов, к КСГ применяется повышающий КСЛП в размере 1,1.

При этом хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В случае, если женщина повторно проходит процедуру ЭКО с применением ранее криоконсервированных эмбрионов, случай госпитализации оплачивается по КСГ ds02.005 с применением КСЛП в размере 0,19.

Субъектам Российской Федерации необходимо организовать учет проведенных этапов экстракорпорального оплодотворения аналогично учету иных КСЛП. Для этого в реестрах счетов на оплату медицинской помощи для данных случаев дополнительно вводится критерий, на основании которого определяется необходимый коэффициент КСЛП и рассчитывается стоимость случая по КСГ с учетом КСЛП.

Субъекты Российской Федерации также вправе применять принцип выделения подгрупп в рамках КСГ ds02.005 с установлением соответствующих коэффициентов относительной затратоемкости, рассчитанных исходя из значений КСЛП. В данном случае КСЛП к выделяемым подгруппам дополнительно не применяется.

8. Особенности группировки случаев в условиях дневного стационара

Общие правила формирования различных КСГ в дневном стационаре те же, что и в круглосуточном.

Из-за высокого разнообразия подходов к организации медицинской помощи в дневных стационарах в разных субъектах Российской Федерации справочник кодов МКБ 10 для дневного стационара содержит практически все болезни и проблемы, связанные со здоровьем, оплата лечения которых осуществляется за счет средств ОМС. Лечение многих болезней на интенсивном этапе в дневном стационаре не может проводиться, однако, это не исключает долечивания в условиях дневного стационара.

Аналогично, ряд услуг (малоинвазивных оперативных вмешательств) в одних субъектах предоставляется в амбулаторных условиях, а в других - в условиях дневного стационара.

В связи с вышесказанным, субъекты Российской Федерации могут ограничивать использование ряда кодов МКБ 10 или услуг для условий дневного стационара в соответствии со сложившейся маршрутизацией пациентов.

9. Особенности формирования отдельных КСГ

В данном разделе более подробно описаны алгоритмы формирования отдельных групп, имеющих определенные особенности.

При этом базовый алгоритм отнесения для всех КСГ определяется таблицей «Группировщик».

9.1. КСГ st12.012 «Грипп, вирус гриппа идентифицирован»

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации кода МКБ 10 и кодов Номенклатуры. При идентификации вируса гриппа другими методами (закодированными как услуги, не являющиеся класификационными критериями отнесения случая к КСГ st12.012) и при неидентифицированном вирусе гриппа случай классифицируется в КСГ st12.010 «Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, взрослые» или КСГ st12.011 «Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети» в зависимости от возраста пациента.

9.2. КСГ st29.007 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)»

Критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз, характеризующий тяжесть состояния.

В эту группу относятся травмы в 2 и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности - минимум 2 кода МКБ 10) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J94.2, J94.8, J94.9, J93, J93.0, J93.1, J93.8, J93.9, J96.0, N17, T79.4, R57.1, R57.8.

Распределение кодов МКБ 10, которые участвуют в формировании группы st29.007 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)», по анатомическим областям приведено в следующей таблице. Для удобства восприятия, каждой анатомической области присвоен код (столбец «Код анатомич. области»).

Алгоритм формирования группы:

В этом алгоритме Т1 - Т7 - коды анатомической области. Комбинация кодов, определяющих политравму (Т1 - Т6), должна быть из разных анатомических областей.

9.3. Формирование КСГ по профилю «Комбустиология»

Критерии отнесения: комбинация диагнозов.

КСГ по профилю «Комбустиология» (ожоговые группы) формируются методом комбинации двух диагнозов, один из которых характеризует степень ожога, а другой площадь ожога. Логика формирования групп приведена далее и интегрирована в Группировщике.

Исключением являются ожоги дыхательной системы (коды МКБ 10), при наличии которых случай относится к КСГ st33.006 «Ожоги (уровень 4)» независимо от степени и площади ожога туловища.

Ожоги других внутренних органов относятся к КСГ иных профилей, например:

9.4. Группы, формируемые с учетом возраста

КСГst10.001 «Детская хирургия (уровень 1)»;

КСГst10.002 «Детская хирургия (уровень 2)».

Классификационным критерием группировки также является возраст.

Алгоритм формирования групп:

При отнесении случая к КСГ st10.002, для доношенных детей критерием новорожденности является возраст не более 28 дней. Для недоношенных детей (недоношенность обозначается кодами МКБ 10 сопутствующего диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3) отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения.

Дети возрастом от 90 дней до года классифицируются по тем же операциям в КСГ st10.001.

КСГ st17.003 «Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций»

Классификационным критерием группировки также является возраст.

Формирование данной группы осуществляется с применением кодов номенклатуры:

Отнесение к данной КСГ производится в следующих случаях:

- если новорожденный ребенок характеризуется нормальной массой тела при рождении, но страдает заболеванием, требующем использования искусственной вентиляции легких. В этом случае критерием новорожденности является возраст не более 28 дней;

- если ребенок имел при рождении низкую массу тела, но госпитализируется по поводу другого заболевания, требующего использования искусственной вентиляции легких. В этом случае отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения; должен быть указан основной диагноз (являющийся поводом к госпитализации) и сопутствующий диагноз - недоношенность (обозначается кодами МКБ 10 диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3).

Алгоритм формирования группы:

Также с учетом возраста формируется ряд других КСГ, классификационным критерием группировки также является возраст - менее 18 лет (код 5).

Внимание: на листе «Группировщик» возраст до 18 лет кодируется кодом 5 в поле «Возраст». Для «взрослых» КСГ код возраста установлен 6. Для КСГ, не имеющих отметки о возрасте в Группировщике, отнесение осуществляется без учета возраста.

Универсальный алгоритм формирования группы с учетом возраста:

9.5. Группы, формируемые с учетом пола

Формирование КСГ в зависимости от пола осуществляется применительно к следующим КСГ:

Классификационным критерием группировки также является пол (мужской, женский).

Алгоритм формирования групп с учетом пола:

9.6. Некоторые особенности формирования КСГ акушерско-гинекологического профиля

Отнесение к КСГ st02.003 «Родоразрешение» при любом основном диагнозе класса XV. Беременность, роды и послеродовой период (000-099), включенном в данную КСГ, производится при комбинации с любой из трех услуг:

Если при наличии диагноза класса XV. Беременность, роды и послеродовой период (000-099) нет закодированных услуг, соответствующих родоразрешению, случай относится к КСГ st02.001 «Осложнения, связанные с беременностью».

Большинство услуг, представляющих собой акушерские манипуляции, операции, не используется в группировке в связи с нецелесообразностью их использования как основного критерия отнесения к конкретной КСГ. Это, например, следующие услуги:

Такой подход в полной мере соответствует заранее заложенному в основу формирования КСГ принципу и ни в коей мере не означает, что проведение таких операций при родоразрешении или искусственном аборте не финансируется системой ОМС. Он означает, что их проведение уже учтено при расчете коэффициента относительной затратоемкости случаев в соответствующей КСГ.

При выполнении операции кесарева сечения (A16.20.005 «Кесарево сечение») случай относится к КСГ st02.004 вне зависимости от диагноза.

С целью снижения стимулов к искажению статистики и перевода пациентов в более затратные категории, в группировщике предусмотрено однозначное отнесение к КСГ st02.003 «Родоразрешение» комбинаций диагнозов, входящих в КСГ st02.003, и следующих услуг:

- A16.20.007 «Пластика шейки матки»;

- A16.20.015 «Восстановление тазового дна»;

- A16.20.023 «Восстановление влагалищной стенки»;

- A16.20.024 «Реконструкция влагалища»;

- A16.20.030 «Восстановление вульвы и промежности».

Если в ходе оказания медицинской помощи роженице выполнялась операция, входящая в КСГ st02.012 или st02.013 (операции на женских половых органах уровней 3 и 4), например, субтотальная или тотальная гистерэктомия, отнесение случая производится к КСГ по коду операции.

Как указывалось ранее, при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением оплата по двум КСГ (st02.001 «Осложнения, связанные с беременностью» и st02.003 «Родоразрешние» или st02.001 «Осложнения, связанные с беременностью» и st02.004 «Кесарево сечение») возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более.

При этом оплата по 2 КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

О14.1 Тяжелая преэклампсия.

О34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

О36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

О36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

КСГ st01.001 «Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода» может быть подана на оплату только медицинскими организациями, имеющими в структуре соответствующее отделение или выделенные койки сестринского ухода.

9.7. Особенности формирования отдельных КСГ, объединяющих случаи лечения болезней системы кровообращения

Отнесение к большинству КСГ кардиологического (а также ревматологического или терапевтического) профиля производится путем комбинации двух классификационных критериев: терапевтического диагноза и услуги. Это следующие КСГ:

Соответственно, если предусмотренные для отнесения к этим КСГ услуги не оказывались, случай классифицируется по диагнозу в соответствии с кодом МКБ 10.

Аналогичный подход применяется при классификации госпитализаций при инфаркте мозга: при проведении тромболитической терапии и/или ряда диагностических манипуляций случай относится к одной из двух КСГ:

Если никаких услуг, являющихся классификационными критериями, больным не оказывалось, случай должен относиться к КСГ st15.014 «Инфаркт мозга (уровень 1)».

Классификационные критерии отнесения к КСГ st15.015 и st15.016:

КСГ st25.004 «Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы»

Данная КСГ предназначена для оплаты краткосрочных (не более трех дней) случаев госпитализации, целью которых является затратоемкое диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения.

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации критериев: услуга, представляющая собой метод диагностического обследования, и терапевтический диагноз.

Алгоритм формирования группы:

9.8. Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей

Лекарственная терапия злокачественных новообразований (КСГ st05.006-st05.011, st08.001, st19.027-st19.036, ds05.003-ds05.008, ds08.001, ds19.018-ds19.027)

Отнесение случаев к группам st19.027-st19.036 и ds19.018-ds19.027, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани), осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса «С» (С00-С80, С97, D00-D09) и кода схемы лекарственной терапии (sh001 - sh581, sh903, sh904).

При этом указание в реестре счетов на оплату медицинской помощи услуги A25.30.033 «Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых» аналогично другим услугам, в том числе не являющимся тарифообразующими, возможно в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79.

За законченный случай принимается госпитализация для осуществления одному больному определенного числа дней введения лекарственных препаратов, указанному в столбце «Количество дней введения в тарифе» листа «Схемы лекарственной терапии».

Количество дней введения не равно числу введений, так как в один день больной может получать несколько лекарственных препаратов. Также количество дней введения не равно длительности госпитализации.

Пример 1: схема sh034 - гемцитабин 1000-1250 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день.

Количество дней введения в тарифе - 1.

В один законченный случай входит один день введения гемцитабина одному больному, соответственно, за каждый 21-дневный цикл у каждого больного предусмотрено 2 госпитализации: первая для введения гемцитабина в 1-й день, вторая - для введения гемцитабина в 8-й день.

Схема sh034.1 - гемцитабин 1000-1250 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день

Количество дней введения в тарифе - 2.

В один законченный случай входит два дня введения гемцитабина одному больному, соответственно, за каждый 21-дневный цикл у каждого больного предусмотрена 1 госпитализация для введения гемцитабина в 1-й и в 8-й день.

Пример 2: схема sh293 - фторурацил 425 в 1-5-й дни + кальция фолинат 20 в 1-5-й дни; цикл 28 дней

Количество дней введения в тарифе - 5.

В один законченный случай входит пять последовательных дней введения лекарственных препаратов одному больному; соответственно, за каждый 28-дневный цикл у одного больного предусмотрена одна госпитализация. При применении данной схемы в каждый день введения больной получает 2 лекарственных препарата.

Оплата случая в рамках КСГ рассчитана исходя из определенного количества дней введения. При этом количество дней госпитализации может превышать количество дней введения с учетом периода наблюдения пациента до и после введения лекарственных препаратов. В случае включения в тариф 1 дня введения лекарственных препаратов из нескольких дней, составляющих цикл, предполагается, что между госпитализациями с целью введения лекарственных препаратов (в том числе в рамках одного цикла) пациенту не показано пребывание в условиях круглосуточного и дневного стационара.

В случае применения многокомпонентной схемы, в которой в первое введение вводится несколько препаратов, а в последующие введения вводится один препарат, стоимость КСГ рассчитана по принципу усреднения затрат и распределена равномерно между введениями в рамках цикла. В указанных случаях для всех введений должен использоваться одинаковый код схемы.

Например:

Пациенту проводится химиотерапия в режиме винорелбин 25 в 1-й, 8-й дни + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в 1-й день; цикл 21 день.

Корректная кодировка для первого и второго введения: Схема sh027 «винорелбин + трастузумаб» - подразумевает введение винорелбина и трастузумаба в 1-й день цикла и введение винорелбина в 8-й день цикла.

При расчете стоимости случаев лекарственной терапии учтены при необходимости в том числе нагрузочные дозы (начальная доза больше поддерживающей) в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения (отдельно схемы лекарственной терапии для нагрузочных доз не выделяются), а также учтена сопутствующая терапия для коррекции нежелательных явлений (например, противорвотные препараты, препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей и др.).

Нагрузочные дозы отражены в названии и описании схемы, например: Схема sh318 цетуксимаб (описание схемы - Цетуксимаб 250 (нагрузочная доза 400 мг/м2) в 1-й день; цикл 7 дней) - подразумевает нагрузочную дозу цетуксимаба 400 .

В расчете стоимости случаев лекарственной терапии с применением схем лекарственной терапии, включающих «трастузумаб» с режимом дозирования «6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в 1-й день; цикл 21 день», учтена возможность изменения режима дозирования на «600 мг» в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкциями к лекарственным препаратам.

Отнесение случаев лекарственного лечения с применением схем, не включенных в справочник в качестве классификационного критерия, производится по кодам sh903 или sh904 по следующему правилу:

В случаях применения sh903 и sh904 обязательно проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Учитывая значительную дифференциацию схем лекарственной терапии внутри КСГ st19.036 и ds19.027, а также возможное относительно небольшое количество случаев лечения с применением определенных схем лекарственной терапии в субъектах Российской Федерации, может наблюдаться существенное отклонение фактических затрат от стоимости КСГ с учетом установленного на федеральном уровне коэффициента затратоемкости. В указанных случаях возможно нарушение принципа «бюджетной нейтральности» в случае выделения подгрупп в рамках указанных КСГ. Однако необходимо обеспечить сохранение принципа «бюджетной нейтральности» для системы КСГ в целом.

Отнесение случаев к группам st05.006 - st05.011, st08.001, ds05.003 - ds05.008, ds08.001, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у детей и злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей у взрослых, производится на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса «С», кодов Номенклатуры и возраста - менее 18 лет или 18 лет и более.

Отнесение к КСГ st05.006-st05.007, st05.010-st05.011, st08.001, ds05.003-ds05.004, ds05.007 - ds05.008, ds08.001 производится по кодам Номенклатуры:

A25.30.014 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей;

A25.30.033 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых.

Отнесение к КСГ st05.009 и ds05.006 «Лекарственная терапия злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы» производится путем комбинации кодов С81-С96 и кодов Номенклатуры:

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования.

Например, применение препарата, который согласно АТХ-классификации относится к моноклональным антителам, кодируется услугой А25.30.033.001. Назначение биотерапии с применением моноклональных антител при онкологическом заболевании у взрослых.

КСГ st19.037 «Фебрильная нейтропения, агранулоцитоз вследствие проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)» и КСГ st19.038 (ds19.028) «Установка, замена порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)»

В модели КСГ предусмотрено выделение отдельных КСГ st19.037 и st19.038 (в дневном стационаре - ds19.028) для лечения фебрильной нейтропении, агранулоцитоза и для установки, замены порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей). Данные КСГ применяются в случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз или установка, замена порт-системы являются основным поводом для госпитализации.

В случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз развивается у больного, госпитализированного с целью проведения специального противоопухолевого лечения, оплата производится по КСГ с наибольшим размером оплаты. Если больному в рамках одной госпитализации устанавливают, меняют порт систему (катетер) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения оплата осуществляется по двум КСГ.

Отнесение случая к КСГ st19.037 осуществляется по двум кодам МКБ 10 (D70 Агранулоцитоз и С00-С80, С97). При этом поводом для госпитализации является диагноз D70, поэтому его необходимо кодировать в поле «Основное заболевание», в поле «Дополнительный диагноз» необходимо указать код МКБ 10, соответствующий злокачественному заболеванию (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) - С00-С80 или С97.

Отнесение случая к КСГ st19.038 (ds19.028) осуществляется по кодам МКБ 10 (C00-C80, C97, D00-D09) и коду Номенклатуры A11.12.001.002 Имплантация подкожной венозной порт системы. При этом по коду данной услуги также допустимо кодирование установки и замены периферического венозного катетера - ПИК-катетера (ввиду отсутствия соответствующей услуги в Номенклатуре).

Лучевая терапия (КСГ st19.039-st19.048 и ds19.001-ds19.010)

Отнесение к соответствующей КСГ случаев лучевой терапии осуществляется на основании кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой и количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций).

Справочник диапазонов числа фракций (столбец «Диапазон фракций» листа «Группировщик»)

Лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией (КСГ st19.049 - st19.055 и ds19.011 - ds19.015)

Для оплаты случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией и лекарственными препаратами предусмотрены соответствующие КСГ. Отнесение к группам осуществляется по коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой с учетом количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций), а также кода МНН лекарственных препаратов.

Перечень кодов МНН лекарственных препаратов, для которых предусмотрена оплата по КСГ для случаев проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией, с расшифровкой содержится на вкладке «МНН ЛП в сочетании с ЛТ» файла «Расшифровка групп».

В случае применения лекарственных препаратов, не относящихся к перечню МНН лекарственных препаратов на вкладке «МНН ЛП в сочетании с ЛТ» файла «Расшифровка групп», оплата случая осуществляется по соответствующей КСГ для случаев проведения лучевой терапии.

Хирургическая онкология

Отнесение к КСГ производится при комбинации диагнозов C00-C80, C97 и D00-D09 и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства.

К таким КСГ относятся:

Если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических хирургических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам, то есть к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.

КСГ st36.012 и ds36.006 «Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения»

Отнесение к данной КСГ производится, если диагноз относится к классу С, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции). Данная группа может применяться в случае необходимости проведения поддерживающей терапии и симптоматического лечения.

При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность подобных госпитализаций.

КСГ st27.014 «Госпитализация в диагностических целях с постановкой/ подтверждением диагноза злокачественного новообразования»

Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела «B». Данная группа предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в отделения / медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации.

КСГ ds19.029 «Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ»

Отнесение к КСГ ds19.029 осуществляется по коду МКБ 10 (C00 - C80, C97, D00 - D09) в сочетании со следующими кодами Номенклатуры:

- A07.23.008.001 «Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга с введением контрастного вещества»;

- A07.30.043 «Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП»;

- A07.30.043.001 «Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием».

9.9. Лекарственная терапия при хронических вирусных гепатитах в дневном стационаре (КСГ ds12.001 «Вирусный гепатит B хронический, лекарственная терапия», КСГ ds12.002 «Вирусный гепатит C хронический, лекарственная терапия (уровень 1)», КСГ ds12.003 «Вирусный гепатит C хронический, лекарственная терапия (уровень 2)», КСГ ds12.004 «Вирусный гепатит C хронический, лекарственная терапия (уровень 3)»)

Отнесение к данным КСГ производится по комбинации кода МКБ 10 и кодов Номенклатуры.

Коды МКБ 10, использующиеся как классификационные критерии отнесения случаев к КСГ ds12.001 - ds12.004

Коды Номенклатуры, использующиеся как классификационные критерии отнесения случаев к КСГ ds12.001 - ds12.004

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации, диагноз (хронический гепатит В или С), для гепатита С - указание на генотип вируса. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования. Закодированная услуга в дальнейшем в комбинации с диагнозом служит критерием отнесения к КСГ ds12.001 - ds12.004.

Например, применение препарата, который согласно АТХ-классификации относится к группе «Прочие противовирусные препараты», кодируется услугами A25.14.004.003 «Назначение лекарственной терапии с применением прочих противовирусных препаратов при хроническом вирусном гепатите С, генотип 1» или A25.14.007.003 «Назначение лекарственной терапии с применением прочих противовирусных препаратов при хроническом вирусном гепатите С, генотип 4».

С 2018 года также, несмотря на изменение кода АТХ, утвержденного Всемирной организацией здравоохранения, допускается кодирование случаев лечения хронического вирусного гепатита C генотипа 1 и 4 с применением лекарственного препарата «дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир» медицинскими услугами A25.14.004.003 «Назначение прочих противовирусных лекарственных препаратов при хроническом вирусном гепатите С, генотип 1» и A25.14.007.003 «Назначение прочих противовирусных лекарственных препаратов при хроническом вирусном гепатите С, генотип 4».

При назначении комбинации из препаратов, который согласно АТХ - классификации относится к разным группам (например, «Интерфероны» и «Ингибиторы протеаз») отнесение производится к КСГ с большим коэффициентом затратоемкости (КСГ ds12.004).

Коэффициент затратоемкости для этих КСГ приведен в расчете на усредненные затраты на 1 месяц терапии. При этом длительность терапии определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи.

9.10. КСГ для случаев лечения неврологических заболеваний с применением ботулотоксина

Отнесение к КСГ st15.008 и st15.009 (в дневном стационаре - ds15.002 и ds15.003) производится по комбинации кода МКБ 10 (диагноза) и кода Номенклатуры A25.24.001.002 «Назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы».

Перечень диагнозов, являющихся классификационным критерием отнесения к КСГ «Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 1)» (st15.008 и ds15.002)

Перечень диагнозов, являющихся классификационным критерием отнесения к КСГ «Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 2)» (st15.009 и ds15.003)

9.11. Формирование КСГ st36.003 и ds36.004 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов»

Отнесение к данным КСГ производится по комбинации кода МКБ 10 (диагноза) и кодов Номенклатуры, обозначающих услуги по назначению лекарственных препаратов.

При комбинации кода МКБ 10 (диагноза) и кода Номенклатуры А25.30.035 «Иммунизация против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции с применением иммуноглобулина специфического (паливизумаб)» классификационным критерием также является возраст: до двух лет.

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно АТХ-классификации и диагноз. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования. Закодированная услуга в дальнейшем в комбинации с диагнозом служит критерием отнесения к КСГ st36.003 и ds36.004.

Например, применение препарата, который согласно АТХ-классификации относится к группе «Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа», кодируется услугами:

- A25.01.001.001 «Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях кожи»;

- A25.04.001.001 «Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при артропатиях, спондилопатиях»;

- A25.17.001.001 «Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях тонкой кишки»;

- A25.18.001.001 «Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях толстой кишки».

При этом количество случаев госпитализации одного пациента по КСГ st36.003 и ds36.004 определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по соответствующей нозологии.

9.12. Формирование КСГ st36.007 «Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов»

Отнесение случая к данной КСГ производится по кодам услуг Номенклатуры:

- A11.17.003 «Установка интестинальной помпы»;

- A11.17.003.001 «Замена интестинальной помпы»;

- A11.23.007.001 «Заправка баклофеновой помпы».

9.13. Реабилитационные КСГ

Отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел В) вне зависимости от диагноза. При этом для отнесения случая к КСГ st37.001-st37.013 и к КСГ ds37.001-ds37.008 также применяется классификационный критерий - оценка состояния пациента по Шкале Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ):

Например, для отнесения к КСГ st37.002 «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (4 балла по ШРМ)» необходимо наличие кода классификационного критерия «rb 4» и должны быть использованы следующие медицинские услуги:

1. B05.024.003 «Услуги по реабилитации пациента, перенесшего черепно-мозговую травму»;

2. B05.024.002 «Услуги по реабилитации пациента, перенесшего нейрохирургическую операцию»;

3. B05.024.001 «Услуги по реабилитации пациента с переломом позвоночника»;

4. B05.023.001 «Услуги по реабилитации пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения».

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), разработанная Союзом реабилитологов России, применима как для взрослых, так и детей. Градация оценки по ШРМ представлена ниже:

Состояние пациента по ШРМ оценивается при поступлении в круглосуточный стационар или дневной стационар по максимально выраженному признаку.

При оценке 0-1 балла по ШРМ пациент не нуждается в медицинской реабилитации; при оценке 2 балла пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара; при оценке 3 балла медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации; при оценке 4-6 баллов медицинская реабилитация осуществляется в стационарных условиях, а также в рамках выездной реабилитации в домашних условиях и консультаций в телемедицинском режиме.

Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации

Отнесение к КСГ «Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации» (КСГ st37.015 и ds37.010) осуществляется по коду медицинской услуги B05.028.001 «Услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха» или B05.046.001 «Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом» в сочетании с двумя классификационными критериями: возраст до 18 лет (код 5) и код классификационного критерия «rbs».

Классификационный критерий «rbs» означает обязательное сочетание 2-х медицинских услуг: B05.069.005 «Разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации», B05.069.006 «Разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации».

9.14. Реанимационные КСГ

Отнесение к КСГ st36.009 «Реинфузия аутокрови», КСГ st36.010 «Баллонная внутриаортальная контрпульсация» и КСГ st36.011 «Экстракорпоральная мембранная оксигенация» осуществляется соответственно по следующим кодам услуг Номенклатуры:

Отнесение случаев лечения пациентов с органной дисфункцией к КСГ st04.006 «Панкреатит с синдромом органной дисфункции», КСГ st12.007 «Сепсис с синдромом органной дисфункции», КСГ st12.013 «Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции», КСГ st27.013 «Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции», и КСГ st33.008 «Ожоги (уровень 4,5) с синдромом органной дисфункции» осуществляется с учетом в том числе классификационного критерия - «оценка состояния пациента» с кодом «it1».

При этом необходимыми условиями кодирования случаев лечения пациентов с органной дисфункцией являются:

1. Непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 72 часов и более;

2. Оценка по шкале органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA) не менее 5 или оценка по шкале оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA) не менее 4.

Для кодирования признака «it1» должны выполняться одновременно оба условия. За основу берется оценка по шкале SOFA или pSOFA (для лиц младше 18 лет) в наиболее критическом за период госпитализации состоянии пациента.

Оценка состояния пациента по шкале SOFA осуществляется на основе оценки дисфункции шести органных систем (дыхательная, коагуляционная, печеночная, сердечно-сосудистая, неврологическая, почечная). Оценка каждого параметра в 0 баллов соответствует легкой дисфункции, оценка в 4 балла соответствует тяжелой недостаточности.

Градации оценок по шкале SOFA:

Примечания:

- Дисфункция каждого органа оценивается отдельно в динамике.

- PaO2 в mm Hg и FIO2 в % 0.21 - 1.00.

- Адренергические препараты назначены как минимум на 1 час в дозе мкг на кг в минуту.

- Среднее АД в mm Hg =

= ((систолическое АД в mm Hg) + (2 * (диастолическое АД в mm Hg))) / 3.

- 0 баллов - норма; 4 балла - наибольшее отклонение от нормального значения

- Общий балл SOFA = Сумма баллов всех 6 параметров.

Интерпретация:

- минимальный общий балл: 0

- максимальный общий балл: 24

- чем выше балл, тем больше дисфункция органа.

- чем больше общий балл, тем сильнее мультиорганная дисфункция.

Шкала комы Глазго, используемая для оценки дисфункции центральной нервной системы, представлена ниже:

Примечания:

15 баллов - сознание ясное;

10-14 баллов - умеренное и глубокое оглушение;

9-10 баллов - сопор;

7-8 баллов - кома 1-й степени;

5-6 баллов - кома 2-й степени;

3-4 балла - кома 3-й степени.

Для оценки состояния пациентов младше 18 лет используется модифицированная шкала pSOFA:

Примечания:

а - Оценка по шкале pSOFA производится каждые 24 часа. За 24-период берется худшее значение каждой из переменных для всех 6 систем органов. Если в течение 24-периода какая-либо из переменных не регистрировалась, то считается, что ее значение было 0 баллов, т.е. нормальное. Оценка по шкале pSOFA достигается суммированием оценок по 6 системам органов (от 0 до 24 баллов). Чем выше итоговое значение в баллах, тем хуже прогноз.

b - измеряется в миллиметрах ртутного столба

с - в расчете используется значение 97% и ниже

d - Среднее артериальное давление (САД, миллиметры ртутного столба) в случаях измерения имеет бальные оценки 0 или 1; в случаях назначения вазопрессорных медикаментов (измеряются в микрограммах на 1 килограмм массы тела в минуту) присваиваются бальные значения 2 или 4. Учитывается период назначение вазопрессоров как минимум в течение 1 часа.

e - Точкой отсечения является возраст пациентов старше 18 лет (216 месяцев жизни), когда должна использоваться оригинальная шкала SOFA.

f - Расчет производился по педиатрической модификации Шкалы Комы Глазго

Модификация шкалы комы Глазго, используемой для оценки дисфункции центральной нервной системы у детей, представлена ниже:

При этом субъект Российской Федерации вправе дополнительно выделять в рамках КСГ, утвержденных на федеральном уровне, подгруппы для случаев органной дисфункции с учетом установленных критериев (оценка по шкале SOFA не менее 5 баллов и непрерывное проведение ИВЛ в течение 72 часов и более или оценка по шкале pSOFA не менее 4 баллов и непрерывное проведение ИВЛ в течение 72 часов и более). Перечень КСГ, для которых рекомендуется дополнительно выделять подгруппы для случаев лечения пациентов с органной дисфункцией:

Отнесение к КСГ st36.008 «Интенсивная терапия пациентов с нейрогенными нарушениями жизненно важных функций, нуждающихся в их длительном искусственном замещении» по коду МКБ 10 (основное заболевание) и коду классификационного критерия «it2», означающего непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 480 часов и более.

9.15. Особенности формирования КСГ по профилю «Офтальмология»

Выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ услуги A16.26.046.001 «Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия» осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции, услуг A16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия» и A16.26.047 «Кератомилез» - при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Аналогичные принципы применяются для медицинской услуги А16.26.046 «Кератэктомия».

Выявление данных случаев необходимо осуществлять в рамках проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

9.16. Оплата медицинской помощи с применением методов диализа

Учитывая особенности оказания, пожизненный характер проводимого лечения и, соответственно, оплаты медицинской помощи при проведении услуг диализа, включающего различные методы, для оплаты указанных услуг, оказываемых в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, применяется способ оплаты медицинской помощи за услугу.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в амбулаторных условиях осуществляется за услугу диализа, в условиях дневного стационара - за услугу диализа и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, в условиях круглосуточного стационара - за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации.

Тарифным соглашением устанавливаются базовые тарифы на оплату гемодиализа (код услуги A18.05.002 «Гемодиализ») и перитонеального диализа (код услуги А18.30.001 «Перитонеальный диализ»), рассчитанные в соответствии с Методикой расчета тарифов и включающий в себя расходы, определенные частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Для последующего расчета остальных услуг диализа, оказываемых на территории субъекта Российской Федерации, к базовому тарифу применяются рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости, представленные в Приложении 4 к Рекомендациям.

Пример в условиях стационара:

КСГ st18.002 «Формирование, имплантация, реконструкция, удаление, смена доступа для диализа». Группа формируется исходя из соответствующих кодов МКБ 10 и кодов номенклатуры, обозначающих выполнение услуг, обеспечивающих доступ для диализа.

При этом стоимость услуги, с учетом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендуемых коэффициентов относительной затратоемкости к базовым тарифам (A18.05.002 «Гемодиализ» и А18.30.001 «Перитонеальный диализ») для оплаты диализа (без учета коэффициента дифференциации), представлен в Приложении 4 к Рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

КСГ st18.001 «Почечная недостаточность».

Группа включает острое и устойчивое нарушение функции почек (острая почечная недостаточность и хронические болезни почек). При этом стоимость услуги с учетом количества фактически выполненных услуг прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендуемых коэффициентов относительной затратоемкости к базовым тарифам (A18.05.002 «Гемодиализ» и А18.30.001 «Перитонеальный диализ») для оплаты диализа (без учета коэффициента дифференциации), представлен в Приложении 4 к Рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

Пример в условиях дневного стационара:

КСГ ds18.002 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ».

Данная группа включает в себя затраты на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа, фосфат связывающие вещества, кальцимиметики, препараты витамина Д и др.).

При этом стоимость услуги, с учетом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения.

Перечень рекомендуемых коэффициентов относительной затратоемкости к базовым тарифам (A18.05.002 «Гемодиализ» и А18.30.001 «Перитонеальный диализ») для оплаты диализа (без учета коэффициента дифференциации), представлен в Приложении 4 к Рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

КСГ ds 18.003 «Формирование, имплантация, удаление, смена доступа для диализа»

Группа формируется исходя из соответствующих кодов МКБ 10 и кодов номенклатуры, обозначающих выполнение услуг, обеспечивающих доступ для диализа. При этом стоимость услуги с учетом количества фактически выполненных услуг прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендуемых коэффициентов относительной затратоемкости к базовым тарифам (A18.05.002 «Гемодиализ» и А18.30.001 «Перитонеальный диализ») для оплаты диализа (без учета коэффициента дифференциации), представлен в Приложении 4 к Рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

Применение коэффициента дифференциации (при наличии) к стоимости услуги осуществляется с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи.

Рекомендуемое среднее значение доли заработной платы в услуге диализа по данным учета фактических затрат

Учитывая единственный, законодательно установленный, способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара - законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество услуг в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения.

В стационарных условиях необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре. При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

Учитывая постоянный характер проводимого лечения, осуществляется ведение одной истории болезни стационарного больного (в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750 приказ № 1030 от 04.10.1980 утратил силу, однако, в письме Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные Приказом № 1030) в течение календарного года (в том числе и в случае ведения электронной истории болезни), несмотря на количество законченных случаев лечения по данной нозологии у конкретного пациента (с момента начала проведения диализа в текущем году до 31 декабря текущего года). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проведения полном объеме услуг диализа, проводимого лечения в полном объеме, направленного на профилактику осложнений, помимо процедур диализа.

При проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну услугу экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи целесообразно учитывать лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 услуг экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объемом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца). При проведении диализа в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников.

Тарифы на услуги устанавливаются дифференцированно по методам диализа (гемодиализ, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ). При этом, учитывая одинаковые затраты, абсолютная стоимость услуг диализа является одинаковой, независимо от условий и уровней его оказания. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

Применение коэффициента дифференциации (при наличии) к стоимости услуги осуществляется с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи. Учитывая постоянный характер проводимого лечения, рекомендуется ведение одной амбулаторной карты (учетная форма № 025/у) в течение календарного года (в том числе и в случае ведения электронной амбулаторной карты), несмотря на количество законченных случаев лечения по данной нозологии у конкретного пациента (с момента начала проведения диализа в текущем году до 31 декабря текущего года). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проведения полном объеме услуг диализа, качества медицинской помощи оценивается на основе порядка оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

9.17. Оплата медицинской помощи в случае отторжения, отмирания трансплантата органов и тканей

После операции, при дисфункции трансплантированного органа, ведением реципиентов трансплантата занимаются врачи специализированных отделений центров трансплантации в стационаре, а нефрологи наблюдают больных в позднем посттрансплантационном периоде, при поздней дисфункции трансплантата в условиях стационара и дневного стационара.

Учитывая особенности оказания проводимого лечения в стационарных условиях и дневном стационаре необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента (2-3 недели). Отнесение случая к данным группам осуществляется по коду МКБ. При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами.

Пример в условиях стационара:

КСГ st36.006 «Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей»

При этом при расчете стоимости необходимо учитывать поправочные коэффициенты (коэффициент сложности лечения пациентов (в том числе обусловленный наличием трансплантируемого органа), уровень оказания помощи).

Пример в условиях дневного стационара:

КСГ ds36.005 «Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей»

При этом при расчете стоимости необходимо учитывать поправочные коэффициенты (коэффициент сложности лечения пациентов (в том числе обусловленный наличием трансплантируемого органа), уровень оказания помощи).

При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проводимого лечения в полном объеме.

10. Примерный порядок объединения медицинских организаций в однородные (по уровню затрат) группы с точки зрения потребности в затратах на организацию и оказание медицинской помощи с использованием факторов дифференциации

Согласно Рекомендациям, интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для каждой медицинской организации, рассчитывается по формуле:

 (1)

Расчет значения интегрированного коэффициента дифференциации для медицинской организации рекомендуется осуществлять по следующему алгоритму:

1) Определяются необходимые коэффициенты дифференциации, которые учитывают объективные различия в организации медицинской помощи прикрепившемуся населению к разным медицинским организациям из числа коэффициентов , , , , 1.

2) По каждому коэффициенту дифференциации определяются значения.

С этой целью определяются группы однородных медицинских организаций с точки зрения потребности в затратах на организацию и оказание медицинской помощи.

Для объединения медицинских организаций в однородные (по уровню затрат) группы рекомендуется использовать следующие факторы дифференциации затрат (показатели):

По - «Количество отдельных (обособленных) структурных подразделений медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения»2 или «Количество штатных работников со средним медицинским образованием отдельных (обособленных) структурных подразделений медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения».

По - «Отдаленность отдельных структурных подразделений (ФАПы, кабинеты врачей общей практики и т.д.) от основной инфраструктуры медицинских организаций (например, центральных районных больниц)».

По - «Количество прикрепившегося населения» (рекомендуется выделять следующие группы: до 10 тыс., более 10 тыс., более 100 тыс. прикрепившегося населения); «Уровень тарифов на коммунальные услуги» (если существуют отличия в разрезе медицинских организаций); «Уровень налогообложения» (если существуют отличия в разрезе медицинских организаций, например, по кадастровой стоимости имущества), «Уровень расходов на проведение диспансерного наблюдения с использованием дистанционных технологий» (при необходимости).

По , , - медицинские организации группируются в пределах интервалов индивидуальных значений.

Рекомендуется определить не более 3-5 групп медицинских организаций по каждому фактору дифференциации, исходя из уровня отклонения значения показателя дифференциации для медицинских организаций, имеющих прикрепившееся население, от среднего по всем медицинским организациям субъекта РФ, имеющих прикрепившееся население.

3) Предельные значения уровней отклонений значения показателя дифференциации по данной медицинской организации от среднего по субъекту Российской Федерации в целях формирования групп медицинских организаций определяются с учетом особенностей деятельности сети медицинских организаций в субъекте РФ. Расчетным методом определяются значения показателей дифференциации для каждой группы медицинских организаций, которое может составлять 1, больше 1, меньше 1. Расчет осуществляется на основании следующих данных:

- средний уровень затрат по выделенным группам медицинской организации по соответствующим направлениям расходов, рассчитанный на основе установленных нормативов штатной численности, нормативов затрат и тарифов на коммунальные услуги и содержание имущества, налоговых ставок и проч. (в расчете на одного прикрепившегося) (руб.);

- средние расходы по субъекту Российской Федерации по соответствующим направлениям расходов в расчете на одного прикрепившегося (руб.);

- удельный вес расходов по соответствующим направлениям расходов в общем объеме расходов, осуществляемых по подушемову способу (на основании данных о фактических расходах в отчетном периоде) (%).

Пример определения значений показателей дифференциации. Например, с учетом региональных особенностей сети медицинских организаций в субъекте РФ, выделены 4 группы учреждений по показателю дифференциации «Количество отдельных (обособленных) структурных подразделений медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения» (ед.).

Таким образом, в формуле (1) будут применяться полученные значения для соответствующих групп медицинских организаций.

4) Рассчитывается интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива для медицинских организаций в соответствии с формулой (1).

5) Полученные значения интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива ранжируются от максимального до минимального значения и, в случае существенных различий, объединяются в однородные группы с последующим расчетом средневзвешенного значения данного коэффициента для каждой группы ).

11. Подходы к формированию подушевого норматива на прикрепившихся к медицинской организации лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования исходя из количества прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом оценки показателей результативности деятельности медицинской организации (включая фактическое выполнение объема медицинской помощи по видам и условиям оказания).

Указанный способ оплаты может применяться в целях оптимизации оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, являющимися самостоятельными юридическими лицами, в том числе расположенными в сельской местности, в отдаленных, труднодоступных и малонаселенных районах, с учетом количества структурных подразделений, объема оказываемой медицинской помощи, численности прикрепленного населения.

При этом для обоснования и планирования объемов специализированной медицинской помощи рекомендуется использовать клинико -профильные группы, а также повышающий управленческий коэффициент и возможность отнесения медицинской организации к более высокому подуровню оказания медицинской помощи.

Обязательным условием применения данного подушевого норматива является наличие прикрепленного населения.

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются:

- расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно -правовыми актами;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

- расходы на оплату услуг диализа.

При этом из состава подушевого норматива могут исключаться расходы на медицинскую помощь (медицинские услуги), оказываемых в амбулаторных условиях, стационарных условиях, условиях дневного стационара:

- отдельные виды расходов на (на стоматологическую медицинскую помощь, медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» и т.п);

- дорогостоящая и/или высокотехнологичная медицинская помощь;

- медицинская помощь, потребность на которую неравномерно распределена в разрезе медицинских организаций.

Также в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения) в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

12. Особенности применения Приложения 7 к Рекомендациям «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях»

В целях реализации Рекомендаций за одну условную единицу трудоемкости (УЕТ) принимаются 10 минут. При этом для учета случаев лечения обязательно используется следующее правило: один визит пациента является одним посещением.

Субъект Российской Федерации вправе самостоятельно определять перечень медицинских услуг при оказании первичной медико -санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях:

- расширять Приложение 7 медицинскими услугами, включенными в Номенклатуру;

- не использовать для оплаты медицинские услуги, включенные в Приложение 7, но не оказываемые в субъекте Российской Федерации.

Включение медицинских услуг в Приложение 7 не исключает возможности их оказания в стационарных условиях.

13. Основные подходы к оплате медицинской помощи с применением телемедицинских технологий

Расчет тарифов на оплату медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется дифференцированно по видам консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий при оказании первичной медико -санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, определенных Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 № 965н:

1) консультация (консилиум врачей) при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

2) консультация при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой с применением телемедицинских технологий в целях вынесения заключения по результатам диагностических исследований;

3) консультация, связанная с оказанием медицинской помощи при дистанционном взаимодействии медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями;

4) дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента.

В соответствии с частью 1 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются согласно Методике расчета тарифов, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тариф на консультацию (консилиум врачей) с применением телемедицинских технологий рассчитывается по следующей формуле:

, где:

Затраты на амортизацию j-го основного средства, непосредственно используемого во время консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий i-м персоналом, рассчитываются по следующей формуле:

, где:

Затраты на возмещение доли износа мягкого инвентаря, непосредственно используемого i-м персоналом во время консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий, рассчитываются по следующей формуле:

, где:

Затраты на услуги связи определяются на основе стоимости всех услуг связи, используемых исключительно во время консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий.

В случае использования во время консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий услуг связи, приобретенных для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, данные расходы включаются в косвенные расходы.

Фонд рабочего времени i-го персонала рассчитывается по следующей формуле:

, где:

Коэффициент использования рабочего времени определяется согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, утвержденной Минздравсоцразвитием России от 12.07.2004, в зависимости от должности i-го персонала.

Затраты на приобретение материальных запасов определяются на основе стоимости всех материальных ресурсов, полностью потребляемых во время консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий (бумага, диски и прочее) и нормативных или фактических объемов их потребления.

Косвенные затраты рассчитываются одним из следующих способов:

1) пропорционально фонду оплаты труда основного персонала, непосредственно участвующего в консультации (консилиуме врачей) с применением телемедицинских технологий, по формуле:

, где:

2) пропорционально площади, используемой для оказания каждого вида консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий (при возможности распределения общего объема площадей медицинской организации между оказываемыми видами медицинской помощи (медицинскими услугами);

3) пропорционально иному выбранному показателю.

------------------------------

1 является обязательным для применения.

2 Без учета населения, проживающего в населенном пункте (например, районный центр), где располагается основная инфраструктура медицинской организации (например, здание ЦРБ).

3 Интервалы показателей для формирования групп определяются с учетом особенности сети медицинских организаций и их отдельных (обособленных) структурных подразделений.

В ноябре 2018 г. Минздрав и ФФОМС выпустили рекомендации по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС. В дополнение к ним приведены:

- расшифровка клинико-статистических групп (КСГ) для медпомощи в стационарных условиях;

- расшифровка КСГ для медпомощи в условиях дневного стационара;

- инструкция по группировке случаев, в т. ч. правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медпомощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования.

www.garant.ru

Приказ Федерального фонда ОМС от 14 ноября 2013 г. № 229 “Об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования»

Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Приказ Федерального фонда ОМС от 14 ноября 2013 г. № 229 “Об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования»

Обзор документа

В соответствии с Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 № 857, приказываю:

Утвердить Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования (Приложение).

Председатель Н.Н. Стадченко

Приложениек приказу Федерального фонда ОМС

от 14 ноября 2013 г. № 229

Методические рекомендациипо способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г. № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

Оплата специализированной медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, на основе групп, объединяющих заболевания, в том числе КСГ, осуществляется во всех страховых случаях.

Исключение составляют:

- социально-значимые заболевания;

- методы, используемые при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, вошедшие в систему обязательного медицинского страхования с 1 января 2014 года;

- отдельные методы и технологии при лечении заболеваний и состояний, на которые Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи установлены нормативы стоимости.

Модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ).

Расчет величины коэффициента относительной затратоемкости КСГ и КПГ проведен с учетом стоимости стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также стоимости набора медицинских услуг, оказываемых при заболеваниях, на которые стандарты не установлены.

Оплата оказанной специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах осуществляется в разрезе КСГ или с учетом ежегодно устанавливаемых нормативов финансовых затрат.

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях:

- на основе клинико-профильных групп (КПГ), объединяющих заболевания;

- на основе клинико-статистических групп (КСГ), объединяющих заболевания;

При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов при различных заболеваниях. Способ оплаты устанавливается Тарифным соглашением.

Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи», зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г. № 24440.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих основных параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

- наличие или отсутствие хирургических операций;

- диагноз по МКБ-10;

- возрастная категория пациента;

- вес при рождении (для новорожденных);

- сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10;

- код применяемой медицинской технологии.

КСГ подразделяются на три подгруппы: хирургические (включающие операции), терапевтические и комбинированные.

Перечень клинико-статистических групп заболеваний, в том числе количественное наполнение указанных групп, подготовлены и доработаны с учетом предложений и замечаний субъектов Российской Федерации, в рамках работы, проводимой Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2012 г. № 191). Перечень КСГ и КПГ и коэффициенты относительной затратоемкости, взамен ранее рекомендованных, представлены в приложении 1.

Расшифровка терапевтических групп в соответствии с МКБ-10 и хирургических групп в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1664н (далее - Номенклатура), а также правила группировки случаев и правила учета дополнительных критериев (вес, сопутствующий диагноз и др.) представляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.

Формирование комбинированных групп осуществляется с учетом сочетания диагноза, операции и используемой медицинской технологии.

В случае, если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клинико-статистической подгруппе заболеваний. Отнесение случая лечения к конкретной клинико-статистической группе заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистической группе заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости. В ряде случаев, предусмотренных правилами группировки, отнесение хирургического случая к той или иной КСГ может осуществляться с учетом клинического и/или сопутствующих диагнозов.

Для осуществления возможности отнесения случая к хирургической клинико-статистической группе заболеваний в субъекте Российской Федерации необходимо обеспечить осуществление медицинскими организациями учета выполненных хирургических вмешательств пациентам согласно Номенклатуре.

В том случае, если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической группе заболеваний. Отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, и затратоемкость хирургической группы, к которой был отнесен данный случай меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, оплата осуществляется по терапевтической группе.

Группировка выглядит следующим образом.

Для терапевтических групп (признак операции отсутствует).

По коду МКБ-10 основного клинического диагноза случай относится к соответствующей КСГ. Далее, проверяется наличие дополнительных классификационных критериев, с учетом которых осуществляется отнесение случая к конкретной КСГ (Пример: если у больного с диагнозом E10.9 возраст меньше 15 лет, он относится к КСГ «Сахарный диабет у детей». Если же возраст больше 15 лет, он относится к КСГ «Сахарный диабет у взрослых»).

По некоторым видам помощи (например, политравма) анализируются коды вторичных диагнозов, и в определенных случаях они будут влиять на группировку.

Для хирургических групп (признак операции присутствует).

По коду Номенклатуры основной операции осуществляется отнесение случая к хирургической группе.

По коду основного терапевтического диагноза проверяется, входит ли данный диагноз в перечень диагнозов, влияющих на группировку. Если нет, по коду операции осуществляется отнесение случая к КСГ.

Если да, то отнесение к КСГ осуществляется по комбинации кода операции и диагноза, с учетом других классификационных критериев.

По некоторым видам операций анализируются вторичные операции и они оказывают влияние на отнесение к КСГ. (Инструкции по группировке будут доведены дополнительно).

Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе КСГ (КПГ) заболеваний на основе следующих экономических параметров:

- базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи (БС);

- коэффициент относительной затратоемкости (КЗксг/кпг);

- поправочные коэффициенты:

управленческий коэффициент (КУксг/кпг);

коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо);

коэффициент сложности курации пациента (КСКП).

Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи определяется исходя из следующих параметров:

1) общего объема средств на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по нормативам, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) частоты случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, каждой возрастной группе;

Базовая ставка (БС) финансирования стационарной медицинской помощи (средняя стоимость одного случая госпитализации) устанавливается Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации и рассчитывается по формуле:

*, где

ОС - общий объем средств, предназначенный на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по нормативам, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования, рассчитывается как произведение норматива объема стационарной помощи на 1 чел. (в случаях госпитализации), численности застрахованных лиц и норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации;

* - частота случаев госпитализации, подлежащих оплате с учетом поправочного коэффициента стоимости КСГ или КПГ;

Частота случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, каждой возрастной группе определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляемого в соответствии с главой 10 Федерального закона Российской Федерации № 326-ФЗ.

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (*) по КСГ или КПГ определяется по следующей формуле:

*, где

БС - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев).

Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных в субъекте Российской Федерации по следующей формуле:

*, где:

* - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, рассчитан методом ступенчатого отнесения затрат медицинских организаций в субъектах Российской Федерации и представлен в приложении 1 к настоящим рекомендациям;

* - управленческий коэффициент по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах, в случае если в субъекте Российской Федерации для данной КСГ или КПГ определен указанный коэффициент);

* - коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент (используется в расчетах, в случае если в субъекте Российской Федерации для данной медицинской организации определен указанный коэффициент);

КСКП - коэффициент сложности курации пациента (используется в расчетах, в случае если в субъекте Российской Федерации установлен указанный коэффициент).

Коэффициент сложности курации пациентов может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации. Коэффициент сложности курации пациентов устанавливается в отдельных случаях (в связи со сложностью лечения пациента, связанной с возрастом (дети до 4 лет и лица старше 75 лет), осложнениями заболеваний, развертыванием индивидуального поста по медицинским показаниям, предоставлением спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний; наличием у пациента тяжелой сочетанной патологии и др.) и учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам. Решение об установлении размера коэффициента сложности курации пациента принимается лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача медицинской организации по лечебной работе, оформляется соответствующим протоколом. Значение коэффициента сложности курации пациентов суммарно не может превышать уровень 1,3.

Размер финансового обеспечения медицинской организации (*) по системе КСГ или КПГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации в стационаре:

*

Применение способа оплаты стационарной медицинской помощи по системе КСГ или КПГ возможно только после осуществления в субъекте Российской Федерации расчетов по прогнозированию размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по данным группам заболеваний. В случае если уровень финансового обеспечения отдельных медицинских организаций отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10%, необходимо проведение анализа структуры госпитализации и принятие управленческих решений по оптимизации уровня и структуры госпитализации, в том числе утверждение на территории субъекта Российской Федерации управленческого коэффициента и коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи.

Управленческий коэффициент может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации для конкретной КСГ или КПГ, с целью мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу (для терапевтических групп), или стимулированию медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения (для хирургических групп). Для стимулирования медицинских организаций осуществлять регулирование уровня госпитализации значение управленческого коэффициента должно быть выше 1. Для снижения уровня госпитализации по данной клинико-статистической группе заболеваний значение управленческого коэффициента должно быть ниже 1.

Кроме того, управленческий коэффициент может быть применен в целях стимулирования медицинских организаций, а также медицинских работников (осуществление выплат стимулирующего характера) к внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий, в том числе дневных стационаров в больничных учреждениях. Размер управленческого коэффициента не может превышать уровень 1,5.

Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в случае, если при прогнозировании размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по КСГ или КПГ, размер финансового обеспечения медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи (областные, городские, районные) отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10 %. Данный коэффициент отражает разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи на различных уровнях. При этом установление индивидуальных тарифов для отдельных медицинских организаций недопустимо. Коэффициент уровня стационара не может превышать уровень 1,5.

Анализ структуры госпитализации в разрезе медицинских организаций осуществляется с использованием среднего коэффициента затратоемкости стационара (*), который рассчитывается по формуле:

*, где:

* - частота случаев госпитализации в стационаре пациентов по определенной КСГ или КПГ;

* - коэффициент относительной затратоемкости по определенной КСГ или КПГ;

ОП - общее число пролеченных пациентов.

Средний коэффициент затратоемкости стационара для медицинских организаций, имеющих более высокий уровень оснащенности, должен иметь большее значение, чем для медицинских организаций имеющих более низкий уровень оснащенности.

Оплата прерванного случая лечения пациента в стационаре (пациент переведен в другую медицинскую организацию) осуществляется за количество проведенных им койко-дней в стационаре с учетом КПГ.

В субъекте Российской Федерации в тарифном соглашении устанавливается доля расходов на заработную плату, медикаменты, питание и другие статьи базовой стоимости по каждой КСГ заболеваний.

В субъекте Российской Федерации в тарифы на оплату медицинской помощи, в том числе оказываемой в стационарных условиях, в части расходов на заработную плату включается финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, предусматривающих рост заработной платы в соответствии с индикаторами программы развития здравоохранения и «дорожной карты» субъекта Российской Федерации.

Для определения доли статей расхода в структуре КСГ предлагается использовать следующий алгоритм:

по каждому клиническому отделению рассчитать прямые расходы: медикаменты, зарплата, питание, мягкий инвентарь, прочие (226);

зарплату прочего персонала (администрация и др.), следует отнести на клинические отделения пропорционально зарплате в клинических отделениях;

прочие расходы (226) других (вспомогательных) отделений также следует отнести пропорционально прочим расходам клинических отделений;

остальные расходы: Связь (ст. 221), Транспортные расходы (ст. 222), Арендная плата (ст. 224), Услуги по содержанию имущества (ст. 225), Прочие работы, услуги (ст. 226), Прочие расходы (ст. 290), Увеличение основных средств (ст. 310), Прочие (340) следует отнести на клинические отделения пропорционально прямым расходам.

По каждому профилю рассчитываются средние расходы на один случай госпитализации, включенные в структуру тарифа в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. По каждому профилю определяется доля расходов по статьям. Доли в разрезе КСГ определяются отнесением профиля к КСГ.

Рекомендуемая структура расходов базовой стоимости по КСГ (без учета управленческого коэффициента) заболеваний представлена в приложении 2.

Для определения эффективности деятельности стационаров медицинских организаций субъектом Российской Федерации осуществляется оценка показателей рационального и целевого использования коечного фонда, рекомендованная Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Аналогичный подход осуществляется и при оплате медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, при этом базовой ставкой в этом случае является средняя стоимость одного пациенто-дня.

Приложение 1

Распределение КСГ заболеваний по профилям медицинской деятельности (КПГ) и рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости КСГ/КПГ

Приложение 2

Рекомендуемая структура расходов базовой стоимости по КСГ заболеваний

Обзор документа

Утверждены Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медпомощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в т. ч. клинико-статистических и клинико-профильных групп (КСГ и КПГ), за счет средств системы ОМС.

Постановлением Правительства РФ о программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2014-2016 гг. установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу (в т. ч. в КСГ).

Помощь оплачивается на основе групп, объединяющих заболевания (в т. ч. КСГ), во всех страховых случаях. Исключение - социально-значимые заболевания, методы, используемые при оказании высокотехнологичной помощи, вошедшие в систему ОМС с 01.01.2014, а также отдельные методы и технологии при лечении заболеваний и состояний, на которые Программой госгарантий бесплатного оказания медпомощи установлены нормативы стоимости.

Приведен расчет величины коэффициента относительной затратоемкости КСГ и КПГ. Он учитывает стоимость стандартов помощи, установленных Минздравом России, а также стоимость набора медуслуг, оказываемых при заболеваниях, на которые стандарты не установлены.

Оказанная помощь оплачивается в разрезе КСГ или с учетом ежегодно устанавливаемых нормативов финансовых затрат.

Регион определяет способ оплаты помощи в стационарных условиях самостоятельно на основе КПГ и КСГ. При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов при различных заболеваниях.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

www.garant.ru

Территориальный фонд ОМС Вологодской области - Главная

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области

160017, Вологда, Тепличный мкрн., 8А Телефон (8172) 71-77-05 E-mail: [email protected]

Новости

18.09.2019

ВНИМАНИЕ! Очередное заседание Комиссии по разработке Территориальной программы назначено на 30 сентября 2019 года в 10.00 час. Место проведения: г. Вологда, ул. Тепличный мкр., д. 8А, к.204 (Территориальный фонд ОМС ВО)

05.09.2019

На сайте ТФОМС Вологодской области в разделе «Информация для медицинских организаций (МО и СМО)» / «Информационное взаимодействие» размещен приказ ФОМС № 173 от 30.08.2019 о внесении изменений в приказ № 79 от 07.04.2011 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»

03.09.2019

Вниманию руководителей медицинских организаций!

Для использования в работе в разделе «Информация для медицинских организаций (МО и СМО)» / «Информационное взаимодействие» размещен Регламент взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий, осуществления диспансерного наблюдения и при расчетах за медицинскую помощь на территории Вологодской области (от 02.09.2019).

new.oms35.ru

клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)») - PDF

1 ИНСТРЦИЯ по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев (в дополнение к методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования «Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)») 1. Введение Настоящая Инструкция разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования «Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)» (далее Рекомендации), одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 24 декабря 2015 года Министерства здравоохранения Российской Федерации 11-9/10/ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования 8089/21-и. Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ, в том числе с учетом дополнительных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего формирование КСГ. Также в Инструкции отражены подходы к установлению поправочных коэффициентов и ряд других вопросов, предусмотренных Рекомендациями. 2. Основные подходы к группировке случаев В качестве основных критериев группировки в данной модели КСГ используются код диагноза в соответствии со справочником «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» (далее МКБ-10) и код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (далее также услуги) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг (далее Номенклатура), утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития

2 Российской Федерации от 27 декабря 2011 года 1664н (в редакции приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2013 года 794н). В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ используются следующие признаки: код основного диагноза (при основном критерии группировки код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии); код вторичного диагноза код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки код диагноза); пол; возраст; длительность пребывания в стационаре. Настоящая Инструкция прилагается к Расшифровке групп в соответствии с МКБ-10 и Номенклатурой, представленной в виде файла «Расшифровка групп» формата MS Excel. Данная Расшифровка представлена отдельно для круглосуточного и дневного стационара (пометки «КС» и «ДС»). Файл «Расшифровка групп» состоит из следующих листов: «КСГ» перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи; «МКБ-10» справочник кодов МКБ-10, с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза; «Номенклатура» справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включённого в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код; «Группировщик» таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций основных и дополнительных классификационных критериев; «Группировщик детальный» таблица, соответствующая листу «Группировщик», с расшифровкой кодов основных справочников; «Структура справочников» таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников Список КСГ Список КСГ приведен на листе «КСГ» файла «Расшифровка групп». Данный список содержит перечень КСГ и соответствующих коэффициентов 2

3 затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, в следующем формате: Наименование столбца Описание Примечание КСГ Номер КСГ Наименование Наименование КСГ КСГ В соответствии с Рекомендациями Коэффициент КЗ относительной затратоемкости КСГ Код профиля Код профиля Кодовое значение для столбца «Профиль» Профиль Наименование профиля В соответствии с Рекомендациями 2.2.Основные справочники Для формирования КСГ используются два основных клинических справочника: МКБ-10 и Номенклатура (раздел А16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов) Справочник МКБ-10 В файле MS Excel «Расшифровка групп» на листе «МКБ-10» содержится справочник МКБ-10, в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, в которые может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом. В справочник МКБ-10 внесены изменения в соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 декабря 2014 года 13-2/1664. При этом новые коды МКБ-10 должны быть добавлены в группировку случаев по КСГ, а удаленные коды МКБ-10 подлежат исключению из группировки и не должны быть использованы в работе. Структура справочника МКБ-10 (лист «МКБ-10» файла «Расшифровка групп»): Наименование столбца Код по МКБ- 10 Диагноз КСГ1..n Использовано в КСГ Описание Код диагноза в соответствии с МКБ-10 Наименование диагноза Номер первой и последующих КСГ, к которой может быть отнесен диагноз Признак использования кода в качестве критерия группировки КСГ Примечание «True/ИСТИНА» код диагноза используется в группировке КСГ 3

4 Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ-10, одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода диагноза, включая знаки после точки Справочник Номенклатуры На листе «Номенклатура» файла «Расшифровка групп» приведен справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код. Структура справочника Номенклатуры (лист «Номенклатура» файла «Расшифровка групп»): Наименование столбца Код услуги Наименование услуги Новый код КСГ1..n Использовано в КСГ Описание Код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии в соответствии с Номенклатурой Наименование хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии Признак услуги, включенной в Номенклатуру дополнительно Номер первой КСГ, к которой может быть отнесен диагноз Признак использования кода в качестве критерия группировки КСГ Примечание «True/ИСТИНА» код услуги используется в группировке КСГ 2.3. Описание логической схемы группировщика КСГ Таблицы «Группировщик» и «Группировщик детальный» Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами «Группировщик» и «Группировщик детальный» (таблицы идентичны, за исключением того, что «Группировщик детальный» содержит расшифровки кодов МКБ-10, Номенклатуры и КСГ). По сравнению с моделью КСГ 2015 года, структура группировщика претерпела единственное изменение: добавлен столбец «Код по МКБ-10 (2)», для учета второго диагноза при классификации отдельных случаев. «Группировщик» позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется 4

5 отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ 216 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)», алгоритм формирования которой описан в разделе «Особенности формирования отдельных КСГ». Таблица «Группировщик» состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию. Структура таблицы «Группировщик» (лист «Группировщик» файла «Расшифровка групп»): Наименование столбца Описание Источник данных и связь с другими справочниками Код по МКБ-10 Код диагноза по МКБ-10 Столбец «Код по МКБ- 10» справочника «МКБ- 10» Код по МКБ-10 (2) Код второго диагноза по МКБ-10 Столбец «Код по МКБ- 10» справочника «МКБ- 10» Код услуги Код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии в соответствии с Номенклатурой Столбец «Код услуги» справочника «Номенклатура» Возраст Возрастная категория пациента Справочник возрастных категорий (приведен далее) Пол Пол пациента 1 мужской, 2 женский Длительность Длительность пребывания, дней 1 пребывание до 3 дней включительно КСГ Номер КСГ, к которой относится случай Столбец «КСГ» справочника КСГ Внимание: если в таблице не содержится значения в соответствующем столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку. Код по МКБ-10 Пример из таблицы «Группировщик»: Код по МКБ-10 (2) Код услуги Пол Возраст Длительность 3451 P05.0 A P05.0 A P05.0 A T30.6 T T20.1 T I25.9 A КСГ 5

6 22587 I25.8 A S S C. A Справочник категорий возраста (столбец «Возраст» группировщика) Код 1 от 0 до 28 дней 2 от 29 до 90 дней 3 от 91 дня до 1 года 4 от 0 дней до 18 лет 5 старше 18 лет Диапазон возраста Категории возраста применяются в двух аспектах, не предполагающих одновременное (совместное) использование всех категорий возраста для классификации случаев в одни и те же КСГ. 1 аспект применения: диапазоны 1-3 используются только для классификации случаев в КСГ 44 «Детская хирургия, уровень 1», КСГ 45 «Детская хирургия, уровень 2» и 107 «Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций»: при возрасте ребенка до 28 дней (код 1) случаи классифицируются в КСГ 45 или 107 по соответствующему коду номенклатуры, независимо от кода диагноза. если ребенок родился маловесным, то по тем же кодам номенклатуры случай классифицируется в КСГ 45 или 107 при возрасте до 90 дней (код 2). При этом, признаком маловесности служит соответствующий код МКБ-10 (P05-P07), который используется как вторичный диагноз (Код по МКБ- 10 (2). Первичный диагноз может быть любой, который является основным поводом для госпитализации и проведения соответствующего хирургического вмешательства. при возрасте от 91 дня до 1 года (код 3), независимо от диагноза, случай классифицируется в КСГ 44 по коду номенклатуры 2 аспект применения: диапазоны возраста 4-5 используются для классификации случаев в большое количество «детских» и «взрослых» групп. При этом, если случай хирургического вмешательства ребенку до одного года может быть классифицирован в КСГ 44 или КСГ 45 (приоритет), он классифицируется в эти группы. Во всех остальных случаях классификация осуществляется в соответствующие КСГ с применением кодов возраста

7 Особенности использование неполного кода МКБ-10 Если в Группировщике используется обозначение неполного кода МКБ-10 со знаком «.», это означает, что могут использоваться любые знаки после точки. Например, следующая запись означает, что код Номенклатуры A классифицируется в КСГ 116 в комбинации с любым диагнозом класса «С»: Строка Код по МКБ 10 Код услуги КСГ C. A Описание алгоритма группировки с применением таблицы «Группировщик» По каждому случаю в реестре пролеченных больных классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы «Группировщик» по следующему алгоритму: Шаг 1 (обязательный) Определение КСГ по коду терапевтического диагноза: Пункт 1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай. Если в реестре содержится второй диагноз, входящий в число диагнозов, влияющих на группировку в столбце «Код по МКБ-10 (2)», то классификация осуществляется с учетом второго диагноза. Внимание: Коды диагнозов, относящиеся к кесареву сечению (O82) исключены из критерия отнесения к КСГ, и классификация в КСГ5 осуществляется по коду услуги. Таким образом, при наличии кода услуги A «кесарево сечение» классификация случая осуществляется только на основании Шага 2 по коду номенклатуры в КСГ 5 «Кесарево сечение», независимо от кода диагноза и иных кодов услуг, оказанных в рамках данного случая. Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее переход к Шагу 2 (при наличии кода услуги, влияющей на группировку). Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается. Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п.1) выбираются группы, соответствующие данному критерию. Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена. Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии. 7

8 Пункт 7. После проверки других критериев, окончательно определяется КСГ по коду диагноза. Схематически данный процесс изображен на Рисунке 1 в Приложении. Количество стандартных блоков проверки классификационных критериев по пунктам П3-П5 (выделено пунктиром) может варьироваться в соответствии с количеством классификационных критериев. В описываемой стандартной версии их 4 (пол, возраст, код услуги, длительность пребывания в стационаре). При выделении подгрупп (критерий выделения подгруппы обозначен как «Код критерия N»), количество блоков может быть увеличено с использованием аналогичной схемы. В ситуации, когда код диагноза и код услуги в рамках одного пролеченного случая находятся в одной строке таблицы «Группировщик» (см. пример выше, КСГ 45 или КСГ 115), код услуги рассматривается как дополнительный классификационный критерий, и, соответственно, Шаг 2 не выполняется (классификация случая в КСГ ограничивается Шагом 1). Иными словами, отнесение случая к КСГ осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ-10 и кода услуги по Номенклатуре одновременно. Шаг 2 (при наличии услуги, влияющей на группировку) Определение КСГ по коду услуги: Пункт 1. По коду услуги определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай. Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги. Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается. Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п.1) выбираются группы, соответствующие данному критерию. Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена. Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии. Пункт 7. После проверки других критериев, определяется КСГ по коду услуги. Схематически данный процесс изображен на Рисунке 2 в Приложении. Шаг 3 (при наличии услуги, влияющей на группировку) Окончательное отнесения случая к КСГ. В ряде случаев, если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, оплата может осуществляться по группе, сформированной по диагнозу. 8

9 Внимание: данный подход не применяется для приведенных ниже комбинаций КСГ. Иными словами, при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ-10 к терапевтической группе исключается Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги Однозначный выбор при оказании услуги, входящей в КСГ Однозначный выбор в отсутствие оказанной услуги Наименование КСГ, сформированной по услуге КЗ Наименование КСГ, сформированной по диагнозу КЗ 11 Операции на женских половых органах (уровень 1) 12 Операции на женских половых органах (уровень 2) 11 Операции на женских половых органах (уровень 1) 73 Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1) 74 Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2) 154 Операции на органе зрения (уровень 1) 281 Операции на органах полости рта (уровень 1) 281 Операции на органах полости рта (уровень 1) 0,39 9 Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов 0,89 0,58 9 Доброкачественные 0,89 новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов 0,39 10 Другие болезни, врожденные 0,46 аномалии, повреждения женских половых органов 0,84 18 Воспалительные заболевания 2,01 кишечника 1,74 18 Воспалительные заболевания 2,01 кишечника 0, Болезни глаза 0,51 0, Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые 0, Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети 0,89 0,79 9

10 226 Операции на мужских половых органах, взрослые (уровень 1) 34 Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1) 237 Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1) 1,2 223 Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера мочевых органов и мужских половых органов 0, Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов 0, Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани 0,64 0,67 0,66 В дневном стационаре возможность выбора между группами, сформированными по диагнозу или услуге, определяется тарифным соглашением субъекта Федерации Влияние кода диагноза по МКБ-10 на группировку Случаи, при которых диагноз является критерием группировки для хирургической операции (комбинированные группы), определены Группировщиком таким образом, что в одной строке Группировщика приведен код номенклатуры и код диагноза. Пример: Код по МКБ- 10 Код по МКБ- 10 (2) Код услуги Возраст Пол Длительность КСГ Комментарий A Диагноз не влияет на группировку, и случай относитс я к КСГ 207 независимо от диагноза C. A Случай относится к КСГ 132 при комбинации кода услуги и любого 10

11 диагноза, входящего в класс «С» 3. Правила выделения и применения подгрупп Рекомендациями предусмотрено выделение подгрупп в составе стандартных КСГ. Настоящие правила регламентируют подходы к выделению подгрупп в структуре клинико-статистических групп (КСГ) и их применению для оплаты медицинской помощи. Модель КСГ, представленная в Рекомендациях, содержит 308 групп, которые охватывают все возможные случаи оказания специализированной медицинской помощи, оплачиваемой в рамках базовой программы ОМС. Для регионов, переходящих на оплату по КСГ от метода финансирования с более крупным уровнем агрегации (оплата «за случай в профильном отделении» и др.) рекомендуется использовать перечень КСГ в предложенном варианте. В тоже время, регионы, которые переходят на оплату по системе КСГ от более детализированных методов оплаты (МЭСы, тарифы за законченный случай лечения по коду диагноза и т.д.) могут столкнуться с фактами значительных отклонений по оплате медицинской помощи по отдельным нозологиям по сравнению с предложенной моделью. В данных регионах для нейтрализации возможных рисков и более постепенного перехода к модели финансирования по КСГ может возникнуть необходимость дезагрегации ряда групп в подгруппы. При этом процесс выделения подгрупп должен проходить по определенным правилам, обеспечивающим методологическое единство региональных и федеральной модели КСГ, а также возможности для проведения последующего сравнительного анализа данных по всей стране с применением стандартных справочников и алгоритмов. Выделение подгрупп рекомендуется проводить после всестороннего анализа информации, проведения моделирования и экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага. Увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил: номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе; наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением. Пример: 11

12 Базовая КСГ: КСГ Наименование КСГ КЗ 25 Нарушения свертываемости крови 1,04 После разделения на подгруппы: КСГ Наименование КСГ КЗ 25.1 Нарушения свертываемости крови, уровень 1 0, Нарушения свертываемости крови, уровень 2 1,58 Формирование подгрупп может осуществляться следующими основными способами: 1-й способ: выделение подгрупп с использованием справочников МКБ-10 и Номенклатуры. Данный способ предполагает, что базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ-10 и Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ. Внимание: формирование подгрупп из кодов МКБ-10 и Номенклатуры, входящих в разные базовые КСГ, не допускается. 2-й способ: выделение подгрупп через введение дополнительных классификационных критериев. Введение дополнительных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям: основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи); применение дополнительного классификационного критерия легко проконтролировать. Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС. Примеры дополнительных классификационных критериев: длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий, таких как: ИВЛ, внутриаортальная баллонная контрпульсация, экстракорпоральная мембранная оксигенация; чрезмерное превышение стандартного среднего пребывания по ряду КСГ; тяжесть состояния больных, характеризующаяся однозначными клиническими критериями; 12

13 осложнение, серьезное сопутствующее заболевание; применение различных лекарственных препаратов (групп лекарственных препаратов) или расходных материалов с разной стоимостью при условии их персонифицированного учета; оказание медицинской помощи на разных этапах маршрутизации пациентов. Внимание: формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри действующей КСГ, является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся, затратных случаев целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности курации пациента (КСКП). По мере внедрения системы КСГ необходимо постоянно осуществлять мониторинг объемных показателей и количества случаев в разрезе подгрупп, прежде всего, имеющих повышенный коэффициент затратоемкости (по сравнению с базовой КСГ). При возникновении чрезмерного роста таких случаев необходимо пересмотреть подходы к формированию подгрупп, а также регулярно проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по указанным случаям. Расчет весовых коэффициентов подгрупп Основным условием расчета весовых коэффициентов подгрупп является необходимость сохранить принцип бюджетной нейтральности и обеспечить, чтобы средневзвешенный КЗ подгрупп (СКЗ) равнялся коэффициенту затратоемкости базовой группы. При этом, при необходимости, коэффициент затратоемкости базовой группы может быть скорректирован управленческим коэффициентом, в соответствии с Рекомендациями. СКЗ рассчитывается по формуле: СКЗ ( КЗ КС ) i i, КС где КЗ i весовой коэффициент затратоемкости подгрупы i; КС i количество случаев, пролеченных по подгруппе i; КС количество случаев в целом по группе. 13

14 Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год, с учетом запланированной динамики на текущий год. 1 этап: Расчет КЗ «приоритетной группы» Как правило, выделение подгрупп предполагает определение группы случаев в структуре базовой КСГ, которые предполагается оплачивать по более высокому тарифу, чем остальные случаи в группе. Средняя стоимость таких случаев рассчитывается в соответствии с действующими нормативными актами (методологией расчета тарифов). Далее, рассчитывается КЗ выделяемой подгруппы по формуле: СС КЗ 1 1, БС где КЗ 1 коэффициент затратоемкости подгруппы 1; СС 1 средняя стоимость случая, входящего в подгруппу 1; БС базовая ставка финансирования, утвержденная тарифным соглашением. 2 этап: Определяется КЗ «оставшейся» подгруппы Расчетный коэффициент затратоемкости оставшейся подгруппы определяется по формуле: КЗ 2 КЗ КС КС КЗ 2 1 КС 1, где КЗ 2 коэффициент затратоемкости подгруппы 2; КЗ коэффициент затратоемкости основной группы; КС количество случаев, планируемых по группе в целом; КЗ 1 коэффициент затратоемкостиподгруппы 1; КС 1 количество случаев, планируемых по подгруппе 1; КС 2 количество случаев, планируемых по подгруппе 2. Необходимо учитывать, что выделение подгрупп может внести существенные искажения в систему финансирования. Например, если количество случаев в «дорогой» подгруппе будет большим, и расчетная средняя стоимость в этой подгруппе существенно превышает стоимость случая в других подгруппах, то более «дешевые» подгруппы могут получить крайне низкий КЗ. Для обеспечения баланса в системе финансирования необходимо использовать, при необходимости, другие инструменты коррекции рисков (управленческий коэффициент, КУС и др.). 14

15 4. Правила применения поправочных коэффициентов В настоящей модели КСГ предусмотрена возможность более гибкого использования поправочных коэффициентов (КУС и ), устанавливая разные правила их применения в зависимости от конкретной КСГ. При этом субъектам РФ рекомендуется определить три основных аспекта: Группы, к которым не применяется КУС. Как правило, это могут быть группы, медицинская помощь по которым оказываются преимущественно на одном уровне либо имеющие высокую степень стандартизации медицинских технологий, и предусматривающие (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания помощи (например, аппендэктомия) Группы, к которым не применяются понижающие. Это группы, с применением сложных медицинских технологий, в том числе в значительной степени, влияющие на снижение смертности, а также группы с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы. Группы, к которым не применяются повышающие. Это группы, лечение по которым может быть в подавляющем случае выполнено с применением стационар замещающих технологий либо амбулаторно. Перечень КСГ, на которые распространяются вышеописанные правила, определяется субъектом РФ. Примерный перечень групп для круглосуточного стационара, к которым вышеописанные правила могут быть применены, приведен в таблице. Субъект самостоятельно определяет подобный перечень для КСГ в дневном стационаре. Таблица Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 1 Акушерское дело 0,50 1 Беременность без патологии, 0,50 дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода 2 Акушерство и гинекология 0,80 2 Осложнения, связанные с 0,93 беременностью 3 Беременность, закончившаяся 0,28 абортивным исходом 4 Родоразрешение 0,98 5 Кесарево сечение 1,01 6 Осложнения послеродового периода 0,74 КУС повыш. пониж. 15

16 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 7 Послеродовой сепсис 3,21 8 Воспалительные болезни 0,71 женских половых органов 9 Доброкачественные 0,89 новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов 10 Другие болезни, врожденные 0,46 аномалии, повреждения женских половых органов 11 Операции на женских половых 0,39 органах (уровень 1) 12 Операции на женских половых 0,58 органах (уровень 2) 13 Операции на женских половых 1,17 органах (уровень 3) 14 Операции на женских половых 2,20 органах (уровень 4) 3 Аллергология и иммунология 0,34 15 Нарушения с вовлечением 1,15 иммунного механизма 16 Ангионевротический отек, 0,27 анафилактический шок 4 Гастроэнтерология 1,04 17 Язва желудка и двенадцатиперстной кишки 18 Воспалительные заболевания 2,01 кишечника 19 Болезни печени, невирусные 0,86 (уровень 1) 20 Болезни печени, невирусные 1,21 (уровень 2) 21 Болезни поджелудочной 0,93 железы 5 Гематология 1,37 22 Анемии, (уровень 1) 1,12 23 Анемии, (уровень 2) 1,49 24 Анемии, (уровень 3) 5,32 25 Нарушения свертываемости 1,04 крови КУС 0,89 Нет Нет повыш. пониж. 16

17 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 26 Другие болезни крови и 1,09 кроветворных органов КУС 6 Дерматология 0,80 27 Редкие и тяжелые дерматозы 1,72 28 Среднетяжелые дерматозы 0,74 29 Легкие дерматозы 0,36 Нет Нет 7 Детская кардиология 1,84 30 Врожденные аномалии 1,84 сердечно-сосудистой системы, дети 8 Детская онкология 4,59 31 Лекарственная терапия при 7,82 остром лейкозе, дети 32 Лекарственная терапия при 5,68 других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети 33 Лекарственная терапия при 4,37 злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети 9 Детская урология-андрология 1,15 34 Операции на мужских половых 0,97 органах, дети (уровень 1) 35 Операции на мужских половых 1,11 органах, дети (уровень 2) 36 Операции на мужских половых 1,97 органах, дети (уровень 3) 37 Операции на мужских половых 2,78 органах, дети (уровень 4) 38 Операции на почке и 1,15 мочевыделительной системе, дети (уровень 1) 39 Операции на почке и 1,22 мочевыделительной системе, дети (уровень 2) 40 Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 3) 1,78 повыш. пониж. 17

18 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 41 Операции на почке и 2,23 мочевыделительной системе, дети (уровень 4) 42 Операции на почке и 2,36 мочевыделительной системе, дети (уровень 5) 43 Операции на почке и 4,28 мочевыделительной системе, дети (уровень 6) 10 Детская хирургия 1,10 44 Детская хирургия, (уровень 1) 2,95 45 Детская хирургия, (уровень 2) 5,33 46 Аппендэктомия, дети, (уровень 0,77 1) 47 Аппендэктомия, дети, (уровень 0,97 2) 48 Операции по поводу грыж, дети 0,88 (уровень 1) 49 Операции по поводу грыж, дети 1,05 (уровень 2) 50 Операции по поводу грыж, дети 1,25 (уровень 3) 11 Детская эндокринология 1,48 51 Сахарный диабет, дети 1,51 52 Заболевания гипофиза, дети 2,26 53 Другие болезни эндокринной 1,38 системы, дети, (уровень 1) 54 Другие болезни эндокринной 2,82 системы, дети, (уровень 2) КУС 12 Инфекционные болезни 0,65 55 Кишечные инфекции, взрослые 0,58 Нет 56 Кишечные инфекции, дети 0,62 57 Вирусный гепатит острый 1,40 58 Вирусный гепатит хронический 1,27 59 Сепсис, взрослые 3,12 60 Сепсис, дети 4,51 61 Другие инфекционные и 1,18 паразитарные болезни, взрослые 62 Другие инфекционные и паразитарные болезни, дети 0,98 повыш. пониж. 18

19 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 63 Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, взрослые 64 Респираторные инфекции 0,50 верхних дыхательных путей, дети 65 Клещевой энцефалит 2,30 13 Кардиология 1,49 66 Нестабильная стенокардия, 1,42 инфаркт миокарда, легочная эмболия, (уровень 1) 67 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, (уровень 2) 68 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, (уровень 3) 69 Нарушения ритма и 1,12 проводимости, (уровень 1) 70 Нарушения ритма и проводимости, (уровень 2) КУС 0,35 Нет повыш. 2,81 Нет 3,48 Нет 2,01 Нет пониж. 71 Эндокардит, миокардит, перикардит, кардиомиопатии, (уровень 1) 72 Эндокардит, миокардит, перикардит, кардиомиопатии, (уровень 2) 1,42 2,38 Нет 14 Колопроктология 1,36 73 Операции на кишечнике и 0,84 анальной области (уровень 1) 74 Операции на кишечнике и 1,74 анальной области (уровень 2) 75 Операции на кишечнике и 2,49 анальной области (уровень 3) 15 Неврология 1,12 76 Воспалительные заболевания 0,98 ЦНС, взрослые 77 Воспалительные заболевания ЦНС, дети 1,55 19

20 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ КУС 78 Дегенеративные болезни 0,84 нервной системы 79 Демиелинизирующие болезни 1,33 нервной системы 80 Эпилепсия, судороги, (уровень 0,96 1) 81 Эпилепсия, судороги, (уровень 2,01 2) 82 Расстройства периферической 1,02 нервной системы 83 Неврологические заболевания, 1,95 Нет лечение с применением ботулотоксина 84 Комплексное лечение 4,32 Нет заболеваний нервной системы с применением препаратов иммуноглобулина 85 Другие нарушения нервной 0,74 системы (уровень 1) 86 Другие нарушения нервной 0,99 системы (уровень 2) 87 Транзиторные ишемические 1,15 приступы, сосудистые мозговые синдромы 88 Кровоизлияние в мозг 2,82 89 Инфаркт мозга, (уровень 1) 2,52 повыш. 90 Инфаркт мозга, (уровень 2) 3,12 Нет 91 Инфаркт мозга, (уровень 3) 4,51 Нет 92 Другие цереброваскулярные 0,82 болезни 16 Нейрохирургия 1,20 93 Паралитические синдромы, 0,98 травма спинного мозга (уровень 1) 94 Паралитические синдромы, 1,49 травма спинного мозга (уровень 2) 95 Дорсопатии, спондилопатии, 0,68 Нет Нет остеопатии 96 Травмы позвоночника 1,01 97 Сотрясение головного мозга 0,40 пониж. 20

21 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 98 Переломы черепа, 1,54 внутричерепная травма 99 Операции на центральной 4,13 нервной системе и головном мозге (уровень 1) 100 Операции на центральной 5,82 нервной системе и головном мозге (уровень 2) 101 Операции на периферической 1,41 нервной системе (уровень 1) 102 Операции на периферической 2,19 нервной системе (уровень 2) 103 Операции на периферической 2,42 нервной системе (уровень 3) 104 Доброкачественные 1,02 новообразования нервной системы 17 Неонатология 2, Малая масса тела при рождении, недоношенность 106 Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость 107 Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций 108 Геморрагические и 1,92 гемолитические нарушения у новорожденных 109 Другие нарушения, возникшие 1,39 в перинатальном периоде (уровень 1) 110 Другие нарушения, возникшие 1,89 в перинатальном периоде (уровень 2) 111 Другие нарушения, возникшие 2,56 в перинатальном периоде (уровень 3) 18 Нефрология (без диализа) 1, Почечная недостаточность 1,66 КУС повыш. 4,21 Нет 14,49 Нет 7,4 Нет пониж. 21

22 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 113 Формирование, имплантация, 1,82 реконструкция, удаление, смена доступа для диализа 114 Гломерулярные болезни 1,71 19 Онкология 2, Операции на женских половых 2,06 органах при злокачественных новообразованиях (уровень 1) 116 Операции на женских половых 3,66 органах при злокачественных новообразованиях (уровень 2) 117 Операции на кишечнике и 1,73 анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 1) 118 Операции на кишечнике и 2,45 анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 2) 119 Операции на кишечнике и 3,82 анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 3) 120 Операции при злокачественных 1,80 новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 1) 121 Операции при злокачественных 2,46 новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 2) 122 Операции при злокачественных 1,29 новообразованиях кожи (уровень 1) 123 Операции при злокачественных 1,36 новообразованиях кожи (уровень 2) 124 Тиреоидэктомия при 1,90 злокачественном новообразовании щитовидной железы КУС повыш. пониж. 22

23 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 125 Мастэктомия (уровень 1); 2,29 другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы 126 Мастэктомия, (уровень 2) 3,12 КУС повыш. пониж. 127 Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков 128 Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка 129 Другие операции при злокачественном новообразовании брюшной полости 130 Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения 131 Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях при злокачественных новообразованиях 132 Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 1) 133 Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 2) 134 Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1) 135 Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 2) 136 Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые 2,03 2,57 2,48 0,50 1,91 2,88 4,25 2,56 3,60 4,27 23

24 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 137 Лекарственная терапия при 3,46 других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые 138 Лекарственная терапия при 2,05 злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1) 139 Лекарственная терапия при 2,80 злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 2) 140 Лекарственная терапия 7,92 злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы 141 Лучевая терапия (уровень 1) 2, Лучевая терапия (уровень 2) 2, Лучевая терапия (уровень 3) 3,53 20 Оториноларингология 0,87 КУС повыш. пониж. 144 Доброкачественные 0,66 новообразования, новообразования in situ уха, горла, носа, полости рта 145 Средний отит, мастоидит, 0,47 нарушения вестибулярной функции 146 Другие болезни уха 0, Другие болезни и врожденные 0,71 аномалии верхних дыхательных путей, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания, нарушения речи 24

25 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ КУС 148 Операции на органе слуха, 0,84 придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1) 149 Операции на органе слуха, 0,91 придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2) 150 Операции на органе слуха, 1,10 придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 3) 151 Операции на органе слуха, 1,35 придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 4) 152 Операции на органе слуха, 1,96 придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 5) 153 Ремонт и замена речевого 25,00 Нет процессора 21 Офтальмология 0, Операции на органе зрения 0,49 (уровень 1) 155 Операции на органе зрения 0,79 (уровень 2) 156 Операции на органе зрения 1,07 (уровень 3) 157 Операции на органе зрения 1,19 (уровень 4) 158 Операции на органе зрения 2,11 (уровень 5) 159 Операции на органе зрения 2,33 (уровень 6) 160 Болезни глаза 0, Травмы глаза 0,66 22 Педиатрия 0, Нарушения всасывания, дети 1, Другие болезни органов 0,39 пищеварения, дети повыш. пониж. 25

26 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 164 Воспалительные артропатии, 1,85 спондилопатии, дети 165 Врожденные аномалии 2,12 головного и спинного мозга, дети 23 Пульмонология 1, Другие болезни органов 0,85 дыхания 167 Интерстициальные болезни 2,48 легких, врожденные аномалии развития легких, бронхолегочная дисплазия, дети 168 Доброкачественные 0,91 новообразования, новообразования in situ органов дыхания, других и неуточненных органов грудной клетки 169 Пневмония, плеврит, другие 1,29 болезни плевры 170 Астма, взрослые 1, Астма, дети 1,25 24 Ревматология 1, Системные поражения 1,78 соединительной ткани 173 Артропатии и спондилопатии 1, Ревматические болезни сердца 0,87 (уровень 1) 175 Ревматические болезни сердца 1,57 (уровень 2) 25 Сердечно-сосудистая 1,18 хирургия 176 Флебит и тромбофлебит, 0,85 варикозное расширение вен нижних конечностей 177 Другие болезни, врожденные 1,32 аномалии вен 178 Болезни артерий, артериол и 1,05 капилляров 179 Диагностическое обследование 1,01 сердечно-сосудистой системы КУС повыш. пониж. 26

27 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 180 Операции на сердце и 2,11 коронарных сосудах (уровень 1) 181 Операции на сердце и 3,97 коронарных сосудах (уровень 2) 182 Операции на сердце и 4,31 коронарных сосудах (уровень 3) 183 Операции на сосудах (уровень 1,20 1) 184 Операции на сосудах (уровень 2,37 2) 185 Операции на сосудах (уровень 4,13 3) 186 Операции на сосудах (уровень 6,08 4) 187 Операции на сосудах (уровень 7,12 5) 26 Стоматология детская 0, Болезни полости рта, слюнных 0,79 желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети 27 Терапия 0,77 КУС 189 Болезни пищевода, гастрит, 0,74 Нет Нет дуоденит, другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 190 Новообразования 0,69 доброкачественные, in situ, неопределенного и неуточненного характера органов пищеварения 191 Болезни желчного пузыря 0,72 Нет Нет 192 Другие болезни органов 0,59 пищеварения, взрослые 193 Гипертоническая болезнь в 0,70 Нет Нет стадии обострения 194 Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, (уровень 1) 0,78 Нет Нет повыш. пониж. 27

28 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 195 Стенокардия (кроме 2,38 нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, (уровень 2) 196 Другие болезни сердца, 0,78 (уровень 1) 197 Другие болезни сердца, 1,54 (уровень 2) 198 Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания 199 ХОБЛ, эмфизема, 0,89 бронхоэктатическая болезнь 200 Отравления и другие 0,27 воздействия внешних причин (уровень 1) 201 Отравления и другие 0,63 воздействия внешних причин (уровень 2) 202 Тубулоинтерстициальные 0,86 болезни почек, другие болезни мочевой системы 203 Камни мочевой системы; 0,49 симптомы, относящиеся к мочевой системе, взрослые 204 Госпитализация в 1,00 диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования 28 Торакальная хирургия 2, Гнойные состояния нижних 2,05 дыхательных путей 206 Операции на нижних 1,54 дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень 1) 207 Операции на нижних 1,92 дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень 2) КУС 0,75 Нет Нет повыш. пониж. 28

29 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 208 Операции на нижних 2,56 дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень 3) 209 Операции на нижних 4,12 дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень 4) 29 Травматология и ортопедия 1, Приобретенные и врожденные 0,99 костно-мышечные деформации 211 Переломы шейки бедра и 1,52 костей таза 212 Переломы бедренной кости, 0,69 другие травмы области бедра и тазобедренного сустава 213 Переломы, вывихи, растяжения 0,56 области грудной клетки, верхней конечности и стопы 214 Переломы, вывихи, растяжения 0,74 области колена и голени 215 Множественные переломы, 1,44 травматические ампутации, размозжения и последствия травм 216 Тяжелая множественная и 5,54 сочетанная травма (политравма) 217 Эндопротезирование суставов 4, Операции на костно-мышечной 0,79 системе и суставах (уровень 1) 219 Операции на костно-мышечной 0,93 системе и суставах (уровень 2) 220 Операции на костно-мышечной 1,37 системе и суставах (уровень 3) 221 Операции на костно-мышечной 2,42 системе и суставах (уровень 4) 222 Операции на костно-мышечной 3,15 системе и суставах (уровень 5) 30 Урология 1,20 КУС повыш. пониж. 29

30 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 223 Доброкачественные 0,64 новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера мочевых органов и мужских половых органов 224 Болезни предстательной железы 225 Другие болезни, врожденные 0,67 аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов 226 Операции на мужских половых 1,20 органах, взрослые (уровень 1) 227 Операции на мужских половых 1,42 органах, взрослые (уровень 2) 228 Операции на мужских половых 2,31 органах, взрослые (уровень 3) 229 Операции на мужских половых 3,12 органах, взрослые (уровень 4) 230 Операции на почке и 1,08 мочевыделительной системе, взрослые (уровень 1) 231 Операции на почке и 1,12 мочевыделительной системе, взрослые (уровень 2) 232 Операции на почке и 1,62 мочевыделительной системе, взрослые (уровень 3) 233 Операции на почке и 1,95 мочевыделительной системе, взрослые (уровень 4) 234 Операции на почке и 2,14 мочевыделительной системе, взрослые (уровень 5) 235 Операции на почке и 4,13 мочевыделительной системе, взрослые (уровень 6) 31 Хирургия 0, Болезни лимфатических 0,61 сосудов и лимфатических узлов КУС 0,73 Нет Нет повыш. пониж. 30

31 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 237 Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1) 238 Операции на коже, подкожной 0,71 клетчатке, придатках кожи (уровень 2) 239 Операции на коже, подкожной 1,38 клетчатке, придатках кожи (уровень 3) 240 Операции на коже, подкожной 2,41 клетчатке, придатках кожи (уровень 4) 241 Операции на органах 1,43 кроветворения и иммунной системы (уровень 1) 242 Операции на органах 1,83 кроветворения и иммунной системы (уровень 2) 243 Операции на органах 2,16 кроветворения и иммунной системы (уровень 3) 244 Операции на эндокринных 1,81 железах кроме гипофиза (уровень 1) 245 Операции на эндокринных 2,67 железах кроме гипофиза (уровень 2) 246 Болезни молочной железы, 0,73 новообразования молочной железы доброкачественные, in situ, неопределенного и неизвестного характера 247 Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей 248 Остеомиелит, (уровень 1) 2, Остеомиелит, (уровень 2) 3, Остеомиелит, (уровень 3) 4, Доброкачественные 0,84 новообразования костномышечной системы и соединительной ткани КУС 0,55 Нет Нет 0,76 Нет Нет повыш. пониж. 31

32 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ КУС 252 Доброкачественные 0,66 новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани 253 Открытые раны, поверхностные, другие и неуточненные травмы 254 Операции на молочной железе 1,19 (кроме злокачественных новообразований) 32 Хирургия (абдоминальная) 1, Операции на желчном пузыре и 1,15 желчевыводящих путях (уровень 1) 256 Операции на желчном пузыре и 1,43 желчевыводящих путях (уровень 2) 257 Операции на желчном пузыре и 3,00 желчевыводящих путях (уровень 3) 258 Операции на желчном пузыре и 4,30 желчевыводящих путях (уровень 4) 259 Операции на печени и 2,42 поджелудочной железе (уровень 1) 260 Операции на печени и 2,69 поджелудочной железе (уровень 2) 261 Панкреатит, хирургическое 4,12 лечение 262 Операции на пищеводе, 1,16 желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень 1) 263 Операции на пищеводе, 1,95 желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень 2) 264 Операции на пищеводе, 2,46 желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень 3) 265 Аппендэктомия, взрослые 0,73 Нет (уровень 1) 0,37 Нет Нет повыш. пониж. 32

33 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ КУС 266 Аппендэктомия, взрослые 0,91 Нет (уровень 2) 267 Операции по поводу грыж, 0,86 Нет взрослые (уровень 1) 268 Операции по поводу грыж, 1,24 Нет взрослые (уровень 2) 269 Операции по поводу грыж, 1,78 Нет взрослые (уровень 3) 270 Другие операции на органах 1,13 брюшной полости (уровень 1) 271 Другие операции на органах 1,19 брюшной полости (уровень 2) 272 Другие операции на органах 2,13 брюшной полости (уровень 3) 33 Хирургия (комбустиология) 1, Отморожения (уровень 1) 1, Отморожения (уровень 2) 2, Ожоги (уровень 1) 1, Ожоги (уровень 2) 2, Ожоги (уровень 3) 3, Ожоги (уровень 4) 5, Ожоги (уровень 5) 11,12 34 Челюстно-лицевая хирургия 1, Болезни полости рта, слюнных 0,89 желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые 281 Операции на органах полости 0,74 рта (уровень 1) 282 Операции на органах полости 1,27 рта (уровень 2) 283 Операции на органах полости 1,63 рта (уровень 3) 284 Операции на органах полости 1,90 рта (уровень 4) 35 Эндокринология 1, Сахарный диабет, взрослые 1,02 (уровень 1) 286 Сахарный диабет, взрослые 1,49 (уровень 2) 287 Заболевания гипофиза, 2,14 взрослые повыш. пониж. 33

34 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ КУС 288 Другие болезни эндокринной 1,25 системы, взрослые, (уровень 1) 289 Другие болезни эндокринной 2,76 системы, взрослые, (уровень 2) 290 Новообразования эндокринных 0,76 желез доброкачественные, in situ, неопределенного и неизвестного характера 291 Расстройства питания 1, Другие нарушения обмена 1,16 веществ 293 Кистозный фиброз 3,32 36 Прочее 0, Редкие генетические 3,50 заболевания 295 Лечение с применением генноинженерных 5,35 Нет биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии 296 Факторы, влияющие на 0,32 состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения 297 Госпитализация в 0,46 диагностических целях с постановкой диагноза туберкулеза, ВИЧ-инфекции, психического заболевания 298 Отторжение, отмирание 8,40 трансплантата органов и тканей 299 Установка, замена, заправка 2,32 Нет помп для лекарственных препаратов 37 Медицинская реабилитация 0, Медицинская 3,00 нейрореабилитация 301 Медицинская 1,50 кардиореабилитация повыш. пониж. 34

35 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ 302 Медицинская реабилитация 2,25 после перенесенных травм и операций на опорнодвигательной системе 303 Медицинская реабилитация 1,50 детей, перенесших заболевания перинатального периода 304 Медицинская реабилитация при 0,70 других соматических заболеваниях 305 Медицинская реабилитация 1,80 детей с нарушениями слуха 306 Медицинская реабилитация 4,81 детей с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах продолжительного течения 307 Медицинская реабилитация 2,75 детей с поражениями центральной нервной системы 308 Медицинская реабилитация 2,35 детей, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем КУС повыш. пониж. 5. Методика расчета коэффициента подуровня для групп медицинских организаций Установление региональных КУС и КПУС осуществляется с использованием нижеследующей методики. Для каждой медицинской организации (i), оказывающей стационарную помощь в системе ОМС в субъекте, рассчитывается затратоемкость оказанной медицинской помощи: СуммКЗ i = КЗ j КС ij, j где СуммКЗ i затратоемемкость оказанной медицинской помощи в медицинской организации i; 35

docplayer.ru


Смотрите также




При копировании материалов сайта, пожалуйста, оставляйте ссылку на наш ресурс. © 2012 - 2019 "Познавательный портал yznai-ka.ru!"