Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Коронарно легочная фистула что это такое


Коронарно-легочная фистула

Коронарно — легочная фистула представляет собой патологическое вхождение коронарной артерии в легочную артерию либо вену, верхнюю полую вену, коронарный синус, реже левые отделы сердца.

До внедрения в современные методы диагностики высокоточных ультразвуковых аппаратов и кардиохирургического лечения верифицировать такую аномалию, как фистула коронарной артерии, было невозможно.

Этиология и распространенность

Причины возникновения аномалии могут быть врожденного и приобретенного характера. Врожденные являются результатом воздействия в период эмбрионального развития патогенных факторов, в качестве которых могут выступать инфекции, токсические вещества (лекарственные препараты, этиловый спирт, никотин), неблагоприятная окружающая среда.

Приобретенные возникают в следующих случаях:

  1. Пороки сердца.
  2. Травмы сердца и сосудов.
  3. Последствия кардиохирургических вмешательств.
  4. Результат биопсии миокарда после трансплантации сердца.
  5. Ишемическая болезнь сердца.

Коронарная фистула не относится к распространенной патологии и встречается с частотой 1 : 50000 в одинаковой степени среди мужчин и женщин. Чаще свищ располагается в правой коронарной артерии и реже в левой. Фистулы левой коронарной артерии дренируются преимущественно в легочной ствол.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от размеров свища. Когда фистула маленькая, то нет существенного сброса крови и симптомы отсутствуют.

В противном случае, если отмечается значительная перегрузка объемом одного или обоих желудочков, то впоследствии развивается сердечная недостаточность. Кроме того, отмечаются признаки ишемии миокарда, а в случае ишемической болезни симптомы усугубляются.

В детском возрасте можно наблюдать такие симптомы, как бледность кожных покровов, быстрая утомляемость при кормлении, повышенное потоотделение, дети отстают в физическом развитии.

Возможно усугубление состояния, характеризующееся появлением признаков сердечной недостаточности, появление стенокардитических болей.

У взрослых клиническая картина может протекать в виде правожелудочковой (отеки ног, увеличение печени, дизурия) и/или левожелудочковой (одышка, кашель, ночное апноэ), ангинозных приступов (давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку). У лиц молодого возраста нередки пароксизмы мерцательной аритмии.

Диагностика

Верификация наличия у пациента артерио-венозного свища проводится на основании осмотра и проведения инструментального исследования. При осмотре главным методом диагностики является аускультация сердца.

Аускультативная картина характеризуется выслушиванием систоло-диастолического грубого шума, который выслушивается по краям грудины в средней части. В зависимости от места вхождения фистулы шум имеет отличительные черты. Когда свищ впадает в предсердия, преобладает систолический компонент, а в случае дренирования в желудочки ─ диастолический.

Артериальное давление у пациентов с артерио-венозными фистулами имеет тенденцию к снижению диастолического и тем самым повышению пульсового давления.

При значительной перегрузке отделов сердца обнаруживаются объективные признаки хронической недостаточности кровообращения.

Из инструментальных методов информативны фонокардиография, ультразвуковая диагностика с доплерографией, а однозначный ответ дает коронарография.

Лечение

Основным методом лечения артерио-венозных фистул является хирургический. Техника зависит от множества факторов : размеров свища, места вхождения, индивидуальных особенностей организма.

Консервативная терапия показана пациентам с признаками сердечной недостаточности, ишемической болезни для купирования симптомов, стабилизации состояния перед оперативным лечением.

vseoserdce.ru

Фистула коронарной артерии. Коронарная артериовенозная фистула (артериовенозный свищ)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является заболеванием, для которого характерно снижение темпов кровоснабжения сердца. Если подобное состояние наблюдается в течение долгого времени, оно называется хроническим. Показатели смертности от этого заболевания одни из самых высоких в мире.

Коронарные артерии снабжают кровью сердечную мышцу, альтернативы данному кровоснабжению нет, поэтому засорение коронарных артерий холестерином (атеросклероз) в конечном итоге обязательно вызовет ИБС. Сужение артерий до критического уровня или разрыв артерии вследствие накопления большого количества атероматозных бляшек приводит к инфаркту. Сердечный приступ вызывает повреждение сердечной мышцы, ишемия вызывает постепенно отмирание тканей сердца и логично, что при систематическом и планомерном некрозе некоторых участков сердца постепенно в негодность приходит весь орган в целом. Осложнением ишемической болезни сердца является коронарная артериовенозная фистула.

Что такое коронарная артериовенозная фистула, причины артериовенозного свища

Артериовенозная фистула (свищ) представляет собой аномальное соединение артерии и вены, иногда фистула создается искусственным путем для гемодиализа. Может быть приобретена за счет патологического процесса, например, травмы или эрозии артериальной аневризмы. Врожденные фистулы также встречаются, но редко.

Фистула коронарной артерии представляет собой слияние самой артерии с камерой сердца (коронарная камеральная фистула) или с любым сегментом легочной артерии (коронарная артериовенозная фистула), пролегающее не через капиллярное русло миокарда.

Патофизиология этих поражений идентична, лечение схожее.

Первый документально зафиксированный случай этого заболевания произошел в 1908 году, позднее, в 1947 году была проведена первая операция по закрытию коронарной фистулы.

Большинство фистул имеют малые размеры, не вызывают каких-либо осложнений и могут спонтанно исчезнуть. Однако большие фистулы обычно в 3 раза больше нормальной коронарной артерии и вызывают как неприятные симптомы, так и осложнения. Небольшие фистулы не меняют гемодинамическую картину. Большие, напротив, приводят к ишемии сегментов миокарда.

В месте соединения коронарной артерии с фистулой происходит снижение дистального кровотока. Этот процесс вызывает снижение давления, нередко возникает отек, тромбирование данного участка. Если фистула крупная, интракоронарное диастолическое давление постепенно снижается. Коронарная артерия пытается компенсировать это явление путем постепенного расширения питающей артерии. В конце концов увеличивается потребность миокарда в кислороде. Этот дефицит усиливается по время физических упражнений, бега, занятий спортом.

Со временем коронарная артерия, ведущая к фистульному ходу, расширяется, что, в свою очередь, вызывает прогрессирование заболевания с образованием аневризмы, язв, медиальной дегенерации, атеросклеротического осаждения, кальцификации артерий, тромбоза и разрыва сосуда.

Основные причины появления коронарной фистулы во взрослом возрасте:

Причина врожденных коронарных фистул заключается в нарушениях клеточных механизмов миокарда первичного трубчатого сердца человека в начале эмбриологического периода. Еще одна причина — дефект развития дистальных ветвей коронарной артерии.

Симптомы коронарной фистулы

Врожденная коронарная фистула зачастую протекает бессимптомно. У большинства детей с этим заболеванием при прослушивании сердца фиксируется непрерывный специфический шум, особенно если фистула небольшого или среднего размера. У новорожденных и детей младшего возраста отмечаются следующие симптомы:

Большинство младенцев с коронарной фистулой госпитализируют в возрасте 2-3 месяцев с симптомами сердечной недостаточности. Такие дети быстро устают во время кормления, отказываются о груди, в процессе дыхания слышен свист, усиливается выделение пота, эпизодически ребенок сильно бледнеет, плохо растет, ест и набирает вес. Таким образом, уже в младенчестве у детей наблюдаются признаки застойной сердечной недостаточности.

У больных с приобретенной фистулой появляются такие симптомы:

Описанные симптомы нельзя игнорировать, поскольку они являются определяющими факторами фистулы среднего и крупного размера, без лечения данное состояние может привести к инфаркту.

Лечение коронарной артериовенозной фистулы

Лечение коронарной артериовенозной фистулы проводится только после комплексной диагностики и точной постановки диагноза. Поскольку видов заболеваний сердца очень много, их лечение требует комплексного подхода, требуется стационарное наблюдение и длительный восстановительный период.

Нередко фистулы малого размера исчезают самопроизвольно. Однако крупные имеют склонность к постепенному увеличению и нуждаются в транскатетерном либо хирургическом удалении. С целью профилактики эндокардита и других осложнений данного заболевания необходимо послеоперационное наблюдение и контроль врача.

Первый этап лечения: диагностическая катетеризация сердца. Она выполняется с целью определения гемодинамической области поражения и подробной оценки ангиографической анатомии фистулы, в частности, происхождения, области распространения и прочих параметров.

Основная цель лечения — это удаление фистулы с сохранением нормального коронарного кровотока. Не удалять фистулу можно только в том случае, когда риск, связанный с ее удалением больше, чем риск от её присутствия в организме пациента. Если фистульных участков несколько, удаляют все, особенно крупные.

Медикаментозное лечение фистулы направлено только на снятие симптомов, их удаление при тяжелых симптомах неизбежно. Препаратов, способных устранить коронарную фистулу без операции, не существует.

Источники статьи: http://emedicine.medscape.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov http://www.ncbi.nlm.nih.gov http://www.ojrd.com https://en.wikipedia.org http://content.onlinejacc.org

По материалам: Wikimedia Foundation, Inc. © 2015 BioMed Central Ltd unless otherwise stated. Monesha Gupta, MD, MBBS, FAAP, FACC, FASE; Chief Editor: Stuart Berger, MDTodd L. Kiefer, MD, Anna Lisa Crowley, MD, James Jaggers, MD, and J. Kevin Harrison, MD

© 2015 American College of Cardiology Foundation

www.medicinform.net

Коронарно легочная фистула у ребенка чем опасна

Коронарные артерии при этом пороке имеют прямую связь с камерами сердца, коронарным синусом, коронарными венами, верхней полой веной или легочным стволом. К данному пороку не относятся нормальные межсосудистые связи между коронарным сосудистым руслом и бронхиальными артериями, однако обширные сообщения могут привести к «обкрадыванию» коронарной системы. Коронарно-сердечные фистулы отличаются от коронарных артериовенозных фистул, когда имеется прямая связь с венозными сплетениями, дренирующимися в коронарный синус. Некоторые специалисты объединяют аномальные связи коронарных артерий с другими сосудистыми бассейнами под общим названием «коронарные артериовенозные фистулы» вследствие схожей клинической картины и патологических изменениий венозного сегмента в виде гиперплазии интимы и гипертрофии медии. Патологические связи между коронарными артериями и камерами левых отделов сердца, в сущности, являются артерио-артериальными фистулами.

Фистула между правой коронарной артерией и полостью правого желудочка была впервые описана Krause в 1865 г. Впервые успешная коррекция данного порока была осуществлена Bjirck и Crafoord в 1947 г.

Частота

Истинную частоту коронарных фистул трудно установить. Небольшие фистулы все чаще обнаруживают при коронарографии у больных с атеросклерозом, пороками клапанов и другими заболеваниями, а также при ЭхоКГ-исследованиях и МРТ.

При скрининговых исследованиях данный порок обнаруживается у 1 из 50 000 человек. Гендерное превалирование не выявлено. Среди пациентов с ВПС частота коронаро-венозных и коронаро-сердечных фистул, по данным совокупных исследований, составляет 0,2-0,4%. Во время коронарографии коронаро-сердечные шунты обнаруживались у 0,08-0,18% взрослых пациентов.

Коронарно-сердечные шунты встречаются при многих ВПС. Приобретенные фистулы возникают:

Эмбриология

В примитивном желудочке имеются широкие межтрабекулярные пространства, которые, сжимаясь, приобретают форму синусоидов. Коронарно-сердечные фистулы образуются в результате неполной облитерации синусоидов. Сообщения между коронарными артериями и легочным стволом, бронхиальными артериями и артериями перикарда, диафрагмы и средостения образуются вследствие наличия коммуникаций между примитивными коронарными артериями и сплетением сосудов средостения.

Анатомия

В 60% случаев свищевое отверстие находится в правой коронарной артерии, в 32% – в левой коронарной артерии, в 2% – в обеих коронарных артериях и в 7% – в единственной коронарной артерии. Фистулы, открывающиеся в легочный ствол, исходят преимущественно из левой коронарной артерии. Примерно в 90% случаев коронарные артерии дренируются в камеры и сосуды низкого давления: в правый желудочек, в правое предсердие и реже в легочный ствол. Шунтирование фистулы в большой круг кровообращения встречается довольно редко. Фистула может открываться в легочную артерию или вену, верхнюю полую вену, коронарный синус, левое предсердие и, крайне редко, в левый желудочек.

Коронарная фистула чаще всего является изолированным пороком в виде аневризматически расширенного извитого сосуда, сообщающегося с камерами сердца одним или несколькими фистулами, иногда крупным отверстием, прикрытым сетчатым сплетением. Иногда образуется мешотчатая аневризматическая дилатация, которая в редких случаях спонтанно разрывается.

Гемодинамика

Маленькие свищи не оказывают существенного влияния на кровообращение. Большой шунт слева направо приводит к объемной перегрузке левого или обоих желудочков и застойной сердечной недостаточности. Когда фистулы открываются в камеры низкого давления, сброс крови происходит непрерывно в систолу и диастолу. Легочная артериальная гипертензия бывает редко. Когда фистула открывается в левый желудочек, кровь шунтируется только в фазу диастолы. Значительная утечка крови из коронарной артерии «обкрадывает» кровоснабжение соответствующего региона, вызывая ишемию миокарда.

Клиника

Клинические проявления коронарных свищей колеблются от бессимптомных до выраженной сердечной недостаточности, иногда с раннего возраста. Обычно симтоматика отсутствует у 80% пациентов до 20-летнего возраста. У взрослых в молодом возрасте появляются мерцательная аритмия, утомляемость, одышка при физической нагрузке, ишемические боли, развивается инфаркт миокарда. В возрасте после 50 лет ангинозный статус отмечается у 80% пациентов как следствие атеросклероза и утечки коронарной крови. У 10% больных возникает инфекционный эндокардит в разных возрастных группах.

Над областью правого желудочка часто пальпируется систолическое дрожание, однако оно отсутствует, если фистула левой коронарной артерии открывается позади сердца. При аускультации выслушивается продолжительный непрерывный систолодиастолический шум, который в отличие от артериального протока лучше выслушивается по левому и правому краям средней части грудины. Шум грубый, более высокочастотный и звучит очень поверхностно, необычно близко к уху врача. Существует определенная связь между аускультативными проявлениями и местом впадения фистулы:

Артериальное давление при коронарных фистулах нормальное; может быть увеличено пульсовое давление за счет снижения диастолического. На ФКГ можно отличить систолодиастолический шум при ОАП и коронарной фистуле по следующим признакам: при артериальном протоке систолический шум нарастает ко II тону, а диастолический – убывает к I тону. При коронарной фистуле диастолический шум нарастает к I тону, а систолический – убывает ко II тону.

На ЭКГ при коронарной фистуле отклонений может не быть, при большом сбросе появляются признаки гипертрофии миокарда желудочков, ишемические изменения.

На рентгенограмме грудной клетки изменения появляются при выраженном шунте в виде кардиомегалии за счет дилатации левого желудочка и той полости сердца, в которую шунтируется кровь.

Надежный диагноз коронарной фистулы ставится только после коронарографии. Зондирование полостей сердца не выявляет порока, а указывает только на наличие лево-правого шунта при фистулах в правых отделах. Точный диагноз может быть поставлен с помощью двухмерной и допплер-ЭхоКГ.

В связи с характером шума может быть ошибочно поставлен диагноз ОАП, ДМЖП с аортальной недостаточностью, аортолегочного свища, разрыва аневризмы синуса Вальсальвы, артериовенозных свищей легких. С этими пороками следует проводить дифференциальную диагностику.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано всем пациентам с симптоматикой. В настоящее время обсуждается целесообразность хирургического лечения пациентов с незначительной коронарной фистулой, так как возможно прогрессирующее увеличение размера свища. Некоторые авторы считают оправданным закрытие даже небольшой фистулы во время диагностической катетеризации, надеясь предупредить поздние осложнения. Современное развитие интервенционной кардиологии позволяет закрыть небольшие фистулы, независимо от объема шунтируемой крови. Более крупные свищи подлежат устранению хирургическим путем.

Техника операции

Многие фистулы могут быть закрыты без искусственного кровообращения путем перевязки коронарной артерии или прошивания места ее отхождения или впадения. Тщательно исследуют характер распределения коронарных артерий и место расширения сосуда. Если фистула расположена в дистальном конце коронарной артерии, она может быть закрыта простой перевязкой. Лигатуру проводят вокруг коронарной артерии непосредственно проксимальнее фистулы и временно ее перекрывают. При отсутствии признаков ишемии и ухудшения перфузии миокарда лигатуру завязывают.

Если фистула располагается в средней части артерии и есть подозрение на наличие дополнительных свищей, операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения. Если планируется ушивание фистул изнутри коронарной артерии или со стороны полости желудочка, необходима остановка сердца. Для предупреждения утечки кардиоплегического раствора в сердце во время инфузии следует прижать фистулу пальцем. Если этот прием не эффективен, кардиоплегический раствор вводят ретроградно.

Для закрытия фистул применяют различные методы. Если фистулы располагаются посередине артерии, они могут быть перекрыты несколькими матрацными швами с прокладками, которые проводят под артерией. Важно не нарушить дистальную перфузию.

Более надежным методом является ушивание свища изнутри коронарной артерии. Если после закрытия фистулы ухудшилась перфузия миокарда, возникает необходимость аортокоронарного шунтирования.

В случаях, когда фистула открывается в правое предсердие или в правый желудочек, она может быть закрыта изнутри сердца через правую атриотомию. Находят отверстие, при необходимости – с помощью введения кардиоплегического раствора. Свищ можно ушить или закрыть заплатой из перикарда.

Результаты

Хирургическая летальность не превышает 2%, частота послеоперационных инфарктов миокарда – 3,6%. Данные о реканализации в литературе отсутствуют. У взрослых осложнения отмечаются чаще, чем в детском возрасте:

xn----8sbarpmqd5ah2ag.xn--p1ai

Фистула: что это такое, артериовенозная, коронарно легочная

Фистула – патология в различных органах, образование разрывов в теле (свищей), или искусственно созданное отверстие. Распознают множество видов и места их локализации. Что такое?

Чем грозит для здоровья? Зачем нужны искусственны? Об этом и многом другом наша статья.

Головного или спинного мозга

Дуральная артериовенозная представляет собой объединение двух кровеносных сосудов (артерии и вены). Это происходит в головном или спинном мозге. Бывают множественные и одиночные.

Часто они располагаются на разветвлении сонной и позвоночной артерии. В фистулах ток крови большой, её венозная составляющая представляет собой варикозное расширение, обратное течение.

Проявляется кровоизлиянием в мозг. Появляются сильные головные боли, падает давление, развивается шум в ушах, потеря зрения. Симптомы схожие с инсультом.

При спинальных дуральных фистулах идёт сдавливание нервных окончаний, что приводит к неврологическим расстройствам. Прогрессирует болезнь медленно, появляются парезы и параличи рук и ног, теряется чувствительность конечностей. Функции мочевого пузыря и кишечника нарушены.

Коронарно-лёгочная

Врождённая патология, которую стали определять, благодаря новейшим технологиям. Сердце – орган, функционирующий без остановки, его задача — перекачивать кровь.

Самую большую работу выполняет сердечная мышца, которая получает питание из коронарных сосудов. Нарушение их приводит к инфарктам.

Бывает такая патология, когда в системе появляется лишний сосуд, он соединяет коронарные и лёгочные артерии. У человека существует два круга кровообращения – большой и малый.

Они изолированы друг от друга. Последний тип ещё называют лёгочным, в нём кровь под меньшим давлением, чем в большом. Коронарная фистула, которая соединила оба, перекачивает её.

Для лёгких, это не имеет значения, но сердечная мышца не дополучает кислород. По величине коронарно-лёгочная фистула обычно бывает небольшого размера и особого урона организму не наносит.

В редких случаях лёгочная фистула может быть немалой величины, или их несколько, тогда надо оперативное вмешательство. В большинстве случаев лечение не назначается, считается незначительной аномалией.

Аорто-лёгочная

Гемодинамический порок, напоминающий дефект перегородки в желудочках сердца. Шунт направлен из аорты в лёгочную артерию, при модифицировании давления в сосудах, меняется течение крови.

Фистулу сложно отличить от изъяна перегородки желудочка. Основными заболеваниями являются стеноз лёгочной артерии. Если дефект большой может развиться гипертония органа. Лечение зависит от размеров.

Фистула после операции по замене митрального клапана

Врождённые аномалии, приводят к многочисленным вмешательствам по его протезированию. Нередко возникают осложнения, одно из которых – парапротезная фистула.

Маленького размера может не давать клинических проявлений. Большого приводят к сердечной недостаточности, тяжёлым признакам, необходимости повторной операции.

Операции по удалению дефекта митрального клапана нередко проходят с серьёзными осложнениями, опасны для жизни. В последнее время появились прогрессивные методики по закрытию парапротезной фистулы, без повторной операции.

Для этого используют передовые технологии – зонтичные устройства, различные спирали. Метод называют — эндоваскулярное закрытие. Аппарат вводится в сердце, через вену.

После операции пациент покидает больницу через несколько дней. Реабилитация проходит без осложнений.

Среднего уха

Перилимфатическая фистула образуется в органах слуха. Мембрана (барабанная перепонка), которая находится в лабиринте и ограждает её от перилимфы может разрываться, образуется фистула.

Происходит это после травм, ранений, хронических воспалительных процессов, физическом разрыве барабанной перепонки. Когда перилимфатическая фистула возникает, может быть резкий хлопок, затем головокружение, шум, потеря слуха.

ЛОР врач при осмотре нередко обнаруживает травму перепонки, но бывает фистула лабиринта, когда визуально выявить нельзя.

Рубцевание её, в большинстве случаев, происходит самостоятельно. Для этого пациенту назначается медикаментозное лечение. В тяжёлых — проводится хирургическое вмешательство.

Пластику делают из ткани. На ранних стадиях болезни прогноз выздоровления положительный.

Плевры в лёгком

Пиоторакс без фистулы (эмпиема) – гнойное воспаление в плевральной полости. Заболевания может быть осложнением патологического процесса в околосердечной сумке (перикарде), возникать самостоятельно. Характеризуется скоплением большого количества гноя.

Причины возникновения:

Недуг проявляется серьёзным состоянием больного, ярко выраженными признаками:

  1. Высокая температура, лихорадка.
  2. Слабость и потливость.
  3. Тяжёлое дыхание, удушье, нарушение ритма сердца.
  4. Симптомы отравления организма – тошнота, отсутствие аппетита, мигрень.
  5. Усиление боли в груди при дыхании.

При этом заболевании, может быть два вида кашля – сухой и влажный. Первый развивается при целостности плевры, когда гнойные массы находятся в полости. Последний — когда появляется пиоторакс с фистулой.

С кашлем выделяется мокрота. Возникают тяжёлые осложнения, в том числе кардиологические. При обнаружении признаков, необходимо начать медикаментозное лечение и дренаж лёгкого, при котором будет откачиваться скопившийся гной.

Терапия длительная, требующая правильного подхода. Если в первые два месяца нет улучшений, надо хирургическое вмешательство.

Для гемодиализа

Фистула в любом органе считается аномалией, но при данной процедуре – это новая методика очищения от токсинов. Благодаря этому искусственно создаётся свищ, который соединяет венозную и артериальную кровь, способствует быстрейшей очистке.

Попадая в кровоток, гемодиализ проходит стремительнее и эффективнее. Процесс образования фистулы состоит в том, что хирургическим путём создаётся расширение, где соединяется вена и артерия.

Это вынужденная мера при почечной недостаточности, когда почки не в состоянии самостоятельно очистить организм от токсинов. Помогает быстро подключить пациента к аппарату – искусственная почка.

Фистула формируется из тканей больного и находится под его кожей. К ней всегда есть доступ, что облегчает процесс соединения.

С момента операции должно пройти достаточно времени, чтобы фистула образовалась, обычно делают на плече. После ее появления требуется специальный уход за ней. Ищите новые статьи на нашем сайте.

flintman.ru

Фистула - что это, для гемодиализа, артериовенная, коронарно-легочная,фото, между кишечником и влагалищем, преаурикулярная, перилимфатическая, у детей

Не так давно почечная недостаточность перестала относится к разряду неизлечимых заболеваний. Гемодиализ или различные методы проведения очистки крови помогают эффективно лечить это состояние. Процесс способствует выведению из организма токсичных веществ и нормализации кислотно-щелочного баланса.

Что это?

Фистулой именуется патология внутренних органов, которая считается образованием в тканях организма свищей или отверстий, которые создаются искусственно. Их существует множество и локализуются они в самых обычных областях тканей тела.

В зависимости от места расположения фистулы они могут различаться между собой по внешним признакам и применяемым методикам для проведения терапии их последующего возникновения.

Чем она опасна?

Опасность образования подобного состояния у человека кроется в нарушении целостности тканей его организма и созданием патологии для последующего её распространения в теле.

Может вызывать стойкие остаточные явления, которые достаточно вредны для здоровья пациента.

Нарушается естественный баланс обмена веществ в организме человека, он становится достаточно уязвимым для развития в его организме различных патологических состояний.

При непринятии своевременных мер по разрешению складывающейся ситуации возможно последующее её ухудшение, вплоть до самых неблагоприятных последствий.

Причины появления

Причины возникновения этого в различных частях тканей тела кроются в развитии патологических процессов, которые стали причиной данного состояния.

В некоторых случаях причина возникновения этого вопроса кроется в варикозном расширении вен, развитии у пациента лёгочной недостаточности, а также в неправильном образе жизни.

Причины появления фистулы могут быть скрыты в нарушениях йодисто-кальциевого обмена в организме и сопутствующей этому состоянию слабости всего тела.

Появление такого состояния происходит по причинам неправильного обмена веществ, развития сердечной аритмии, а также нарушения сворачиваемости крови.

Симптомы

Симптоматика рассматриваемого явления определяется видом фистулы, её происхождением и наличием связи с прилегающими органами.

Среди важнейших симптомов рассматриваемого явления можно выделить такие:

Как диагностировать?

Диагностирование подобного явления имеет место при непосредственном осмотре пациента в условиях больничного стационарного учреждения.

При выявлении всех возможных внешних признаков данного состояния пациенту выносится соответствующий диагноз и назначается адекватное лечение.

Поставить диагноз такого рода можно только после проведения визуального осмотра пациента и при наличии всех выраженных признаков этого явления.

В некоторых случаях, в частности в случае развития процесса гнойного воспаления, первое время не происходит визуализации рассматриваемого процесса и на внешние проявления свищ не удаётся определить.

Поставить диагноз возможно только на более поздних сроках заболевания, когда симптоматика становится более выраженной.

Как лечить?

Назначаемые методы лечения определяются конкретным типом возникновения фистулы.

Консервативные методы терапии применяются исключительно для устранения гранулированных свищей. Такая фистула закрывается, если устраняется непосредственная причина её возникновения.

Хирургические методы лечения применяются в тех случаях, когда требуется устранить свищи эпителизированного типа. Свищевой ход иссекается после того, как установлена причина происходящего.

Правильные принципы ухода за возникающими фистулами являются основными методами устранения такого явления.

Основу консервативного лечения составляет коррекция нарушений, которые приводят непосредственно к образованию фистул.

Вторичное проникновение инфекции в организм вызывает необходимость проведения антибактериальной, иммунокоррегирующей и дезинтоксикационной терапии.

Виды

Существуют следующие виды фистул в медицинской практике, каждая из которых требует специального подхода к терапии.

Фистула для гемодиализа

В данном случае под наименованием фистулы подразумевается созданный искусственно свищ, своеобразный канал, который соединяет полости тела разного рода или полость тела и участок внешней среды.

Обычным поводом для проведения данной операции является недостаточность почек.

Артерио-венозная

Такая разновидность рассматриваемого явления возникает как созданный искусственным путём свищ, требующийся для обеспечения доступа воздуха в кровеносную систему.

Происходит соединение артерии с веной самым прямым образом, в последующем происходит утолщение сосуда, и он подключается к аппаратуре для проведения очистки крови.

Коронарно-лёгочная

Подобная патология может быть определена при помощи последних научных достижений.

В основном образование имеет небольшие размеры, в ряде случаев их наблюдается несколько одновременно.

Между кишечником и влагалищем

Такие образования представляется возможным определить исключительно при использовании самого современного диагностического оборудования.

В данном случае рекомендуется проведение рентгеновского исследования для выявления причин образования и методов его лечения.

Преаурикулярная

Такое образование обычно является врождённым. Другое его название, околоушый свищ.

Диагностируется, как правило, после выполнения наружного осмотра.

Принципы лечения назначаются в зависимости от типа фистулы, которая имеет место на текущий момент.

Перилимфатическая

В данном случае налицо нарушение целостности строения костного лабиринта, в частности, имеет место выраженный дефект овального окна.

Коронарно-лёгочная фистула

В данном случае можно вести речь о пороке гемодинамического типа, который проявляется при нарушениях перегородки сердечных желудочков.

В зависимости от размеров данного образования назначаются принципы его лечения.

Фистула в сердце

Проявляется как следствие нарушения целостности сердечных сосудов. Лечение выбирается в зависимости от размеров явления.

Обычными методами проведения терапии является хирургическая операция и последующее наблюдение пациента.

Парапротезная

Возникает после установки протеза на митральный клапан, самой частой причиной возникновения считается эндокардит паропротезный.

Локализуется в основном в фиброзном кольце задней стенки митрального клапана и в зоне комиссур.

Аорто-коронарная

Проявляется в нарушении стенок сосудов сердца или перегородок между его отдельными желудочками.

Лечение в данном случае в основном проводится хирургическое, выполняется операция под общим наркозом, по полному устранению данной проблемы.

Дурально-артериовенозная

Такие фистулы внешне представляют собой шунт, соединяющий вену и артерию.

Врождёнными они не являются, их возникновение может быть одиночным и множественным.

Лечение проводится в зависимости от типов образования и причины, по которой оно возникло.

Коронарно-пульмональная

Такие явления могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. Лечение в данном случае назначается симптоматическое и определяется конкретными проявлениями такого состояния.

У детей

У детей в зависимости от их возраста имеет место образование числу практически всех перечисленных типов.

Чаще всего они имеют врождённый характер и лечение подразумевает выполнение хирургического вмешательства.

Предварительно требуется проведение медицинского обследования ребёнка для выявления причин патологии и назначения правильного метода её устранения.

Тромбоз

Тромбоз можно считать осложнением рассматриваемого явления и при его возникновении проводится хирургическая операция.

В дальнейшем пациента передают в палату интенсивной терапии для выполнения всех процедур по уходу за ним.

Тромбоз может быть, как врождённой патологией, так и приобретённым явлением, в результате осложнений различных заболеваний.

Чем лечить отёк после формирования?

При возникновении отёков устранять их можно средствами местного терапевтического воздействия.

Прекрасно для этого подходят крема и мази местного применения, в частности мазь Вишневского.

Назначение мази и её применение происходит только по рекомендации врача.

Осложнения

К осложнениям рассматриваемого явления можно отнести такие факторы:

Профилактика

К комплексу профилактических мероприятий относятся такие:

Плюсы и минусы

Рассматриваемое явление имеет свои плюсы и недостатки.

К первой категории относятся:

  1. Простота операции по установке.
  2. Лёгкий реабилитационный период.
  3. Доступность каждому пациенту.
  4. Реальность снятия в любой удобный момент.

Минусы такого явления:

  1. Невозможность точно спрогнозировать последствия во всех случаях.
  2. Трудности операции по устранению в некоторых врождённых патологиях.
  3. Риск проведения повторного вмешательства.

prozubi24.ru

Коронарные фистулы

Коронарные фистулы

В.М. Субботин, Ю.М. Белозеров, Л.В. Брегель

Иркутская государственная областная детская клиническая больница; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования; Научно-исследовательский клинический институт педиатрии, Москва

Coronary artery fistulas

V.M. Subbotin, Yu.M. Belozerov, L.V. Bregel

Irkutsk State Regional Children's Clinical Hospital; Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education; Research Clinical Institute of Pediatrics, Moscow;

Коронарные фистулы классифицируются как аномалии впадения и относятся к большим коронарным аномалиям. Большинство коронарных фистул имеет маленький диаметр, не сопровождаются клиническими симптомами и диагностируются при эхокардиографии или коронарографии, выполненной по иному поводу. Такие фистулы обычно не приводят к осложнениям и исчезают спонтанно. Однако большие фистулы имеют диаметр, превышающий нормальный калибр коронарной артерии в >3 раза; в этих случаях могут появиться клинические симптомы. Клинические симптомы коронарных фистул могут напоминать различные другие заболевания сердца в зависимости от того, в какую камеру дренируется фистула. Большинство фистул является врожденными. Врожденные коронарные фистулы встречаются как отдельный порок развития или сочетаются с другими пороками сердца, чаще с критическим стенозом легочной артерии либо атрезией легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой и стенозами легочных артерий, с тетрадой Фалло, коарктацией аорты, гипоплазией левых отделов сердца. При выборе процедуры лечения учитывается число фистульных сообщений, какой сосуд является питающим, локализация дренажа, степень повреждения миокарда и гемодинамическая значимость шунта, обусловленного наличием фистулы. Целью лечения является облитерация фистулы с сохранением нормального коронарного кровотока. Риск персистирования фистулы должен быть сопоставлен с потенциальным риском осложнений от процедуры коронарографии и закрыт ия фистулы. Чрескожная катетерная окклюзия коронарных фистул является методом выбора у детей с подходящей анатомией фистульных сообщений и без сочетанных врожденных пороков сердца.

Ключевые слова: дети, коронарная артерия, коронарная фистула, эхокардиография, коронарография, транскатетерная окклюзия.

Coronary artery fistulas are classified as abnormalities of termination and referred to as major congenital anomalies. Most coronary artery fistulas are small, unaccompanied by clinical symptoms, and diagnosed by echocardiography or coronarography performed for an unrelated cause. Such fistulas usually do not cause any complications and can spontaneously resolve. However, larger fistulas are usually > 3 times the size of a normal caliber of a coronary artery and may give rise to clinical symptoms in these cases. The clinical symptoms of coronary artery fistulas may mimic those of various heart diseases depending on which chamber a fistula drains into. Most fistulas are congenital. Congenital coronary artery fistulas may occur as an isolated malformation or be concurrent with other cardiac anomalies, more frequently with critical pulmonary stenosis or atresia with an intact interventricular septum and pulmonary stenoses, Fallot's tetralogy, aortic coarctation, and left heart hypoplasia. When choosing a treatment modality, one should take into account the number of fistula communications, the feeding vessel, localization of drainage, degree of myocardial damage, and hemodynamic relevance of the shunt caused by the presence of a fistula. The goal of treatment is to obliterate a fistula by preserving normal coronary blood flow. The risk for persisting fistula should be balanced with the potential risk of complications related to a procedure of coronarography and fistula occlusion. Percutaneous transcatheter coil occlusion of coronary artery fistulas is the modality of choice in children with the suitable anatomy of fistula communications and without concomitant congenital heart diseases.

Key words: children, coronary artery, coronary artery fistula, echocardiography, coronarography, transcatheter coil occlusion.

Коронарные аномалии включают дефекты отхож-дения, впадения, хода и структуры венечных артерий. Коронарные фистулы классифицируются как

© Коллектив авторов, 2015

Ros Vestn Perinatal Pediat 2015; 1:16-22

Адрес для корреспонденции: Субботин Владимир Михайлович — к.м.н.. асс. каф. педиатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, врач отделения ультразвуковой диагностики Иркутской областной детской клинической больницы Брегель Людмила Владимировна — д.м.н., проф., зав. той же каф., зав. Центром детской кардиологии и ревматологии указанной больницы 664047 Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100

Белозеров Юрий Михайлович — д.м.н., проф., гл.н.с. отделения патологии сердечно-сосудистой системы Научно-исследовательского клинического института педиатрии 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2

аномалии впадения и относятся к так называемым большим коронарным аномалиям [1]. Коронарная фистула исходит из венечной артерии и минует капиллярное русло миокарда, впадая в сердечную камеру (коронарно-камерные фистулы) [2] либо в участок системной или легочной циркуляции (коронарная артериовенозная фистула). Патофизиология в обоих случаях является близкой, и поэтому нередко такие аномалии обозначаются объединенным термином «коронарная артериовенозная фистула». Первое описание коронарно-сердечной фистулы, датированное 1865 г., принадлежит W. Krause [3]. Патофизиологическое обоснование этого состояния сделала M. Abbott в 1908 г. Первое успешное хирургическое закры-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

тие коронарной фистулы было выполнено в 1947 г. О. Щогк и С. СгаРоогё [4] у пациента с предоперационным диагнозом «открытый артериальный проток».

Анатомия

В норме две коронарные артерии отходят от восходящей аорты и их ветви разделяются дальше, кро-воснабжая миокард. Через фистулу возникает обход нормального коронарного русла и прямой сброс крови в сердечные камеры с более низким уровнем давления. Изредка начало фистулы может быть двойным — из системы левой и правой коронарной артерий.

Нормальные тонкостенные сосуды уровня арте-риол могут дренироваться в сердечные полости, а венозные коммуникации (тебезиевы вены) — в правое предсердие. Эти мелкие сосуды не производят существенного обкрадывания коронарного кровотока и не создают коммуникаций фистульного типа. Фистулы могут быть маленькими либо большими и имеют тенденцию к росту с течением времени. При этом коронарный сосуд, в котором возникла фистула, может быть различной формы (аневризматическими либо эктатическими).

Коронарные фистулы бывают врожденными (большинство случаев) и приобретенными. Врожденные коронарные фистулы могут быть отдельным пороком развития либо сочетаются с другими пороками сердца, чаще с критическим стенозом легочной артерии либо атрезией легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой и стенозами легочных артерий, с тетрадой Фалло, коарктацией аорты, гипоплазией левых отделов сердца.

Специфическим вариантом коронарной фистулы являются коронарно-синусоидные сообщения, которые сопутствуют врожденным порокам сердца, обычно встречаются в сочетании с серьезной обструкцией выводного тракта правого или левого желудочка (атрезия легочного клапана с интактной межжелудочковой перегородкой либо гипоплазия левых отделов с атрезией аорты). При обструкции выводного тракта желудочков фистула может служить целям декомпрессии с ретроградным кровотоком.

Приобретенные формы коронарных фистул могут возникать после миоэктомии межжелудочковой перегородки при гипертрофической кардиомиопатии либо иссечении мышечного пучка при оперативном лечении тетрады Фалло, как осложнение радиочастотной абляции дополнительных путей, проникающей (или не проникающей) травмы сердца, эндомио-кардиальной биопсии, имплантации постоянного кардиостимулятора, вмешательств на коронарных артериях [5, 6].

Фистулы чаще всего начинаются от правой коронарной артерии (40—60%), передней нисходящей артерии (30—60%), огибающей артерии или их комбинации и впадают в венозные камеры сердца или сосуды.

Основные места впадения коронарных фистул — правые отделы сердца (90%), левый желудочек, левое предсердие и коронарный синус.

Эмбриология

Коронарные фистулы формируются как перси-стирующие синусоидные сообщения в первичной сердечной трубке, которые обеспечивают миокарди-альный кровоток в раннем эмбриональном периоде. Другим объяснением их образования может быть нарушение развития дистальных ветвей коронарных артерий.

Когда такие сообщения возникают в сочетании с обструкцией кровотока (например, при атрезии легочной артерии), они являются вариантом фистулы с коронарно-синусоидным сообщением. При таких фистулах часто встречаются ассоциированные пороки, в том числе атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой.

Патофизиология

Пока не предложено четкого разграничения размеров коронарных фистул, входящих в категории малая, средняя и большая фистула. В большей части публикаций авторы разделяют фистулы на большие и маленькие, но подходы к оценке их размеров разные. Основное число коронарных фистул имеет маленький диаметр, не сопровождается клиническими симптомами. Поэтому диагноз не может быть установлен по клиническим данным и они диагностируются при эхокардиографии либо коронарографии, выполненной по иному поводу. Такие фистулы обычно не приводят к осложнениям и исчезают спонтанно. При больших фистулах клинические симптомы могут появиться, хотя иногда фистулы остаются клинически бессимптомными [7].

Маленькие коронарные фистулы, как правило, гемодинамически незначимы. Большие фистулы могут вызывать синдром обкрадывания, который ведет к ишемии сегментов миокарда, кровоснабжаемых данной артерией. Патофизиологический механизм при коронарных фистулах заключается в развитии синдрома обкрадывания со снижением коронарного кровотока дистальнее места отхождения фистулы. Этот механизм связан с наличием градиента диа-столического давления ухода крови из коронарного русла в принимающую полость с более низким давлением. Если фистула очень большая, то интракоро-нарное диастолическое перфузионное давление прогрессивно снижается [8]. Коронарный сосуд пытается компенсировать это за счет нарастающей дилатации устья и диаметра питающей фистулу коронарной артерии. Однако постепенно миокард за участком отхождения фистулы начинает страдать от ишемии, которая обычно проявляется в момент физической нагрузки, когда возрастает потребность миокарда

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

в кислороде. Со временем коронарная артерия, питающая фистулу, все более дилатируется, что приводит к развитию коронарных аневризм, изъязвлению и разрывам интимы, дегенерации медии, присоединению атеросклеротических изменений, отложению кальция, обструкции боковых ветвей, образованию пристеночных тромбов и изредка — разрыву стенки.

Факторы, которые определяют гемодинамиче-скую значимость коронарных фистул, включают ее размер, давление и резистентность принимающей камеры, потенциальное развитие миокардиальной ишемии. Есть описание случаев с застойной сердечной недостаточностью с высоким сердечным выбросом [9].

Клинические симптомы коронарных фистул могут напоминать другие заболевания сердца, в зависимости от того, в какую камеру дренируется фистула. Г. Банкл [10] выделяет следующие варианты коронарных фистул:

1) анастомоз коронарной артерии с правыми отделами сердца, или артериовенозная фистула (около 90%):

а) с правым желудочком;

б) с правым предсердием;

в) с коронарным синусом;

г) с легочной артерией;

2) анастомоз коронарной артерии с левыми отделами, или артерио-артериальная фистула (около

10%):

а) с левым предсердием;

б) с левым желудочком.

Эпидемиология

Коронарные фистулы составляют 0,2—0,4% от всех врожденных пороков сердца и примерно половину врожденных коронарных аномалий. Осложнения коронарных фистул встречаются у 11% пациентов с этим пороком в возрасте до 20 лет и у 35% пациентов старше 20 лет [11]. Коронарные фистулы могут встречаться у лиц любого возраста, но обычно диагностируются в раннем детстве при появлении шумов в сердце, которые могут сочетаться с признаками коронарной недостаточности. Заметных половых различий среди пациентов не выявлено. При проведении коронаро-графии более 33 000 пациентам коронарная фистула была обнаружена у 0,1%. Большинство фистул имеет одно сообщение, однако встречаются множественные фистулы [12].

Клинико-анамнестические данные

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Крайне редко врожденные коронарные фистулы проявляются антенатально. Описан случай диагностики фистулы между левой коронарной артерией и правым желудочком у плода на 28-й нед гестации с последующим развитием водянки плода. Ребенок умер в 1-е сутки после рождения [13]. Об аналогич-

ном наблюдении сообщили N. Сейпег и соавт. [14].

Большинство детей с маленькими коронарными фистулами не имеют клинических симптомов; если фистулы имеют средний либо большой размер, при физикальном обследовании может выслушиваться стойкий шум. У младенцев встречаются клинические эквиваленты стенокардии, которые включают в себя возбудимость, потливость, тахикардию. У большинства больных в возрасте 2—3 мес, когда снижается легочное сосудистое сопротивление, появляются симптомы сердечной недостаточности — утомляемость и потливость при кормлении, свистящее дыхание, эпизоды бледности и плохая прибавка массы. Таким образом, в младенческом возрасте эти заболевания могут проявляться симптомами сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом.

У пациентов более старшего возраста могут также встречаться симптомы застойной сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом, аритмии, синкопе и изредка — признаки эндокардита. При больших фистулах наблюдаются симптомы сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом, одышка при нагрузке, стенокардия, слабость, сердцебиение.

Физикальные данные

Постоянный шум над областью сердца, который отмечается при средних и больших фистулах, напоминает шум при открытом артериальном протоке, но выслушивается ниже у левого края грудины. Кроме позднесистолического, шум может иметь ранний и средний диастолический компонент, достигая пика в начале — середине диастолы. Тогда как для открытого артериального протока характерен пик шума во время систолы. Если фистула соединяется с левым желудочком, то может выслушиваться ранний диастолический шум, а также умеренный либо слабый шум в период поздней систолы. Сердечные тоны чаще приглушены. При больших фистулах на верхушке может выслушиваться шум недостаточности митрального клапана.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с другими коронарными аномалиями, инфарктом миокарда, открытым артериальным протоком, перфорацией аневризмы синуса Вальсальвы, надгребешковым дефектом межжелудочковой перегородки, регургитаци-ей с легочного клапана.

Лабораторная диагностика

Специальных лабораторных признаков, характеризующих коронарные фистулы, нет. Возможно повышение уровня кардиальных ферментов либо на-трийуретического пептида в крови при выраженной сердечной недостаточности.

Диагностические инструментальные исследования

Рентгенограмма грудной клетки обычно нормальная, за исключением случаев с большими шунтами, при которых возникает кардиомегалия. В таких случаях возможно появление признаков венозного застоя и интерстициального отека.

Данные электрокардиографии также обычно нормальные. Однако при больших фистулах возможны сдвиги показателей ЭКГ, вызванные перегрузкой объемом левого желудочка и левого предсердия. Изредка, при развитии обкрадывания коронарного кровотока, появляются признаки ишемии миокарда и аритмия.

Эхокардиография является основным диагностическим методом. Она позволяет выявить следующие изменения [15, 16]:

• дилатация левого желудочка и левого предсердия в результате значительного сброса через шунт либо снижения сегментарной/глобальной сократимости миокарда левого желудочка при ишеми-ческом повреждении;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• дилатация питающей шунт коронарной артерии, которая выглядит расширенной (эктатически либо аневризматически) и имеет извилистый ход;

• объемный кровоток через фистулу, который можно обнаружить с помощью цветового картирования в истоке либо по ходу сосуда;

• признаки дренирования фистулы, обычно в правый желудочек;

• ретроградный голодиастолический поток в нисходящей аорте при фистулах большого диаметра с объемным сбросом;

• цветовое окрашивание струи в сердечную камеру без значительной дилатации коронарной артерии при маленьких коронарных фистулах;

• дилатация коронарного синуса, если фистула впадает в коронарный синус.

По данным M. Xie и соавт. [17], эхокардиография является не менее точным методом диагностики, чем селективная коронарография и диагностика во время оперативного вмешательства.

Катетеризация сердца остается методом выбора для исследования структуры и характера кровотока в коронарных артериях. Выполняется также селективная коронарография [18].

Полное и достоверное изображение коронарных артерий может быть получено с помощью трехмерной магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая также уточняет характеристику функции коронарных артерий. Однако пространственное изображение может быть неполным и дистальное расположение и впадение коронарных фистул не всегда видно [19]. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) обладает лучшими возможностями для обнаружения коронарных фистул при полной трехмерной реконструкции сердца и сосудов, в том числе при

дистальной локализации коронарных фистул [20].

Стрессовая сцинтиграфия с таллием может также использоваться для обнаружения очагов миокарди-альной ишемии в результате функционирования коронарных фистул.

Осложнения коронарных фистул

Маленькие фистулы остаются клинически бессимптомными и распознаются при обычной эхокар-диографии либо на аутопсии. Такие фистулы могут закрываться спонтанно, но иногда со временем дила-тируются [21]. Большие фистулы обычно имеют тенденцию к прогрессивному расширению.

Фистулы могут привести к ряду осложнений, таких как:

• ишемия миокарда;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• разрыв папиллярной мышцы митрального клапана вследствие хронической ишемии;

• ишемическая кардиомиопатия;

• застойная сердечная недостаточность вследствие перегрузки объемом;

• внезапная сердечная смерть;

• вторичное поражение аортального клапана;

• вторичное поражение митрального клапана;

• нарушение сердечного ритма/проводимости;

• ранний атеросклероз коронарных артерий.

Принципы наблюдения

В детстве большинство пациентов с коронарными фистулами не имеют клинических проявлений, хотя некоторые жалуются на одышку при нагрузке, утомляемость, признаки застойной сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Изредка больных беспокоят сердцебиение, стенокардия (или ее эквиваленты) или симптомы коронарной недостаточности при физической нагрузке. По этому поводу назначается симптоматическое лечение, проводится обследование по уточнению анатомии и функции коронарных фистул, выполняется оперативная коррекция. Маленькие фистулы могут закрываться спонтанно [21].

У больных с маленькими фистулами и отсутствием клинических симптомов требуется регулярное мониторирование состояния. В большинстве случаев фистулы со временем постепенно увеличиваются, и в дальнейшем необходимо проводить оперативное лечение. У пациентов повышен риск вторичного бактериального эндокардита и аритмии, указанные осложнения также требуют распознавания и специального лечения.

Если у бессимптомного педиатрического пациента диаметр питающей фистулу коронарной артерии > 5 мм и/или диаметр устья фистулы > 2 мм, ее следует закрыть как можно быстрее во избежание развития осложнений. Для больных с размерами питающей артерии менее 5 мм и устья фистулы менее 2 мм пред-

почтительной является тактика динамического консервативного наблюдения [22].

Диагностическая коронарография должна быть выполнена в начале наблюдения за ребенком. Задачей первичной коронарографии является определение гемодинамической значимости и детальная анатомическая оценка коронарных аномалий, особенно истока фистул, характера их хода, наличие или отсутствие сужений и локализация дренирования [23].

При выборе процедуры лечения учитывается число фистульных сообщений, локализация дренажа, какой сосуд является питающим, степень повреждения миокарда и гемодинамическая значимость шунта, обусловленного наличием фистулы. Целью лечения является облитерация фистулы с сохранением нормального коронарного кровотока. Риск персисти-рования фистулы должен быть сопоставлен с потенциальным риском осложнений от процедуры корона-рографии и закрытия фистулы [24, 25].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Определение показаний к лечебной транскатетерной окклюзии коронарной фистулы

С учетом естественного прогрессивного увеличения фистул со временем и постепенно возрастающих рисков тромбоза, эндокардита, разрыва измененной коронарной артерии, из которой исходит фистула, целесообразна тактика закрытия любых существующих коронарных фистул. Однако в ситуациях пограничного риска (маленькие фистулы) целесообразно обеспечить регулярное наблюдение с помощью эхо-кардиографии или коронарографии для распознавания дилатации питающего фистулу сосуда у бессимптомных пациентов.

Чрескожная катетерная окклюзия коронарных фистул является методом выбора у детей с подходящей анатомией фистульных сообщений и без со-четанных врожденных пороков сердца [26]. У пациентов с объемными фистулами, множественным дренированием фистул и с большими коронарными аневризмами транскатетерная окклюзия не всегда является оптимальным методом лечения.

Процедура транскатетерной окклюзии производится с помощью спиралей либо других типов устройств, таких как: съемные баллоны, коронарные стенты с лекарственным покрытием, окклюдеры Ам-плацер для артериального протока (Amplatzer ductal occluder — ADO), сосудистые окклюдеры типа Ам-плацер (Amplatzer vascular plug — AVP) [27]. Нередко требуется установка не одного, а нескольких окклю-деров. Для закрытия коронарных фистул среднего и большого диаметра наиболее подходящим является окклюзирующее устройство для закрытия артериального протока ADO [22].

Закрытие коронарных фистул должно проводиться опытным специалистом, владеющим как ко-ронарографией, так и установкой окклюзирующих

устройств. До настоящего времени в медицинской литературе описываются отдельные случаи закрытия коронарных фистул или приводится анализ небольших групп пациентов. Результаты интервенционных процедур сопоставимы с результатами хирургических вмешательств и не имеют сопутствующих осложнений, связанных с искусственным кровообращением и/или стернотомией.

Осложнения транскатетерной окклюзии

В литературе опубликованы данные по транска-тетерной окклюзии коронарных фистул у взрослых пациентов. При этом встречались такие осложнения, как миграция устройства, реканализация фистулы, формирование коронарного тромба, ишемия или инфаркт миокарда. Хотя характер потенциальных осложнений у детей вероятно не отличается от взрослых, особенности долговременного наблюдения (до настоящего времени недостаточно изучены) имеют отличительные черты в связи с продолжающимся ростом ребенка.

Хирургическое лечение

Показания для хирургического лечения такие же, как для интервенционных вмешательств. Некоторые фистулы имеют анатомическое строение, более подходящее для хирургического лечения, чем для транс-катетерной эмболизации. Это относится к коронарным фистулам со множественным соединением с камерами сердца, с извилистым ходом, с наличием острых углов по ходу фистулы, что делает трудным либо невозможным использование катетера. При выборе тактики хирургического лечения необходимо оценивать сопутствующую кардиальную патологию, которая часто возникает на фоне врожденных коронарных фистул. При закрытии коронарной фистулы и наличии фибрилляции предсердий, атриомегалии и относительной недостаточности атриовентрику-лярных клапанов целесообразно использовать методы, направленные на коррекцию нарушений ритма сердца и клапанной патологии [28].

Хирургическое лечение проводится обычно с использованием срединной стернотомии и искусственного кровообращения. Для определения топики питающей артерии и места дренажа фистулы очень важно во время оперативного вмешательства осуществлять чреспищеводную эхокардиографию.

Как при транкатетерной окклюзии, так и при хирургической коррекции положительным результатом является регрессия дилатации коронарного сосуда и полная окклюзия фистулы [29]. Обычная физическая активность больных не ограничивается, однако занятия спортом следует запретить, так как пациенты с коронарными фистулами имеют повышенный риск аритмий и внезапной сердечной смерти.

Медикаментозное лечение

Самым обоснованным лечением является интервенционное либо хирургическое закрытие фистул. Медикаментозная терапия показана не у всех больных, ее необходимо проводить детям с сердечной недостаточностью и/или коронарной недостаточностью на период, пока не будет выполнено закрытие фистулы [30]. Все пациенты должны заботиться о гигиене полости рта ввиду повышенного риска бактериального эндокардита. Профилактика бактериального эндокардита требуется пациентам, у которых коронарные фистулы ассоциированы с цианотичными пороками сердца, и не требуются тем, у кого фистулы являются самостоятельным заболеванием.

Долговременное наблюдение

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

После выписки из стационара необходимо динамическое наблюдение для уточнения наличия

ишемического повреждения миокарда и/или рецидива фистулы. Больные, перенесшие оперативное или транскатетерное вмешательство, особенно те, у которых имела место ишемия миокарда, должны наблюдаться с регулярным проведением ЭКГ-стресс-теста либо коронарографии. Таким пациентам требуется назначение поддерживающих доз дезагрегантов и, возможно, антикоагулянтов в первые 6 мес после оперативного вмешательства, до тех пор пока на подвергавшейся операционной травме эндотелиальной поверхности не произойдет реэндо-телизация. У пациентов с персистирующими коронарными аневризмами требуется длительный прием дезагрегантов. Если фистулы сочетаются с циано-тичными врожденными пороками сердца, пациент должен получать профилактику бактериального эндокардита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gowda R.M., Vasavada B.C., Khan I.A. Coronary artery fistulas: clinical and therapeutic considerations. Int J Cardiol 2006; 8: 107: 1: 7-10.

2. Ahmad T, Pasarad A.K, Kishore K.S., Maheshwarappa N.N. Huge aneurysm and coronary-cameral fistula from right coronary branch: First case. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2014; PMID: 25249660.

3. Krause W. Uber den ursprung einer accessorischen a. coronaria aus der a. pulmonalis. Z Ratl Med 1865; 24: 225-227.

4. Biorck G., Crafoord C. Arteriovenous aneurysm on the pulmonary artery simulating patent ductus arteriosus botalli. Thorax 1947; 2: 2: 65-74.

5. Kim K.I., Lee W.Y., Ko H.H. et al. Right coronary artery fistula and occlusion causing myocardial infarction after blunt chest trauma. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 47: 4: 402-405.

6. Said S.A., Schiphorst R.H., Derksen R, Wagenaar L.J. Coro-nary-cameral fistulas in adults: Acquired types (second of two parts). World J Cardiol 2013; 5: 12: 484-494.

7. Sharma U.M., Aslam A.F., Tak T. Diagnosis of coronary artery fistulas: clinical aspects and brief review of the literature. Int J Angiol 2013; 22: 3: 189-192.

8. Schamroth C. Coronary artery fistula. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 6: 523-533.

9. Awasthy N, Radhakrishnan S., Iyer K.S., GoelA. Coronary artery fistula to pulmonary artery: coronary-dependent pulmonary circulation. Ann Thorac Surg 2014; 97: 2: 716.

10. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. Пер. с англ. М: Медицина 1980; 312. (Bankl G. Congenital malformations of the heart and great vessels. Translated from English. M: Medicine 1980; 312.)

11. Huhn G, Fassbender D, Gleichmann U. Congenital arterio-venous fistula of the coronary arteries in adults: 12 personal cases, a review of the literature, discussion of treatment possibilities. Z Kardiol 1989; 78: 7: 435-440.

12. Brussee H, Gasser R. Coronary Artery Fistula N Engl J Med 2000; 342: 4: 334-342.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

13. Oztunc F., Gokalp S, Yuksel M.A. et al. Prenatal diagnosis of left coronary artery to right ventricle fistula. J Clin Ultrasound 2014; doi: 10.1002/jcu.22215.

14. Cetiner N, Altunyuva Usta S., Akalin F. Coronary arteriove-

nous fistula causing hydrops fetalis. Case Rep Obstet Gynecol 2014; 2014: 487281. doi: 10.1155/2014/487281.

15. Almeida I., Caetano F, Trigo J. et al. Transthoracic echocardiography in the diagnosis of coronary fistula. Rev Port Cardiol 2014; doi: 10.1016/j.repc.2014.01.008.

16. Yoon J.Y., Lee S.H. An incidentally detected huge coronary arteriovenous fistula: Comprehensive evaluation using noninvasive imaging modalities. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014; 8: 5: 404-406. doi: 10.1016/j.jcct.2014.07.004.

17. Xie M, Li L., Cheng T.O. et al. Coronary artery fistula: Comparison of diagnostic accuracy by echocardiography versus coronary arteriography and surgery in 63 patients studied between 2002 and 2012 in a single medical center in China. Int J Cardiol 2014; doi: 10.1016/j.ijcard.2014.07.198.

18. Feltes T.F., Bacha E., Beekman R.H. et al. Indications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 123: 22: 2607-2652.

19. Hascoet S., Combelles S., Acar P. Cardiac computed tomography of multiple coronary arteries to right ventricle fistulas in a newborn with pulmonary atresia and intact ventricular septum. Can J Cardiol 2014; 30: 2: 247.

20. Shen Y, Li R., Fan Z, Zhang N. Demonstration of coronary artery fistula between the left circumflex coronary artery and right ventricule using echocardiography and multidetector CT. Anadolu Kardiyol Derg 2014; doi: 10.5152/akd.2014.5667.

21. Yilmazer M.M., Demir F., Yolbas I., Bilici M. Spontaneous closure of a symptomatic coronary artery fistula just within a few days of newborn period. Congenit Heart Dis 2014; 9: 1: E27-E30.

22. Wang C., Zhou K., Li Y. et al. Percutaneous transcatheter closure of congenital coronary artery fistulae with patent ductus arteriosus occluder in children: focus on patient selection and intermediate-term follow-up results. J Invasive Cardiol 2014; 26: 7: 339-346.

23. Wang S.S., Zhang Z.W., Qian M.Y. et al. Transcatheter closure of coronary arterial fistula in children and adolescents. Pediat Int 2014; 56: 2: 173-179.

24. Reeves E.R., Jahromi B.S., Ling F.S. Coil embolization of a coronary artery to left ventricular fistula using detachable coils. Catheter Cardiovasc Interv 2013; 82: 1: 155-158.

25. Kasar P., Kotecha M., Vimala J. et al. Management of coronary artery fistulas in current era. Ann Pediat Cardiol 2010; 3: 224-225.

26. Wang J.K., Wu M.H., Ling M.T., Chiu S.N. Transcatheter treatment of coronary artery fistula using a variety of devices. Cardiol Young 2010; 20: 400-401.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

27. Wiegand G, Sieverding L., Kaulitz R., Hofbeck M. Transar-terial and transvenous approach for transcatheter closure of a large coronary artery fistula with the Amplatzer vascular plug. Pediat Cardiol 2009; 30: 2: 172-175.

28. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б. и др. Опыт лечения врожденных коронарно-сердечных фистул в сочетании с нарушениями ритма сердца. Анналы арит-

мологии 2013; 1: 52-60. (Boqueria L.A., Boqueria O.L., Biniashvili M.B. et al. Experience in the treatment of congenital coronary heart fistula combined with cardiac arrhythmias. Annaly aritmologii 2013; 1: 52-60.)

29. Sugawara M., Oguma F, Hirahara H. Pediatric case of congenital coronary artery fistula;surgical result and late changes in coronary artery aneurysm. Kyobu Geka 2014; 67: 7: 544548.

30. Hernández, M., Carretero J.M., Prada F. Propranolol as a treatment for multiple coronary artery micro-fistulas. Cardiol Young 2014; 24:1-4.

Поступила 12.11.14

cyberleninka.ru


Смотрите также




© 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.