Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Гормональный гемостаз что это такое


В каких случаях показано лечение оральными контрацептивами

Гинекологами такое воздействие на организм как гормональный гемостаз применяется достаточно редко, осторожно, с обязательным индивидуальным подходом. Причём возраст пациенток, для которых показано подобная манипуляция, колеблется в районе от 18 лет до 30. В подростковом периоде крайне опасно вмешиваться в гормональный баланс девушек с формирующимся организмом. В этом периоде и так заметна достаточно сильная неустойчивость, способная сказываться буквально на всём. И на состоянии половой сферы – в первую очередь.

После 30 лет последствия вмешательства способны оказаться слабо прогнозируемыми. Гемостаз применяется для остановки внутреннего маточного дисфункционального кровотечения, а после 30 лет специалисты рискуют не достичь интересующей их цели. Или же получить необходимые результаты после значительной кровопотери, вследствие чего пациентка столкнётся с сильным проявлением анемии, что в ряде случаев было бы откровенно нежелательно по вполне понятным причинам. Поэтому для больных указанной возрастной группы чаще всего применяется хирургическое вмешательство.

Причины кровотечения

Дисфункциональное кровотечение в последние годы встречается довольно часто. Врачи указывают на наличие взаимосвязи между некоторыми вредными привычками, например, наркотической зависимостью или злоупотреблением определёнными лекарственными препаратами (пристрастием к самолечению), и учащением таких случаев. Сказывается также неблагополучная экологическая обстановка, хроническая интоксикация, многочисленные аборты, особенно если последние были сделаны вслепую.

Довольно опасна беспорядочная половая жизнь, способная привести к многочисленным проблемам в гинекологической сфере.

В отдельных случаях негативно повлиять может преждевременно прерванное лечение. Многие женщины в большей степени, принимая решение о продолжении курса приёма препаратов, ориентируются на собственные ощущения (речь идёт, как нетрудно догадаться, о гинекологических заболеваниях). Однако довольно часто хронические формы многих распространённых и серьёзно сказывающихся на репродуктивной функции женского организма патологий очень слабо проявляют себя. Значительное количество заболеваний при лечении через несколько дней или недель приёма лекарств также не дают знать о себе, симптомы сходят на нет. Однако это совершенно не гарантирует полного уничтожения возбудителей, восстановления половой сферы.

Что ещё может привести к подобному вмешательству

Иногда к ситуации, требующей гормонального гемостаза, может привести неправильное питание. Современные девушки нередко оказываются буквально помешанными на стройных фигурах. И поскольку многим хочется получить результат как можно скорее, они выбирают достижение конкретных параметров талии за счёт сильного ограничения в пище, а не за счёт правильных физических нагрузок. К сожалению, достаточно распространёнными являются монодиеты, несмотря на многочисленные публикации врачей, подтверждающие их вредность для организма.

Довольно распространёнными являются также практики перехода на полный отказ от пищи без врачебного контроля и предписания. Это способно подорвать силы даже изначально здорового организма.

А на постсоветском пространстве нередко можно столкнуться с вегетарианцами, а также просто людьми, отказывающими от мяса и продуктов животного происхождения. В сочетании с зачастую неудовлетворительным качеством потребляемых овощей и фруктов это способно привести к появлению всевозможных проблем со здоровьем, включая серьёзные гинекологические нарушения.

Достаточно большое значение имеют и врачебные ошибки. К сожалению, их количество в последние десятилетия увеличилось, поскольку падают требования к получаемому медиками образованию. Многим специалистам также не хватает на местах нормально работающей аппаратуры для своевременной постановки диагноза. Итоги для здоровья многих женщин становятся откровенно плачевными, в чём можно непосредственно убедиться.

Мнение гинекологов

Гинекологи обращают внимание на то, что исходя из перечисленных выше причин, избежать необходимости соответствующего вмешательства можно, достаточно просто внимательно и правильно, со всей ответственностью относиться к собственному здоровью. Специалисты также рекомендуют по возможности беречь себя от стрессов, поскольку перегрузка нервной системы способна повлечь за собой также риск внутренних кровотечений, дисфункцию яичников и так далее. Крайне важно придерживаться здорового питания.

Начало проблемы обычно даёт знать о себе нарушением менструального цикла. Причём характер отклонений может быть разным: у большинства месячные начинают просто идти крайне нерегулярно, в отдельных случаях – со значительными задержками. Также возможно полное прекращение менструаций до необходимости восстанавливать цикл медицинским отдельным вмешательством. Иногда месячные идут скудно, слабо выражены. Поэтому многие женщины путают кровотечение с началом менструации. Отличается оно интенсивностью и длительностью, может продолжаться в течение недели, часто – даже больше. Нередко не прекращается без постороннего вмешательства, именно для этого бывает нужен данный метод лечения.

Что собой представляет гормональная терапия

Остановка кровотечения при помощи гормонального гемостаза – это приём довольно большого количества женских половых гормонов в условно сжатый временной период. Обычно применяется как средство экстренной медицинской помощи под строгим врачебным контролем. Имеет определённые противопоказания, например, воспаление слизистого слоя матки, ряд опухолевых заболеваний.

При гемостазе используется эстроген, несколько реже – терапия прогестероном. Многие гинекологи назначают смешанный вариант как оптимальный и более мягкий, воспринимаемый организмом как естественный. Гемостаз воспринимается обычно как альтернатива хирургическому вмешательству, не используется одновременно с ним.

kabinetdoktora.com

Гормональный гемостаз при маточных кровотечениях

1. При ювенильном кровотечении.

Гормональный гемостаз применяется при отсутствии эффекта от симптоматической терапии в возрасте старше 13 лет. Исполь­зуются эстрогены и синтетические прогестины. Прогестерон не ре­комендуется, т. к. он требует длительного применения и не при­годен при анемизации больных из-за псевдоменструации после отмены препарата. Использование ХГ показано при персистенции фолликула (ювенильные кровотечения чаще происходят на фоне атрезии фолликула) и гиперстимуляции яичников.

Гемостаз эстрогенами:

1. Синэстрол — 0,1 % р-р по 1 мл внутримышечно каждые 3- 4 часа или эстрон – по 10000-20000 ЕД каждые 2-3 часа до прекращения кровотечения. Гемостаз наступает в пределах 24 ч. После этого эстрогены вводят 2-3 нед. с постепенным снижением дозы на 30-50%, а затем в течение 5-7 дней вводят по 1 мл 1% р-ра прогестерона или однократно 1 мл 12,5% р-ра оксипро-гестерона капроната.

Гемостаз синтетическими прогестинами:

Применяют у девочек без выраженной анемии. Назначают, в основном, бисекурин и нон-овлон: в возрасте до 14-15 лет — по 2-3 таблетки в день; старше 16 лет — по 4-6 таблеток до оста­новки кровотечения (обычно в течение 1-3 дней). После гемо­стаза дозу постепенно уменьшают до 1 таблетки в день в течение 10-25 дней. Через 2-4 дня после отмены препарата возникает менструальноподобное кровотечение.

II. При климактерическом кровотечении.

Гормональный гемостаз применяют только в том случае, если при гистологическом исследовании соскоба не обнаружено злока­чественного новообразования матки. Его проводят синтетически­ми прогестинами, андрогенами или сочетанным введением эстро­генов, прогестерона и андрогенов.

Гемостаз синтетическими прогестинами:

назначают инфекундин по 4-6 таблеток в день до остановки кровотечения. Затем дозу уменьшают на 1 таблетку, доводя до 1 табл. в день, и продолжают прием препарата до 21-го дня, счи­тая от первого дня гемостаза или выскабливания.

Гемостаз прогестероном и андрогенами рекомендуется больным с фибромиомой матки. Прогестерон вызывает секреторные измене­ния в эндометрии, а андрогены уменьшают гиперпластические процессы. Применяемые схемы гемостаза:

1) 2 мл 12,5% р-ра оксипрогестерона капроната и 1 мл сустанона – 250 или 1 мл 10% р-ра тестэната внутримышечно;

2) ежедневно по 30 мг прогестерона и по 1 мл 5% р-ра тесто­стерона пропиопата до остановки кровотечения. Гемостаз наступа­ет обычно через 3-4 дня.

После выскабливания или гормонального гемостаза назначают андрогены по одной из схем:

1 мл сустанона – 250 внутримышечно 1 раз в 3-4 недели до наступления аменореи. Обычно аменорея наступает после 2-3 инъекций. После этого интервалы между инъекциями увеличи­вают до 8 недель. Курс лечения – 6-8 месяцев.

метилтестостерон по 50 мг/сут под язык в течение 2 нед., по 30 мг/сут – 6 нед. и по 10 мг/сут – 2 мес;

3) тестостерона пропионат по 25 мг в/м 3 раза б неделю в течение 1 месяца, по 25 мг 2 раза в неделю – 6-8 недель, по 10 мг – 2 месяца.

III. При ановуляторных дисфункциональных маточных крово­течениях.

Кратковременная персистенция фолликула – циклические кровотечения через нормальные промежутки времени при отсутствии овуляции.

Выбор метода терапии ановуляторного цикла в репродуктив­ный период зависит от эстрогенной насыщенности организма.

При умеренной или слегка сниженной эстрогенной насыщен­ности назначают циклическую терапию эстрогенами и гестагепами. Один из вариантов: начиная с первого «чистого» дня вводят по 10 000 ЕД эстрона в/м ежедневно в течение 20 дней (при 28-дневном менструальном цикле). Вместо эстрона можно использо­вать по 1 мл 0,1% р-ра синэстрола и зстрадиола дппропионатз или 0,1% р-р диэтилстильбэстрола пропионата по 1 инъекции 1 раз в 3 дня. Затем для воспроизведения второй фазы назначают прогестерон по 1 мл 1% р-ра ежедневно в течение 7 дней. Про­гестерон можно заменить оксипрогестерона капронатом по 1-2 мл 12,5% р-ра – одна инъекция в день последнего введения эстроге­нов. Через 2-3 дня после последней инъекции прогестерона или через 8-10 дней после введения пролонгированного препарата наступает менструальноподобное кровотечение. Циклическую тера­пию проводят в течение 3-4 месяцев.

При повышенной зстрогенной насыщенности различной сте­пени проводят лечение ХГ (по 1000-1500 ЕД ежедневно с 12 по 16 день менструального цикла). После инъекций ХГ назначают прегнин по 0,01 г 2 раза в день под язык в течение 7 дней. Лече­ние гонадотропином не должно продолжаться более 3-4 месяцев.

Длительная персистенция фолликула.

Гормональный гемостаз достигается путем введения эстроге­нов, прогестерона или сочетания эстрогенов с прогестероном и гонадотропинами.

Гемостаз эстрогенами основан на том, что большие дозы эстро­генов по принципу обратной связи тормозят выделение фоллитропина гипофизом и стимулируют секрецию лютропина. Они усили­вают пролиферацию эндометрия, увеличивают плотность стенок сосудов и замедляют фибринолиз в них. Гемостаз эстрогенами применяют и при персистенции, и при атрезии фолликула. С гемостатической целью вводят большие дозы эстрогенов по следу­ющим примерным схемам:

1 мл 0,5% р-ра диэтилстильбэстрола в/м; если кровотече­ние уменьшилось или прекратилось, ежедневную дозу препарата снижают на 1/10 первоначальной, т. е. применяют 0,1% р-р ди­этилстильбэстрола;

1 мл 0,1% р-ра синэстрола пли 20 000 ЕД эстрона в/м; инъ­екции тех же доз эстрогенов повторяют каждые 4 часа до оста­новки кровотечения;

1 мл 0,1% р-ра эстрадиола дипропионата в/м каждые 2-3 часа до остановки кровотечения. При в/м введении эстрогенов гемостаз наступает через 1-2 сут. При кровотечении небольшой интенсивности можно назначать эстрогены;

этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,1 мг или стильбэстрол по 5 мг каждые 3-4 часа до остановки кровотечения. Кро­вотечение останавливается через 48-72 часа.

Гемостаз гестагенами основан на свойстве прогестерона вызы­вать отторжение функционального слоя эндометрии (медикамен­тозный кюретаж).

10 мг прогестерона вводят в/м ежедневно в течение 6-7 сут. На 3-4 сутки возможно усиление кровотечения. В следующие 2-3 дня ежедневную дозу препарата увеличивают до 25-30 мг;

60 мг прегнина в сутки под язык в течение 6-8 дней;

10 мг норколута в сутки в течение 5-6 дней.

Гемостаз эстрогенами и гестагенами.

Примерные схемы гемостаза:

1 мл 0,1% р-ра синэстрола и 2 мл 0,5% р-ра прогестерона в/м ежедневно до остановки кровотечения, обычно, в течение 3-5 сут. (можно вводить в одном шприце);

препараты пролонгированного действия: 10 мг эстрадиола бензоата или эстрадиола дипропионата и 125 мг оксипрогестеро­на капроната. Кровотечение обычно прекращается после одной инъекции через 36-40 часов;

инфекундин по 3 таблетки в день до остановки кровотече­ния (в течение 1-3 дней). После чего дозу снижают на 1 таб­летку – до 1 таблетки в день, сохраняя такую дозировку до пол­ного гемостаза;

бисекурин или нон-овлон по 4-6 таблеток до остановки кровотечения, затем тактика такая же как и при использовании инфекундина.

IV. При овуляторных дисфункциональных маточных кровоте­чениях.

Укорочение фолликулиновой фазы. Заболевание возникает в результате послеродовой или послеабортной инфекции, при веге­тоневрозе, тиреотоксикозе, в климактерический период.

Можно с целью торможения овуляции применять синтетиче­ские прогестины – нон-овлон, бисекурин по обычной схеме или средние дозы эстрогенов со 2-го по 6-й день менструального цик­ла (эстрон – 5000-10 000 ЕД). При патологии климактериче­ского периода назначают метилтестостерон по 0,005 г 2 раза в день под язык на 2, 4, 6 день менструального цикла.

Укорочение лютеиновой фазы.

прогестерона 1% р-р по 1-2 мл и эстрон 10 000 ЕД (или эстрадиола бензоата 0,1% р-р по 1 мл) – 2-3 инъекции через день спустя неделю после овуляции (через 3-5 дней после подъ­ема базальной температуры);

прогестерона 1% р-р по 1 мл в течение 6-7 дней ежеднев­но от начала менструации;

1 мл 12,5% р-ра оксипрогестерона капроната однократно за 10-12 дней до ожидаемого срока менструации;

ХГ по 500-1000 ЕД в/м ежедневно в течение 4-5 дней после овуляции.

Удлинение лютеиыовой фазы (персистенция желтого тела).

1) эстрогены с 1-го по 25-й день цикла в постоянно убываю­щей дозе, например, стильбэстрол – начиная с 2,5 мг до 0,1 мг в день;

2) комбинированное применение эстрогенов и прогестерона в соотношении 1:10с 5-го по 25-й день цикла;

3) у лиц старшего возраста – андрогены: метилтестостерон по 0,005 г 2 раза в день под язык с 14-го по 28-й день цикла.

Предыдущая12345678910111213Следующая

Дата добавления: 2016-04-22; просмотров: 8961; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

helpiks.org

Гормональный гемостаз что это такое

основан на принципе обратных связей в организме

на введение больших доз эстрогенов. При этом

происходят следующие процессы: торможение

синтеза и выделения фоллитропина гипофизом,

стимуляция секреции лютропина; усиление

пролиферации эндометрия; увеличение плотности

стенок сосудов, замедление фибринолиза в них.

секреторной трансформации и отторжении

пролиферативно измененного эндометрия

(«медикаментозный», «гормональный» кюретаж);

действии препарата на гипоталамические центры,

регулирующие гонадотропную функцию гипофиза,

https://www.youtube.com/watch?v=uiVpCrfp5NA

и на сосудистую стенку;

увеличении количества тромбоцитов и

проконвертина.

гипоталамус и гипофиз (угнетение их функции в

виде снижения секреции гонадотропинов);

яичник (блокада фолликуло-генеза);

эндометрий (подавление пролиферации –

непосредственное антиэстрогенное влияние);

эстрогены крови (их блокада);

сосуды матки (сосудосуживающий эффект);

миометрий (повышение сократительной

активности).

блокировка системы гипоталамус–гипофиз и тем

самым уменьшение секреции фоллиберина и

люлиберина;

отмена СПП способствует наступлению феномена

отдачи в системе гипоталамус-гипофиз–яичники.

Гипофиз освобождается от длительного торможения,

создаются условия для выработки собственных

гонадотропинов;

положительное терапевтическое действие СПП связано

с гемостатическим эффектом эстрогенов и

секреторными превращениями эндометрия под

действием гестагенов.

Показания– ДМК в любом возрасте.

Наиболее opt соотношения эстрогены – прогестерон 1:10 или

1:20, 1:25.

Механизм терапевтического эффекта комбинации

действием эстрогенов, которые, повышая пониженный

уровень эстрогенов, способствуют гемостазу;

секреторной трансформацией гиперплазированного

эндометрия;

механическим действием, известным в литературе как

«гормональное выскабливание».

Достоинства гемостаза: возможность применения при ДМК

в любом возрасте и относительная длительность гемостаза

(часы или даже дни).

Механизм дейсвтиясвязан с секреторными

изменениями в эндометрии (за счет прогестерона)

и влиянием андрогенов на органы-мишени на

периферии (матка) и уменьшением в них

гиперпластических процессов.

Показания – ДМК в сочетании с фибромиомой

матки небольших размеров и (или) эндометриозом

(т. е. гипергормональные ДМК).

Механизм гемостаза связан с воздействием на

фолликул, его лютеинизацией, наступлением

овуляции, развитием желтого тела, с выделением

прогестерона, который и способствует гемостазу и

регуляции менструального цикла.

Показания – ановуляторные кровотечения

(гиперэстрогения, НЛФ) в юношеском и молодом

репродуктивном возрасте.

33. Клиническая картина гормонального гемостаза

прекращение кровотечения является первым

клиническим проявлением действия

гормонального препарата;

чистые дни при проведении гормонального

гемостаза охватывают период после прекращения

кровотечения до появления псевдоменструального

кровотечения;

псевдоменструальное кровотечение является

физиологическим окончанием гемостаза.

3. Виды гормонального гемостаза

1. Гемостаз эстрогенами

2. Гемостаз гестагенами

3. Гемостаз андрогенами

4. Гемостаз синтетическими прогестинами

(СПП)

5. Гемостаз комбинацией эстрогенов и

гестагенов

6. Гемостаз гестагенами и андрогенами

7. Гемостаз гонадотропинами

Мама не пропустит

женщины на бэби.ру

Мы расскажем Вам, что будет происходить с Вашим будущим малышом и Вами в каждую из сорока недель.

Источник: http://www.baby.ru/blogs/post/515918/

Анализ крови на гемостаз при беременности входит в список обязательных исследований, поскольку даже незначительные отклонения от нормы в этом периоде, чреваты серьезными последствиями для здоровья матери и малыша.

Повышение свертывания крови может привести к:

Наиболее грозным осложнением является ДВС-синдром, который может развиться на фоне эклампсии (поздние гестозы беременности).

В диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови выделяют четыре фазы:

В норме, анализ крови на гемостаз при беременности должен проводиться минимум три раза.

Гемостаз при беременности по экстренным показаниям проводится при:

В идеале, анализы на гемостаз крови должны сдаваться еще на этапе планирования беременности. При выявлении нарушений, вначале проводится лечение у врача гемостазиолога (гемостазиолог — это специалист, занимающийся проблемами свертывания крови).

Кровь на гемостаз в обязательном порядке сдается при:

В каких случаях проводится анализ на гемостаз и для чего

Гемостаз в переводе с греческого обозначает haima — это кровь, а stasis — это стояние. Трактовать этот термин можно как система удержания крови в требуемом состоянии.

Прежде всего кровь должна быть жидкой и в требуемой консистенции. Она не должна покидать циркуляторное русло, то есть кровеносная система замкнута. В случае повреждения сосудов, кровь за счет свертывания не должна покидать замкнутую систему и допускать кровопотерю.

В случае возникновения различных нарушений могут образовываться ненужные тромбы, которые требуется растворять. Регуляторная функция в этих вопросах принадлежит системе гемостаза крови. Это весьма сложный комплекс одновременно выполняемых задач.

Исследования системы гемостаза проводится при:

Лечение нарушений гемостаза

индивидуальным;

комплексным;

этиопатогенетическим.

гемостаз;

профилактика рецидивов и нормализация овариоменструального

цикла.

Схема терапии зависит от возраста больной, интенсивности кровотечения, выявленной патологии эндометрия и пожеланий самой пациентки. Лечение направлено на остановку кровотечения, восстановление менструальной и репродуктивной функции и профилактику онкологических заболеваний. Выделяют консервативные и хирургические методы лечения больных с ДМК. Консервативные методы включают гормональный гемостаз, гемостатические средства, утеротоники, антианемические препараты.

Оральные контрацептивы. Даже случаи острого обильного кровотечения у женщин с ановуляцией поддаются лечению одним из комбинированных оральных контрацептивов, в дозе 4-6 таблеток в сутки через равные промежутки времени. Кровотечение должно при этом прекратиться спустя 12—24 ч. При прекращении кровянистых выделений из половых путей дозу орального контрацептива уменьшают по одной таблетке в сутки, снижая постепенно до одной таблетки в сутки и продолжая его назначение до 21-го дня приема.

Ингибиторы фибринолиза (дицинон, этамзилат натрия, викасол). Часто оказываются эффективными в острой ситуации. Противопоказания к назначению: тромбоэмболии в анамнезе и снижение уровня антитромбина III. Этамзилат натрия не только уменьшает фибринолиз, но и увеличивает прочность стенки капилляров.

https://www.youtube.com/watch?v=kycYP6jPUEg

Восстановление менструальной и репродуктивной функции. С целью профилактики рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений и восстановления менструальной функции на протяжении 4—6 циклов больной необходимо принимать оральные контрацептивы. Они уменьшают кровопотерю, снижая тем самым риск железодефицитной анемии.

криоаппликатором с помощью аппарата, работающего на закиси азота. За счет отрицательных температур (-80 °С) при экспозиции 2 мин происходит деструкция и последующий некроз функционального слоя эндометрия. В дальнейшем происходит регенерация эндометрия и менструальный цикл восстанавливается.

Источник: http://ginekol.com/index.php?id=196

Сложность системы влечет за собой сложности с лечением. С проблемами нарушений свертывания крови следует обращаться к врачу- гемостазиологу, который рекомендует сделать коагулограмму и оценит ее результаты. Вся терапия проводится строго под контролем анализов.

Как правило, терапия при нарушениях гемостаза направлена на:

Показания к проведению анализа на гемостаз крови

ДМК в юношеском и репродуктивном возрасте со

сниженным уровнем эстрогенов в крови;

анемизация больной и необходимость срочного

гемостаза;

любой срок и длительность кровотечения.

быстрое наступление гемостаза;

не противопоказан у ослабленных и

анемизированных больных.

: 1) начальный период маточного кровотечения

(длительность не более 10 дн.);

2) отсутствие анемизации больной и

необходимости срочного гемостаза.

Гемостатический эффект гестагенов определяется

суточной и общей дозой введенного препарата

(для полного отторжения эндометрия требуется не

менее 70–90 мг прогестерона) и сроком

применения препарата.

ДМК с высокой и длительной гиперэстроге-нией в

климактерическом возрасте;

ДМК с наличием противопоказаний к эстрогенам

https://www.youtube.com/watch?v=bVQpz4G5xo8

(генитальные или экстра-генитальные опухолевые

процессы в анамнезе; миома матки небольших

размеров; мастопатия; индивидуальная

непереносимость);

относительным противопоказанием к андрогенам

является возраст женщины моложе 45 лет.

Показания: ДМК в любом возрастном периоде.

Особенности гемостаза СПП: использование их в лечении

ДМК позволяет дать ответ о наступлении или отсутствии

гемостаза в интервале от 5 до 96 ч, так как это является

доказательством гормонального генеза кровотечения и

возможности имитации лечением искусственных

менструальных циклов, подражая естественному

биологическому ритму женщины; быстрота наступления

гемостаза при разном морфологическом состоянии

эндометрия подтверждает факт, что механизм гемостаза

непосредственно не связан с переходом эндометрия в

секреторную фазу; положительная реакция на прием СПП

свидетельствует также о патогенетическом значении при

данном кровотечении разной степени выраженности

лютеиновой недостаточности;

1:20, 1:25.

эндометрия;

womanginekol.ru

Гемостаз в гинекологии что это

Схема терапии зависит от возраста больной, интенсивности кровотечения, выявленной патологии эндометрия и пожеланий самой пациентки. Лечение направлено на остановку кровотечения, восстановление менструальной и репродуктивной функции и профилактику онкологических заболеваний. Выделяют консервативные и хирургические методы лечения больных с ДМК. Консервативные методы включают гормональный гемостаз, гемостатические средства, утеротоники, антианемические препараты.

Гормональный гемостаз

Оральные контрацептивы. Даже случаи острого обильного кровотечения у женщин с ановуляцией поддаются лечению одним из комбинированных оральных контрацептивов, в дозе 4-6 таблеток в сутки через равные промежутки времени. Кровотечение должно при этом прекратиться спустя 12—24 ч. При прекращении кровянистых выделений из половых путей дозу орального контрацептива уменьшают по одной таблетке в сутки, снижая постепенно до одной таблетки в сутки и продолжая его назначение до 21-го дня приема.

Эстрогены. Другая схема лечения острых профузных ановуляторных кровотечений включает конъюгированные эстрогены в дозе 25 мг в/м каждые 4 ч (до трех доз, пока кровотечение не прекратится). Одновременно начинают прием прогестагена (медроксипрогестерона ацетат в дозе 5—10 мг/сут внутрь на протяжении 10 дней). По окончании терапии происходит кровотечение, вызванное отменой гормональных препаратов.

Гестагены. Препараты можно использовать в острой ситуации для остановки обильного кровотечения (обычно применяется медроксипрогестерон по 10 мг/сут внутрь в течение 10 дней). При приеме циклами по 21 дню гестагены уменьшают среднюю кровопотерю на 15—30%. Гестагены не показаны при выраженной анемии, так как, обладая токолитическим действием, вначале приема могут вызвать усиление кровянистых выделений. При овуляторных кровотечениях они не используются.

Антигонадотропины. Даназол— производное тестостерона, действует как на систему гипоталамус—гипофиз—яичники, так и на эндометрий. Он конкурентно ингибирует рецепторы половых гормонов. Является надежным средством остановки обильного менструального кровотечения, уменьшающим кровопотерю на 60%. Использование даназола ограничивают андрогенные побочные эффекты: прибавка массы тела, развитие гирсутизма, акне и огрубление голоса.

Гонадолиберины. В отдельных случаях могут применяться аналоги рилизинг-гормон гонадотропинов (бусерелин, нафарелин, гозерелин). Снижая секрецию гонадотропинов, эти препараты вызывают медикаментозную менопаузу.

Заместительная гормональная терапия может оказаться действенным методом лечения обильного менструального кровотечения у женщин в пременопаузе.

Для остановки кровотечения очень эффективно применение внутриматочный контрацептив, выделяющего левоноргестрел. который оказывает местное воздействие на эндометрий.

Негормональный гемостаз

Ингибиторы фибринолиза (дицинон, этамзилат натрия, викасол). Часто оказываются эффективными в острой ситуации. Противопоказания к назначению: тромбоэмболии в анамнезе и снижение уровня антитромбина III. Этамзилат натрия не только уменьшает фибринолиз, но и увеличивает прочность стенки капилляров.

Утеротоники (окситоцин, питуитрин, гифотоцин, дезаминоокситоцин).

Антипростагландины (нестероидные противовоспалительные средства).

Препараты принимают только во время обильных и болезненных менструациях. Они противопоказаны при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Фитотерапия (тысячелистник, крапива, экстракт водяного перца).

Восстановление менструальной и репродуктивной функции. С целью профилактики рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений и восстановления менструальной функции на протяжении 4—6 циклов больной необходимо принимать оральные контрацептивы. Они уменьшают кровопотерю, снижая тем самым риск железодефицитной анемии.

Если эстрогены противопоказаны, то применяют гестагены (медроксипрогестерон по 10 мг/сут внутрь в течение 10 дней) в лютеиновую фазу менструального цикла. Гестагены предотвращают гиперплазию эндометрия на фоне ановуляции. При этом наблюдаются регулярные менструальноподобные кровотечения.

Если женщина планирует рождение ребенка, то проводят стимуляцию овуляции по одной из описанных выше схем.

Профилактика онкологических заболеваний. При атипичной или аденамотозной гиперплазии эндометрия показана гормональная терапия у женщин репродуктивного возраста и возможна в перименопаузе. В репродуктивном возрасте назначают гестагены (норколут, примолют нор, дюфастон, провера) во вторую фазу менструального цикла в течение 6 менструальных циклов.

В пременопаузе возможно назначение прогестагенов в контрацептивном режиме (с 5-го по 25-й день цикла) на 6 мес. Через 4 мес. на фоне лечения проводится аспирационная биопсия эндометрия. При отсутствии атипичной или аденамотозной гиперплазии лечение может быть продолжено до 6 мес. в прежнем режиме.

Аденоматозная гиперплазия эндометрия в перименопаузе требует назначения более высоких доз и желательно парентерального введения «чистых» гестагенов (17-оксипрогестерона капронат, депо-провера, депостат).

Лечение больных репродуктивного и перименопаузального возраста с атипичной или аденоматозной гиперплазией эндометрия возможно люлиберинами (бусерелин, нафарелин, гозерелин) в течение 6 мес.

По окончанию лечения больным с атипичной или аденоматозной гиперплазией эндометрия обязательно проводится гистероскопия и биопсия эндометрия.

• криодеструкция полости матки;

• аднексэктомия;

Криодеструкция полости матки проводится

криоаппликатором с помощью аппарата, работающего на закиси азота. За счет отрицательных температур (-80 °С) при экспозиции 2 мин происходит деструкция и последующий некроз функционального слоя эндометрия. В дальнейшем происходит регенерация эндометрия и менструальный цикл восстанавливается.

Абляция эндометрия. Для резекции эндометрия используется диатермия, лазер, радиочастотная абляция, термическая абляция. У большинства больных после абляции эндометрия менструации отсутствуют. Поэтому этот метод предпочтителен у женщин в преи постменопаузе.

Аднексэктомия выполняется при гормоно-продуцирующих опухолях яичников у женщин в преи постменопаузе.

Экстирпация матки с придатками выполняется у женщин в преи постменопаузе при неэффективности гормонального лечения.

После удаления яичников необходимо решить вопрос о назначении заместительной гормонотерапии.

Источник: http://ginekol.com/index.php?id=196

Лечение маточных кровотечений направлено, прежде всего, на остановку кровотечения, восполнение кровопотери, а также на устранение причины и профилактику. Лечат все кровотечения в условиях стационара, т.к. в первую очередь необходимо провести диагностические мероприятия для выяснения их причины.

Методы остановки кровотечения зависят от возраста, их причины, тяжести состояния. Одним из основных методов хирургической остановки кровотечения является раздельное диагностическое выскабливание – оно также помогает выявить причину данного симптома. Для этого соскоб эндометрия (слизистой оболочки) отправляют на гистологическое исследование.

Выскабливание не проводят при ювенильных кровотечениях (только если сильное кровотечение не останавливается под влиянием гормонов, и угрожает жизни). Другим способом остановки кровотечения является гормональный гемостаз (применение больших доз гормонов) – эстрогенные или комбинированные оральные контрацептивы (нон-овлон. ригевидон. мерсилон. марвелон ).

  • кровоостанавливающие препараты (викасол, дицинон, аминокапроновая кислота);
  • средства, сокращающие матку (окситоцин);
  • при низких значениях гемоглобина — препараты железа (мальтофер, фенюльс) или компоненты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса);
  • витамины и сосудоукрепляющие препараты (аскорутин. витамины С, В6. В12. фолиевая кислота ).
  • После остановки кровотечения проводят профилактику их возобновлений. В случае дисфункции — это курс гормональных препаратов (комбинированных оральных контрацептивов или гестагенов), установка гормонпродуцирующей внутриматочной спирали (Мирена ). При выявлении внутриматочной патологии – проводят лечение хронического эндометрита, полипов эндометрия, миомы матки. аденомиоза, гиперплазии эндометрия.

    Дицинон при маточных кровотечениях

    Дисфункциональное кровотечение в последние годы встречается довольно часто. Врачи указывают на наличие взаимосвязи между некоторыми вредными привычками, например, наркотической зависимостью или злоупотреблением определёнными лекарственными препаратами (пристрастием к самолечению), и учащением таких случаев.

    В отдельных случаях негативно повлиять может преждевременно прерванное лечение. Многие женщины в большей степени, принимая решение о продолжении курса приёма препаратов, ориентируются на собственные ощущения (речь идёт, как нетрудно догадаться, о гинекологических заболеваниях). Однако довольно часто хронические формы многих распространённых и серьёзно сказывающихся на репродуктивной функции женского организма патологий очень слабо проявляют себя.

    Оглавление

    Причины маточных кровотечений могут быть различными. Часто их вызывают заболевания матки и придатков, такие как миома, эндометриоз. аденомиоз ), доброкачественные и злокачественные опухоли. Также кровотечения могут возникнуть как осложнение беременности и родов. Кроме того, существуют дисфункциональные маточные кровотечения – когда без видимой патологии со стороны половых органов происходит нарушение их функции. Связаны они с нарушением выработки гормонов. влияющих на половые органы (нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники).

    Гораздо реже причиной данной патологии могут быть так называемые экстрагенитальные заболевания (не связанные с половыми органами). Маточные кровотечения могут возникнуть при поражениях печени. при заболеваниях, связанных с нарушением свертываемости крови (например, болезнь Виллебранда). В этом случае, кроме маточных, больных беспокоят также носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление синяков при незначительных ушибах. длительные кровотечения при порезах и другие симптомы .

    Основной симптом данной патологии – это выделение крови из влагалища.

    1. Увеличение объема выделяющейся крови. В норме при менструации выделяется от 40 до 80 мл крови. При маточном кровотечении объем теряемой крови увеличивается, составляя более 80 мл. Это можно определить, если появляется необходимость слишком часто менять средства гигиены (каждые 0,5 – 2 часа).

    2. Увеличение длительности кровотечения. В норме при менструации выделения продолжаются от 3 до 7 дней. При маточном кровотечении длительность выделения крови превышает 7 дней.

    3. Нарушение регулярности выделений – в среднем менструальный цикл составляет 21-35 дней. Увеличение или уменьшение этого интервала говорит о кровотечении.

    4. Кровотечения после полового акта.

    5. Кровотечения в постменопаузе – в возрасте, когда менструации уже прекратились.

    Таким образом, можно выделить следующие симптомы маточных кровотечений:

    Дицинон (этамзилат) – одно из наиболее распространенных средств, применяемых при маточных кровотечениях. Относится к группе гемостатических (кровоостанавливающих) препаратов. Дицинон действует непосредственно на стенки капилляров (самых мелких сосудов), снижает их проницаемость и хрупкость, улучшает микроциркуляцию (кровоток в капиллярах), а также улучшает свертываемость крови в местах повреждения мелких сосудов. При этом он не вызывает гиперкоагуляцию (усиление образования тромбов), и не сужает сосуды.

    Действовать препарат начинает уже через 5-15 минут после внутривенного введения. Его эффект длится 4-6 часов.

  • тромбозы и тромбоэмболии;
  • злокачественные заболевания крови;
  • повышенная чувствительность к препарату.
  • Способ применения и дозы определяет врач в каждом конкретном случае кровотечения. При меноррагиях рекомендуют принимать дицинон в таблетках, начиная с 5-го дня предполагаемой менструации, и заканчивая в пятый день следующего цикла.

    Какой фермент отвечает за свертываемость

    За свертываемость крови в нашем организме отвечает 13 ферментов. Такие белки носят название факторов свертывания. Данный процесс проводится в несколько этапов и представляет собой преобразование профермента в фермент (или неактивного фактора в активный). Это запускает цепную реакцию. И такой процесс обычно называется каскадом свертывания.

    Он бывает внешним и внутренним. Для последнего все необходимые составляющие уже находятся в составе крови. А для активизации внешнего пути необходим тромбопластин, который является тканевым фактором. В нормальном состоянии его нет, он вырабатывается только в случае повреждений клеток.

    Для выявления этого состояния и проводят анализ крови на гемостаз.

    Механизмы

    У описываемого процесса существует два основных механизма:

    1. Сосудисто-тромбоцитарный или первичный. В нем принимают участие кровяные клетки, в том числе эритроциты, тромбоциты, а также биоактивные вещества, стенки сосудов и экстраваскулярная ткань. Он обусловлен выработкой специальной пробки для закупоривания повреждения.
    2. Коагуляционный или вторичный. В данном процессе участвуют плазменные и тканевые факторы свертывания крови. Механизм преобразует фибриноген в фибрин, который не растворяется. Таким образом получается остановить кровотечение в тех сосудах, где оказалось недостаточно первичного механизма. Это происходит в тех случаях, когда сгусток тромбоцитов не смог справиться с повышенным давлением кровотока и необходим больший тромб.

    Процесс гемостаза происходит путем взаимодействия таких компонентов структуры, как сосудистые стенки, ферменты плазмы и клетки крови. Во все составные его части входят элементы, которые не позволяют ей сворачиваться, и те, что обеспечивают образование тромба в месте повреждения.

    Фибринолиз является механизмом, который отвечает за расщепление фибрина, восстановление проходимости сосудов, поддержание нормальной густоты крови. В составе этой системы плазмин, активатор плазминогена, ингибиторы. Фибринолиз бывает ферментативным и неферментативным, иногда проходит по внешнему или внутреннему путям активации. Этот процесс основан на способности лейкоцитов к уничтожению и перевариванию патогенных организмов, ликвидации тромбоза и удалению его остатков.

    Когда показан такой анализ

    Это могут быть проблемы с активизацией свертывающей системы, так же и в активизации противосвертывающей. В первом варианте появляются тромбозы, а в последнем – предрасположенность к кровотечениям.

    Тромбофилия – это состояние обусловленное повышенной свертываемостью. Тромбофилия очень опасна возникновением инфаркта, развитием тромбоза, также инсульта.

    При пониженной свертываемости возникает частая кровоточивость. В итоге раны долгое время не затягиваются, возможны также осложнения после хирургических вмешательств, внутренние кровотечения, возникновение геморрагических синдромов.

    У женщин и мужчин одинаковый уровень нормы свертываемости крови. Однако беременные имеют некоторые отличия в показателях.

    Сдать анализ крови на гемостаз при беременности и не только следует для:

    Анализ гемостаза включает следующие исследования:

    Далее необходима расшифровка коагулограммы. Наиболее важными частями данного анализа считаются протромбиновое время и АЧТВ. Они демонстрируют активизацию по внутреннему пути, а также по внешнему свертываемости крови. Если показатели всех перечисленных частей анализа в норме, значит, нет каких-либо нарушений в основной части элементов системы свертывания.

    В процессе проведения анализа подвергаются исследованию активизации реакций всех этапов гемостаза.

    При положительных итогах диагностики можно сделать заключение о нормальном функционировании всей свертывающей системы крови. Если после завершения процесса исследования показателей  свертываемости выявлены неблагоприятные данные, то необходимо выявить причину проблемы.

    Описываемое исследование проводится с целью выявления нарушений в системе кровообращения. Это довольно сложный анализ, направленный на комплексную оценку всего процесса свертывания в организме человека.

    Патологии могут быть с обеих сторон: как в свертывающей, так и в противосвертывающей системе. В последнем случае появляется склонность к развитию геморрагического синдрома, в первом же — к образованию тромбов.

    Анализ на гемостаз может выявить тромбофилию – высокую скорость свертываемости крови. Это опасно возникновением бесплодия или невозможности выносить ребенка, а также инфаркта, тромбоза нижних конечностей на фоне варикоза и инсульта.

    Низкая свертываемость крови характеризуется кровоточивостью. Таким образом, повреждения заживают очень долго и сложно. Повышается риск послеоперационных осложнений, геморрагического синдрома и внутренних кровотечений.

    Как сдавать анализ крови на гемостаз, рассмотрим ниже.

    Особое место в исследовании на функционирование гемостаза занимают женщины во время беременности. В этот период особенно высок риск увеличения свертываемости крови, что может привести к закупорке сосудов диссеминированного типа. Результатом такого процесса может стать загустевание крови и как следствие нарушение кровоснабжения плаценты.

    Вместе с кровью к плоду перестает поступать кислород в достаточном количестве, а также полезные питательные вещества. Возникает аномалия развития ребенка, что заканчивается замиранием беременности или гибелью плода. Своевременная диагностика таких нарушений даст возможность женщине выносить и родить здорового малыша.

    Что такое анализ крови на мутации генов гемостаза? Это частый вопрос у беременных. Дело в том, что гемостаз в период гестации может изменяться. Причинами могут стать лишний вес, травмы, стрессы, инфекции хронического характера и онкозаболевания. Но до наступления беременности женщина может не знать об имеющихся проблемах со свертываемостью.

    Такие нарушения могут стать причиной гестоза, анемии, отслойки плаценты и гибели плода. Поэтому для женщины очень важно сдать анализ до беременности либо во время вынашивания. Идеальным вариантом является проверка до зачатия ребенка, во время планирования беременности. Если патологии будут выявлены, то заранее проведенная терапия позволит спокойно выносить и родить здорового малыша.

    Чтобы не исказить результаты исследования, за неделю до него нельзя принимать разжижающие кровь препараты и употреблять алкоголь.

    Есть много ситуаций, когда показан анализ на мутации гемостаза:

    1. Замирание беременности или выкидыш более одного раза. Это может происходить в том числе и по причине плохой свертываемости крови.

    2. Токсикоз, который влияет на вынашивание. Характеризуется повышением артериального давления, отеками и присутствием белка в моче.

    3. Гипертонус матки. Может стать причиной выкидыша.

    4. Отслойка плаценты. Наиболее часто это происходит по причине нарушений в гемостазе. Поэтому требуется обязательная консультация гемостазиолога.

    5. Наличие у родственников проблем в виде инсульта, инфаркта, тромбоза и варикоза.

    6. Бесплодие.

    Если во время беременности выявлены нарушения в функционировании гемостаза, назначается терапия, подобранная в индивидуальном порядке. Заключается она в корректировке поврежденного механизма. В первых триместрах беременности подбирается наиболее щадящий вариант медикаментозного лечения.

    Как видите, анализ крови на мутации гемостаза информативен и очень необходим для беременных.

    негормональный;

    гормональный;

    хирургический.

    Выбор способа остановки кровотечения определяется

    возрастом больной.

    окситоцин;

    питуитрин;

    эргота;

    хлорид кальция и

    глюконат кальция;

    ко-карбоксилаза;

    АТФ;

    переливание плазмы;

    диценон (этамзилат);

    викасол;

    витамины группы В;

    витамин С;

    рутин;

    лазеротерапия;

    электрофорез шейно-воротниковой зоны с кальцием;

    электростимуляция шейки матки по Давыдову;

    электрогальванизация;

    эндоназальная электростимуляция.

    тысячелистник;

    крапива;

    пастушья сумка.

    При отсутствии эффекта от проводимого негормонального гемостаза, переходят

    к гормональному гемостазу.

    отсутствие эффекта от проводимого негормонального гемостаза;

    при массивном кровотечении и выраженной анемии (уровень гемоглобина менее 80 г/л

    и гематокрит 25-30%).

    эстрогеновый;

    гестагенный;

    эстроген-гестагенный

    гемостаз.

    микрофоллин – до 2-3 таблеток в сутки;

    фолликулин – 10-20-30 тысяч единиц в сутки, через каждые

    1,5-2 часа до полной остановки кровотечения.

    После остановки кровотечения производят постепенное снижение дозы до 12 дня овариоменструального цикла. Затем переходят на приём прогестерона в течение 10 дней. Если же имеет место половой инфантилизм, то в течение нескольких месяцев такая больная

    получает только эстрогены.

    гиперэстрогенемии;

    гиперпластических

    изменениях в эндометрии.

    норколут – по 5-10 мг в сутки;

    дюфастон – по 10 мг в сутки.

    После отмены гестагенных препаратов возникает

    менструальное кровотечение!

    эстроген-гестагенный гемостаз – применяются оральные контрацептивы (синтетические прогестины), причём, малодозированные препараты. Если кровотечение прекратилось, то производят

    уменьшение дозы.

    хирургический гемостаз – если нет эффекта от негормонального и гормонального гемостазов, уровень гемоглобина снижается до 70 г/л и менее, а гематокрит составляет 20-25%, то по жизненным показаниям проводится выскабливание полости матки. У девственниц плеву обкалывают 64 ЕД лидазы

    и применяют кюретку второго размера.

    Остановка кровотечения в репродуктивном возрасте.

    Начинается с выскабливания полости матки. При этом, выскабливание выступает в роли как лечебного, так и диагностического и дифференциально-диагностического

    мероприятия.

    Остановка кровотечения в климактерическом

    возрасте.

    Также начинают с выскабливания.

    Иногда к ситуации, требующей гормонального гемостаза, может привести неправильное питание. Современные девушки нередко оказываются буквально помешанными на стройных фигурах. И поскольку многим хочется получить результат как можно скорее, они выбирают достижение конкретных параметров талии за счёт сильного ограничения в пище, а не за счёт правильных физических нагрузок.

    А на постсоветском пространстве нередко можно столкнуться с вегетарианцами, а также просто людьми, отказывающими от мяса и продуктов животного происхождения. В сочетании с зачастую неудовлетворительным качеством потребляемых овощей и фруктов это способно привести к появлению всевозможных проблем со здоровьем, включая серьёзные гинекологические нарушения.

    Ювенильные маточные кровотечения

    Ювенильные маточные кровотечения развиваются в период полового созревания (возраст от 12 до 18 лет). Чаще всего причиной кровотечений в данном периоде является дисфункция яичников – на правильную выработку гормонов неблагоприятно влияют хронические инфекции. частые ОРВИ. психологические травмы. физические нагрузки, неправильное питание.

    Для их возникновения характерна сезонность – зимние и весенние месяцы. Кровотечения в большинстве случаев бывают ановуляторными – т.е. из-за нарушения выработки гормонов не наступает овуляция. Иногда причиной кровотечений могут стать нарушения свертываемости крови, опухоли яичников, тела и шейки матки, туберкулезное поражение половых органов.

    Длительность и интенсивность ювенильных кровотечений могут быть различными. Обильные и длительные кровотечения приводят к анемии, которая проявляется слабостью, одышкой, бледностью и другими симптомами. В любом случае появления кровотечений в подростковом возрасте лечение и наблюдение должно проходить в условиях стационара.

  • кровоостанавливающие препараты: дицинон. викасол, аминокапроновая кислота;
  • витамины ;
  • препараты железа;
  • физиотерапевтические процедуры.
  • При недостаточности симптоматического лечения кровотечение останавливают при помощи гормональных препаратов. Выскабливание производится только при тяжелых и опасных для жизни кровотечениях.

    Для профилактики повторных кровотечений назначают курсы витаминов, физиотерапии. иглорефлексотерапии. После остановки кровотечения назначают эстроген-гестагенные средства для восстановления нормального менструального цикла. Большое значение в восстановительном периоде имеет закаливание и физические упражнения, полноценное питание, лечение хронических инфекций.

    Генное исследование

    Анализ крови на мутации генов гемостаза проводится тогда, когда тест на гемостаз не дает всех ответов касающихся различных патологий свертываемости крови у больного.

    Анализ на мутацию генов проводится для следующих категорий пациентов:

    Гемостаз – это важнейшая часть системы жизнедеятельности организма. Заблаговременное исследование поможет провести адекватное лечение.

    Необходимость проведения анализа на гемостаз обусловлена следующими ситуациями:

    1. Диагностика причин возникновения кровоточивости, геморрагической сыпи и кровоизлияний.
    2. Предотвращение геморрагического синдрома после оперативных вмешательств.
    3. Выявление, профилактика и терапия инфарктов, инсультов и тромбозов.
    4. Гинекологические заболевания, планирование беременности, период гестации.

    Применяется определеннаясистема расшифровки гемостаза в анализе крови.

    Расшифровка анализа крови на гемостаз не всегда позволяет составить прогноз возможных рисков, связанных с возникновением патологий в области свертываемости у конкретного пациента. Поэтому проводится дополнительное исследование генов, отвечающих за задействование всей системы, к примеру, при наличии воспалительных процессов и во время беременности. Показаниями для направления крови на исследование мутаций генов являются:

    1. Подбор оральных контрацептивов.
    2. Бесплодие и невозможность выносить плод.
    3. Заместительное лечение гормональными препаратами.
    4. Курение пациентами в возрасте младше 50 лет.
    5. Тромбоз у пациентов младше 50 лет.
    6. Перед гинекологической операцией, эндопротезированием и трансплантацией.
    7. Перенесенные инсульты, тромбозы, инфаркты в возрасте младше 50 лет, ТЭЛА. Причем касается это не только самих пациентов, но и их ближайших родственников. Это же правило касается родственников тех, кто умер, не дожив до 50 лет.
    8. Нарушения слуха невыясненной этиологии.
    9. После химиотерапии.

    Во всех вышеперечисленных случаях существует необходимость исследовать кровь на генные мутации в системе свертывания, а также обмена фолиевой кислоты.

    Маточные кровотечения в репродуктивном периоде

    В репродуктивном периоде причин, вызывающих маточные кровотечения, довольно много. В основном это дисфункциональные факторы — когда нарушение правильной выработки гормонов происходит после абортов. на фоне эндокринных, инфекционных заболеваний, стресса. интоксикаций. приема некоторых лекарственных препаратов.

    Во время беременности, на ранних сроках маточные кровотечения могут быть проявлением выкидыша или внематочной беременности. На поздних сроках кровотечения обусловлены предлежанием плаценты, пузырным заносом. Во время родов маточное кровотечение особенно опасно, объем кровопотери может быть большим. Частой причиной кровотечения в родах является отслойка плаценты.

  • миома;
  • эндометриоз тела матки;
  • доброкачественные и злокачественные опухоли тела и шейки матки;
  • хронический эндометрит (воспаление матки);
  • гормонально-активные опухоли яичников.
  • Цель проведения анализа

    Данное исследование на гемостаз проводится, когда возможна объемная кровопотеря, при определенных специфических болезнях.

    Основные причины, когда требуется коагулограмма:

    Чаще всего исследование крови на гемостаз проводят, когда предполагаются большие кровопотери, а также в комплексном обследовании для выявления некоторых заболеваний. Коагулограмма входит в список обследований в следующих случаях:

    Последнее особенно касается женщин с имеющимися в анамнезе гинекологическими заболеваниями, включая бесплодие и невынашивание плода.

    Анализ на гемостаз заключается в проведении нескольких тестов, а именно:

    1. МНО — определяется время, за которое сворачивается кровь.
    2. АЧТВ – время, необходимое, чтобы образовался сгусток после соединения плазмы с реагентами.
    3. Тромбиновое время – период, за который фибриноген преобразуется в фибрин под воздействием тромбина.
    4. Фибриноген.

    В результате исследования получается коагулограмма, которая требует расшифровки специалистом. Главными показателями являются АЧТВ и МНО, так как именно они демонстрируют активацию по внешнему и по внутреннему пути свертывания крови. Когда они в норме, это говорит об отсутствии серьезных проблем с гемостазом. А какие отклонения выявляет анализ крови на гемостаз?

    Анализ крови на гемостаз при беременности

    Внематочная беременность может развиться в маточных трубах, шейке матки. При первых признаках кровотечения, сопровождающегося субъективными симптомами беременности на фоне даже небольшой задержки менструации, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

    Во второй половине беременности кровотечения представляют большую опасность для жизни матери и плода, поэтому они требуют неотложного обращения к врачу. Возникают кровотечения при предлежании плаценты (когда плацента образуется не по задней стенке матки, а частично или полностью перекрывает вход в матку), отслойке нормально расположенной плаценты или при разрыве матки.

  • сниженные тонус матки и ее способность к сокращению;
  • оставшиеся в матке части последа;
  • нарушения свертываемости крови.
  • В случаях, когда кровотечение возникло после выписки из родильного дома, необходимо вызвать скорую помощь для срочной госпитализации.

    Маточные кровотечения при климаксе

    В климактерическом периоде происходит гормональная перестройка организма, и маточные кровотечения возникают довольно часто. Несмотря на это, они могут стать проявлением более серьезных заболеваний, таких как доброкачественные (миомы, полипы) или злокачественные новообразования. Особенно настороженно следует отнестись к появлению кровотечений в постменопаузе, когда менструации уже полностью прекратились.

    Крайне важно обращаться к врачу при первых признаках кровотечения, т.к. на ранних стадиях опухолевые процессы лучше поддаются лечению. С целью диагностики проводят раздельное диагностическое выскабливание канала шейки и тела матки. Затем проводят гистологическое исследование соскоба для выяснения причины кровотечения. В случае дисфункционального маточного кровотечения необходимо подобрать оптимальную гормональную терапию .

    Нарушение

    Нарушения гемостаза крови имеют в своей основе различные причины. В основном эти дисфункции можно свети к пониженному уровню и к повышенному уровню свертываемости.

    В их числе:

    Все перечисленные патологии могут быть локальными и генарализоваными (то есть затрагивающие всю систему)

    Если в показателях исследования имеются отклонения от нормы, у пациента могут наблюдаться следующие патологии:

    Лечение дисфункциональных маточных кровотечений.

    индивидуальным;

    комплексным;

    гемостаз;

  • острые и хронические воспаления половых органов (яичников, придатков, матки);
  • эндокринные заболевания (нарушения функции щитовидной железы. сахарный диабет. ожирение );
  • стрессы;
  • физическое и психическое переутомление ;
  • перемена климата.
  • Очень часто дисфункциональные кровотечения бывают следствием искусственных или самопроизвольных прерываний беременности.

    1. Овуляторными – связанными с менструацией.

    2. Ановуляторными – возникают между менструациями.

    При овуляторных кровотечениях возникают отклонения в длительности и объеме выделяемой крови во время менструации. Ановуляторные кровотечения не связаны с менструальным циклом, чаще всего возникают после задержки менструаций, или менее чем через 21 день после последней менструации.

    Дисфункция яичников может стать причиной бесплодия. невынашивания беременности, поэтому крайне важно своевременно обратиться к врачу, если появилось какое-либо нарушение менструального цикла.

    Прорывные маточные кровотечения

    Прорывными называют маточные кровотечения, возникшие на фоне приема гормональных противозачаточных средств. Такие кровотечения могут быть незначительными, что является признаком периода адаптации к препарату.

    В таких случаях следует обратиться к врачу для пересмотра дозы применяемого средства. Чаще всего, если появилось прорывное кровотечение, рекомендуют на время увеличить дозу принимаемого лекарственного средства. Если кровотечение не останавливается, или становится обильнее, следует провести дополнительное обследование, так как причиной могут быть различные заболевания органов репродуктивной системы.

    Какие анализы и обследования может назначить врач при маточном кровотечении?

    К сожалению, маточное кровотечение может быть признаком не только длительно текущего хронического заболевания внутренних половых органов женщины, при котором необходимо плановое обследование и лечение, но и симптомов неотложного состояния. Под неотложными состояниями подразумевают острые заболевания, при которых женщине необходима срочная квалифицированная медицинская помощь для спасения жизни. И если такая помощь при неотложном кровотечении не будет оказана, женщина умрет.

    Соответственно, обращаться к гинекологу в поликлинику при маточном кровотечении нужно, когда нет признаков неотложного состояния. Если же маточное кровотечение сочетается с признаками неотложного состояния, то следует немедленно вызывать «Скорую помощь» или на собственном транспорте в кратчайшие сроки добираться до ближайшей больницы с гинекологическим отделением. Рассмотрим, в каких случаях следует рассматривать маточное кровотечение в качестве неотложного состояния.

    В первую очередь, все женщины должны знать, что маточное кровотечение на любом сроке беременности (даже если беременность не подтверждена, но имеется задержка минимум неделю) следует рассматривать, как неотложное состояние, поскольку выделение крови, как правило, провоцируется опасными для жизни плода и будущей матери состояниями, такими, как отслойка плаценты, выкидыш и т.д.

    Во-вторых, признаком неотложного состояния следует считать маточное кровотечение, которое началось во время или через некоторое время после полового акта. Такое кровотечение может быть обусловлено патологией беременности или же сильными травмами половых органов во время предшествующего сношения. В такой ситуации помощь женщине жизненно необходима, так как в ее отсутствие кровотечение не остановится, и женщина умрет от кровопотери, несовместимой с жизнью.

    В-третьих, неотложным состоянием следует считать маточное кровотечение, которое оказывается обильным, не уменьшается со временем, сочетается с сильной болью в нижней части живота или пояснице, вызывает резкое ухудшение самочувствия, побледнение, снижение давления. сердцебиение. усиленное потоотделение.

    возможно обморок. Общей характеристикой неотложного состояния при маточном кровотечении является факт резкого ухудшения самочувствия женщины, когда она не может выполнять простых бытовых и повседневных действий (не может встать, повернуть голову, ей тяжело говорить, если пытается сесть в постели, сразу падает и т.д.), а буквально лежит пластом или даже находится без сознания .

    Причем на первом этапе проводятся различные обследования, позволяющие оценить состояние матки, так как наиболее часто маточные кровотечения обусловлены патологией именно этого органа. И только если после проведенного обследования патология матки не была обнаружена, применяют методы обследования работы яичников, так как в подобной ситуации кровотечение обусловлено расстройством регуляторной функции именно яичников.

  • Общий анализ крови ;
  • Коагулограмма (показатели системы свертывания крови) (записаться ) ;
  • Гинекологическое обследование (записаться ) и осмотр в зеркалах;
  • УЗИ органов малого таза (записаться ) .
  • Общий анализ крови необходим для оценки степени кровопотери и того, развилась ли у женщины анемия. Также общий анализ крови позволяет выявить, имеются ли в организме воспалительные процессы, способны вызывать дисфункциональные маточные кровотечения.

    Коагулограмма позволяет оценить работу системы свертывания крови. И если параметры коагулограммы оказываются не в норме, то женщина должна проконсультироваться и пройти необходимое лечение у врача-гематолога (записаться ) .

    Гинекологическое исследование позволяют врачу нащупать руками различные новообразования в матке и яичниках, определить наличие воспалительного процесса по изменению консистенции органов. А осмотр в зеркалах позволяет увидеть шейку матки и влагалище, выявить новообразования в канале шейки или заподозрить рак шейки матки .

    УЗИ является высокоинформативным методом, позволяющим выявить воспалительные процессы, опухоли, кисты, полипы в матке и яичниках, гиперплазию эндометрия. а также эндометриоз. То есть фактически УЗИ позволяет выявлять практически все заболевания, способные вызывать маточные кровотечения. Но, к сожалению, информативность УЗИ недостаточна для окончательного диагноза, так как этот метод дает только ориентировку в диагнозе – например, по УЗИ можно выявить миому матки или эндометриоз, но вот установить точную локализацию опухоли или эктопических очагов, определить их тип и оценить состояние органа и окружающих тканей – нельзя.

    Так, если выявлена гиперплазия эндометрия, полипы цервикального канала или эндометрия или эндометрит, врач обычно назначает раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим изучением материала. Гистология позволяет понять, имеется ли злокачественная опухоль или озлокачествление нормальных тканей в матке.

    Если же была выявлена миома или другие опухоли матки, врач назначает гистероскопию для того, чтобы осмотреть полость органа и увидеть новообразование глазом.

    Если же был выявлен эндометриоз, врач может назначить магнитно-резонансную томографию для того, чтобы уточнить места расположения эктопических очагов. Кроме того, при выявленном эндометриозе врач может назначить анализ крови на содержание фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, тестостерона с целью уточнения причин заболевания.

    Если же были выявлены кисты, опухоли или воспаление в яичниках, дополнительные обследования не проводятся, так как они не нужны. Единственное, что в таком случае может назначить врач – это лапароскопическую операцию (записаться ) для удаления новообразований и консервативное лечение для воспалительного процесса.

  • Анализ крови на уровень кортизола (гидрокортизона );
  • Анализ крови на уровень тиреотропного гормона (ТТГ, тиротропина);
  • Анализ крови на уровень трийодтиронина (Т3);
  • Анализ крови на уровень тироксина (Т4);
  • Анализ крови на наличие антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО);
  • Анализ крови на наличие антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ);
  • Анализ крови на уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
  • Анализ крови на уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);
  • Анализ крови на уровень пролактина (записаться ) ;
  • Анализ крови на уровень эстрадиола ;
  • Анализ крови на дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-S04);
  • Анализ крови на уровень тестостерона;
  • Анализ крови на уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ);
  • Анализ крови на уровень 17-ОН прогестерона (17-ОП) (записаться ) .
  • Заключение

    Гемостаз — это очень важная часть функционирования нашего организма. Самым актуальным исследование крови на свертываемость является в случае беременности и во время планирования зачатия. Ведь основным моментом вынашивания является беспрерывное кровоснабжение плаценты и питание плода, а в противном случае всегда высок риск развития патологий внутриутробного развития и замирание беременности. Своевременная диагностика позволит вовремя принять все необходимые меры для спасения будущего ребенка.

    Анализ на гемостаз также важен для людей с имеющимися патологиями в системе кровообращения. Им необходимо регулярно сдавать материал на проверку, так как это поможет предотвратить возможные рецидивы заболеваний и держать ситуацию под контролем.

    Теперь мы знаем, что показывает анализ крови на гемостаз.

    кровотечениях

  • дицинон;
  • этамзилат;
  • викасол;
  • препараты кальция ;
  • аминокапроновая кислота.
  • Кроме того, кровоостанавливающим эффектом при маточном кровотечении обладают средства, сокращающие матку – окситоцин, питуитрин, гифотоцин. Все эти средства чаще всего назначают в дополнение к хирургическому или гормональному методам остановки кровотечения.

    1.Настой травы тысячелистника: 2 чайные ложки сухой травы заливают стаканом кипятка, настаивают 1 час и процеживают. Принимают 4 раза в день, по 1/4 стакана настоя перед едой.

    2.Настой травы пастушьей сумки: 1 столовую ложку сухой травы заливают стаканом кипятка, настаивают 1 час, предварительно укутав, затем процеживают. Принимают по 1 столовой ложке, 3-4 раза в день перед едой.

    3.Настой крапивы двудомной: 1 столовую ложку сухих листьев заливают стаканом кипятка, кипятят 10 минут на слабом огне, после чего остужают и процеживают. Принимают по 1 столовой ложке 4-5 раз в день.

    Применение народных средств допустимо только после консультации у врача. т.к. маточное кровотечение служит симптомом различных заболеваний, зачастую довольно серьезных. Поэтому крайне важно найти причину такого состояния, и как можно раньше начать лечение.

    Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

    womanginekol.ru

    Гемостаз в эндометрии

    Гемостаз в эндометрии сбалансированный процесс, между агрегацией тромбоцитов, вазоконстрикцией, образованием фибрина и фибринолизом, вазодилятацией и регенерацией ткани.

    В эндометрии гемостатические тромбы обнаруживаются только в начале менструального кровотечения. Через 20-24 часа от начала менструального кровотечения большая часть функционального слоя отторгнута, и тромбы в эндометрии больше не образуются.

    Образование тромбов в сосудах эндометрия способствует реакции отторжения эндометрия во время менструации. Уменьшение числа образующихся тромбов может приводить к увеличению продолжительности реакции отторжения эндометрия па протяжении менструации. Пациентки с болезнями крови теряют много крови на протяжении всей менструации.

    Для эффективного первичного гемостаза необходимо адекватное количество тромбоцитов, а для образования прочного тромба — наличие полноценного фибрина.

    При тромбоцитопатии имеется снижение количества тромбоцитов ниже 100000/мл. При болезни Виллебранда - нарушается адгезия и агрегация тромбоцитов в области раневой поверхности, уменьшение количества агрегантов.

    В регуляции менструальной кровопотери на уровне эндометрия ведущими являются механизмы локального гемостаза.

    К факторам, контролирующим объем менструальной кровопотери, относятся: простагландины, коагуляция, фибринолиз, тромбоциты, системные заболевания и патология органов малого таза.

    Реакция системы гемостаза начинается одновременно с деструктивными изменениями в эндометрии. Повреждение эндотелия сосудистой стенки способствует активации системы свертывания:

    Менструальная кровь обладает рядом свойств: не содержится активных факторов свертывания крови, но присутствуют продукты деградации фибрина и фибриногена; имеется высокая степень гепариновой активности маточной менструальной жидкости, которая ингибирует образование фибрина в полости матки.

    Диагностика:

    Лечение заключается в восстановлении менструального цикла, исходя из имеющихся нарушений.

    Пример: Диагноз - укорочение 2-й фазы цикла, ее необходимо удлинить, мы назначаем гестагены, прогестерон.

    Укорочена 1-я фаза цикла - ее надо удлинить - назначаем эстрогены.

    Надо сказать, что овуляторные кровотечения встречаются редко и, как правило, сопровождают воспалительные спаечные процессы в малом тазу.

    Ановуляторные маточные кровотечения - встречаются значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:

    в ювенильном возрасте 20-25%

    в климактерическом возрасте 60%

    в детородном возрасте - 10%.

    При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:

    На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрогены, что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия).

    Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома.

    Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию.

    При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит, в организме будет выраженная гиперэстрогения.

    Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщивание на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет относительная гиперэстрогения, нерезко выраженная.

    В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям. А уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на уменьшение эстрогенов крови, в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз и некроз, что влечет его отторжение. Но дело в том, что такой гиперплазированый эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотворенную яйцеклетку.

    Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенции фолликула, в том и другом случае характерен период задержки менструаций.

    Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки. В 20% - менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба - кровотечение на фоне задержки.

    Ювенильные (пубертатные) маточные кровотечения

    Ювенильные маточные кровотечения (ЮК) – это ациклические кровотечения у девушек пубертатного возраста. Частота их достигает 10%.

    Этиологические факторы ЮК условно разделяют на предрасполагающие и разрешающие.

    Предрасполагающие факторы:

    конституциональные особенности (астенический, интерсексуальный, инфантильный типы), повышенная аллергизация, неблагоприятные материально-бытовые, климатогеографические факторы;

    влияние повреждающие воздействий в анте- и интранатальные периоды (недоношенность, резус-конфликт, гестозы, осложнения родов);

    частые инфекционные заболевания в детском возрасте (грипп, тонзиллит с частыми обострениями, ревматизм).

    Разрешающие факторы: психические потрясения, физическая перегрузка, черепно-мозговая травма, острое простудное заболевание, недостаток или избыток массы тела более чем на 15%. Возможно сочетанное действие нескольких факторов. Примерно у 1/3 больных непосредственную причину кровотечений выявить не удается;

    нарушение жирового обмена приводит к гипофункции передней доли гипофиза и яичников.

    Хронический тонзиллит, операция тонзиллэктомии в год наступления менархе способствуют нарушениям менструальной функции центрального генеза.

    Хронические заболевания гепатобилиарной системы влияют на гипоталамическую регуляцию;

    заболевание ревматизмом вызывает снижение биосинтеза прогестерона.

    Патогенез ЮК

    Ювенильные кровотечения - как правило, ановуляторные на фоне атрезии фолликулов. Длительному кровотечению кроме дистрофических процессов в гиперплазированном эндометрии способствует недостаточная сократительная активность матки, при ее гипоплазии.

    Ювенильные кровотечения наблюдаются чаще всего в первые 1-2 года после менархе, но могут начинаться уже с менархе. Они ацикличны по интенсивности и продолжительности, всегда безболезненные, быстро приводят к анемизации девочки, даже при небольшой кровопотере, и вторичным нарушениям свертывающей системы крови (тромбоцитопения, замедление свертывания, снижение протромбинового индекса, замедление ретракции кровяного сгустка).

    В конце пубертатного и постпубертатном периодах возникают и овуляторные кровотечения по типу полименореи (недостаточная продукция ЛГ гипофизом и неполноценность желтого тела).

    Обследование девочек с ЮК должно проводиться совместно в педиатром, гематологом, отоларингологом, эндокринологом, невропатологом.

    При общем обследовании отмечают отклонения соматического развития, выясняют состояние внутренних органов, желез внутренней секреции.

    Специальное гинекологическое обследование включает прямокишечно-брюшностеночное и выявляет изменения анатомического строения половых органов.

    Дополнительные методы исследования:

    Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (геморрагические диатезы, врожденные дефекты гемостаза - тромбоцитопении); нарушениями функции печени, заболеваниями коры надпочечников, щитовидной железы; диэнцефальной патологией; гормонопродуцирующими опухолями яичника, саркомой матки, патологией шейки матки (полипы, эрозия, рак); нарушенной беременностью; инородными телами и опухолями влагалища.

    При проведении дифференциальной диагностики решающее значение имеют ультразвуковое исследование, вагиноскопия, гистероскопия, рентгенография органов малого таза и черепа, коагулограмма, биохимические показатели крови, иммунологические тесты на беременность.

    Лечение.

    Кратковременные нарушения без обильной кровопотери или однократное кровотечение с самостоятельной нормализацией, лечения не требуют. Гинеколог должен следить за общим состоянием больной, так как любое инфекционное заболевание, гиповитаминоз, избыточная летняя инсоляция могут вызвать рецидив кровотечения. Удаление очага хронической инфекции или его санация нормализуют менструальный цикл.

    Два этапа: гемостаз и профилактика рецидивов кровотечения.

    Первый этап: Выбор метода гемостаза зависит от состояния больной и степени кровопотери.

    При удовлетворительном состоянии, компенсированной кровопотере с целью гемостаза назначаются утеротонические средства (окситоцин, эрготал); кровоостанавливающие и укрепляющие сосудистую стенку; (транексамовая кислота, препараты кальция, викасол, дщинон, эпсилон-аминокапрновая кислота, витамины группы В, Е, фолиевая кислота; антианемические средства (финюсьс, сорбифер феррум-лек и др.). Фитотерапия: отвары, настои, эктракты крапивы, пастушьей сумки, спорыша, кровохлебки). Показана инсулинотерапия (инсулин влияет на метаболизм яичнииковых гормонов). Препарат вводят подкожно по 4-5 (до ЕД 1 раз в день в течение 20-30 дней, перед этим дается сладкий чай.

    При состоянии больной средней тяжести с умеренно выражеными симптомами анемии и гиповолемии (содержание Hb крови 80 г/л и выше, Ht не ниже 25%), при отсутствии эффекта от симптоматической терапии проводят гормональный гемостаз, применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содержанием эстрогенов 30-50 мкг). Препараты (ригевидон, регулон) назначают перорально до 3-5 таблеток в сутки (в зависимости от массы тела) до достижения гемостаза. Затем дозу постепенно снижают (на 1 таблетку в сутки), доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в этой дозе в течение 18 дней. В ходе консервативного гемостаза применяют антианемическую терапию.

    При тяжелом состоянии больной с выраженными симптомами анемии и гиповолемии (содержание гемоглобина ниже 80 г/л, Ht ниже 25%, отмечаются тахикардия, гипотония) и продолжающемся кровотечении показан хирургический гемостаз - выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

    Хирургический гемостаз с диагностической целью также показан больным с рецидивирующими, длительными ювенильными кровотечениями, не поддающимися лечению (для исключения онкологического заболевания).

    Проводится также терапия, направленная на устранение анемии и восстановление гемодинамики - переливание эритроцитарной массы, кровезаменителей, ГЭК.

    Противорецидивное лечение осуществляется амбулаторно: включает психотерапию, создание физического и психического покоя, режим труда и отдыха, рациональное питание, лечение инфекций и интоксикаций.

    Целью противорецидивного лечения является формирование овуляторных менструальных циклов.

    Оптимальным эффектом обладают комбинированные эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов как моно-, так трехфазные. Эти препараты назначаются на протяжении первых трех менструальных циклов по 1 таблетке с 5-го по 25-й де» менструального цикла, а в течение трех последующих циклов -16-го по 25-й день.

    Для регуляции менструальных циклов возможно примененение и чистых гестагенов (норколут, пршюлут-нор, оргаметрил) \ 5 мг внутрь с 16-го по 25-й день цикла в течение 4-6 месяцев.

    В качестве корригирующей используется циклическая гормонотерапия. В течение первых 12 дней назначаются эстроген (суточная доза 10 000 ЕД), затем в течение 3-4 дней - сочетанное применение эстрогенов и гестагенов в половинной дозе и последующие 10 дней - только гестагены или комбинированный препарат цикло-прогинова с 5-го по 25-й день цикла по 1 таблетке в сутки. Курс лечения — 3-6 месяцев.

    Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими кровотечениями можно назначать стимуляторы овуляции (кломифег цитрат, клостильбегит) по 25-50 мг с 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3 месяцев или гонадотропины (хорионический гонадотропин, профази), которые также формируют двухфазные циклы.

    Период реабилитации продолжается 2-6 месяцев. Повторные курсы гормонотерапии в случае необходимости проводятся не ранее чем через 6 месяцев.

    Физиотерапевтическое лечение при ЮК применяют как с целью гемостаза, так и в комплексе противорецидивной терапии. Используются гальванизация молочных желез, вибрационный массаж сосков, грязевой «бюстгальтер» (для девушек старше 15 лет). Методы физического воздействия предпочтительны при генитальном инфантилизме. У больных с высоким инфекционным индексом, длительным течением заболевания эффективен эндоназальный электрофорез кальция, а при частых рецидивах кровотечения целесообразен вибрационный массаж паравертебральных зон.

    В последние годы для восстановления овуляции в периоде полового созревания больным назначают рефлексотерапию в виде электростимуляции рецепторов шейки матки или электропунктуры. Последняя более физиологична, эффективна и психологически приемлема.

    Отмечена высокая терапевтическая эффективность лазерного излучения. Гелий-неоновый лазер является физиологическим стимулятором, улучшает обменные процессы в тканях, стимулирует гонадотропную функцию гипофиза и процессы созревания фолликула. Воздействие производится на биологически активные точки кожи.

    Девочки, страдающие ювенильными маточными кровотечениями, должны находиться под диспансерным наблюдением не менее 1 года после нормализации менструального цикла.

    При этом необходимы контроль за менструальной функцией, наблюдение за состоянием здоровья, лечение экстрагенитальной патологии, коррекция полового созревания, проведение профилактического противорецидивного лечения. Следует помнить, что при наличии в анамнезе расстройств менструальной функции 28% женщин страдают ими в дальнейшем, 30% - бесплодием, 35% - невынашиванием беременности.

    Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода Частота ДМК репродуктивного периода составляет 30% всех гинекологических заболеваний возрастной группы 18-45 лет.

    Причинами нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы являются аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания, эмоциональные и психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием некоторых лекарственных препаратов (в частности, нейролептиков).

    В основе патогенеза лежит ановуляция. Это ановуляторные кровотечения на фоне персистенции фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. В результате создающегося прогестерондефицитного состояния в эндометрии развиваются гиперпластические процессы (железисто-кистозная гиперплазия). При рецидивирующей ановуляции возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений эндометрия вплоть до аденокарциномы.

    Интенсивность кровотечения зависит от степени гиперплазии, выраженности сосудистых нарушений в эндометрии, а также от местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность; снижается образование и содержание простагландина р2а, который вызывает смазм сосудов; увеличивается содержание простагландина Е2, способствующего расширению сосудов, и простациклина, снижающего агрегацию тромбоцитов.

    Реже ДМК репродуктивного возраста связаны с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Кровотечения при этом менее интенсивные и длительные, чем при ановуляторных ДМК.

    Диагноз ДМК называют «диагнозом исключения», так как он ставится только после исключения патологических состояний, так же проявляющихся маточными кровотечениями.

    Дифференциальную диагностику проводят с задержкой частей плодного яйца, плацентарным полипом, миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, внематочной беременностью, аденокарциномой эндометрия, травмой эндометрия внутриматочными контрацептивами.

    Выяснению причины кровотечения помогает анамнез (в пользу ДМК говорят предшествующие ювенильные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности ранних сроков).

    Циклические кровотечения (меноррагии) свидетельствуют об органической патологии (миома матки, полипы эндометрия).

    Боль во время кровотечения с характерной иррадиацией в поясницу, крестец, прямую кишку наблюдается при аденомиозе.

    При общем осмотре также можно получить дифференциально-диагностические данные (например, сопутствующие гипертрихоз и нарушение жирового обмена как признаки нейроэндокринной патологии, при которой также возможны кровотечения).

    Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала и полости матки по контролем гистероскопии для выявления внутриматочной патологии как причины кровотечения. Косвенно судить о характере патологии эндометрия можно по виду полученного соскоба. Обязательное гистологическое исследование соскоба устанавливает его структуру.

    Ультразвуковое исследование позволяет оценить толщину эндометрия, структуру миометрия, выявить миоматоз и очаги аденомиоза, обнаружить ВМС и уточнить его расположение; визуализировать яичники с оценкой их размеров и структуры, а также диффренцировать маточную и внематочную беременность.

    Клиническая картина ДМК определяется длительностью кровотечения и степенью кровопотери, следствием которых являются слабость, головная боль, утомляемость, снижение АД, тахикардия. Нарушения в свертывающей системе крови в этом возрастном периоде не встречаются.

    Лечение ДМК у женщин репродуктивного периода следует начинать с раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба. Консервативный гормональный гемостаз у женщин репродуктивного возраста не показан и расценивается как врачебная ошибка.

    Противорецидивное лечение ДМК определяется гистологической структурой эндометрия и возрастом больных.

    У женщин до 40 лет на первом этапе назначаются эстроген-гестагенные препараты (ригевидон, микрогинон, марвелон, фемоден, тризистон, триквилар, три-регол) в контрацептивном режиме в течение 3-6 месяцев.

    В качестве эстрогенного компонента наиболее часто в них входит этинилэстрадиол, а прогестагенный компонент представлен производными 19-норэтистерона: норэтинодрел (1-е поколение): норэтистерон, линестренол, левоноргестрел; норгестрел (2-е поколение): микрогинон, мштзистон, овидон, ригевидон, антеовин, триквилар, трирегол, дезогестрел, гестоден; норгестимат (3-е поколение): марвелон, мерсилон, минулет, силест, фемоден, новинет, регулрн, логест, милване.

    Препараты 3-го поколения имеют выраженное селективное действие на рецепторы прогестерона, а андрогенная активность их значительно снижена, следовательно, частота побочных реакций андрогенного типа более низкая. Кроме того, прогестагены 3-го поколения не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела, не повышают риск развития сердечнососудистой патологии, в то же время обеспечивают адекватный контроль менструального цикла.

    Лечебный эффект комбинированных эстроген-гестагенных препаратов проявляется уменьшением размеров яичников. В них образуются атретические фолликулы, развиваются фиброзные изменения, в слизистой оболочке тела матки происходит регрессия пролиферативных изменений, секреторные преобразования неполноценны, возникает децидуальная трансформация и временная атрофия желез эндометрия (при длительном применении КОК). Или используют «чистые» гестагены - норколут, огаметрил, дюфастон, примолут-нор, провера по 5-10 мг с 16-го по 25-й день цикла в течение 3-6 месяцев, 17-оксипрогестерона капронат - 250 мг 12,5 % раствора внутримышечно или депо-провера 200 мг внутримышечно на 14-й и 21-й день цикла также и течение 3-6 месяцев. На втором этапе в этой возрастной группе проводится создание двухфазного менструального цикла (преимущественно у женщин до 35 лет) с помощью кломифена (клостильбегита) по 50 мг с 5-го по 9-й день цикла в течение трех месяцев в последовательной комбинации с гестагенами во Ц фазе цикла. Наступающая и развивающаяся беременность обычно предупреждает рецидив гиперплазии эндометрия в течение длительного времени после родов. Если наступление беременности нежелательно, можно применять внутриматочную систему с левоноргестрелом (мирена) в течение 5 лет.

    Контроль за эффективностью лечения осуществляется путем ультразвукового исследования и биопсии эндометрия с гистологическим исследованием через 3, 6 месяцев. Диспансерное наблюдение проводится в течение года стойкой нормализации менструального цикла или до наступления беременности.

    При аденоматозных изменениях эндометрия гормональные препараты назначаются в непрерывном режиме или по контрацептивной схеме не менее 6 месяцев - 17-оксипрогестерона капронат по 500 мг 2 раза в неделю, депо-провера 200-400 мг 1 раз в неделю, антигонадотропные препараты - даназол 600 мг ежедневно и гестринон 25 мг 2-3 раза в неделю.

    Контроль за эффективностью лечения осуществляется периодической эхоскопией (через 1, 3, 6, 12 месяцев) и гистероскопией с раздельным диагностическим выскабливанием через 3 и 6 месяцев. Диспансерное наблюдение продолжается не менее 1 года полкой нормализации менструального цикла или до наступлении беременности.

    Дисфункциональные маточные кровотечения в. периоде пременопаузы являются наиболее частой гинекологической патологией у женщин 45-55 лет. Их называют также климактерическими.

    Причина возникновения пременопаузальных ДМК - старение гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Нарушается циклический выброс гонадотропинов, процессы созревания фолликулов и их гормональная функция. Период роста и созревания фолликула удлиняется, овуляция не происходит, формируется персистенция фолликула (реже - атрезия), желтое тело либо не образуется, либо неполноценное, поэтому возникает относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии.

    В результате этих гормональных сдвигов нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия Кровотечения возникают из гиперплазированного эндометрия, и такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, железистые полипы, аденоматоз, в пременопаузальном периоде встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном. Это обусловлено не только нарушением гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных заболеваний эндометрия.

    Из-за большой частоты сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (ожирение, гипергликемия, гипертоническая болезнь) ДМК пременопаузального периода протекают тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения в системе свертывания крови не встречаются, так как для этого возраста характерна тенденция к гиперкоагуляции.

    Диагностика пременопаузальных ДМК затруднена из-за значительного числа органической патологии в этом возрасте, проявляющейся маточными кровотечениями. В то же время органическая патология может сочетаться с гиперплазией эндометрия и патогенез кровотечения имеет комбинированный характер.

    Дифференциальный диагноз проводится с миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, аденокарциномой эндометрия, гормонопродуцирующими опухолями яичников.

    С целью уточнения характера патологии помимо анамнестических и клинических данных используют ультразвуковое исследование (скрининг-метод для выявления органических изменений матки и яичников); гистероскопию.

    Основным обязательным лечебно-диагностическим мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба.

    Лечение включает хирургический гемостаз, гормональный (гемостаз противопоказан. Выскабливание эндометрия при климактерических кровотечениях должно производиться тщательным образом, под контролем гистероскопии. Необходимо удалить весь эндометрий, как из соображений онкологической настороженности, так и во избежание повторных кровотечений, применение консервативного гормонального гемостаза до выскабливания недопустимо.

    В дальнейшем тактика лечения ДМК определяется возрастом вольной, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологией.

    Показаниями к консервативной терапии являются гиперпластические процессы эндометрия при отсутствии другой гинекологической и экстрагенитальной патологии и гиперпластические процессы эндометрия в сочетании с небольшими интрамурально-субсерозными узлами миомы (увеличение размеров матки соответственно 8 неделям беременности) и диффузной формой адемомиоза I степени.

    В перименопаузальном периоде проводится профилактика гиперпластических процессов эндометрия с сохранением ритмичной менструальноподобной реакции (до 48-50 лет) или подавлением менструальной функции.

    Женщинам старше 45 лет не рекомендуется использовать эстроген-гестагенные препараты из-за повышенного риска возникновения срдечно-сосудистой патологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), возможности обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, (развития гипергликемии, гиперхолестеринемии (особенно у курящих и имеющих превышение массы тела женщин).

    Женщинам в пременопаузальном периоде предпочтительнее назначать гестагены, которые оказывают как местное (торможение пролиферативной активности, атрофические изменения эндометрия), так и центральное действие (торможение выделения ЛГ гипофизом, возможно опосредованно через гипоталамус). Более выраженный эффект отмечается применении синтетических гестагенов по сравнению с прогестероном.

    Гестагены назначаются по контрацептивной (с 5-го по 25-й день) или укороченной (с 16-го по 25-й день менструального цикла) схеме. Применяются норколут, примолут-нор, оргаметрил, провера по 10 мг внутрь, 12,5 % раствор 17-окси-прогестерона капроната по 250 мг внутримышечно на 14-й 21-й день цикла или 2 раза в неделю; депо-провера по 200 м внутримышечно на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю депостат 200 мг внутримышечно по такой же схеме либо ВМС с левоноргестрелом (мирена).

    Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструальной функции лучше применять гестагены в непрерывном режиме для формирования атрофических процессов в эндометрии. Дозы синтетических препаратов такие же, 17-оксипрогестерона капроната - 12,5% раствор по 250 мг 2 раза в неделю. Курс лечения -6 месяцев.

    Помимо гестагенов в этом возрасте эффективны даназол пс 400-600 мг ежедневно и гестринон по 2,5 мг 2-3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Гестринон обладает прямым антигестагенным, а также антиандрогенным, антиэстрогенным и антигонадотропным действием. Угнетение синтеза эстрогенов происходит за счет подавления роста фолликулов. Как антигонадотропин препарат подавляет пиковые выбросы ФСГ и ЛГ, оставляя неизменной их базальную секрецию на протяжении менструального цикла. Даназол имеет антигонадотропное действие, оказывая эффект типа искусственной псевдоменопаузы Препарат блокирует пиковые выбросы ЛГ и ФСГ, тормозит сте роидогенез в яичниках, связывает андроген- и прогестеронзави симые рецепторы в эндометрии и подавляет функциональную активность желез эндометрия.

    Не исключено использование в этой возрастной группе андрогенов (омнадрен, сустанон-250 - по 1 мл 1 раз в месяц в течение 3-4 месяцев), которые вызывают склеротические изменения в строме эндометрия, небольших миоматозных узлах и тормозят секрецию гонадотропинов. Однако в последние годы препараты этой группы для подавления менструальной функции широко не используются, так как вызывают симптомы вирилизации и артериальную гипертензию.

    Оптимальным результатом считается наступление менопаузы после 3-4 месяцев непрерывной терапии.

    Контроль за эффективностью лечения осуществляется с помощью эхоскопии и гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 месяцев. Диспансерное наблюдение проводится в течение 1 года при нормальном менструальном цикле или стойкой менопаузе.

    При выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия применяются: 12,5 % раствор 17-окси-прогестерона капроната по 500 мг внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 месяцев, депо-провера 400 мг внутримышечно I раз в неделю, депостат в той же дозе, даназол 600 мг ежедневно, гестринон 2,5 мг 2-3 раза в неделю. Курс лечения - 6 месяцев.

    Контроль за эффективностью лечения проводится с помощью УЗИ через 3, 6, 12 месяцев, раздельного диагностического выскабливания, гистероскопии - через 3 и 6 месяцев.

    Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 2 лет.

    Противопоказаниями к применению гестагенов являются тромбоэмболические заболевания в анамнезе, выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей и геморроидальных вен, хронические, часто обостряющиеся гепатиты и холециститы.

    Абсолютными показаниями к оперативному лечению (гистерэктомии) являются: сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза матки (аденомиоз), подслизистая миома матки, опухоли яичников, аденокарцинома эндометрия.

    Относительное показание к операции - сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с нарушением жирового обмена, толерантности к глюкозе или сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

    При противопоказаниях к оперативному и гормональному лечению в последние годы успешно применяется резекция (абляция) эндометрия с помощью резектоскопа под контролем гистероскопии и криодеструкция эндометрия с использованием жидкого азота с последующим наступлением аменореи через 2-3 месяца.

    Профилактикой ДМК пременопаузального возраста можно читать использование гормональной контрацепции в репродуктивном возрасте.

    Маточные кровотечения в постменопаузе, как правило являются симптомом злокачественного новообразования.

    Более чем в 50% случаев кровянистые выделения в постменопаузе обусловлены аденокарциномой эндометрия или шейки матки, реже - гормональноактивными опухолями яичников, полипами эндометрия, воспалительными изменениями на фоне атрофии эндометрия. Они могут возникнуть при заболеваниях влагалища (сенильные кольпиты).

    Для диагностики причин подобных кровотечений обязательным является раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскобов эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала.

    Целесообразнее проводить выскабливание под контролем гистероскопии. Для исключения гормональноактивных опухолей яичников применяют УЗИ, лапароскопию.

    При маточных кровотечениях в период постменопаузы предпочтительнее оперативное лечение (гистероскопическая аблация эндометрия, аднексэктомия, экстирпация матки с придатками) Гормонотерапия проводится при наличии общих противопоказаний к операции. Обычно назначаются пролонгированные парентеральные гестагены (17-оксипрогестерона капронат, депо провера, депостат) в непрерывном режиме в течение 6 месяцев в дозах, аналогичных таковым для пременопаузального периода, Раздельное диагностическое выскабливание проводится для кон троля за эффективностью лечения через 3 и 6 месяцев. При про тивопоказаниях к радикальному хирургическому лечению или отказе больной от оперативного вмешательства при изолирован ной рецидивирующей гиперплазии эндометрия операцией выбора является абляция эндометрия (как альтернатива гистерэктомии). Проведение этой операции возможно несколькими методами: 1) электрохирургическим резектоскопическим способов (гистерорезектоскопия): 2) лазерной абляцией эндометрия 3) внутриматочной аппликацией термической и электрической энергии микроволн; 4) фотодинамической терапией. Современные методы хирургического лечения заболеваний эндометрий позволяют избирательно воздействовать на поврежденные клетки и проводить их селективную аблацию с минимальным повреждением или без повреждения окружающих тканей.

    Маточные кровотечения органической природы. В первое десятилетие жизни они могут быть обусловлены гормональноактивными опухолями яичников (гранулезо- и тека-клеточными) и сопровождаются клиническими симптомами преждевременного полового созревания.

    В периоде полового созревания такие кровотечения очень редки и, как правило, являются следствием доброкачественных и злокачественных опухолей тела и шейки матки. Для диагностики используют ультразвуковое исследование, вагиноскопию, гистероскопию и лапароскопию.

    В репродуктивном периоде к маточным кровотечениям приводят нарушенная маточная или внематочная беременность, доброкачественные и злокачественные опухоли половой системы, трофобластическая болезнь, полипы эндометрия, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы.

    В пременопаузальном периоде основной причиной этого типа кровотечений становятся опухоли шейки и тела матки (доброкачественные и злокачественные), аденомиоз.

    Маточные кровотечения могут возникать на фоне ятрогенных гиперплазий эндометрия, связанных с гормонозаместительной терапией (эстрогенами) и лечением тамоксифеном (рак молочной железы). С целью профилактики подобных кровотечений необходимо соблюдение правил ЗГТ. Если пациентка перименопаузального возраста, врачу следует до начала приема тамоксифена ввсти внутриматочную систему мирена с левоноргестрелом как с целью контрацепции, так и для профилактики гиперплазии и рака эндометрия.

    Диагностические критерии патологии эндометрия при маточных кровотечениях. Морфологическим субстратом маточных кровотечений является гиперплазированный эндометрий. Относительная или абсолютная гиперэстрогения, на фоне которой возникает гиперплазия эндометрия, развивается как вследствие нарушений регуляции репродуктивной системы с последующей ановуляцией или лютеиновой недостаточностью, так и в результате гиперпластических процессов в яичниках, гормонально-активных опухолей яичников, при нарушении тканевой рецепции, жирового обмена, иммунитета, функции щитовидной железы, при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, приводящих к изменению метаболизма половых гормонов.

    Гиперпластические процессы в эндометрии могут развиваться и на фоне гипоэстрогении при нарушении баланса в системе эстроген-прогестерон, когда даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечивать формирование гиперплазии эндометрия.

    Гиперпластичёские процессы эндометрия могут возникать и при сохраненных гормональных соотношениях, особенно в репродуктивном возрасте, когда на фоне полноценного функционирующего эндометрия существует очаговая гиперплазия или железисто-фиброзные полипы.

    Нарушение секреции тиреоидных гормонов (тиреоидная патология обнаружена более чем у 50% больных с ГПЭ) также может обусловить развитие гиперпластических процессов, так как тиреоидные гормоны являются модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне.

    Существует теория «воспалительного» генеза ГПЭ - длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке матки при хроническом эндометрите подают патологические сигналы в структуры ЦНС, регулирующие деятельность системы гипоталамус-гипофиз-яичники. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции с последующей гиперэстрогенией и возникновением гиперпластических процессов в эндометрии.

    Гистологическая классификация ВОЗ выделяет три основных вида гиперпластических процессов эндометрия: гиперплазия эндометрия (железистая, железисто-кистозная); атипическая гиперплазия и аденоматоз (очаговый и диффузный); полипы эндометрия (железистые и фиброзные).

    Железистую гиперплазию и полипы, относят к доброкачественным (фоновым) процессам. Рецидивирующая гиперплазия, особенно в сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), рассматривается как предраковое заболевание. Атипическая гиперплазия эндометрия в любом возрасте должна расцениваться как предрак.

    В современных условиях существуют следующие методы диагностики гиперпластических процессов эндометрия.

    Ультразвуковое исследование позволяет косвенно судить о состоянии эндометрия. Задача данного метода - выявление необходимости углубленного и более точного обследования.

    При нормальном менструальном цикле толщина эндометрия 4 мм в I фазе до 12-15 мм во II фазе. При толщине эндометрия 15±0,4 мм можно говорить о гиперплазии, а при толщине более 17±0,4 мм следует заподозрить аденокарциному эндометрия.

    Эхоскопическими признаками гиперплазии эндометрия являются однородность структуры, включения в виде мелких кисточек и эхопозитивных образований различной величины.

    В постменопаузе признаком гиперпластического процесса (без клинических проявлений) является увеличение срединного М-эха до 5 мм и более.

    Примерно у 30% больных с гиперпластическими процессами эндометрия УЗИ выявляет асимметричное увеличение яичников, что указывает на возможность наличия в них гормональноактивных структур или опухолей.

    Диагностическая ценность эхоскопии при железистой гиперплазии - 91%.

    Аспирационная биопсия эндометрия используется для отбора больных, нуждающихся в дальнейшем обследовании в условиях стационара.

    Забор материала производится во II фазу менструального цикла. Цитологическое исследование аспирата позволяет установить только выраженность пролиферации эндометрия.

    Диагностическая ценность метода 75-94%.

    Радиоизотопное исследование дает ориентировочное представление о степени пролиферации клеточных элементов и локализации патологического процесса. Метод основан на способности радионуклидов накапливаться в гиперплазированном эндометрии в больших концентрациях, чем в здоровой ткани.

    Для исследования используется радиоактивный фосфор Рз2. Диагностическая ценность метода 75-80%.

    Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации и в ее начале. Необходимо удалять всю слизистую оболочку, включая область дна и трубных углов, где нередко располагаются полипы и очаги эндометриоза.

    Гистологическое исследование полученного материала является наиболее достоверным методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия.

    Диагностическая ценность выскабливания после гистероскопии возрастает на 20%.

    Гистероскопия дает возможность визуализации различных видов внутриматочной патологии.

    Гистероскопия производится на 5-7-й день менструального цикла. Гиперплазия представлена в виде утолщенной, неравномерно-складчатой поверхности бледно-розового или красного цвета или в виде локальных очагов.

    Аденоматозные полипы имеют тускло-серый цвет, иногда с неровной поверхностью.

    Альгоменорея

    Альгоменорея (альгодисменорея) - циклически повторяющийся патологический процесс, проявляющийся болезненными менструациями и сопровождающийся общим недомоганием.

    Альгоменорея является одной из широко распространенных разновидностей гинекологической патологии, частота ее колеблется от 10 до 30%, а по некоторым данным - 31-52 % у женщин в возрасте 14-44 лет.

    Основным симптомом заболевания является боль в низу живота, начинающаяся за 1 - 2 дня до менструации и продолжающаяся в течение одного-двух первых дней ее; реже боль возникает одновременно с началом менструации и продолжается до ее окончания. Боль бывает схваткообразной, реже - ноющей», распирающей, с иррадиацией в область крестца, поясницы, прямой кишки. Циклически повторяющаяся боль истощает нервную систему, может приводить к развитию астенического состояния, около 10% женщин в дни менструации теряют работоспособность.

    Альгоменорею принято разделять на первичную, или функциональную, не связанную с органическими заболеваниями половой системы, и вторичную, возникающую на фоне гинекологических заболеваний и этиологически связанную с ними. Чаще всего вторичная альгоменорея является симптомом эндометриоза, пороков развития внутренних половых органов, хронических воспалительных процессов половой системы.

    Первичная альгоменорея встречается, как правило, у девушек и молодых женщин. Боль появляется через 1-1,5 года после менархе, по времени совпадая с установлением овуляторных циклов. Начало болей совпадает с началом менструации или опережает ее на несколько часов. Боли носят схваткообразный характер, локализуются в нижних отделах живота с иррадиацией в поясничную область, внутреннюю поверхность бедер. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, жидким стулом, слабостью, головной болью по типу мигрени.

    Обычно первичной альгодисменореей страдают девушки и женщины астенического телосложения, с пониженной массой тела, легко возбудимые и эмоционально лабильные. У них часто отмечаются вегетососудистая дистония, астеноневротический синдром.

    Менструальный цикл при этой патологии сохранен, гинекологическое исследование не выявляет изменений внутренних половых органов; иногда отмечается умеренная гипоплазия матки, hyperanteflexio или retroflexio матки.

    Патогенез заболевания связан с нарушением синтеза, а возможно, и распадом простагландинов, приводящих к спазму и ишемии миометрия. Сопутствующее недомогание указывает, что гиперпростагландинемия имеет не только локальный характер.

    При альгоменорее в миометрии и менструальной крови обнаружено повышенное содержание простагландинов, особенно простагландина F2a, причем его количество в секреторную фазу цикла в 5 раз превышает таковое в пролиферативную фазу. Очевидно, прогестерон способствует синтезу простагландинов в секреторном эндометрии. Для ановуляторных циклов характерно отсутствие болей во время менструации.

    При альгоменорее отмечается также значительное повышение внутриматочного давления.

    Определенную роль в патогенезе заболевания имеет индивидуальная восприимчивость женщины к боли. В головном мозге имеются обширные поля болевых рецепторов. По современным представлениям, интенсивность боли обусловлена нейротрансмиттерами, блокирующими болевые рецепторы в тканях ЦНС.

    Лечение альгоменореи патогенетическое. Препараты, тормозящих синтез простагландинов, - напросина, индометацина (метиндола), бруфена, бутадиена, ацетилсалициловой кислоты (препараты перечислены по степени интенсивности подавления простагландиногенеза).

    Прием лекарств целесообразно начинать за 2-3 дня до начала менструации и в первый день цикла. Рекомендуемые дозы: напросин по 250 мг 2-3 раза в сутки, индометацин по 25 мг 3 раза, бруфен по 300 мг 3 раза, ацетилсалициловая кислота по 200 мг 4 раза. Лечение производится на протяжениии 3-5 менструальных циклов.

    Дополнительно используют электрофорез новокаина на область солнечного сплетения - 8-10 процедур через день в тече ние цикла, тепловые процедуры за 3—4 дня до менструации, что способствует уменьшению спазма гладкой мускулатуры.

    Для комплексного лечения первичной альгоменореи возможно назначение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, причем наиболее эффективными оказались препараты с большим содержанием гестагенов или более активными гестагенами. Они назначаются в обычном циклическом режиме по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3—4 циклов.

    Возможно, комбинированные контрацептивы, подавляя рост эндометрия, способствуют снижению в нем уровня простагландинов.

    Хороший эффект оказывает применение антиоксидантов -витамина Е в дозе 300 мг в день в течение первых трех дней болезненных менструаций.

    Показана иглорефлексотерапия - курсом в течение всего менструального цикла, повторно - только во II фазе цикла; всего проводят 2-3 курса.

    Учитывая определенный конституциональный тип таких больных - с повышенной нервной возбудимостью и пониженным болевым порогом чувствительности, рекомендуется антипростагландиновые препараты сочетать с трпнкиилизатора-ми (реланиумом, триоксазином и др.), которые назначают на ночь во II фазе цикла. Рекомендуются умеренные1 физические нагрузки, занятия физкультурой. Необходимо также своевременно лечить у таких больных сопутствующую соматическую патологию.

    Вторичная альгоменорея наблюдается у женщин третьего-четвертого десятилетия жизни, имевших в анамнезе роды, аборты, гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, у женщин - носительниц ВМС. Доказано, что в последнем случае концентрация простагландинов в эндометрии значительно повышена, а при ВМС, содержащих прогестерон, альгоменореи не наблюдается.

    Наиболее частой причиной вторичной альгоменореи является эндометриоз наружный и внутренний.

    Боль при этом носит не схваткообразный, а ноющий характер, беспокоит женщину постоянно, усиливаясь во время менструации и продолжаясь не в первые ее часы, а 2-3 дня. Она иррадиирует в область крестца и прямой кишки. При аденомиозе отмечаются не только болезненные, но и обильные менструации. Боли не сопровождаются характерной для первичной альгоменореи «вегетативной бурей» - тошнотой, рвотой, мигренью, диспепсией.

    При гинекологическом исследовании у женщин с эндомет-риозом обнаруживаются определенные изменения в зависимости от локализации и распространения очагов. «Малые» формы эндометриоза можно диагностировать только с помощью лапароскопии.

    Вторичная альгоменорея наблюдается у женщин с пороками развития матки, когда затруднен отток менструальной крови (слепое добавочное влагалище, рудиментарный рог матки и др.); у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями гениталий, при миомах матки, особенно при «рождающихся» миоматозных узлах, при невралгии тазовых нервов.

    Причинами болезненных менструаций могут быть варикозное расширение тазовых вен и основания широкой связки, собственной связки яичника; разрывы заднего листка широкой связки матки, возникающие при травматических родах и абортах (синдром Аллена-Мастерса).

    В диагностике вторичной альгоменореи помимо тщательно собранного анамнеза с учетом возраста больных и перенесенных гинекологических заболеваний и операций важная роль принадлежит инструментальным методам обследования - ультразвуковому исследованию, лапароскопии, гистероскопии.

    УЗИ исследование позволяет выявить аденомиоз, пороки развития; при гистероскопии может быть обнаружена внутриматочная патология - аденомиоз, миома.

    Лапароскопически диагностируются «малые» формы эндометриоза, различные локализации наружного эндометриоза, варикозное расширение вен, разрывы листков широких связок, пороки развития матки, спаечный процесс.

    Лечение вторичной альгоменореи этиологическое.

    Диагностика. При обследовании больных с АМК следует проводить исследование системы гемостаза с оценкой прокоагулянтного, фибринолитического и микроциркуляторно-тромбоцитарного звеньев.

    В группу риска на наличие врожденных или приобретенных дефектов системы гемостаза входят женщины, имеющие в анамнезе:

    Комплексная гемостатическая терапия (КГТ):

    • Глюкокортикоиды

    Первоначальная терапия.

    Эффективность оценивается в течение первых суток. При тяжелых (профузных) кровотечениях рекомендуется парентеральное введение следующих препаратов.

    1. Аскорб! 11 юная кислота --5-10% раствор 510 мл в/в или 3-5 мл в/м;

    Гдюкопат кальция - 10% раствор в/в

    3. Дицинон 1 2.5% раствор но 2,0-4,0 мл в/в пли в/ м; А. «Трансамча» по 5,0 мл в/в или в/м.

    КГТ при сочетанных формах АМК:

    Простой режим: пероральный прием утром, днем и вечером.

    Мы считаем обязательным при выявлении каких-либо нарушений в системе гемостаза (генетически обусловленные, приобретенные) у больных с ДМК в разные возрастные периоды, независимо от формы геморрагического синдрома (легкая, средняя и тяжелая), проведение первоначальной терапии, направленной на коррекцию нарушений гемостаза, и при неэффективности данного вида терапии и по результатам обследова­ния репродуктивной системы избрать другой вид терапии.

    Алгоритм обследования больных с АМК

    Репродуктивная система и система гемостаза. I этан.

    Определение типа кровотечения и характера нарушений.

    1. Наследственность.

    2. Характеристика менструального цикла - мепоциклограмма.

    3. Морфотип - типобиологическая характеристика.

    4. Соматический статус.

    ТФД

    И этап.

    1. Опредапениеведущеп>()1]5еиму!цатвенного)звена патогенеза АМК.

    2. УЗС органов малого таза - характеристика эндометрия фолликулярный аппарат.

    3. Гемостазнограмма с общеоценочными тестами (ТЭГ, АВР, АЧТВ ПТИ).

    III этап.

    1. Определение уровня и степени повреждения репродуктивной системы и дифференциальной диагностики нарушений системы гемостаза.

    2. ГТ, краниография, ЭЭГ, половые стероиды.

    3. Агрегатограмма, двойной ТЭГ, определение прокоагулянтиых факторов.

    Гормонотерапия

    Гормональный гемостаз

    Поскольку реально каждое дисфунациональное маточное кровотечение (ДМК) развивается на фоне спада стероидных гормонов после оцеп -ки эстрогенного статуса (величина эндометрия и фолликулов) подбира­ется индивидуальная доза эстрадиола. 11анболее часто используется эти-нилэстрадиол (микрофоллин) в каждой таблетке 50 мкг ЕЕ, или натуральные эстрогены, прежде всего 17(3-эстрадиол (2 мг/табл.).

    Гемостаз обеспечивается только эстрогенами.

    Терапия начинается с 1 таблетки ЕЕ пли 17(3-эстрадиола, каждая следующая таблетка назначается с интервалом в 2 часа. Например: - 10 ч утра 10 октября, - 12 ч -14ч -16 ч - 18 ч

    Полный гемостаз (полное прекращение кровянистых выделений) на­ступил в 18 ч, т.е. с 18 до 20 ч времени дачи следующей таблетки выделения отсутствовали. Таким образом, можно принять в расчет, что гемостаз был достигнут за первые сутки проведения гормональною гемостаза и с 20 ч 10 октября начинаются следующие сутки проведения терапии и начинается снижение дозы гормоналы юго препарата. Таким образом, с 20 ч 10 октября до 20 ч 11 октября пациентка должна получить уже не 5 таблеток, а 4 таблетки через равные- интервалы нреме! ш, т.е. каждые 6 часов. С 20 ч 11 октября до 20ч 12октября - ужеЗтаблетки каждые8ч,а 13октября всего2таблетки утром и вечером (в 8 ч утра и в 20 ч). С 14 октября - по 1 таблетке/сутки

    •2()ч К) октября 20 ч 1 1 октября -- 4 табл./сучки (по 1 таблетке каждые 6 ч)

    •20 ч 11 октября - 20 ч 12 октября - 3 табл./сутки (по 1 таблетке каждые 8 ч)

    11ри ЮМ К эстрогеновый гемостаз употребляется наиболее часто, поскольку в периоде полового созревания имеется определенная незавершенность процессов активации репродуктивной системы и пре­имущественное гормональное состояние на этот период ановуляторных циклов или циклов с недостаточной активностью желтого тела. Кроме того, маточные кровотечения развиваются, как правило, на фоне спада гормонов периферической крови, и таким образом крово­течение протекает на фоне относительной гппоэстрогении, а значе­ние приобретает предыдущий суммарный эстрогеновый фон, реализованный на уровне эндометрия в виде процессов пролиферации.

    Выбор дозы, формы и способа введения гормонального препарата зависит от типа кровотечения, возрастай массы тела пациентки. Обычно применяется пероральный прием препарата микрофоллииа, содержащего синтетический эстроген - этинил эстрадиол в дозе 100-150 мкг /сутки через равные интервалы времени. Данная доза сохраняется па протяжении 2-3 суток до достижения полного гемостаза, который обычно наступает через 24—36 часов от начала приема эстрогенов. В настоящее время наиболее успешно применяются натуральные эстрогены. 17р-эстрадиол, эстраднол-валерат, эстрнол и т.п.

    Проведение гормонального гемостаза у больных в периоде полового созревания отличается от такового у женщин репродуктивного и климактерического возраста выбором суточной дозировки гормонального препарата сохранением се до полного гемостатического эффекта. У больных с ДМ К репродуктивного пeриода определенная доза гормона (эстрогенов или комбинированных эетроген-гсстагеновых препаратов) вводится каждые 2-3 часа до полной остановки кровотечения. 11ри выборе КОК следу ет отдать предпочтение препаратам с высокой дозой этинилэстрадполн (50 мкг), для достижения более быстрой н выраженной реакции.

    Сразу по достижении гемостаза и только при условии полной остановки кровотечения начинают снижение дозировки препарата: у взрослых — по 1 таблетке/сутки, у девочек — i ю 1 /2 таблетки в сутки до количества одной таблетки гормонального препарата в сутки. Следу­ет назначать препараты согласно суточному биоритму гормонов: :кт рогсны в утренние1 часы с 6 до 8 ч, гсстагены или синтетические про гестагспы в вечерние часы с 19 до 21 ч.

    Продолжительность приема эстрогенов после достижения гемо­стаза определяется сохранностью мепс'1 руалыюго цикла п общим состоянием больной. Существует несколько схем назначения эстрогснных препаратов:

    Следует помнить, что при назначении чистых эстрогенов обязателен переход на чистые гестагены с вероятной менструальноподоб-ной реакцией в дин предполагаемой менструации. Предпочтение следует отдавать производным прогестерона, учитывая среднюю су­точную дозу препарата, необходимую для обеспечения секреторной трансформации эндометрия: прогестерон - 200 мг/сутки, дюфастон — 20-30 мг/сутки, медроксипрогестерона ацетат —5-10 мг/сутки, цип-ротерона ацетат - 2 мг/сутки, норэтистеронаацетат — 2-5 мг/сутки. Гемостаз чистыми гестагснами должен применяться только по стро­гим показаниям у больных с гиперэстрогенными кровотечениями и дос­таточно высокой концентрацией эстрогенов в периферической крови. Существует строгая закономерность дозы назначаемого прогестагена в соответствии с предыдущим эстрогеновым фоном. Препаратом выбора в данном случае является норэтистерона ацетат, обладающий незначи­тельными эстрогенов!>iми свойствами. При несоблюдении условий на­значения чистых прогестагсгюв н превышении дозы прогестагенов над эстрогенами могут наблюдаться так называемые кровотечения прорыва, что указывает па целесобразность использования других препаратов.

    Гемостаз с использованием синтетических комбинированных эстроген-гестагенов ых препаратов (КОК) является наиболее простым в употреблении способом. КОК назначаются в дозе 2--5 табл./сутки с равномерным распределен нем повремени, в отличие от репродуктивного возраста, когда препарат назначается по 1 таблетке каждые 2-3 часа до достижения полного гемостатмческого эффекта. У девочек па следующие сутки, у взрос­лых женщин сразу после остановки кровотечения дозу препарата назнача­ют по 1/2 таблетки/сутки до 1 таблетки/сутки. Общая продолжитель­ность приема препарата составляет 8, 14 идн 21 день, считая от начала приема в зависимости от сохранное™ менструального цикла

    При назначении КОК следует отдавать предпочтение препаратам с содержанием эстрогенового компонента (этпннлэстрадиол) в /юзе 35— 50 мкг - нон-ои.'юп, антеовпп, ановлар, овулен, ригсвидон. Данные препа­раты рекомендуются только для проведения гемостаза, тогда как для нормализации менструальной функции целесоообразно назначать препараты с содержанием этиннлзстрадмола в количестве 35-40 мкг/сутки.

    Следует принимать в расчет и вид гестагенового компонента КОК, поскольку неправильная опенка гормонального профиля пациентки может приводить к разнообразным осложнениям. Так, левоноргестрел обладает умеренными андрогеновыми свойствами, а ципротерона аце­тат - выраженными антиандрогеновыми, что следует учитывать при назначении КОК у больных с явлениями гиперапдрогении.

    Биологические эффекты прогестагенов определяются их взаимодействием с рецепторами прогестерона (гестагеннын эффект), а также андрогенными, глюкокортикоидными, минералокортмкоидными, иногда эстрогенными рецепторами. В целом, все синтетические прогестагены более активны и менеее селективны (избирательны) по сравнению с природным прогестероном. Исключение составляет рет-роизомер натурального прогестерона — дидрогестерон (препарат Дюфастон), обладающий избирательным прогестагенным влиянием, у которого отсутствует побочное андрогенное, эстрогенное и глюко-кортикоидное влияние. Дюфастон в дозировке 20 мг в день — высокоэффективен в комплексе с эстрогенами для остановки кровотечений и во вторую фазу менструального цикла для профилактики рецидивов.

    Норэтистерон прогестаген, производное 19-норстероидов, обладает слабой андрогенной и эстрогенной активностью.

    Медроксипрогестерона ацетат — прогестаген, производное 17ос-оксипрогестерона, не имеет андрогенной и эстрогенной активности, при длительном использовании вызывает регрессию и атрофию же­лезистого эпителия.

    Ципротерона ацетат. После того, как Fan и Liao в 1969 году, используя ЦПА в качестве инструмента, выяснили механизм действия андрогепов на молекулярном уровне, механизм действия ан-тпандрогспов был объяснен конкурентным вытеснением 5-дигпд-ротестостероиа молекулами аптнапдрогсна из участков связывания с цитоплазматическнми рецепторами. Это препятствует перемеще­нию гормон-ренепторного комплекса в ядро клетки и, таким образом, приводит к падению уровня ДГТ в нем. В результате этого ослабляется или прекращается стимулирующее действие андрогепов яичников пли надпочечников на апдрогепзависимые органы-мише­ни, такие как кожа. Дезогестрел - также сходен но структуре с левоноргестрслом за исключением метилытй группы в 11 положении. После приема внутрь дезогестрсл превращается в печени в3-кето-Дезогестрел - биологически активный метаболит. Дезогестрел обладает минимальной андрогенной активностью. В комбинации с высокой нрогестагепной активностью подобные свойства придают дсзогестрелу свойства наи­более селективного i[рогестагена.

    Гестоден является наиболее активным соединением, он обладает высокой биодоступностыо и не имеет активных метаболитов. Гестоден очень похож по структуре на левоноргестрел, несмотря на наличие-двойной связи между С16 и С17. При сравнении с другими прогестаге-нами третьего поколения гестоден но своей химической структуре и активности наиболее близок к натуральному прогестерону. Он харак­теризуется больше/! прогестагенной активностью. По подавляет ову­ляцию в меньшей степени, чем Дезогестрел и норгестимат. Кроме того, гестоден обладает выраженными антиэстрогеиными свойствами, что помогает нейтрализовать нежелательные метаболические эффекты эстрогенов.

    Норгестимат способен превращаться в левоноргестрел. Норгес­тимат является продрагом по отношению к левоноргестрелу, хотя его метаболиты имеют такую же биологическую активность. Левонорге­стрел и гестоден выводятся из организма в неизмененном виде.

    Диеногест объединяет в себе свойства 19-норстероидов с пре­имуществами производных прогестерона. В отличие от остальных прогестагенов дмсногест не связывается со специфическими транспортными белками и поэтому не вытесняет тестостерон из его связи с ГСПС или кортизол из его связи с КСГ, не происходит увеличения их активных фракций и усиления биологических эффектов. 'Диеногест оказывает выраженное прогестагенное действие на эндометрий. Кроме того, у диеногеста не было выявлено никаких эстрогенных, андро-генных и минералокортикоетероидных эффектов.

    После проведения терапии с целью остановки кровотечения следу­ет решить вопрос о терапии, направленной па нормализацию последу­ющей менструальной функции. С этой целью целесообразно начинать лечение с проведения циклической витаминотерапии в сочетании с комбинированной гемостатической терапией в дни менструаций.

    Нами разработаны критерии оценки прогноза эффективности комплексной гемостатической терапии (KIT) у больных с1 ДМ К и дефектами системы гемостаза в разные возрастные периоды:

    При толщине эндометрия — менее 5-7 мм; соотношении индекс;! .ЛГ/ФСГ- 0,6-0,7; индекса Т/К,, — 5,0-9,0; концентрации пролактипм

    —до 400 мМН/'л; показателе н'П ] • 8,0-10,0 ус.ч. ед. показана КГ'Г в режиме пероралыюго введения (аскорбиновая кислота и дозе 1,5-2,0 г/сутки, глюконат кальция 1,5-2,0 г/сутки, дицннон — 1,5-2,0 г/сутки, трансамча 0,5-1,0 г/сутки).

    При толщине эндометрия — более 8 мм и менее 1,1 мм; индексе Л Г/ ФСГ — 0,6-0,7; индексе Т/Е2 — 5,0-9,0; концентрации пролактина -менее 405 мМЕ/л; концентрации кортизола — менее 400 нмоль/л; показателе иТП— 10-14 усл.ед.; концентрации ФДП —до4,0х 10-3 г/л по­казана KIT в режиме парентерального введения (аскорбиновая кис­лота 5-10 % 5 мл 1-3 раза/сутки, глюконат кальция или хлористый кальций 10 % — 10,0 мл 1-3 раза/сутки, дицинон 12,5 % - 2,0-4,0 мл 3-4 раза/сутки, трансамча 5 % — 5 мл 1-2 раза/сутки).

    При толщине эндометрия — 11 — 13,5 мм; индексе ЛГ/ФСГ — 0,5-1,0; повышении Е2 — менее 50 %; снижении индекса Т/Е2 — менее 50 %; показателе иТП — более 14,0 усл. ед. показана гормональная терапия препаратами с содержанием этинилэстрадиола в 50 мкг с расчетом 150-200 мкг/сутки с целью остановки маточного кровотечения ввиду прогнозируемой неэффективности К ГГ.

    При толщине эндометрия — до 11 мм, показателе иТП — менее 8,0 усл. ед. и Ма — менее 30 мм, величине tmi —менее 30 %, при диагностике болезни Виллебранда показана специфическая гемостатическая терапия (криопреципитат 1-2 дозы 1-3 раза/сутки 5-7 дней, свежеза­мороженная плазма — из расчета 10 мг/кг массы тела 1 -3 раза/сутки).

    При толщине эндометрия — более 13,5 мм; индексе ЛГ/ФСГ — 0,5— 1,0; повышении концентрации Е2 — менее 50 %; снижении индекса Т/Е2 — ме­нее 50 %; повышении концентрации пролактина — менее 400 мМЕ/л, по вышенин концентрации кортизола — более 435 нмоль/л, показателе иТП

    — более 14 усл.ед., концентрации ФДП — более 4,0 х 103 г/л показано инструментальное выскабливание эндометрия с целью остановки маточного кровотечения с последующим гистологическим исследованием биоптата.

    Для контроля и оценки эффективности проводимой терапии целесообразно применение динамического УЗИ, определения уровня и индекса стероидных и пептидных гормонов, 'ГЭГ цельной крови и агрегатограммы на 5-7-е сутки от начала терапии и па 5-8-й день mci ктруального цикла.

    При нарушениях по типу мепоррагии для регуляции менструаль­ной функции больным с дефектами системы гемостаза показана KIT с первого дня менструации для остановки маточного кровотечения па протяжении 3-6 мес.

    При нарушениях по типу мстроррагим для регуляции менстру­альной функции больным с дефектами системы гемостаза показана

    заместительная гормональная циклическая терапия с содержанием этинилэстрадиола в препаратах 50 мкг или корригирующая гормо­нальная терапия в зависимости от состояния репродуктивной систе­мы с обязательным контролем за состоянием системы гемостаза.

    Больные с нарушениями менструального цикла и AMК нуждаются в проведении динамического лабораторного обследования (УЗИ, пептидные и стероидные гормоны крови, ТЭГ и агрегатограмма) в процессе лечения в виде отсутствия четких клинических манифестированных симптомов разнообразных типов нарушений менструальной функции с целью остановки маточного кровотечения и прогнозирования эффективности проводимой терапии.

    При определении концентрации пептидных гормонов следует рассчитывать коэффициент соотношения ЛГ/ФСГ. При величине индекса, равной 0,6-0,7 прогноз гемостатической терапии является благоприятным. При величине индекса ФСГ/ЛГ менее 0,5 или более 1,0 прогноз гемостатической терапии неблагоприятный.

    Больным с нарушениями менструального цикла по типу меноррагии и метроррагии, а также АМК при толщине эндометрия — менее 0,5-),7 см; величине индекса ЛГ/ФСГ—0,6-0,7; индексе Т/Е2 — 5,0-9,0; концентрации пролактина — менее 400 мМЕ/л; показателе иТП — 8,0-10 усл.ед. показана гемостатическая терапия в режиме перорального введения (глюконат кальция — 1,5 г/сутки), дицинон — 1,5 г/сутки, ас-юрбиновая кислота — 1,5 г/сутки, трансамча — 250 мг х 2-3 раза/сутки. Больным с нарушениями менструального цикла по типу менорра-тш, метроррагии или АМК при толщине эндометрия — более 0,8 см и ленес 1,1 см; индексе ЛГ/ФСГ — 0,6-0,7; индексе Т/Е2— 5,0-9,0; концен-'рации пролактииа — менее 405 мМЕ/л; концентрации кортизола — teace 400 нмоль/л; величине нТП —10-14 усл.ед.; концентрации ФДП — до 4,0 х 10 г/л показана комплексная гемостатическая терапия а режи-1ме парентерального введения (хлористый кальций 10 % 10,Ох 1—2 раза/ кутки, дицинон 12,5 % по 2,0-4,0 х 3-4 раза/сутки. Аскорбиновая кислота 5 % 5 мл х 1 -2 раза/сутки, трансамча 5,0 мл х 2 раза/сутки).

    Больным с нарушениями менструального цикла по типу мепор-рагни и метроррагпн, а также АМК при толщине эндометрия — 1,1-1,35 см; индексе ЛГ/ФСГ — менее 0,5 или более 1,0; повышении концентрации Е., — менее 50 % в динамике на фоне симптоматической терапии, снижении индекса Т/Е2 — менее 50 %, показателе иТП -более 14,0 усл.ед. показана гормональная терапия препаратами с со­держанием этинилэстраднола не менее 50 мкг (типа демулепа) с расчетом 150-200 мкг/сутки с целью остановки маточного кровотече ния, учитывая прогнозируемую неэффективность проводимой гемостатической терапии.

    Больным с нарушениями менструального цикла по типу менор-рагии и метроррагии, а также АМК и дефектами системы гемостаза типа коагулопатий при толщине эндометрия — до 1,1 см; показателе иТП — менее 8,0 усл.ед. и Ма — менее 30 мм, величине Тш — менее 30 % на агрегатограмме при стимуляции АДФ в концентрации 1 х 10 М. диагностике болезни Виллебранда показана специфическая гемоста-тическая терапия (заместительная терапия) препаратами крови (криопреципитат 1-2 дозы 1-3 раза/сутки 5-7 дней, свежезаморо­женная плазма из расчета 10 мг/кг массы тела 1-3 раза/сутки).

    Больным с АМК при толщине эндометрия — более 1,35 см; индексе ЛГ/ФСГ — менее 0,5 или более 1,0; повышении концентрации Е2 — менее 50 %; снижении индекса Т/Е2 — менее 50 %; повышении концентрации пролактина — более 400 мМЕ/Л; повышении концентрации ФДП — более 4,0 х 10 г/л показано инструментальное выскабливание эндометрия (кюретаж) с целью остановки маточного кровотечения и последующего гистологического исследования биоптата.

    В последующем обязательна терапия с целью нормализации менструальной функции и профилактики рецидивов маточных кровотечений. При гиперэстрогеновых ановуляторных нарушениях показана терапия гестагенами во вторую фазу цикла или стимуляция овуляции у девочек в возрасте старше 15 лет (дюфастон по 10-20мг/ сутки, норколют по 5 мг/ сутки с 16 дня цикла по 10 дней).

    При гипоэстрогеновых ановуляторных нарушениях показана терапия комбинированными эстроген-гестагеновыми препаратами по 10-21-дневной схеме, предпочтительнее препаратами последнего поколения (силест, марвелон, мерсилон; и трехфазными - милване), а также циклическая гормонотерапия.

    При гиперандрогеновых нарушениях рекомендуется назначение препаратов, содержащих ципротерона ацетат (Диане-35, андрокур).

    При нарушениях, вызванных дисфункцией центральных регулирующих механизмов, показана центральная терапия: циклическая витаминотерапия (глютаминовая и фолиевая кислоты в первую фазу цикла, витамин Е и аскорбиновая кислота - во вторую фазу регулируемого менструального цикла, а также ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам, винпоцетин), а также по показаниям ЭЭГ - дифенин по 0,177 х 2 раза/сутки).

    studfiles.net

    Гемостаз: что это и чем грозят нарушения в его системе. Гемостаз полный что это

    Гемостазом называют комплекс естественных реакций организма, которые отвечают за циркуляцию крови, обеспечивают её нормальную плотность, предупреждают патологическую кровопотерю и останавливают кровотечение в случае нарушения целостности сосудов.

    Уровень полноценности гемостаза зависит от таких параметров, как:

    Другое значение термина «гемостаз» – совокупность медицинских мер, направленных на предупреждение и остановку кровотечений при травмах и во время хирургических операций.

    Что такое система гемостаза и каковы её функции

    На схеме показаны две из четырёх составляющих (в списке ниже это пункты 1 и 4)

    Система гемостаза — это биоструктура, позволяющая поддерживать жидкое состояние крови, а также предупреждающая и тормозящая кровотечения. Она включает четыре основных элемента:

    1. свёртывающую систему крови, которая представлена в виде 13 факторов и составляет коагуляционное звено;
    2. тромбоциты, образующие тромбоцитарное звено;
    3. антикоагулянтную структуру (антикоагулянтное звено);
    4. систему фибринолиза, включающую плазминоген (особый циркулирующий профермент), а также его эндогенные активаторы.

    Физиологический смысл системы гемостаза — поддержание оптимального объёма крови в сосудах для полноценного кровоснабжения органов.

    В норме отмечается небольшое преобладание противосвёртывающих процессов. Когда возникает опасность кровопотери, баланс моментально смещается в сторону прокоагулянтов, понижающих свёртывание. Если по какой-то причине этого не происходит, развивается аномальная кровоточивость. Когда прокоагулянтная активность слишком высока, формируются тромбозы и эмболии. Прекращение кровопотери — это результат физиологических процессов, реализуемых посредством взаимодействия разных функционально-структурных элементов.

    Нормальная работа системы гемостаза зависит от функциональности:

    Виды и механизмы

    Классифицируют три вида гемостаза, которые по сути представляют его этапы:

    Схема гемостаза человека в норме и при нарушениях

    В зависимости от интенсивности кровотечения, в процессе формирования тромба превалирует один из них, несмотря на то, что все три разновидности начинают работать одновременно. Они существуют в состоянии непрерывного взаимодействия, дополняя друг друга от самого начала формирования тромба до его растворения.

    1. Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз развивается постепенно:
      • повреждение сосуда приводит к сокращению его стенок, благодаря чему через 30 секунд кровотечение приостанавливается;
      • к повреждённому участку эндотелия направляются и прикрепляются тромбоциты;
      • формируется обратное скопление тромбоцитов. Они изменяют форму, благодаря чему «склеиваются» друг с другом и налипают на сосудистую стенку. Образуется первичный, или «белый» (бесцветный) тромб. Под воздействием тромбина склеивание носит необратимый характер;
      • образуется гемостатическая пробка, которая отличается от сгустка крови тем, что не содержит элементов фибрина. На её поверхности скапливаются факторы свёртывания плазмы. Они дают старт внутренним процессам коагуляционного гемостаза, который завершается образованием фибриновых нитей. На основе пробки образуется плотный тромб. При отдельных патологиях (инфаркте миокарда, инсульте) факт тромбообразования может стать причиной серьёзных осложнений, если перекрывает питание жизненно важных органов. В таких случаях врачи применяют специальные лекарственные средства.
    2. Вторичный (коагуляционный) гемостаз прекращает кровопотерю в тех сосудах, где первичного недостаточно. Он длится две минуты и по сути представляет реакцию между белками плазмы, в результате чего формируются фибриновые нити. Этот приводит к остановке кровотечения из нарушенного сосуда и даёт возможность не опасаться рецидива в ближайшее время. Вторичный гемостаз может быть активирован двумя способами:
      • внешним, когда в кровь поступает тканевый тромбопластин как результат взаимодействие коллагена с фактором свёртывания в месте повреждения сосудистой стенки;
      • внутренним. Если тромбопластин не поступает извне, процесс запускается тканевыми факторами. Внутренний и внешний механизмы взаимосвязаны благодаря кинин-калликреиновым белкам.
    3. Фибринолиз. Он отвечает за реструктуризацию фибриновых нитей на растворимые сочетания, восстановление проходимости сосуда, поддержку оптимальной вязкости крови. Кроме того, использует способность лейкоцитов по уничтожению патогенов, устраняет тромбоз.

    Помимо перечисленных разновидностей, классифицируют:

    1. Гормональный гемостаз, который представляет основу лечения дисфункциональных маточных кровотечений (ЖМК) у женщин любого возраста. Он предполагает использование гормональных средств, например, таблеток, применяемых для оральной контрацепции.
    2. Эндоскопический гемостаз — комплекс особых мер для остановки длящихся кровотечений. Среди его способов: механический, физический и медикаментозный. Каждый из них, в свою очередь, состоит из набора различных процедур, в зависимости от характера кровопотери. При этом различают:
      • временный гемостаз — предварительную остановку кровотечения, которую врачи выполняют экстренно, на месте происшествия;
      • окончательный гемостаз, производимый уже в стационаре.
    3. Плазменный гемостаз — последовательность преобразований, которые происходят в плазме крови при участии 13 факторов свёртывания.

    Главной конечной целью всех видов и способов гемостаза является прекращения процесса кровотечения.

    Нарушения гемостаза: причины и факторы

    Проблемы с одним из элементов гемостаза могут патологически повлиять на сам процесс. Среди причин нарушения:

    1. ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). Аномалия, при которой свёртываемость крови страдает в связи с большим объёмом тромбопластических веществ, высвобождаемых из тканей. Нередко это происходит без каких-либо симптомов.
    2. Коагулопатия — дисфункция свёртывающей и противоположной ей по действию систем крови. Это патология может быть как врождённой, так и приобретенной, в том числе в связи с иммунными нарушениями.
    3. Тромбофилия — нарушение процессов коагуляции и тромбообразования, приводящее к ишемии тканей и органов.
    4. Гипокоагуляционно-геморрагическое расстройство. Характеризуется ухудшением свёртываемости крови.

    Обобщая причины нарушений гемостаза, можно констатировать, что они бывают:

    Полиморфизм генов гемостаза

    Это мутационные изменения генов, отвечающих за гемостаз, которые приводят к различным патологиям. Полиморфизм бывает:

    1. Врождённым и представляет наследственно-передающиеся по нисходящей линии, нарушения свойств крови и структуры кровеносных сосудов. Подобные проблемы ребенок рискуетт унаследовать от одного или обоих родителей. Аномалия может затрагивать один или несколько генов. Симптомы носительства проявляются:
      • в детстве;
      • во время беременности;
      • при терапии гормонозаместительными препаратами, использовании оральных контрацептивов;
      • никогда. Нарушения свертываемости крови у ближайших родственников — это повод обратиться к врачу для проверки функциональности собственной системы гемостаза.
    2. Приобретённым, который является результатом воздействия разнообразных факторов. Так, например, антифосфолипидный синдром — патология аутоиммунного характера — приводит к тому, что организм начинает синтезировать антитела к «родным» фосфолипидам, что приводит к нарушениям свёртываемости крови. Это встречается редко, однако мутации генов гемостаза случаются и по таким причинам, как:
      • длительное воздействие хронических инфекций, стрессов;
      • онко- или эндокринные патологии;
      • травмы;
      • приём некоторых медикаментов.

    К списку факторов врачи всё чаще добавляют табакокурение, так как никотин воздействует на свёртываемость крови, а значит, может быть одной из приобретённых причин мутации генов гемостаза.

    Последствием врождённых пороков генов гемостаза являются такие состояния, как:

    Фактор полиморфизма генов гемостаза возможно выявить, пройдя специальный гемотест.

    Анализ на мутации

    Это способ диагностики, позволяющий с точностью выявить предрасположенности к болезням крови, что особенно важно до наступления и во время беременности. Анализ определяет генетические аномалии, несущие риск самопроизвольного аборта на поздних сроках, пороков внутриутробного развития, кровопотери у плода, онкологических патологий крови у матери.

    Выше было сказано о том, что врождённые аномалии генов гемостаза могут никак не проявляться, но в критических для организма обстоятельствах, например, при беременности, в родах или во время хирургического вмешательства, иногда обнаруживаются дисфункции, связанные с процессом свёртываемости крови, что грозит опасными последствиями.

    Существует перечень генов гемостаза, которые чаще остальных подвержены мутации:

    1. G20210A — ген протромбинов. Его изменения проявляются наследственными тромбофилиями. Вероятность тромбозов существенно увеличивает риск развития инфарктов и инсультов, а использование контрацептивных таблеток многократно повышает опасность формирования тромбов. При беременности мутирующий ген становится причиной невынашивания плода, преждевременной отслойки плаценты, задержек развития будущего ребёнка.
    2. G1691A — ген 5 фактора, подвергающийся мутации Лейдена. Последствие — вероятность гибели плода во втором и третьем триместрах.
    3. FGB G455A — гены фибриногена. Их изменения приводят к формированию тромбов в глубоких венах, тромбоэмболии, а также проблемам с вынашиванием беременности.
    4. MTRR и MTHFR — гены метаболизма фолиевой кислоты. Из-за их аномалий у плода развиваются пороки нервной системы, сердца и сосудов, урогенитальных органов.
    5. MTHFR C677T — ещё один ген из тех, что отвечают за метаболизм фолиевой кислоты. Из-за его изменений вдвое возрастает риск развития атеросклероза, увеличивается угроза формирования у плода аномалий нервной системы.
    6. GPIa C807T — ген гликопротеина. Последствиями мутаций являются тромбозы и тромбоэмболии, опасность инфарктов, инсультов в молодости
    7. PAI-1 4G/5G — ген, ответственный за ингибитор активатора плазминогена. Из-за его мутационных изменений у беременных женщин случаются ранние и поздние выкидыши, гестозы, преждевременное отхождение плаценты.

    Учитывая, что все генные аномалии так или иначе влияют на исход беременности, по результатам исследования пара сможет принять решение об отказе от её планирования. Так бывает, когда слишком высока вероятность того, что вынашивание будет проходить с серьёзными осложнениями. Многим это даётся нелегко, но в таких случаях лучше отодвинуть эмоции на второй план, трезво взглянуть на ситуацию и принять обдуманное решение.

    Как проводится и для чего. Показания к проведению

    Направить на исследование может любой врач, при этом поводом для диагностики будут такие состояния, как:

    Кроме того, анализ на генные мутации системы гемостаза рекомендуется в таких случаях, как:

    Для анализа требуется сдать кровь из пальца и вены натощак. В отдельных клиниках берётся защёчный мазок, посредством которого получают образец эпителия внутренней стороны щеки. Это безболезненно и быстро, что даёт возможность обследовать тех, кто патологически боится уколов, например, детей. После того как результаты будут готовы, показана консультация гематолога, который профессионально их опишет.

    Исследование осуществляется методом ПЦР, что расшифровывается как полимеразная цепная реакция. Полученные данные сравнивают с контрольными образцами. При этом учитывается, что при вынашивании ребенка всегда немного возрастает уровень свёртываемости крови. Это не относят к патологии, но если имеются мутации, процесс усугубляется.

    Чтобы выяснить, насколько велик риск того, что мутация перейдёт по наследству, врачи советуют сдать генетический анализ. Это затратно, но такой вид исследования настоятельно рекомендуется тем, у кого в роду уже были случаи тромбоза. Важно понимать, что мутации генов гемостаза, не обнаруженные своевременно, могут стать причиной смерти плода или привести к тяжёлым порокам развития.

    Интерпретация результатов

    Кроме генетических аномалий, исследование даёт возможность определить клеточную структуру гемостаза, что крайне важно для ведения беременности.

    Существует две разновидности генных нарушений:

    На этом основаны принципы расшифровки данных, полученных в ходе исследования на вероятность полиморфизма:

    1. Мутаций не обнаружено, то есть гены, отвечающие за элементы системы гемостаза, не подверглись изменениям.
    2. Мутация в гетерозиготной форме — означает, что человек является носителем признака, который может вызвать патологию.
    3. Мутация в гомозиготной форме. Это значит, что обнаружено два гена с аномалиями, то есть вероятность характерных патологий велика.

    Важно понимать, что правильно интерпретировать результаты может только врач-генетик или гематолог, поэтому не стоит пытаться сделать это самостоятельно, особенно на фоне отсутствия специального образования и опыта.

    Специалисты полномасштабно оценят степень риска от патологий, связанных с нарушением процесса свёртываемости крови. Они же предложат и оптимальный план профилактики.

    Лечение нарушений: способы и их эффективность

    Если результаты исследования выявили структуры с нарушенной морфологией, стоит проконсультироваться с врачом на тему перспектив развития беременности и возможного состояния здоровья будущего ребёнка.

    К сожалению, генные аномалии не корректируются и не излечиваются. Однако когда при обследовании выявляются их последствия — патологии свёртываемости крови — врач назначаются меры медицинского воздействия.

    Медикаментозное лечение тромбофилии

    Так, например, на начальных этапах тромбофилии показан курс консервативного лечения, который включает применение:

    Отличный лечебный эффект наблюдается после:

    Что касается лечения в период беременности, оно имеет ряд особенностей, так как не все препараты разрешены к применению. В случаях, когда тромбозы имели место и до зачатия, назначаются антикоагулянты. Один из популярных препаратов этого класса — Гепарин. Он не проникает сквозь плаценту и не влияет на плод. После родов курс дополняется Варфарином, который разрешён к использованию в период грудного вскармливания. Лечение проводится только при тяжёлых формах тромбофилии, а женщин с более лёгкой просто наблюдают. Им чаще, чем здоровым беременным, назначают анализы, чтобы при изменении состояния крови принять оперативные меры.

    Диета при тромбофилии

    Важное значение для успешной борьбы с тромбофилией имеет соблюдение особой диеты, назначенной лечащим врачом. Чтобы уменьшить риск тромбозов, она предусматривает отказ от потребления:

    При этом в рационе должно быть достаточно:

    Не стоит забывать и о питьевом режиме. Для нормализации процессов свёртывания крови страдающим тромбофилией рекомендуется потреблять не менее 2,0–2,5 л жидкости в сутки. При этом пить лучше чистую воду, чаи на травах и компоты.

    4. Функции крови

    Состояние, при котором щелочные компоненты буфернойсистемы истощаются , но препятствуют сдвигу рН крови –компенсированный ацидоз;Состояние, при котором щелочные резервы крови уже неспособны нейтрализовать кислые метаболиты инаблюдается сдвиг рН – некомпенсированный ацидоз(длительное голодание, сахарный диабет).Состояние, при котором в крови снижаются кислые продукты– алкалоз ( реже, наприм., длит. рвоты)4. Регуляторная. В клетках крови и плазме образуютсяразличные внеклеточные регуляторы обмена веществ ифункций – изменяют проницамость мембран, сокращениегладких мышц сосудов, аллергических реакций и т.д. Вбазофилах – гепарин и гистамин, в эозинофилах –гистамин, тромбоциты- серотонин, простациклины. В

    плазме белки – кинины

    В каких случаях назначают анализ на гемостаз?

    Основными причинами, по которым может потребоваться анализ крови на гемостаз, являются:

    Это наиболее распространенные причины, по которым доктора отправляют своих пациентов на сдачу крови для проверки работы системы гемостаза. Но здесь важно понимать, что каждый конкретный случай является индивидуальным, поэтому данный вид лабораторного исследования может назначаться и при других ситуациях.

    Этапы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

    Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз подразделяют на следующие этапы. Первой реакцией сосуда на повреждение является спазм, продолжительность которого не превышает 1 минуту, а сужение просвета сосуда может достигать трети его изначального диаметра.

    На сегодня медицина не имеет однозначного мнения по поводу механизма спазма сосуда. Предполагается, что он – результат нейрогенного воздействия, сопровождающегося выделением серотонина и тромбоксана из тромбоцитов, которые были активированы.

    Процесс адгезии реализуется в результате приобретения стенкой сосуда положительного заряда. Поскольку заряд тромбоцитов отрицателен, то они скапливаются вблизи точки ранения. Их форма изменяется, они приобретают удлиненную форму и контактируют с соединительными тканями стенок сосудов.

    Далее происходит агрегация тромбоцитов.

    Она разделена на несколько фаз:

    Далее происходит уплотнение тромба, образованного тромбоцитами.

    Нарушения в течении упомянутых стадий может закончиться возникновением кровотечения.

    Нарушение баланса в выработке тромбоцитов грозит развитием заболеваний и патологических состояний, в частности – если тромбоцитов слишком мало, то о качественной адгезии говорить не приходится, ведь компоненты для склеивания отсутствуют.

    Адгезия формирует тромб, который, даже при довольно сильном потоке крови, не даст погибнуть человеку. Но когда количество тромбоцитов слишком большое они могут увеличиваться в размере, отрываться и перемещаться по кровеносным сосудам, это очень нежелательное и опасное явление.

    К сожалению, бывают патологии, при которых факт тромбообразования совсем нежелателен – он может нарушить процесс питания жизненно важных органов (при инсульте, инфаркте миокарда). Агрегация испытывает патологические изменения, медикам приходится разрабатывать схему применения различных лекарственных средств.

    Выделение биологически активных веществ, происходит при освобождении тромбоцитов:

    Эти вещества стимулируют агрегацию остальных тромбоцитов, которые мгновенно выходят из кровотока, а потом фиксируются на агрегированных тромбоцитах, в следствии формируется тромбоцитный агрегат.

    Основные компоненты

    Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз подразделяется на четыре составляющие:

    1. Эндотелиальный слой – это внутренняя выстилка кровеносных сосудов человека, отделяет кровоток от более глубоко расположенных слоев стенки.
    2. Форменные кровяные элементы – сюда включают клетки тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов.
    3. Плазменные компоненты – которые состоят из противосвертывающей, фибринолитической и системы свертывания.
    4. Регуляторные факторы.

    Функции тромбоцитов в тромбоцитарно-сосудистом гемостазе

    Тромбоциты являются важным звеном, обеспечивающим весь процесс ликвидации кровотечения. Для полноценного функционирования первичного звена гемостаза в кровотоке должны присутствовать структурно целостные клетки.

    Процесс налипания тромбоцитов в очаге повреждения

    Роль кровяных клеток в гемостазе определяется их действием в кровотоке:

    Рекомендуем вам почитать: Агрегация тромбоцитов и ее норма

    Замедление или остановка кровотечения происходит в результате формирование тромба небольшого диаметра, однако он не может в кровоток, вызвав полную закупорку сосуда.

    Подготовка к сдаче анализов

    Итак, вы собрались идти к врачу. Как сдавать анализ крови на гемостаз, чтобы результаты были достоверными? Важно понимать, что свой организм необходимо предварительно подготовить. Идти в больницу следует натощак. Врачи рекомендуют отказаться от употребления пищи приблизительно за 10 часов до похода в медицинское учреждение. Допускается употребление только негазированной очищенной воды. Помимо этого, за день до сдачи анализов рекомендуется свести к минимуму любые физические нагрузки, избегать стрессовых ситуаций, а также как следует выспаться.

    От употребления любых алкогольных напитков и медикаментозных препаратов следует отказаться, поскольку они негативно скажутся на составе крови, что затруднит анализ крови на гемостаз. Расшифровка в этом случае будет неправильной, в результате чего врачу будет сложно оценить реальное состояние больного и назначить подходящую терапию.

    17. Схема плазмокоагуляции (продолжение) 3 этап – превращение фибриногена

    IIa (тромбин)I (фибриноген)Iа ( фибрин-мономер)самосборкаионные связиковалентныесвязиФибрин-полимерХIIIаХIIIТРФибрин (нерастворимый)ПлазминПродукты деградации

    фибрина (ПДФ)

    Как происходит остановка кровотечения

    Первостепенную роль выполняет непосредственно нарушение целостности стенок. Ведь именно вследствие этого в кровоток вбрасывается коллаген, образовавшийся вследствие обнажения субэндотелиальных тканевых структур.

    Затем начинается активация тромбоцитов. Это происходит по причине появления в крови фактора Виллебранда, что в свою очередь вызвано резким скачком количества белка.

    Находясь под влиянием определенного ряда факторов, они начинают набухать, покрываться многочисленными отростками и закрывают участок с повреждением.

    Освобождение содержимого происходит при помощи образовавшегося коллагена.

    Последняя ступень происходит не без помощи таких гормонов надпочечников, как серотонин, адреналин и норадреналин, которые при попадании в кровоток вызывают спазм, за счет чего кровотечение планомерно замедляется.

    Помимо этого:

    Все процессы, входящие в тромбоцитарный гемостаз, значительно уменьшают количество крови, которая выделяется из раны, а также обеспечивают накапливание гемостатических веществ в районе повреждения.

    Затем новообразованная пробка постепенно приобретает более плотную структуру и сильнее закрепляется на поврежденном месте. Это происходит за счет актомиозиноподобных белков – тромбостенинов, которые делают клетки более плотными, отжимая его.

    Все вместе создает сам тромбоцитарный гемостаз. В поврежденном месте не начинается формирование коагуляционного звена, а образуется неустойчивый мягкий тромб, который в случае необходимости вполне может прекратить начавшееся кровотечение.

    Однако стоит запомнить, что при повреждении вен и артерий данный метод не принесет желаемых результатов, т. к. кровоток там в разы быстрее и под более высоким давлением.

    Вторичный (коагуляционный) гемостаз

    Связь между первичным и вторичным гемостазом просматривается достаточно четко. Коагуляционный гемостаз длится пару минут, по сути является реакцией, происходящей между плазменными белками, в результате которой происходит формирование фибриновых нитей. Этот процесс приводит к прекращению кровотечения из поврежденного сосуда и предотвращает возобновление кровотечения по истечению некоторого времени.

    Далее происходит сжатие кровяного сгустка, образованного в результате вторичного гемостаза, т.е. происходит ретракция. Завершается процесс образованием гемостатической пробки, которая в результате сокращения кровяного сгустка приобретает большую плотность. Наступает полная остановка кровотечения.

    Ряд реакций которые происходят при свертывании ведут к окончанию создания тромбина и его количества вполне достаточно для того чтобы часть фибриногена преобразовалась в фибрин.

    Вторичный гемостаз может активироваться двумя механизмами.

    Внешний

    Происходит когда в кровь попадает тканевый тромбопластин. Началом этого процесса является контакт коллагена с фактором свертывания на месте травмированного сосуда.

    Внутренний

    Когда из внешней среды не попадает тромбоплатин, этот процесс запускают тканевые факторы.

    Когда начинает действовать внешний механизм, то фактор ІІІ начинает взаимодействовать с фактором VII и тут же начинает активироваться фактор Х. Уже активированный фактор Х совместно с фактором V (это фосфолипидный фактор) вырабатывают протромбин.

    А при действии внутреннего механизма начинают работать факторы ХІІ, ХІ, ІХ, VIII, вместе с факторами X, V которые принимают участие и у внешнем механизме. Данный механизм начинает действовать, когда изменяется состояние сосудистой стеки.

    В момент прикосновения крови до поврежденной части сосуда начинает активизироваться фактор ХІІ, который в свою очередь начинает переводить в активное состояние фактор ХІ. В активном состоянии он воздействует на фактор ІХ и такая сцепная активация всех факторов способствует образованию тромбокиназы.

    Внутренний и внешний механизмы неразрывно связанны между собою. Такую связь обеспечивают калликреины кинины, они являют собою белковые вещества.

    Тромбин образовывается на второй фазе, путем расщепления молекул протромбиназа на части, одна из этих частей с помощью фактора Ха превращается в тромбин.

    Третья фаза заключается в том, что образовывается фибрин который есть основою сгустка. Фактор ХІІІа приводит к стабилизации молекул фибрина и участвует в образовании глютамин-лизиновых связей между молекулами фибрина.

    На четвертой фазе (посткоагуляционной) происходят процессы уплотнения, сжатия и растворения сгустка.

    Как только фибриновый тромб образовался сразу же начинается такой процесс как фибринолиз – во время которого растворяется тромб и сгустки крови.

    Свертывание крови работает очень слаженно, даже небольшая частица факторов свертывания мгновенно образует активную форму. Именно это не позволяет тромбу распространиться за область поврежденной части сосуда.

    Для организма очень важна слаженная работа этого процесса потому что способность свертывания 1 миллилитра крови может привести к свертыванию за 15 секунд всего фибриногена, который есть в организме.

    К каким последствиям может привести неправильная работа системы гемостаза?

    Отклонения в нормальной свертываемости крови чреваты различными негативными последствиями, которые могут не только представлять большую угрозу для здоровья человека, но и приводить к необратимым последствиям. Поэтому при малейших подозрениях на подобные проблемы рекомендуется сдать анализ крови на гемостаз. Что показывает данный вид исследований, уже было рассмотрено ранее.

    Если у человека показатель свертываемости крови значительно превышает норму, то это называется тромбофилией. Она опасна тем, что значительно увеличивает вероятность инфаркта, инсульта и образования тромбов в кровеносных сосудах, а также может привести к бесплодию и выкидышу.

    Если свертываемость ниже нормы, то могут возникать внутренние кровотечения. Как следствие, раны и порезы заживают намного дольше. Также могут развиваться различные осложнения после перенесенных операций.

    19. Фибринолиз

    Фибринолиз – гидролитический распад фибриновоготромба происходит под действием мощнойфибринолитической системы.Главным компонентом системы является протеаза –плазмин (фибринолизин)Плазмин синтезируется в печени в видепредшественника плазминогена и в кровиактивируется активатором путем ограниченогопротеолиза – тканевой активатор плазминогена (ТАП) .На активность плазмина влияют и другие тканевые икровяные активаторы и ингибиторы.Фибрин под действием плазмина расщепляется накроткие растворимые пептиды –продукты деградации

    фибрина (ПДФ)

    Несколько нюансов

    Во время изучения крайне важно помнить несколько важных нюансов:

    1. Первичный и вторичный гемостаз являются одновременно взаимосвязанными и независимыми.
    2. Суть состоит в первичной остановке кровопотери или хотя бы ее снижении.
    3. Преимущественно несильное кровотечение останавливается в течение 3-5 минут.
    4. Плазменный и тромбоцитарный гемостаз происходит при помощи тромбоцитов и факторов Виллебранта.
    5. Является первостепенным при устранении любой кровопотери. Но он не может завершить кровотечение из сосудов среднего или крупного звена.

    7. Белки плазмы. Белки острой фазы.

    • Белки острой фазы или реактанты острой фазы.Группа белков плазмы, содержание которых увеличивается во времявоспаления какого-либо органа. Синтезируются в печени.Индуктором их синтеза является белок лейкоцитов- интерлейкин-1Кислый α1-кислый гликопротеид. Повышениеконцентрации в течении нескольких часов от началавоспаления. МаХ достигает к 2-3 дню. Разрушается стощеплением сиаловых кислот, которые входят в егосостав.1α антитрипсин – ингибирует активность протеаз,которые высвобождаются из лейкоцитов или бактерийпри их распаде.С-реактивный белок. В норме практически нет. Функцияактивировать фагоцитоз, ингибировать процессагрегации тромбоцитов.

    Фибриноген, гаптоглобин

    Клиническая картина заболевания

    Основной симптоматикой является:

    20. Противосвертывающая система

    Для сохранения крови в жидком состоянии в кровиприсутствует мощная противосвертывающая система,состоящая из множества разнообразных по структуре испецифичности компонентов – антикоагулянтов.Антикоагулянты прямого действия (антифакторы)–специфические ингибиторы конкретных факторовсвертывания крови (антифактор IX, и т.д)Антикоагулянты –ингибиторы нескольких факторов,ведущим среди них является антитромбин III (действуетв комплексе с гепарином)- ингибитор всех сериновыхпротеаз –факторов свертывания.Система протеина С(си): протеин С активируетсятромбином (огр.протеолиз) и далееобразует комплекс с S-белком и Са .Этот комплексинактивирует фф V,VIII, XIII т.е.обладаетантикоагулянтной активностью.

    Антикоагулянты непрямого действия – антивитамины К.

    Каждую минуту в организме взрослого человека в костноммозге из стволовых клеток образуется 160 млн.эритроцитов . В образовании и дифференциацииэритроцитов участвует гликопротеид почек эритропоэтин.Скорость синтеза эритропоэтина зависит от парциальногодавления О2. При недостатке О2 синтез эритропоэтина ,образование эритроцитовХроническая недостаточность почеканемия.Эритроциты лишены митохондрий и поэтому в качествеисточника энергии – углеводы в анаэробном гликолизе.Глюкоза поступает в эритроциты с помощью ГЛЮТ-2.90% – в гликолиз; 10 % – в ПФПНАДФН+ длявосстановления глутатиона ( -глу-цис-гли) компонента

    антиоксидантной системы.

    13. Первичный гемостаз. Функции тромбоцитов.

    Функции тромбоцитов в гемостазе обусловлены следующим:1.Способны к адгезии и агрегации с образованиемтромбоцитарной пробки;В ходе агрегации тромбоциты синтезируют и выделяюттромбоксан А2 ( образуется из арахидоновой к-тыфосфолипидов мембран тромбоцитов), которыйспособствует агрегации.2.Тромбоциты выделяют факторы свертываниятромбоцитов (обозначаются буквой р3 с индексами).3. Поддерживают нормальное состояние сосудистой стенки

    через выделение вазоактивных веществ ( серотонин, и др.)

    14. Коагуляционный гемостаз (Вторичный гемостаз. Плазмокоагуляция)

    Это многокомпонентная плазменная система, конечная целькоторой образование трехмерной сети из нерастворимогофибрина – основе гемостатического тромба.Система представлена факторами свертывания (обозначаютсяримскими цифрами и имеют названия).Большинство из них ферменты ( сериновые протеазы), атакже неферментативные белки , надмолекулярныеструктуры (фрагменты мембран), фосфолипиды,ионы кальция.Факторы-ферменты синтезируются в неактивной форме,в виде проферментов и активируются в результатеограниченного протеолиза. Таким образом,система представляет собой каскад протеолитическихреакций, в результате которых неактивные ферменты(факторы свертывания) становятся активными.

    Осуществляется плазмокоагуляция в 3 стадии

    15. 3 стадии плазмокоагуляции

    1.Формирование активной протромбиназы (Ха). В этойстадии различают контактную фазуАктивация протромбиназы осуществляется двумяпутями:А. инициатор активации плазменный фактор ХII- Хагемана)(внутренний путь активации)Б. инициатор активации тканевой фактор III (фрагментымембран, циркулирующих в крови) – (внешний путь)2. Стадия образования активного тромбина

    3. Стадия превращения фибриногена

    11. Первичный гемостаз. Роль эндотелия

    • Эндотелий и тромбоциты в гемостазе действуют какединое целое. И их объединяют в единую систему –сосудисто-тромбоцитарный гемостаз или первичный.• Функции – обеспечение текучести крови, одной стороны; остановкукровотечения в микроциркулярных сосудах, через образованиетромбоцитарной пробки.Роль эндотелия: эндотелий в норме тромборезистентный.Обеспечивает текучестьЭто обусловлено свойствами эндотелия:1.Поверхность эндотелия не вызывает активациюконтактной фазы свертывания( активацию плазменныхфакторов свертывания ХII);2.Эндотелий извлекает из крови уже активные факторысвертывания;3.В эндотелии синтезируются и выделяются на поверхностьпростациклины (из арахидоновой к-ты мембран сосуда)

    ингибитор агрегации тромбпоцитов.

    10. Гемостатическая функция. Гемостаз

    • Гемостаз – биологическая система, которая сохраняетжидкое состояние крови для обеспечения транспортнойфункции, и предупреждает кровотечение путемобразования тромба при повреждении сосудов.• Система включает 3 структурных компонента:1.Стенки сосудов –эндотелий2. клетки крови, гл. образом, тромбоциты;3. плазменные ферментные системы –факторысвертывания, противосвертывающаяфибринолитическая системыВ гемостазе действует механизмы прямой и обратнойсвязи. Это обеспечивает, с одной стороны, активациюсвертывания для остановки местного кровотечения, с

    другой, предупреждает внутрисосудистое свертывание.

    18. Плазмокоагуляция.

    Процесс образования фибрина идетпостоянно.Тромбин (IIa)- центральная протеазапроцесса свертывания синтезируется в виденеактивного предшественника протромбина в печени(витамин К –зависимый)Тромбин помимо превращения фибриногена в фибрин,активирует процесс своего образования через

    активацию и V, VIII, ХIII факторов (аутокатализ).

    Цель проведения анализа

    Проводится данный анализ крови на гемостаз с целью поиска причин нарушения процесса гомеостаза. Это сложная многоуровневая современная диагностика крови, позволяющая дать точные сведения о свертывании, в общем. Анализ крови позволяет установить взаимодействие свертывающей, а также противосвертывающей функций крови.

    Это могут быть проблемы с активизацией свертывающей системы, так же и в активизации противосвертывающей. В первом варианте появляются тромбозы, а в последнем – предрасположенность к кровотечениям.

    Тромбофилия – это состояние обусловленное повышенной свертываемостью. Тромбофилия очень опасна возникновением инфаркта, развитием тромбоза, также инсульта.

    При пониженной свертываемости возникает частая кровоточивость. В итоге раны долгое время не затягиваются, возможны также осложнения после хирургических вмешательств, внутренние кровотечения, возникновение геморрагических синдромов.

    У женщин и мужчин одинаковый уровень нормы свертываемости крови. Однако беременные имеют некоторые отличия в показателях.

    Таблица нормы свертываемости крови в анализе

    Сдать анализ крови на гемостаз при беременности и не только следует для:

    Анализ гемостаза включает следующие исследования:

    Далее необходима расшифровка коагулограммы. Наиболее важными частями данного анализа считаются протромбиновое время и АЧТВ. Они демонстрируют активизацию по внутреннему пути, а также по внешнему свертываемости крови. Если показатели всех перечисленных частей анализа в норме, значит, нет каких-либо нарушений в основной части элементов системы свертывания.

    В процессе проведения анализа подвергаются исследованию активизации реакций всех этапов гемостаза.

    При положительных итогах диагностики можно сделать заключение о нормальном функционировании всей свертывающей системы крови. Если после завершения процесса исследования показателей  свертываемости выявлены неблагоприятные данные, то необходимо выявить причину проблемы.

    Какие функции выполняет гемостаз в организме человека?

    Прежде чем поговорить о том, что дает анализ крови на гемостаз, давайте разберемся с тем, какие функции выполняет эта система.

    Она отвечает за:

    Чтобы понять, насколько сложно устроена система гемостаза, давайте приведем один небольшой пример. Если стенки сосудов были повреждены и на них образовались трещины, то их локализация осуществляется в несколько этапов при участии 13 ферментов.

    Для чего проводят анализ на гемостаз?

    Анализ крови на гемостаз – это исследование на обнаружение нарушений в системе. Это сложный комплексный анализ, позволяющий оценить картину свертывания в целом. Исследование дает возможность определить взаимодействие свертывающей и противосвертывающей систем.

    Нарушения могут выражаться как в активации свертывающей системы, так и в активации противосвертывающей. В первом случае развиваются тромбозы, во втором – склонность к кровотечениям.

    Повышенная свертываемость называется тромбофилией. Такое состояние опасно развитием бесплодия, привычного невынашивания, инфаркта, инсульта, тромбоза вен на ногах при варикозе.

    Система гемостаза выполняет важную функцию – обеспечивает формирование тромба при повреждении сосудистой стенки

    При низкой свертываемости крови наблюдается кровоточивость. В результате раны долго не заживают, возможны осложнения после операций, внутренние кровотечения, развитие геморрагического диатеза.

    Анализ на гемостаз необходим в следующих случаях:

    golovaneboli.ru


    Смотрите также




    © 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.