Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Гиперферментемия что это такое


Гиперферментемия

Гиперферментемию (с преимущественным повышением активности АЛТ в 30-50 раз) регистрируют в течение всего желтушного периода, затем происходит постепенное снижение её уровня. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса, активности (3-липопротеидов. Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.

В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет. количество лейкоцитов нормальное или понижено.

Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 2-4 нед), а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.

Клинические варианты ВГВ могут быть самыми разнообразными: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический). Судить о частоте каждого из них сложно, так как диагностируют и соответственно регистрируют обычно только желтушный вариант. Между тем. по данным эпидемиологических исследований, безжелтушный вариант встречают в 20-40 раз чаще желтушного.

Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ — выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови — высокая билирубинемия. повышенное содержание холестерина и активности ЩФ. а уровень гииералатемим относительно невысок (5-10 норм). Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже.

ВГВ может протекать в лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой форме.

Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита признают синдром печёночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегетососудистыми нарушениями, а в отдельных случаях и нарушением сознания. Именно выраженность интоксикации (в сочетании с результатами лабораторного исследования, прежде всего нротромбиновой активностью) характеризует тяжесть гепатита.

Печеночные трансаминазы в кровяном материале — это АЛТ и АСТ. Они способствуют перемещению аминогрупп, которые в дальнейшем будут преобразованы в аминокислоты. Большая часть действий с их участием происходит в печени. Количественные показатели тестов могут отличаться в зависимости от пола пациента, массы тела и возраста.

01 Значение трансаминаз и причины колебаний

Кровь здорового человека не показывает активность трансаминаз, рост их количества относят к тревожным звоночкам. Как правило, отклонение от нормы в большую сторону не всегда провоцируется печеночными заболеваниями. Нередко АСТ используют как маркер, который показывает проблемы с сердечной мышцей при инфаркте миокарда. Кроме того, рост концентрации провоцируется тяжелым приступом стенокардии.

Отмечается повышение трансаминаз при ожогах, сепсисе, шоковом состоянии, сильном воспалительном процессе в поджелудочной или желчном пузыре, травмах скелета.

Показатель ферментной активности в данном случае не отличается спецификой тестов. Однако колебания АСТ и АЛТ относят к надежным показателям с высокой чувствительностью. Они определяют поражение печени при условии проявления клинических симптомов. Когда наблюдается скачок активности печеночных трансаминаз при дефектах печени? Это происходит в следующих случаях:

СОВЕТЫ ВРАЧА! Как спасти свою печень?!

Захаров Николай Викторович, Доцент, к.м.н, врач-гепатолог, гастроэнтеролог

«Живые клетки дигидрокверцетина — это сильнейший помощник для печени. Его добывают только из смолы и коры дикой лиственницы. Я знаю лишь один препарат, в котором концентрация дигидрокверцетина максимальная. Это…»

1. Дистрофические изменения. Сбой тканевого метаболизма всегда сопровождается воспалительным процессом. Разновидностью процесса считают изменение некротизированных участков. В них нарастает соединительная ткань. К одной из причин повышения трансаминаз в крови относят жировой гепатоз, возникший из-за избыточного увлечения алкоголем. Дефекты встречаются и вследствие наличия генетических проблем, болезни Вильсона-Коновалова. Главным отличием патологии считают избыточное скопление меди. 2. Холестаз. Застой желчи длительного характера при условии сохранившейся секреции гепацитами провоцирует нарушение метаболизма. При этом причины сбоя оттока желчи могут быть различными. В запущенных состояниях проявляется некроз. 3. Новообразования. Это могут быть печеночные опухоли доброкачественного или злокачественного характера, которые разрушают ткани, способствуя развитию воспалительных процессов. То же может происходить и при росте вторичных опухолевых очагов — метастазов. 4. Некрозы в клетках печени. При подобном явлении нормальная клетка умирает, целостность мембраны нарушается. Массовая гибель влечет за собой рост печеных показателей в крови. 5. Паразитарные инвазии. 6. Влияние лекарственных препаратов. Как показали исследования, форма выпуска не способствует отсутствию реакции на компоненты лекарства. На печеночные трансаминазы может влиять прием тестостерона, анаболиков, антибиотиков, барбитуратов, цитостатиков, противовоспалительных средств.

02 Как выражаются симптомы отклонений?

Очень низкий процент населения постоянно следит за здоровьем, проходя регулярно ряд процедур. АСТ и АЛТ смотрят по кровяному материалу, значит, за направлением придется идти к врачу. Особенно внимательны должны быть пациенты, которые имеют в анамнезе симптоматику печеночного заболевания.

Невероятная ценность подобных тестов для изучения ферментной активности заключается в упреждении повышения трансаминаз. То есть, при наличии вирусного гепатита А у пациента еще в преджелтушный этап наблюдают скачок АЛТ и АСТ. У больного еще остается несколько недель до проявления симптоматики заболевания, а кровь уже показала изменения.

Пациент, имеющий в анамнезе гепатит В, отличается гиперферментемией уже за 3 недели до визуального проявления болезни. Раннее диагностирование серьезной болезни предполагает отсутствие осложнений. Если не брать в расчет обилие причин, почти все болезни печени отличаются похожими симптомами:

1. Тошнота и рвота. Позывы отмечаются без взаимосвязи с приемами пищи. 2. Отвращение к некоторым группам продуктов, отказ от еды, аппетита почти нет. 3. Вялое самочувствие, слабость. Ощущения могут проходить или быть постоянными. 4. Живот значительно увеличивается в размерах, подкожные вены визуализируются в виде сетки. 5. Слизистые кровоточат. Отмечаются выделения из носа, ротовой полости и кишечника. 6. Кожный зуд носит изнуряющий характер, в ночное время усиливается. 7. Естественные выделения меняют нормальную окраску, кал обесцвечен, а моча излишне темная. 8. Болезненные ощущения с правой стороны, в зоне эпигастрия. В межреберье присутствует покалывание.

Определить, что норма трансаминаз превышена, довольно легко по данным симптомам. Важно не заниматься самолечением, а сразу обратиться за помощью медиков.

03 Значение при диагностировании различных заболеваний

Пиковые значения активности ферментов при наличии вирусных гепатитов острого течения наблюдают в период 3 недели заболевания. Через месяц специалисты отмечают снижение АЛТ и АСТ до нормального количества.

Если у больного выявлено повышение трансаминаз в 1,5 раза, то речь идет об умеренной степени гиперферментемии. При колебании от 6 до 10 раз предполагается средняя степень. Самый тяжелый вариант, когда степень становится высокой, это колебания значений более чем в 10 раз выше нормы.

Если болезнь имеет хроническое течение, то вне фазы обострения не отмечается резкое колебание ферментов в кровяном материале. Иногда возникает умеренное изменение в большую сторону. Интересный факт, но латентная фаза цирроза протекает с нормальными показателями АЛТ и АСТ.

Чаще всего специалисты смотрят не только на уровень печеночных трансаминаз, но и на состояние других показателей. Изменения билирубина, щелочной фосфатазы и еще ряда биохимических значений позволят сузить круг поиска патологии.

Острая печеночная недостаточность и механическая желтуха предполагают выявление высоких показателей билирубина. В этот период концентрация АЛТ и АСТ будет ниже положенной отметки. Данную патологию называют билирубин-аминотрансферазной диссоциацией.

Скачки показателей у детей обусловлены наличием вируса гепатита или поражением органа из-за лекарственного воздействия. Медики всегда опасаются синдрома Рея, патологии, которая может унести жизнь больного. Обычно возникает, когда после употребления Аспирина развивалась печеночная энцефалопатия острого течения.

Для более глубокого изучения анализов сравнивают величин АЛТ и АСТ, выводя коэффицент де Ретиса. Обычно он колеблется у отметки в 1,33, но при понижении цифры стоит говорить о возможном воспалении в печени или ее инфицировании. При некрозе сердечной мышцы или возможном гепатите из-за алкоголя коэффициент превышает 2 единицы. А вот острые гепатиты вирусного типа диагностируют при результате в 0,55.

04 Насколько важны показатели печеночных трансаминаз?

Вне зависимости от состояния больного превышение показателя трансаминаз говорит о разрушительных процессах в печени. Гиперферментемия способна дать рецидив после стабилизации состояния и нормального значения АЛТ и АСТ в крови. Зачастую это происходит из-за зарождения нового патологического процесса или обострения уже имеющегося дефекта.

Понижения трансаминаз можно добиться только при выявлении реальной причины их роста. Нормальные показатели возвращаются при условии качественной диагностики и назначения адекватной терапии. Обычно специалисты позволяют пройти лечение пациентам дома или на дневном стационаре. Однако при выявлении слишком высоких показателей предполагается госпитализация и проведение более детального обследования.

Для тщательной диагностики потребуются результаты электрокардиографии, УЗИ или КТ органов брюшной полости, развернутый биохимический анализ крови. Иногда специалисты предполагают назначение ИФА, чтобы найти антитела к вирусу гепатита. Как альтернативу проводят ПЦР, здесь уже выводят ДНК и РНК имеющегося вируса.

Отмечается, что стоимость этих анализов довольно высока, поэтому проводят их только при необходимости. Обычно поводом служат достоверные данные ранее сделанных исследований. Так как тесты чувствительны к различным изменениям печени, то при помощи лабораторного анализа можно определить влияние терапии на организм пациента, добавляя к нему еще несколько инструментальных методик.

05 Процедуры для снижения АЛТ и АСТ

В первую очередь, медики назначают больному препарат из группы гепатопротекторов. Эта мера способствует коррекции процессов в пораженной печени. К лекарствам из этой области относят все средства с содержанием урсодезоксихолевой кислоты. Самые популярные наименования это Урсодез, Урсосан или Урсофальк.

Присутствуют более щадящие лекарства с содержанием фосфолипидов, Резалют или Эссенциале Форте. Иногда их заменяют на Карсил, особенно часто его назначают людям преклонного возраста. Хорошо зарекомендовали себя Гептрал или Гептор, препарат содержит адеметионин. При его использовании у пациентов отмечалось скорое улучшение состояния. Результаты контрольных исследований были всегда положительными.

Назначение средств происходит по индивидуальной методике, специалист отталкивается от показателей пациента. У некоторых может быть аллергия на компоненты или отсутствие результата на терапию. В таких случаях делается корректировка лечения с последующим обследованием. Повторная терапия предполагает ранний контроль печеночных трансаминаз.

И немного о секретах…

Здоровая печень — залог вашего долголетия. Этот орган выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Если были замечены первые симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта или печени, а именно: пожелтение склер глаз, тошнота, редкий или частый стул, вы просто обязаны принять меры.

Рекомендуем обязательно прочитать мнение Елены Малышевой, о том как просто и быстро буквально за 2 недели восстановить работу ПЕЧЕНИ… Читать статью >>

Нарушения функции печени долгое время могут оставаться незамеченными. Симптомы заболеваний зачастую появляются на поздних стадиях, что затрудняет лечение, заведомо снижает его эффективность. Определение активности печёночных трансаминаз – один из наиболее точных лабораторных тестов, выполняемых с целью оценки состояния печени.

Что такое трансаминазы

Трансаминазы, или трансферазы – это ферменты-катализаторы химических реакций азотистого обмена, основной задачей которых является транспорт аминогрупп для образования новых аминокислот. Биохимические процессы, требующие их участия, осуществляются главным образом в печени.

Транзитное перемещение трансаминаз в крови в норме не отражается на результате анализов; в количественном отношении их концентрация составляет для женщин и мужчин соответственно до 31 и 37 Ед/л для АЛТ и 31 и 47 Ед/л для АСТ.

Определяемые в ходе стандартных лабораторных тестов печёночные трансферазы:

аланинаминотрансфераза, или аланиновая трансаминаза (АЛТ); аспартатаминотрансфераза, или аспарагиновая трансаминаза (АСТ).

На уровень ферментов при здоровой печени оказывают влияние такие характеристики, как возраст (повышенное значение у новорождённых), половая принадлежность (норма трансаминаз в крови у женщин ниже, чем у мужчин), избыточная масса тела (наблюдается некоторое повышение трансаминаз).

Причины колебаний показателей АСТ, АЛТ

Трансаминазы в крови здорового человека активности не проявляют; резкое увеличение их уровня – тревожный сигнал. Стоит знать, что рост показателей не всегда спровоцирован заболеванием печени. АСТ используется в качестве маркера поражения сердечной мышцы при инфаркте миокарда; возрастает концентрация и при тяжёлом приступе стенокардии.

Трансаминазы повышены при скелетных травмах, ожогах, наличии острого воспаления поджелудочной железы или жёлчного пузыря, сепсисе и шоковых состояниях.

Поэтому определение ферментной активности трансаминаз нельзя отнести к специфическим тестам. Но в то же самое время АСТ и АЛТ – надёжные и чувствительные показатели поражения печени при наличии клинической симптоматики или анамнестических данных о перенесённом заболевании.

Повышение активности печёночных трансаминаз применимо к патологии печени наблюдается в следующих случаях:

1. Некроз гепатоцитов (клеток печени).

Некроз – это необратимый процесс, во время которого клетка прекращает своё существование как структурная и функциональная единица ткани. Нарушается целостность клеточной мембраны и клеточные компоненты выходят наружу, что приводит к увеличению концентрации биологически активных внутриклеточных веществ в крови.

Массивный некроз гепатоцитов провоцирует быстрое и многократное повышение печёночных трансаминаз. По той же причине не сопровождается ферментной гиперактивностью значительно выраженный цирроз печени: функционирующих гепатоцитов остаётся слишком мало, чтобы их разрушение обусловило рост АСТ и АЛТ.

Показатели трансаминаз соответствуют норме, хотя процесс уже находится в стадии декомпенсации. АЛТ считается более чувствительным показателем при заболеваниях печени, поэтому при соответствующих симптомах прежде всего обращают внимание на её уровень.

Некротические изменения в ткани печени наблюдаются при острых и хронических гепатитах различной этиологии: вирусных, токсических (в частности, алкогольных и лекарственных), острой гипоксии, которая возникает как следствие резкого падения артериального давления при шоке.

Высвобождение ферментов напрямую зависит от количества поражённых клеток, поэтому тяжесть процесса до проведения специфических исследований оценивается по количественному уровню трансаминаз АСТ и АЛТ и увеличению по сравнению с нормой.

Однако для определения дальнейшей тактики необходимо дополнительное обследование наравне с биохимическим анализом крови в динамике.

2. Холестаз (застой жёлчи).

Несмотря на то что нарушение оттока жёлчи может случиться по разным причинам, длительный её застой в условиях сохранившейся секреции гепатоцитами приводит к перерастяжению, нарушению метаболизма, и в завершение патологической цепи – к некрозу.

3. Дистрофические изменения.

Дистрофия – это нарушение тканевого метаболизма. Она так или иначе сопровождает воспаление; как её разновидность можно рассматривать замещение соединительной тканью некротизированных участков, что составляет патогенетическую основу цирроза печени.

Среди причин повышения трансаминаз указывается жировое перерождение печени (алкогольный жировой гепатоз).

Значение имеют также генетические заболевания, например, болезнь Вильсона–Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация), характеризующаяся избыточным накоплением меди.

Опухоли печени как доброкачественные, так и злокачественные, в процессе роста разрушают окружающие ткани, что становится причиной воспаления. Это отражается в стойком повышении трансаминаз печени.

Аналогичное влияние оказывают метастазы – занесённые с током крови или лимфатической жидкости опухолевые клетки, образующие в печёночной ткани вторичные опухолевые очаги.

5. Паразитарные инвазии.

Гельминты, паразитирующие в гепатобилиарной системе (лямблии, аскариды, описторхисы, эхинококк), становятся причиной воспаления и обструкции (перекрытия) желчевыводящих путей, а также вторичного инфицирования, что сопровождается увеличением трансаминаз.

6. Лекарственное воздействие.

На сегодняшний день наука располагает данными многочисленных исследований, которыми доказано, что лекарственные препараты становятся причиной повышенных трансаминаз. К ним относятся:

антибактериальные средства (тетрациклин, эритромицин, гентамицин, ампициллин); анаболические стероиды (деканабол, эуболин); нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, парацетамол); ингибиторы моноаминооксидазы (селегилин, имипрамин); тестостерон, прогестерон, оральные контрацептивы; сульфаниламидные препараты (бисептол, берлоцид); барбитураты (секобарбитал, репозал); цитостатики, иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин); препараты, содержащие медь, железо.

Повышение трансаминаз не зависит от формы препарата; таблетки, как и внутривенные инфузии, могут неблагоприятно влиять на печень или вызвать ложную активность АСТ и АЛТ, что обусловлено спецификой определения их в сыворотке крови.

Невзирая на разнообразие причин, заболевания печени имеют ряд схожих симптомов, сопровождающихся повышением печёночных трансаминаз:

слабость, вялость, появившаяся внезапно или сохраняющаяся в течение длительного времени; тошнота, рвота вне зависимости от того, прослеживается ли связь с приёмом пищи; снижение аппетита или полное его отсутствие, отвращение к определённым видам пищи; боль в животе, особенно при локализации в правом подреберье, эпигастрии; увеличение живота, появление разветвлённой сети подкожных вен; желтушная окраска кожи, склер глаз, видимых слизистых оболочек любой степени интенсивности; мучительный навязчивый кожный зуд, усиливающийся в ночное время суток; изменение цвета выделений: потемнение мочи, ахоличный (обесцвеченный) кал; кровоточивость слизистых оболочек, носовые, желудочно-кишечные кровотечения.

Ценность исследования ферментной активности объясняет упреждающее клиническую симптоматику повышение трансаминаз АСТ и АЛТ при вирусном гепатите А – уже в преджелтушном периоде, за 10–14 дней до старта желтушного синдрома.

При гепатите В повышена преимущественно аланиновая трансаминаза, гиперферментемия наблюдается за несколько недель до появления признаков заболевания.

Значение в диагностике

Для определения характеристик патологии печени согласно уровню гиперферментемии используют специальную шкалу. Степень повышения печёночных трансаминаз делится как:

Умеренная (до 1–1,5 норм или в 1–1,5 раз). Средняя (от 6 до 10 норм или в 6–10 раз). Высокая (более 10–20 норм или более чем в 10 раз).

Пик активности трансаминаз при острых вирусных гепатитах наблюдается на второй – третьей неделе заболевания, после чего снижается до нормы значений АЛТ и АСТ в течение 30–35 суток.

При хроническом течении вне обострения гиперферментемия не характеризуется резкими колебаниями, и остаётся в пределах умеренного или незначительного повышения. В латентной (бессимптомной) фазе цирроза печени трансаминазы чаще всего находятся в пределах нормы.

Важно обращать внимание, повышены печёночные трансаминазы изолированно или в сочетании с другими показателями биохимического спектра: билирубином, гамма-глутамилтранспептидазой, щелочной фосфатазой, поскольку комбинация роста показателей указывает на конкретную патологию или сужает круг вероятных причин.

Так, повышенные трансаминазы выявляются у носителей гепатита В, несмотря на отсутствие симптомов.

Подпечёночная (механическая) желтуха, острая печёночная недостаточность может сопровождаться ростом уровня билирубина при одновременной нормальной или пониженной концентрации АСТ и АЛТ. Это явление называется билирубин-аминотрансферазной диссоциацией.

Увеличение трансаминаз у детей часто обусловлено инфицированием вирусом гепатита, лекарственным поражением печени. Опасной патологией, встречающейся в детском возрасте, является синдром Рея. В результате употребления ацетилсалициловой кислоты (аспирина) развивается острая печёночная энцефалопатия – состояние, угрожающее жизни.

С целью углублённой диагностики пользуются коэффициентом де Ритиса, который представляет собой соотношение показателей трансаминаз АСТ и АЛТ. В норме равен 1,33. Если коэффициент де Ритиса менее 1, это расценивают как признак инфекционно-воспалительного поражения печени.

Для острых вирусных гепатитов, например, он составляет 0,55–0,83. Достижение уровня, равного 2 и выше, позволяет говорить о предположительном алкогольном гепатите или некрозе сердечной мышцы.

Значение в терапии

Увеличенное содержание трансаминаз в крови – в большинстве случаев неблагоприятный признак, свидетельство того, что разрушаются клетки печени.

Гиперферментемия может выявляться повторно спустя некоторое время после нормализации показателей. Как правило, это говорит о начале нового или рецидиве имеющегося патологического процесса и возобновившемся некрозе гепатоцитов.

Как понизить трансаминазы? Уровень АСТ и АЛТ – лишь отражение наличия заболевания; поэтому добиться возвращения к нормальным значениям можно только при адекватной диагностике и лечении обнаруженной патологии. Высокие и крайне высокие показатели ферментов обусловливают необходимость госпитализации и немедленного дополнительного обследования.

В него входят общеклинические анализы крови, развёрнутый биохимический анализ крови с определением электролитов, глюкозы, а также инструментальные методы – электрокардиография, ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография органов брюшной полости.

При необходимости выполняют ИФА (иммуноферментный анализ) для поиска антител к вирусам гепатита либо ПЦР (полимеразную цепную реакцию) для определения ДНК или РНК вирусов.

Учитывая высокую стоимость, экономически нецелесообразно проводить их без должного клинического обоснования или достоверных анамнестических данных.

Тест на определение трансаминаз чувствителен к изменениям в печени, поэтому его можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии в комплексе с другими лабораторно-инструментальными методами.

Гипертермия — это состояние, при котором происходит избыточное накопление тепла в организме. С греческого языка слово гипертермия переводится, как ὑπερ- — «чрезмерно» и θέρμη — «теплота». При гипертермии температура тела повышается, нарушается его отдача во внешнюю среду или же, наоборот, увеличивается поступления тепла извне.

Гипертермия – это защитная физиологическая реакция организма. Её появление в начале беременности обусловлено замедленной теплоотдачей в результате гормональных изменений. В большинстве случаев повышение температуры в этот период означает следующее:

Такая классификация позволяет разделить причины гипертермии на:

Клинические проявления гипертермии выражаются в повышении температуры тела. Её показатели имеют прямую взаимосвязь с причиной. При гипертермии беременных показания термометра оказываются между 37 и 37,5 градусов. Сопутствующих симптомов не наблюдается. Такое повышение обусловлено действием гормона прогестерона, выработка которого во время беременности увеличивается.

Температура, вызванная заболеванием инфекционного характера, сопровождается различными симптомами.

Распространёнными признаками наличия инфекции в организме являются:

Диагностика гипертермии при беременности

Любое повышение температуры требует врачебной консультации и обследования. Чтобы установить диагноз, будущей маме необходимы исследования:

Осложнения

Гипертермия является защитной функцией организма. Однако в период беременности может вызвать нарушения в развитии плода. Это зависит от продолжительности повышения температуры, её показателей и срока беременности. Гипертермия при беременности представляет опасность в случае, если температурный показатель превышает 38 градусов и удерживается в течение нескольких дней. Гипертермия провоцирует:

Что можете сделать вы

В ряде случаев понизить температуру можно без медикаментов. Для этого необходимо:

Что делает врач

Лечение гипертермии основано на устранении её причин. Лечение основного заболевания осуществляется под контролем врача. Температуру необходимо понижать, если:

Приём жаропонижающих при беременности осуществляется по рекомендации врача. При необходимости назначаются противовирусные и антибактериальные препараты.

Профилактика

Специфических мер, чтобы предотвратить повышение температуры, не существует. Единственным правилом, выполнение которого поможет избежать гипертермии, является сохранение здоровья в период беременности. Поэтому не стоит посещать места большого скопления людей, контактировать с заражёнными людьми и переохлаждаться. Необходимо придерживаться соблюдения санитарно – гигиенических норм, организовать рациональный пищевой рацион и питьевой режим.

Гиперферментемию (с преимущественным повышением активности АЛТ в 30-50 раз) регистрируют в течение всего желтушного периода, затем происходит постепенное снижение её уровня. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса, активности (3-липопротеидов. Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.

В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет. количество лейкоцитов нормальное или понижено.

Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 2-4 нед), а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.

Клинические варианты ВГВ могут быть самыми разнообразными: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический). Судить о частоте каждого из них сложно, так как диагностируют и соответственно регистрируют обычно только желтушный вариант. Между тем. по данным эпидемиологических исследований, безжелтушный вариант встречают в 20-40 раз чаще желтушного.

Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ — выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови — высокая билирубинемия. повышенное содержание холестерина и активности ЩФ. а уровень гииералатемим относительно невысок (5-10 норм). Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже.

ВГВ может протекать в лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой форме.

Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита признают синдром печёночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегетососудистыми нарушениями, а в отдельных случаях и нарушением сознания. Именно выраженность интоксикации (в сочетании с результатами лабораторного исследования, прежде всего нротромбиновой активностью) характеризует тяжесть гепатита.

59. Breslau N., Lipton R.B., Stewart W.F. et al. Comorbidity of migraine and depression: Investigating potential etiology and prognosis. Neurology. 2003; 60: 1308—12.

60. Lake A.E., Saper J.R., Hamel R.L. Comprehensive inpatient treatment of refractory chronic daily headache. Headache. 2009; 49: 555—62.

61. Saper J.R., Lake A.E. Inpatient strategies for refractory migraine. In: Shulman E.A., Levin M., Lake A.E. et al. Refractory migraine. Mechanisms and management. New York: Oxford University Press; 2010: 314—41.

62. Franzini A., Messina G., Leone M. et al. Occipital nerve stimulation (ONS). Surgical technique and prevention of late electrode migration. Acta Neurochir. (Wien). 2009; 151: 861—5.

63. Silberstein S.D., Dodick D.W., Saper J. et al. Safety and efficacy of peripheral nerve stimulation of the occipital nerves for the management of chronic migraine: results from a randomized, multicenter, double-blinded, controlled study. Cephalalgia. 2012; 32: 1165—79.

Поступила 12.04.14 Received 12.04.14

в КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014

Красновский А.Л.1, Григорьев С.П.1, Золкина И.В.1, Лошкарева Е.О.1, Бруцкая Л.А.2, Быкова Е.А.1 БЕССИМПТОМНАЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЯ

‘Кафедра внутренних болезней ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». 117997, Москва; 2ФГБУЗ «Центральная клиническая больница РАН». 117593, Москва, Россия

Для корреспонденции: Красновский Александр Леонидович, канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета. E-mail: [email protected]

Correspondence to: Aleksandr Krasnovskiy — MD, PhD, assistant of department of internal diseases of medicobiologic faculty. E-mail: [email protected]

♦ Бессимптомное повышение уровня ферментов поджелудочной железы часто приводит к ошибочному диагнозу «хронический панкреатит» и к назначению ненужного лечения. Между тем, во многих подобных случаях гиперферменте-мия носит доброкачественный характер. В статье описаны возможные причины панкреатической гиперферментемии у практически здоровых людей и предложен алгоритм диагностического поиска в этой клинической ситуации.

Ключевые слова: бессимптомная панкреатическая гиперферментемия; синдром Гулло; поджелудочная железа;

гиперамилаземия; макроамилаземия; амилаза; липаза; трипсин; хронический панкреатит

Krasnovskiy A.L.1, GrigoriyevS.P.1, Zolkina I.V.1, Loshkareva E.O.1, Brutskaya E.O.2, Bykova E.A.1

THE ASYMPTOMATIC PANCREATIC HYPERFERMENTATION

‘The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia, 117997 Moscow, Russia

2The central clinical hospital of the Russian academy of sciences, 117593 Moscow, Russia

♦ The asymptomatic increase of level of enzymes of pancreas often results in such incorrect diagnosis as chronic pancreatitis and in prescription of unnecessary treatment. Meanwhile, in many similar cases hyperenzymemia has a benevolent nature. The article discusses possible causes of pancreatic hyperenzymemia in healthy persons. The algorithm of diagnostic search in this clinical situation is proposed.

Keywords: asymptomatic pancreatic hyperenzymemia; Gullo’s Syndrome; pancreas; hyperamylasemia; macroamylasemia; amylase; lipase; trypsin; chronic pancreatitis

Повышение сывороточного уровня панкреатических ферментов обычно расценивается как проявление заболеваний поджелудочной железы, в первую очередь воспалительной или опухолевой природы, реже — как проявление патологии других органов (см. таблицу).

В последние годы исследование уровня панкреатических ферментов вошло в скрининговую панель биохимических анализов, в связи с этим все чаще случайно выявляется бессимптомная панкреатическая гиперферментемия, причем стандартные методы диагностики (сбор анамнеза, физикальное обследование, трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости) не выявляют какой-либо патологии, объясняющей лабораторные отклонения. Общепринятого алгоритма диагностического поиска в таких случаях на сегодня нет. В то же время результаты ряда исследований, которые легли в основу рекомендаций ведущих экспертов в области панкреатологии, могут помочь клиницисту в принятии тактических решений.

В 1978 г. A. Warshaw и K. Lee описали 17 наблюдений с хронической гиперамилаземией без клинических проявлений и других признаков заболевания поджелудочной железы. В 1988 г. эта же группа авторов описала уже 117 аналогичных случаев, предположив, что лабораторные отклонения у этих больных не связаны с патологией поджелудочной железы .

В 1996 г. L. Gullo (Лучио Гулло) описал серию из 18 случаев повышения активности панкреатических ферментов (изолированное или комбинированное 2—15-кратное повышение содержания общей амилазы, панкреатической амилазы, липазы или трипсина) у практически здоровых людей. Выявленная случайно гиперфер-ментемия явилась поводом для углубленного обследования, однако при подробном сборе анамнеза, тщательном физикальном и ла-бораторно-инструментальном обследовании, включавшем УЗИ и компьютерную томографию, органов брюшной полости, а также

выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ), патологию, объясняющую повышение активности ферментов поджелудочной железы, выявить не удалось . Проф. Гулло продолжал наблюдение за большинством из этих пациентов с 1987 по 2006 г. и констатировал, что за этот период сохранялась персистирующая гиперферментемия в отсутствие явного заболевания поджелудочной железы или других известных причин. Автор пришел к выводу, что повышение активности панкреатических ферментов у этих больных носит доброкачественный характер, в связи с чем описанную аномалию он назвал хронической непатологической панкреатической гиперферменте-мией, или доброкачественной панкреатической гиперферменте-мией, или синдромом Гулло . В большинстве случаев при этом синдроме повышен уровень как минимум двух панкреатических ферментов, в остальных случаях отмечается изолированное повышение активности амилазы или липазы, чаще небольшое (в 1,5—4 раза). После стимуляции секретином отмечается дальнейшее нарастание исходно увеличенных уровней панкреатических ферментов, при этом вирсунгов проток расширяется в той же степени, что у здоровых добровольцев без гиперферментемии. Следовательно, связать доброкачественную гиперферментемию со стенозом протоков поджелудочной железы нельзя .

В 2000 г. проф. Гулло описал несколько семей, в которых минимум у двух кровных родственников, в том числе у детей, отмечалось бессимптомное повышение активности ферментов поджелудочной железы. Такое состояние он обозначил как «семейная панкреатическая гиперферментемия» . Позже он описал еще 15 случаев доброкачественной панкретической гиперферментемии у детей . В этом контексте интересны результаты исследования Е. Tsianos и соавт. . Они измеряли уровень общей амилазы, а также изоферментов (Б- и Р-изоамилазы) у 92 добровольцев в Англии, разделенных на 3 этнические подгруп-

Причины панкреатической гиперферментемии с клиническими проявлениями

Заболевания и провоцирующие факторы

Патология поджелудочной железы и других органов брюшной полости

Заболевания других органов и другие состояния

Прием лекарственных препаратов

Острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, обструкция протока поджелудочной железы (камни, опухоли), острый холецистит, последствия эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии, операции на органах брюшной полости, кардиохирургические операции, трансплантация печени, вторичный панкреатит при заболеваниях органов брюшной полости и малого таза (перфорация язвы желудка, кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз, перитонит, обструкция приводящей петли тонкой кишки после гастрэктомии, периампулярные дивертикулы, воспалительные заболевания кишечника, гастроэнтерит, сальпингит, внематочная беременность, эндометриоз), расслаивающаяся аневризма нисходящей аорты, травмы живота, заболевания печени (вирусные гепатиты, цирроз печени)

Рак легких, яичников, щитовидной железы, толстой кишки, предстательной железы, почек, молочных желез, гемобластозы

СПИД, критические состояния у реанимационных больных (в том числе различные виды шока, ацидоза, внутричерепные кровоизлияния), острая порфирия, СКВ и другие ревматические заболевания, токсический эпидермальный некролиз, лептоспироз, саркоидоз

Заболевания слюнных желез (паротит, камни протоков и опухоли слюнных желез, болезнь Шегрена), макро-амилаземия и макролипаземия, почечная недостаточность (снижение клиренса ферментов поджелудочной железы), алкоголизм (острая алкогольная интоксикация), феохромоцитома, тромбозы

Парацетамол, кортикостероиды, азатиоприн, эфедрин, ритодрин, цитостатики, рокситромицин, циклоспорин, клозапин, пентамидин, диданозин, опиаты

Примечание. СКВ — системная красная волчанка.

пы: коренных англичан, азиатов и субъектов вест-индийского происхождения.Было выявлено, что активность сывороточной амилазы у иммигрантов выше, чем у коренных англичан. Авторы пришли к выводу, что эти различия в активности сывороточной амилазы могут быть генетически детерминированы, и назвали это состояние этнической гиперамилаземией. Они также акцентировали внимание на том, что необходимо разработать этнические нормативы во избежание диагностических и тактических ошибок.

В специально спланированном исследовании ежедневно в течение пяти последовательных дней активность панкреатических ферментов (липазы, общей амилазы, панкреатической амилазы, трипсина) определяли у 42 пациентов с диагностированным синдромом Гулло. У всех больных отмечались выраженные колебания содержания ферментов, а у 33 (78,6%) из них в течение нескольких дней оно нормализовалось, затем вновь повышалось. Такую вариабельность Гулло предложил рассматривать в качестве диагностического критерия доброкачественной панкреатической гиперферментемии, а ежедневное на протяжении пяти дней определение уровня соответствующих ферментов включить в план обследования таких пациентов .

В настоящее время готовится к печати сообщение по исследованию Е. ОаИа881 и соавт. . Они обобщили результаты 5-летнего наблюдения за 183 пациентами с доброкачественной панкреатической гиперферментемией. У 74,9% из них были повышены уровни липазы и обоих изоферментов амилазы, у 7,2% — только липазы, у 6,3% — только амилазы, причем уровень липазы повышался в большей степени. Они также констатировали существенную вариабельность активности ферментов вплоть до их временной нормализации.

В то же время Гулло обращал внимание на тот факт, что в нескольких случаях бессимптомное повышение активности панкреатических ферментов сочеталось с синдромом Жильбера, с бессимптомным повышением уровня КФК или трансаминаз в отсутствие очевидного заболевания печени. Он также наблюдал пациента с доброкачественной гиперамилаземией, у которого клинически, а также по данным УЗИ и КТ органов брюшной полости патологии поджелудочной железы выявлено не было. Спустя 8 лет в возрасте 56 лет у этого пациента развилась желтуха и был диагностирован рак поджелудочной железы. Обсуждая такие случаи, проф. Гулло указывал, что ни подтвердить, ни опровергнуть наличие или отсутствие причинно-следственных связей между обнаруживаемой патологией и панкреатической гиперферменте-мией не представляется возможным. В связи с этим он предложил взять за правило наблюдение за больными с предположительно доброкачественной панкреатической гиперферментемией не менее 1—2 лет, прежде чем диагноз при отсутствии клинических и лабораторно-инструментальных данных, подтверждающих другое заболевание, может быть установлен окончательно.

Я. Ре77ДН и соавт. показали, что хроническая бессимптомная панкреатическая гиперферментемия только в половине случаев оказывается истинно доброкачественной, т.е. не имеет под собой выявляемого морфологического субстрата. Они подробно обследовали 75 пациентов в возрасте от 19 до 78 лет, у которых минимум в течение полугода выявлялось бессимптомное повышение активности одного или нескольких панкреатических

ферментов (критериями исключения было наличие почечной недостаточности и целиакии). План обследования включал (одно или несколько исследований): МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением (44 пациента), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ — 50 пациентов), эндоскопическое УЗИ (16 пациентов). Лабораторное обследование включало клинический анализ крови, определение уровня транс-аминаз, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), общего билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), общего белка, альбумина, глобулинов, холестерина, триглицеридов, кальция, СА 19-9, а также исследование на макроамилаземию методом селективной преципитации. Хронический панкреатит диагностирован у 20 (26,7%) пациентов, у 5 (5,7%) пациентов выявлены внутрипро-токовые папиллярные муцинозные опухоли, у 3 — протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, у 2 — болезнь Крона, у 4 — хронический вирусный гепатит, у 3 — макроамилаземия, по 1 случаю — аутоиммунный панкреатит и доброкачественная киста поджелудочной железы, 2 случая — серозная цистаденома. Только в 4 случаях выявлена семейная гиперферментемия и в 31 (41,3%) — хроническая непатологическая гиперферментемия. Авторы пришли к выводу, что тактика «наблюдай и жди» при хронической бессимптомной панкреатической гиперферменте-мии неприемлема, необходим тщательный диагностический поиск для выявления причины, которая может быть обнаружена у большей части таких пациентов.

В исследование A. Amodio и соавт. вошло 160 пациентов (возраст 49,6±13,6 года), у которых длительно (более полугода) отмечалось повышение активности панкреатических ферментов в отсутствие клинических проявлений. Критерии исключения были составлены с учетом известных причин панкреатической гиперферментемии: ранее диагностированные заболевания поджелудочной железы, цирроз печени, целиакия, почечная недостаточность, эндометриоз, желчно-каменная болезнь с клиническими проявлениями, сахарный диабет, ранее выполнявшиеся эндоскопические процедуры с вовлечением Фатерова сосочка, оперативные вмешательства на желудке, двенадцатиперстной кишке или желчевыводящих путях в анамнезе, а также употребление алкоголя >40 г в день. Всем вошедшим в заключительный анализ пациентам проводилась МРТ органов брюшной полости, МРХПГ со стимуляцией секретином. Лабораторное обследование включало определение уровня общей амилазы, панкреатической амилазы и липазы (обследовали также родственников первой степени), основных почечных и печеночных показателей, анализы на вирусные гепатиты В и С, серологические тесты на целиакию, определение уровня холестерина и триглицеридов. Изолированное повышение активности амилазы было выявлено у 59 пациентов, липазы — у одного, сочетанное повышение активности обоих ферментов — у 100 пациентов. Нормальные данные по результатам МРХПГ до введения секретина определялись у 117 (73%) пациентов, в то время как после стимуляции секретином — только у 80 (50%). Патологические изменения, выявленные после стимуляции секретином: кисты (4 пациента; 2,5%), диффузное расширение вирсунгова протока (31; 19,4%), сегментарное расширение вирсунгова протока (11; 6,9%), диффузное расширение мелких протоков (41; 25,6%), фокальное расширение мелких протоков (17; 10,6%), санторини-

целе (5; 3,1%), опухоли (5; 3,1%). В 14,4% случаев выявленные изменения расценены как клинически значимые, так как повлияли на тактику ведения этих больных. Так, 5 пациентов были прооперированы по поводу выявленных эндокринных опухолей (3 больных), рака поджелудочной железы (1) и внутрипрото-ковой папиллярной муцинозной опухоли (1), еще 18 пациентов оставались под наблюдением в связи с выявленными внутрипро-токовыми опухолями (17) или эндокринной опухолью (1). В 20% случаев изменения протоков поджелудочной железы расценены как ранние проявления хронического панкреатита. В 26 (19,5%) случаях выявлена семейная бессимптомная панкреатическая гиперферментемия, однако частота аномалий протоковой системы по результатам МРХПГ со стимуляцией секретином в этой подгруппе больных не отличалась от таковой у остальных пациентов. У 11 (6,9%) пациентов впервые были диагностированы вирусные гепатиты, почечная недостаточность или целиакия, которые могли обусловить панкреатическую гиперферменте-мию. Таким образом, только у половины пациентов с бессимптомной панкреатической гиперферментемией после тщательного обследования был установлен синдром Гулло, в остальных случаях выявлялись специфические причины. По мнению авторов, результаты их исследования свидетельствуют о том, что в случаях бессимптомной панкреатической гиперферментемии необходимо выполнение МРХПГ со стимуляцией секретином, а также обследование для исключения экстрапанкреатических причин гиперферментемии. К таким же выводам пришли авторы других исследований по оценке информативности МРХПГ со стимуляцией секретином при бессимптомной панкреатической гиперферментемии . Тактика наблюдения с выполнением повторного УЗИ органов брюшной полости через 3—6 мес не оправдывает себя: хотя в большинстве случаев за это время не возникнет клинически значимых осложнений возможно имеющихся заболеваний, диагностическая ценность УЗИ спустя 3—6 мес будет минимальной.

F. Gallucd и соавт. сравнили исходные и заключительные диагнозы у 51 пациента с бессимптомной гиперамилаземией (изолированной или в сочетании с гиперлипаземией). Исходно хронический панкреатит диагностировался у 31 пациента, рецидивирующий — у 13, а у 7 больных диагноз оставался неясным. Все больные обследовались минимум трижды с интервалом не менее полугода. Помимо сбора жалоб и анамнеза, всем больным проводилось лабораторное (общая амилаза, слюнная и панкреатическая изоамилазы, панкреатическая липаза, суточная ами-лазурия, липидный профиль, клиренс креатинина, уровень СА 19-9) и инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости, в среднем по 3 исследования за период наблюдения; КТ органов брюшной полости с контрастным усилением, в 34 случаях — повторно). Кроме того, в 21 случае выполнялась ЭРХПГ, в 25 — МРХПГ, в 11 — эндоскопическое УЗИ. У всех больных указанные инструментальные исследования не выявили какой-либо клинически значимой патологии. Заключительные диагнозы распределились следующим образом: слюнная гиперамила-земия — 13 (25,4%) случаев, макроамилаземия — 18 (35,2%), доброкачественная панкреатическая гиперамилаземия — 20 (39,2%). Критерии диагностики доброкачественной панкреатической гиперамилаземии соответствовали описанным ранее Гулло. Диагноз слюнной гиперамилаземии выставлялся в случае повышения активности общей амилазы сыворотки в основном за счет слюнной изоамилазы (60%). В таком случае авторы рекомендуют направлять пациента на консультацию к стоматологу, выполнение УЗИ и/или сцинтиграфии слюнных желез для поиска причины (сиалолитиаз, опухоли слюнных желез, паротит, синдром Шегрена). Макроамилаземия констатировалась при повышении общего уровня амилазы при нормальном уровне липазы и нормальной или сниженной амилазурии (норма 400—600 Ед/л) в сочетании со снижением соотношения клиренс амилазы/ клиренс креатинина менее 1%.

Макроамилаземия представляет собой состояние, при котором в крови циркулируют комплексы нормальной сывороточной амилазы с белками или углеводами (возможно также наличие полимерных форм ферментов или аномальной амилазы, однако существование таких форм не доказано). Следует также сказать, что в литературе встречаются упоминания макролипаземии . Клинические проявления могут отсутствовать, иногда возможны боли в животе. В 1964 г. P. Wilding и соавт. описали клинику у пациента с длительной бессимптомной гиперамилаземией, которую объяснили связыванием амилазы сывороточными глобулинами. Затем J. Berk и соавт. опубликовали данные, полученные при наблюдении за тремя пациентами с таким же феноменом, и предложили термин «макроамилаземия». Эта патология подробно описана в обзоре Н.Б. Губергрица и соавт. . Данное состояние возникает вследствие появления в кро-

вотоке активных в ферментном отношении макромолекулярных комплексов белков или углеводов с амилазой (преимущественно слюнной, S-амилазой). Чаще всего макроамилаза — это комплекс амилазы с высокомолекулярным белком, обычно IgA, реже IgG. Эти комплексы вследствие большого размера плохо фильтруются почками и задерживаются в кровотоке. Частота ма-кроамилаземии, по данным разных авторов, колеблется от 0,4% у здоровых людей до 8,4% у пациентов с гиперамилаземией. Выделяют три типа макроамилаземии. Тип 1 — устойчивая гипер-амилаземия, высокое содержание макроамилазного комплекса в сыворотке и снижение уровня амилазы в моче; тип 2 — также гиперамилаземия, незначительное снижение уровня амилазы в моче, соотношение макроамилазы и обычной амилазы в сыворотке гораздо меньше, чем при макроамилаземии типа 1; тип 3 — нормальная активность амилазы в сыворотке, моче, а также низкое соотношение макроамилазы и обычной амилазы в сыворотке. Простым и доступным методом диагностики макро-амилаземии является определение соотношения клиренсов амилазы (Ка) и креатинина (Кк). Для этого определяется концентрация креатинина и амилазы в суточной моче, а также креатинина и амилазы в крови (анализ сдается утром натощак).

Показатель вычисляют по следующей формуле:

Ка/Кк = А мочи/А кровиК крови/К мочи100%,

где А мочи — уровень амилазы в моче; А крови — уровень амилазы в крови; К мочи — уровень креатинина в моче; К крови — уровень креатинина в крови. Нужно обратить особое внимание на то, чтобы единицы измерения каждого показателя в моче и крови были приведены в соответствие. Снижение соотношения клиренсов амилазы и креатинина менее 1% при сохранной функции почек с высокой вероятностью подтверждает диагноз макроамилаземии, для других форм гиперамилаземии характерно повышение этого соотношения более 1% (в пределах нормы, 1—4% или выше нормы).

С целью демонстрации возможностей верификации причины панкреатической гиперферментемии приводим наше наблюдение за 28-летним пациентом, у которого во время обследования перед операцией по поводу искривления перегородки носа была случайно выявлена изолированная гиперамилаземия, вследствие чего пациенту отказали в выполнении операции до выяснения причин повышения активности амилазы. Хорошее самочувствие, отсутствие сопутствующих заболеваний или привычных интоксикаций, отклонений при физикальном обследовании, нормальные результаты лабораторных тестов, кроме амилазы, а также отсутствие патологии по данным УЗИ органов брюшной полости не проясняли ситуацию. При повторном обследовании уровень альфа-амилазы в крови 360 Ед/л, в моче — 200 Ед/л, концентрация креатинина в крови 80 мкмоль/л, в моче — 17,7 ммоль/л (что равно 17 700 мкмоль/л — перевод в те же единицы измерения, в которых указан креатинин в крови). Соотношение Ка/Кк у нашего пациента составило:

Ка/Кк = (200/360)(80/17700) 100% = 0,26%.

На основании указанных выше данных был поставлен диагноз макроамилаземии типа 1, что в отсутствие других отклонений и заболеваний не является противопоказанием для выполнения планового оперативного вмешательства.

Случай длительного (12 лет) наблюдения за пациенткой, страдавшей макроамилаземией, описан Д.И. Абдулганиевой и соавт. . Диагноз был установлен на 5-й год стабильного повышения активности амилазы, однако даже после этого пациентка продолжала периодически проходить обследование и лечение по поводу хронического панкреатита, что привело к развитию анафилактического шока на фоне введения ненужного ей препарата (контри-кала). Таким образом, своевременная постановка правильного диагноза у больных с бессимптомными лабораторными отклонениями на самом деле может оказать существенное влияние на их дальнейшее обследование, лечение и благополучие.

К сожалению, снижение отношения клиренсов амилазы и креатинина встречается не только при макроамилаземии, аналогичные изменения наблюдаются также при гиперамилаземии S-типа. Кроме того, макроамилаземия типов 2 и 3 может не сопровождаться изменением клиренса амилазы и ее содержания в моче. Поэтому для достоверного диагноза макроамилаземии необходимы дополнительные обследования. Для диагностики макроамилаземии используют хроматографию — колоночную, ускоренную жидкостную, тонкослойную, ультрацентрифугирование, электрофорез, изоэлектрическое фокусирование, осаждение полиэтиленгликолем, оценку тепловой чувствительности амилазы, иммунологические методы (реакция с моноклональ-ными антителами, использование антисыворотки к иммуноглобулинам — компонентам макроамилазного комплекса). Наибо-

Диагностический алгоритм при бессимптомной панкреатической гиперферментемии.

лее простыми и быстрыми методами диагностики макроамила-земии являются электрофорез и тест с полиэтиленгликолем . К сожалению, в доступных нам лабораториях ни один из перечисленных выше тестов не выполняется. По всей видимости, с аналогичной проблемой сталкиваются как отечественные , так и зарубежные клиницисты , поэтому макроамилаземия часто констатируется только на основании отсутствия клинических проявлений в сочетании со снижением отношения клиренсов амилазы и креатинина. В то же время нужно помнить о том, что макроамилаземия иногда может сосуществовать с заболеваниями поджелудочной железы . Поэтому подозрение на макроамилаземию не отменяет необходимость дальнейшего обследования пациента для исключения патологии поджелудочной железы и для поиска других возможных причин макроами-лаземии (целиакии, болезни Крона, НЯК, ревматоидного артрита, СКВ, заболеваний печени, ВИЧ, лимфомы, рака щитовидной железы, почечно-клеточного рака; кроме того, макроамилаземия нередко ассоциирована с синдромом Жильбера) .

Наконец, нельзя забывать о том, что бессимптомная гипер-амилаземия может быть проявлением паранеопластического синдрома или эктопической продукции амилазы (чаще S-типа) злокачественными опухолями. Так, описана продукция амилазы опухолями легких, при миеломной болезни, феохромоцитоме и других опухолях (см. таблицу) . В связи с этим в диагностически неясных случаях панкреатической гиперферментемии следует рассмотреть вопрос о проведении развернутого онкопо-иска.

На основании данных литературы предлагаем алгоритм диагностики при бессимптомном повышении уровня ферментов поджелудочной железы (см. рисунок). На первом этапе необходимо выполнение скрининговых лабораторных тестов для исключения гепатитов, целиакии, почечной недостаточности в качестве причин повышения уровня панкреатических ферментов. Увеличение содержания СА 19-9 повышает настороженность относительно возможного рака поджелудочной железы, для исключения выраженных структурных изменений поджелудочной железы выполняется УЗИ органов брюшной полости. Одновременно определяется уровень общей амилазы, S- и P-изоамилазы, липазы и трипсина, а также суточная экскреция амилазы с мочой с расчетом отношения клиренса амилазы и клиренса креатинина. В случае изолированной гипер-амилаземии за счет слюнной фракции необходимо исключение патологии слюнных желез. В связи с тем что изолированное повышение активности S-амилазы может не сопровождаться возрастанием амилазурии и уменьшением соотношения клиренсов амилазы и креатинина, после исключения патологии слюнных желез необходимо обследование для диагностики возможной макроамилаземии, а также выполнение развернутого онкопои-ска, так как часто гиперамилаземия в рамках паранеопластиче-ского синдрома представлена S-амилазой.

Снижение суточной амилазурии в сочетании с уменьшением соотношения клиренсов амилазы и креатинина при отсутствии жалоб и других отклонений при обследовании позволяет диагностировать макроамилаземию. Дальнейший диагностический поиск в этом случае зависит от возможностей лабораторного обследования для подтверждения макроамилаземии и выявления заболеваний, ассоциированных с развитием макроамилаземии. Кроме того, наличие макроамилаземии не исключает сопутствующего заболевания поджелудочной железы, поэтому независимо от того, подтверждена макроамилаземия или нет, показано продолжение инструментального обследования.

При повышенной амилазурии в сочетании с нормальным отношением клиренсов амилазы и креатинина у больных с панкреатической гиперферментемией необходимо детальное обследование поджелудочной железы. Наиболее чувствительным методом является МРХПГ со стимуляцией секретином, при невозможности выполнения этого метода может применяться эндоскопическое УЗИ или КТ с контрастированием. Рекомендуется исследование уровней ферментов поджелудочной железы у родственников первой степени для выявления семейной панкреатической гиперферментемии, а также ежедневное определение уровня панкреатических ферментов у пациента на протяжении пяти последовательных дней. При отсутствии структурной патологии поджелудочной железы по результатам инструментальных исследований в сочетании с выраженными колебаниями активности панкреатических ферментов день ото дня наиболее вероятным становится диагноз доброкачественной панкреатической гиперферментемии (синдром Гулло). Если в течение 2-летнего периода наблюдения при повторных лабораторных и инструментальных обследованиях другой патологии не выявлено, диагноз синдрома Гулло становится окончательным.

ЛИТЕРАТУРА (ПП. 1—2 1, 24, 25 СМ. В REFERENCES)

22. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загореко Ю.А. Макроамилаземия — безобидное заблуждение или опасное незнание? Су-часна гастроентерологiа. 2006; 32(6): 93—9.

23. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Черемина Н.А., Хафизова А.Х. и др. Всегда ли гиперамилаземия связана с хроническим панкреатитом? Практическая медицина. 2011; 55(7): 157—9.

1. Siegenthaler W., ed. Differential Diagnosis in Internal Medicine: From Symptom to Diagnosis. 1st English Ed. Stuttgart; New York: Thieme; 2007.

2. Frulloni L., Patrizi F., Bernardoni L., Cavallini G. Pancreatic hy-perenzymemia: clinical significance and diagnostic approach. JOP. 2005; 6(6): 536—51.

3. Warshaw A.L., Lee K.H. Macroamylasemia and other chronic nonspecific hyperamylasemias: chemical oddities or clinical entities? Am. J. Surg. 1978; 135(4): 488—93.

4. Warshaw A.L., Hawboldt M.M. Puzzling persistent hyperamylasemia, probably neither pancreatic nor pathologic. Am. J. Surg. 1988; 155(3): 453—6.

5. Gullo L. Chronic nonpathologicalhyperamylasemia of pancreatic origin. Gastroenterology. 1996; 110(6): 1905—8.

6. Gullo L. Benign pancreatic hyperenzymemia. Dig. Liver Dis. 2007; 39(7): 698—702.

7. Gullo L., Ventrucci M., Barakat B., Migliori M., Tomassetti P., Pez-zilli R. Effect of secretin on serum pancreatic enzymes and on the Wirsung duct in chronic nonpathological pancreatic hyperenzyme-mia. Pancreatology. 2003; 3(3): 191—4.

8. Gullo L. Familial pancreatic hyperenzymemia. Pancreas. 2000; 20(2): 158—60.

9. Gullo L., Migliori M. Benign pancreatic hyperenzymemia in children. Eur. J. Pediatr. 2007; 166(2): 125—9.

10. Tsianos E.B., Jalali M.T., Gowenlock A.H., Braganza J.M. Ethnic ‘hyperamylasaemia’: clarification by isoamylase analysis. Clin. Chim. Acta. 1982; 124(1): 13—21.

11. Gullo L. Day-to-day variations of serum pancreatic enzymes in benign pancreatic hyperenzymemia. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 5(1): 70—4.

12. Galassi E., Birtolo C., Migliori M., Bastagli L. et al. A 5-year experience of benign pancreatic hyperenzymemia. Pancreas. 2014 Apr 16. .

13. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Casadei R., Campana D. et al. Chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia is a benign condition in only half of the cases: a prospective study. Scand. J. Gastro-enterol. 2009; 44(7): 888—93.

14. Amodio A., Manfredi R., Katsotourchi A.M., Gabbrielli A. et al. Prospective evaluation of subjects with chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107(7): 1089—95.

15. Testoni P.A., Mariani A., Curioni S., Giussani A. et al. Pancreatic ductal abnormalities documented by secretin-enhanced MRCP in asymptomatic subjects with chronic pancreatic hyperenzymemia. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104(7): 1780—6.

16. Donati F., Boraschi P., Gigoni R., Salemi S. et al. Secretin-stimulated MR cholangio-pancreatography in the evaluation of asymptomatic patients with non-specific pancreatic hyperenzymemia. Eur. J. Ra-diol. 2010; 75(2): e38—44.

17. Gallucci F., Buono R., Ferrara L., Madrid E. et al. Chronic asymptomatic hyperamylasemia unrelated to pancreatic diseases. Adv. Med. Sci. 2010; 55(2): 143—5.

18. Bode C., Riederer J., Brauner B., Bode J. C. Macrolipasemia: a rare cause of persistently elevated serum lipase. Am. J. Gastroenterol. 1990; 85(4): 412—6.

19. Oita T., Yamashiro A., Mizutani F., Tamura A. et al. Simultaneous presence of macroamylase and macrolipase in a patient with celiac disease. RinshoByori. 2003; 51(10): 974—7.

20. Wilding P., Cooke W.T., Nicholson G.I. Globulin-bound amylase: a cause of persistently elevated levels in serum. Ann. Intern. Med. 1964; 60(6): 1053—9.

21. Berk J.E., Kizu H., Wilding P., Searcy R.L. Macroamylasemia: a newly recognized cause for elevated serum amylase activity. N. Engl. J. Med. 1967; 277(18): 941—6.

22. Gubergrits N.B., Lukashevich G.M., Zagoreko Yu.A. Macroamy-lasemia: is it harmless delusion or dangerous ignorance? Сучасна гастроентерологiа. 2006; 32(6): 93—9. (in Ukrainian)

23. Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Cheremina N.A., Khafizova A.Kh. et al. Whether always the hyperamylasemia is consequence of chronic pancreatitis? Prakticheskaya meditsina. 2011; 55(7): 157—9. (in Russian)

24. Crook M.A. Hyperamylasaemia: don’tforgetundiagnosedcarcino ma. Ann. Clin. Biochem. Published online before print November 5, 2013, doi: 10.1177/0004563213510490

25. Mariani A. Chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia: is it a benign anomaly or a disease? JOP. 2010; 11(2): 95—8.

Поступила 25.05.14 Received 25.05.14

Увеличение скорости синтеза фермента в клетках.

Увеличение количества клеток, синтезирующих фермент.

Повышение проницаемости клеточных мембран.

Некроз (гибель) клеток.

Применение ферментов в медицине

Для скрининг-диагностики — выборочные тесты.

Для диагностики заболеваний (аспарагиновая трансаминаза — для диагностики инфаркта миокарда, аланиновая трансаминаза — для диагностики заболеваний печени).

Для дифференциальной диагностики (кислая фосфатаза — рак предстательной железы, щелочные фосфатазы — костная ткань, метастазы рака).

Для лечения заболеваний:

а) заместительная терапия (при заболеваниях ЖКТ используют пепсин, панкреатин, фестал, панзинорм, мезим-форте — это гидролитические ферменты; при панкреатите могут использоваться ингибиторы ферментов);

б) для лечения заболеваний и устранения патологических процессов используют ферменты с целью:

разрушения омертвевшей ткани (при лечении ожогов, язв, абсцессов — трипсин, химотрипсин, нуклеаза);

разжижения вязких секретов при лечении бронхитов (трипсин, химотрипсин, бронхолитин);

для сглаживания послеоперационных рубцов (протеазы, лидаза, нуклеазы);

для разрушения тромбов (стрептокиназа, фибринолизин).

Использование ферментов в стоматологии: для лечения кариеса, пульпита, перидонтита, гингивита, афтозного стоматита, язв полости рта.

Ферменты могут использоваться как самостоятельно (таблетки, порошки, аэрозоли, растворы), так и на носителе, т. е. в иммобилизованной форме (гели, мази, пасты). Иммобилизованные ферменты обладают пролонгированным эффектом.

ВВЕДЕНИЕ В МЕТАБОЛИЗМ. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПУТИ.

Метаболизм — совокупность химических реакций, протекающих в клетках организма с момента поступления пищевых веществ в организм до образования конечных продуктов обмена.

набжение клеток химической энергией;

превращение молекул пищи в строительные блоки;

сборка из этих блоков компонентов клетки (белки, липиды, нуклеиновые кислоты);

синтез и разрушение специализированных биологических молекул (гем, холин).

Метаболический путь — последовательность химических превращений вещества. Метаболические пути многоэтапны, взаимосвязаны, регулируемы, скоординированы в пространстве. Они бывают линейными (распад и синтез гликогена, гликолиз и др.) и циклическими (цикл трикарбоновых кислот, орнитиновый цикл):

P — пример линейного метаболического пути, где S — исходный субстрат, Р — конечный продукт, А, В, С, D — метаболиты (промежуточные продукты).

Ферменты (фермент), которые определяют скорость всего процесса в целом, называются ключевыми, катализируют необратимые реакции, имеют четвертичную структуру и легко регулируются.

2 Стороны метаболизма

Катаболизм— процесс расщепления сложных молекул до более простых, идущий с выделением энергии.

Анаболизмпроцесс синтеза сложных веществ из более простых, идущий с затратой энергии в виде АТФ.

Анаболизм и катаболизм тесно взаимосвязаны:

на уровнесубстратов (источников углерода)

на уровне источников энергии

катаболизм  АТФ  анаболизм.

Прямое преобразование химической энергии субстратов в энергию макроэргических связей АТФ невозможно. Этот процесс разбит на две стадии:

S  химическая энергия  АТФ

Рассмотрим 1 этап — высвобождение энергиина примере общей схемы катаболизма.

Конечные продукты обмена:

— образуется путем дезаминирования;

СО— образуется путем декарбоксилирования;

О — образуется путем окисления водорода кислородом в дыхательной цепи (тканевое дыхание).

 этап катаболизма происходит в желудочно-кишечном трактеи сводится к реакциям гидролиза пищевых веществ. Химическая энергия рассеивается в виде тепла.

 этап (внутриклеточный катаболизм) происходит в цитоплазме и митохондриях.Химическая энергия частично рассеивается в виде тепла, частично накапливается в виде восстановленных коферментных форм, частично запасается в макроэргических связях АТФ (субстратное фосфорилирование).

 заключительный этап катаболизма протекает в митохондриях и сводится к образованию конечных продуктов обмена СО2 и Н2О. Химическая энергия частично рассеивается в виде тепла, 40–45 % ее запасается в виде АТФ (окислительное фосфорилирование).

Гиперферментемия печени

Гиперферментемию (с преимущественным повышением активности АЛТ в 30-50 раз) регистрируют в течение всего желтушного периода, затем происходит постепенное снижение её уровня. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса, активности (3-липопротеидов. Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.

В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет. количество лейкоцитов нормальное или понижено.

Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 2-4 нед), а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.

Клинические варианты ВГВ могут быть самыми разнообразными: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический). Судить о частоте каждого из них сложно, так как диагностируют и соответственно регистрируют обычно только желтушный вариант. Между тем. по данным эпидемиологических исследований, безжелтушный вариант встречают в 20-40 раз чаще желтушного.

Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ — выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови — высокая билирубинемия. повышенное содержание холестерина и активности ЩФ. а уровень гииералатемим относительно невысок (5-10 норм). Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже.

ВГВ может протекать в лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой форме.

Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита признают синдром печёночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегетососудистыми нарушениями, а в отдельных случаях и нарушением сознания. Именно выраженность интоксикации (в сочетании с результатами лабораторного исследования, прежде всего нротромбиновой активностью) характеризует тяжесть гепатита.

Печеночные трансаминазы в кровяном материале — это АЛТ и АСТ. Они способствуют перемещению аминогрупп, которые в дальнейшем будут преобразованы в аминокислоты. Большая часть действий с их участием происходит в печени. Количественные показатели тестов могут отличаться в зависимости от пола пациента, массы тела и возраста.

01 Значение трансаминаз и причины колебаний

Кровь здорового человека не показывает активность трансаминаз, рост их количества относят к тревожным звоночкам. Как правило, отклонение от нормы в большую сторону не всегда провоцируется печеночными заболеваниями. Нередко АСТ используют как маркер, который показывает проблемы с сердечной мышцей при инфаркте миокарда. Кроме того, рост концентрации провоцируется тяжелым приступом стенокардии.

Отмечается повышение трансаминаз при ожогах, сепсисе, шоковом состоянии, сильном воспалительном процессе в поджелудочной или желчном пузыре, травмах скелета.

Показатель ферментной активности в данном случае не отличается спецификой тестов. Однако колебания АСТ и АЛТ относят к надежным показателям с высокой чувствительностью. Они определяют поражение печени при условии проявления клинических симптомов. Когда наблюдается скачок активности печеночных трансаминаз при дефектах печени? Это происходит в следующих случаях:

СОВЕТЫ ВРАЧА! Как спасти свою печень?!

Захаров Николай Викторович, Доцент, к.м.н, врач-гепатолог, гастроэнтеролог 

«Живые клетки дигидрокверцетина — это сильнейший помощник для печени. Его добывают только из смолы и коры дикой лиственницы. Я знаю лишь один препарат, в котором концентрация дигидрокверцетина максимальная. Это…»

Читать подробнее…

1. Дистрофические изменения. Сбой тканевого метаболизма всегда сопровождается воспалительным процессом. Разновидностью процесса считают изменение некротизированных участков. В них нарастает соединительная ткань. К одной из причин повышения трансаминаз в крови относят жировой гепатоз, возникший из-за избыточного увлечения алкоголем. Дефекты встречаются и вследствие наличия генетических проблем, болезни Вильсона-Коновалова. Главным отличием патологии считают избыточное скопление меди. 2. Холестаз. Застой желчи длительного характера при условии сохранившейся секреции гепацитами провоцирует нарушение метаболизма. При этом причины сбоя оттока желчи могут быть различными. В запущенных состояниях проявляется некроз. 3. Новообразования. Это могут быть печеночные опухоли доброкачественного или злокачественного характера, которые разрушают ткани, способствуя развитию воспалительных процессов. То же может происходить и при росте вторичных опухолевых очагов — метастазов. 4. Некрозы в клетках печени. При подобном явлении нормальная клетка умирает, целостность мембраны нарушается. Массовая гибель влечет за собой рост печеных показателей в крови. 5. Паразитарные инвазии. 6. Влияние лекарственных препаратов. Как показали исследования, форма выпуска не способствует отсутствию реакции на компоненты лекарства. На печеночные трансаминазы может влиять прием тестостерона, анаболиков, антибиотиков, барбитуратов, цитостатиков, противовоспалительных средств.

02 Как выражаются симптомы отклонений?

Очень низкий процент населения постоянно следит за здоровьем, проходя регулярно ряд процедур. АСТ и АЛТ смотрят по кровяному материалу, значит, за направлением придется идти к врачу. Особенно внимательны должны быть пациенты, которые имеют в анамнезе симптоматику печеночного заболевания.

Невероятная ценность подобных тестов для изучения ферментной активности заключается в упреждении повышения трансаминаз. То есть, при наличии вирусного гепатита А у пациента еще в преджелтушный этап наблюдают скачок АЛТ и АСТ. У больного еще остается несколько недель до проявления симптоматики заболевания, а кровь уже показала изменения.

Пациент, имеющий в анамнезе гепатит В, отличается гиперферментемией уже за 3 недели до визуального проявления болезни. Раннее диагностирование серьезной болезни предполагает отсутствие осложнений. Если не брать в расчет обилие причин, почти все болезни печени отличаются похожими симптомами:

1. Тошнота и рвота. Позывы отмечаются без взаимосвязи с приемами пищи. 2. Отвращение к некоторым группам продуктов, отказ от еды, аппетита почти нет. 3. Вялое самочувствие, слабость. Ощущения могут проходить или быть постоянными. 4. Живот значительно увеличивается в размерах, подкожные вены визуализируются в виде сетки. 5. Слизистые кровоточат. Отмечаются выделения из носа, ротовой полости и кишечника. 6. Кожный зуд носит изнуряющий характер, в ночное время усиливается. 7. Естественные выделения меняют нормальную окраску, кал обесцвечен, а моча излишне темная. 8. Болезненные ощущения с правой стороны, в зоне эпигастрия. В межреберье присутствует покалывание.

Определить, что норма трансаминаз превышена, довольно легко по данным симптомам. Важно не заниматься самолечением, а сразу обратиться за помощью медиков.

03 Значение при диагностировании различных заболеваний

Пиковые значения активности ферментов при наличии вирусных гепатитов острого течения наблюдают в период 3 недели заболевания. Через месяц специалисты отмечают снижение АЛТ и АСТ до нормального количества.

Если у больного выявлено повышение трансаминаз в 1,5 раза, то речь идет об умеренной степени гиперферментемии. При колебании от 6 до 10 раз предполагается средняя степень. Самый тяжелый вариант, когда степень становится высокой, это колебания значений более чем в 10 раз выше нормы.

Если болезнь имеет хроническое течение, то вне фазы обострения не отмечается резкое колебание ферментов в кровяном материале. Иногда возникает умеренное изменение в большую сторону. Интересный факт, но латентная фаза цирроза протекает с нормальными показателями АЛТ и АСТ.

Чаще всего специалисты смотрят не только на уровень печеночных трансаминаз, но и на состояние других показателей. Изменения билирубина, щелочной фосфатазы и еще ряда биохимических значений позволят сузить круг поиска патологии.

Острая печеночная недостаточность и механическая желтуха предполагают выявление высоких показателей билирубина. В этот период концентрация АЛТ и АСТ будет ниже положенной отметки. Данную патологию называют билирубин-аминотрансферазной диссоциацией.

Скачки показателей у детей обусловлены наличием вируса гепатита или поражением органа из-за лекарственного воздействия. Медики всегда опасаются синдрома Рея, патологии, которая может унести жизнь больного. Обычно возникает, когда после употребления Аспирина развивалась печеночная энцефалопатия острого течения.

Для более глубокого изучения анализов сравнивают величин АЛТ и АСТ, выводя коэффицент де Ретиса. Обычно он колеблется у отметки в 1,33, но при понижении цифры стоит говорить о возможном воспалении в печени или ее инфицировании. При некрозе сердечной мышцы или возможном гепатите из-за алкоголя коэффициент превышает 2 единицы. А вот острые гепатиты вирусного типа диагностируют при результате в 0,55.

04 Насколько важны показатели печеночных трансаминаз?

Вне зависимости от состояния больного превышение показателя трансаминаз говорит о разрушительных процессах в печени. Гиперферментемия способна дать рецидив после стабилизации состояния и нормального значения АЛТ и АСТ в крови. Зачастую это происходит из-за зарождения нового патологического процесса или обострения уже имеющегося дефекта.

Понижения трансаминаз можно добиться только при выявлении реальной причины их роста. Нормальные показатели возвращаются при условии качественной диагностики и назначения адекватной терапии. Обычно специалисты позволяют пройти лечение пациентам дома или на дневном стационаре. Однако при выявлении слишком высоких показателей предполагается госпитализация и проведение более детального обследования.

Для тщательной диагностики потребуются результаты электрокардиографии, УЗИ или КТ органов брюшной полости, развернутый биохимический анализ крови. Иногда специалисты предполагают назначение ИФА, чтобы найти антитела к вирусу гепатита. Как альтернативу проводят ПЦР, здесь уже выводят ДНК и РНК имеющегося вируса.

Отмечается, что стоимость этих анализов довольно высока, поэтому проводят их только при необходимости. Обычно поводом служат достоверные данные ранее сделанных исследований. Так как тесты чувствительны к различным изменениям печени, то при помощи лабораторного анализа можно определить влияние терапии на организм пациента, добавляя к нему еще несколько инструментальных методик.

05 Процедуры для снижения АЛТ и АСТ

В первую очередь, медики назначают больному препарат из группы гепатопротекторов. Эта мера способствует коррекции процессов в пораженной печени. К лекарствам из этой области относят все средства с содержанием урсодезоксихолевой кислоты. Самые популярные наименования это Урсодез, Урсосан или Урсофальк.

Присутствуют более щадящие лекарства с содержанием фосфолипидов, Резалют или Эссенциале Форте. Иногда их заменяют на Карсил, особенно часто его назначают людям преклонного возраста. Хорошо зарекомендовали себя Гептрал или Гептор, препарат содержит адеметионин. При его использовании у пациентов отмечалось скорое улучшение состояния. Результаты контрольных исследований были всегда положительными.

Назначение средств происходит по индивидуальной методике, специалист отталкивается от показателей пациента. У некоторых может быть аллергия на компоненты или отсутствие результата на терапию. В таких случаях делается корректировка лечения с последующим обследованием. Повторная терапия предполагает ранний контроль печеночных трансаминаз.

И немного о секретах…

Здоровая печень — залог вашего долголетия. Этот орган выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Если были замечены первые симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта или печени, а именно: пожелтение склер глаз, тошнота, редкий или частый стул, вы просто обязаны принять меры.

Рекомендуем обязательно прочитать мнение Елены Малышевой, о том как просто и быстро буквально за 2 недели восстановить работу ПЕЧЕНИ… Читать статью >>

Нарушения функции печени долгое время могут оставаться незамеченными. Симптомы заболеваний зачастую появляются на поздних стадиях, что затрудняет лечение, заведомо снижает его эффективность. Определение активности печёночных трансаминаз – один из наиболее точных лабораторных тестов, выполняемых с целью оценки состояния печени.

Что такое трансаминазы

Трансаминазы, или трансферазы – это ферменты-катализаторы химических реакций азотистого обмена, основной задачей которых является транспорт аминогрупп для образования новых аминокислот. Биохимические процессы, требующие их участия, осуществляются главным образом в печени.

Транзитное перемещение трансаминаз в крови в норме не отражается на результате анализов; в количественном отношении их концентрация составляет для женщин и мужчин соответственно до 31 и 37 Ед/л для АЛТ и 31 и 47 Ед/л для АСТ.

Определяемые в ходе стандартных лабораторных тестов печёночные трансферазы:

аланинаминотрансфераза, или аланиновая трансаминаза (АЛТ); аспартатаминотрансфераза, или аспарагиновая трансаминаза (АСТ).

На уровень ферментов при здоровой печени оказывают влияние такие характеристики, как возраст (повышенное значение у новорождённых), половая принадлежность (норма трансаминаз в крови у женщин ниже, чем у мужчин), избыточная масса тела (наблюдается некоторое повышение трансаминаз).

Причины колебаний показателей АСТ, АЛТ

Трансаминазы в крови здорового человека активности не проявляют; резкое увеличение их уровня – тревожный сигнал. Стоит знать, что рост показателей не всегда спровоцирован заболеванием печени. АСТ используется в качестве маркера поражения сердечной мышцы при инфаркте миокарда; возрастает концентрация и при тяжёлом приступе стенокардии.

Трансаминазы повышены при скелетных травмах, ожогах, наличии острого воспаления поджелудочной железы или жёлчного пузыря, сепсисе и шоковых состояниях.

Поэтому определение ферментной активности трансаминаз нельзя отнести к специфическим тестам. Но в то же самое время АСТ и АЛТ – надёжные и чувствительные показатели поражения печени при наличии клинической симптоматики или анамнестических данных о перенесённом заболевании.

Повышение активности печёночных трансаминаз применимо к патологии печени наблюдается в следующих случаях:

1. Некроз гепатоцитов (клеток печени).

Некроз – это необратимый процесс, во время которого клетка прекращает своё существование как структурная и функциональная единица ткани. Нарушается целостность клеточной мембраны и клеточные компоненты выходят наружу, что приводит к увеличению концентрации биологически активных внутриклеточных веществ в крови.

Массивный некроз гепатоцитов провоцирует быстрое и многократное повышение печёночных трансаминаз. По той же причине не сопровождается ферментной гиперактивностью значительно выраженный цирроз печени: функционирующих гепатоцитов остаётся слишком мало, чтобы их разрушение обусловило рост АСТ и АЛТ.

Показатели трансаминаз соответствуют норме, хотя процесс уже находится в стадии декомпенсации. АЛТ считается более чувствительным показателем при заболеваниях печени, поэтому при соответствующих симптомах прежде всего обращают внимание на её уровень.

Некротические изменения в ткани печени наблюдаются при острых и хронических гепатитах различной этиологии: вирусных, токсических (в частности, алкогольных и лекарственных), острой гипоксии, которая возникает как следствие резкого падения артериального давления при шоке.

Высвобождение ферментов напрямую зависит от количества поражённых клеток, поэтому тяжесть процесса до проведения специфических исследований оценивается по количественному уровню трансаминаз АСТ и АЛТ и увеличению по сравнению с нормой.

Однако для определения дальнейшей тактики необходимо дополнительное обследование наравне с биохимическим анализом крови в динамике.

2. Холестаз (застой жёлчи).

Несмотря на то что нарушение оттока жёлчи может случиться по разным причинам, длительный её застой в условиях сохранившейся секреции гепатоцитами приводит к перерастяжению, нарушению метаболизма, и в завершение патологической цепи – к некрозу.

3. Дистрофические изменения.

Дистрофия – это нарушение тканевого метаболизма. Она так или иначе сопровождает воспаление; как её разновидность можно рассматривать замещение соединительной тканью некротизированных участков, что составляет патогенетическую основу цирроза печени.

Среди причин повышения трансаминаз указывается жировое перерождение печени (алкогольный жировой гепатоз).

Значение имеют также генетические заболевания, например, болезнь Вильсона–Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация), характеризующаяся избыточным накоплением меди.

4. Новообразования.

Опухоли печени как доброкачественные, так и злокачественные, в процессе роста разрушают окружающие ткани, что становится причиной воспаления. Это отражается в стойком повышении трансаминаз печени.

Аналогичное влияние оказывают метастазы – занесённые с током крови или лимфатической жидкости опухолевые клетки, образующие в печёночной ткани вторичные опухолевые очаги.

5. Паразитарные инвазии.

Гельминты, паразитирующие в гепатобилиарной системе (лямблии, аскариды, описторхисы, эхинококк), становятся причиной воспаления и обструкции (перекрытия) желчевыводящих путей, а также вторичного инфицирования, что сопровождается увеличением трансаминаз.

6. Лекарственное воздействие.

На сегодняшний день наука располагает данными многочисленных исследований, которыми доказано, что лекарственные препараты становятся причиной повышенных трансаминаз. К ним относятся:

антибактериальные средства (тетрациклин, эритромицин, гентамицин, ампициллин); анаболические стероиды (деканабол, эуболин); нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, парацетамол); ингибиторы моноаминооксидазы (селегилин, имипрамин); тестостерон, прогестерон, оральные контрацептивы; сульфаниламидные препараты (бисептол, берлоцид); барбитураты (секобарбитал, репозал); цитостатики, иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин); препараты, содержащие медь, железо.

Повышение трансаминаз не зависит от формы препарата; таблетки, как и внутривенные инфузии, могут неблагоприятно влиять на печень или вызвать ложную активность АСТ и АЛТ, что обусловлено спецификой определения их в сыворотке крови.

Симптомы

Невзирая на разнообразие причин, заболевания печени имеют ряд схожих симптомов, сопровождающихся повышением печёночных трансаминаз:

слабость, вялость, появившаяся внезапно или сохраняющаяся в течение длительного времени; тошнота, рвота вне зависимости от того, прослеживается ли связь с приёмом пищи; снижение аппетита или полное его отсутствие, отвращение к определённым видам пищи; боль в животе, особенно при локализации в правом подреберье, эпигастрии; увеличение живота, появление разветвлённой сети подкожных вен; желтушная окраска кожи, склер глаз, видимых слизистых оболочек любой степени интенсивности; мучительный навязчивый кожный зуд, усиливающийся в ночное время суток; изменение цвета выделений: потемнение мочи, ахоличный (обесцвеченный) кал; кровоточивость слизистых оболочек, носовые, желудочно-кишечные кровотечения.

Ценность исследования ферментной активности объясняет упреждающее клиническую симптоматику повышение трансаминаз АСТ и АЛТ при вирусном гепатите А – уже в преджелтушном периоде, за 10–14 дней до старта желтушного синдрома.

При гепатите В повышена преимущественно аланиновая трансаминаза, гиперферментемия наблюдается за несколько недель до появления признаков заболевания.

Значение в диагностике

Для определения характеристик патологии печени согласно уровню гиперферментемии используют специальную шкалу. Степень повышения печёночных трансаминаз делится как:

Умеренная (до 1–1,5 норм или в 1–1,5 раз). Средняя (от 6 до 10 норм или в 6–10 раз). Высокая (более 10–20 норм или более чем в 10 раз).

Пик активности трансаминаз при острых вирусных гепатитах наблюдается на второй – третьей неделе заболевания, после чего снижается до нормы значений АЛТ и АСТ в течение 30–35 суток.

При хроническом течении вне обострения гиперферментемия не характеризуется резкими колебаниями, и остаётся в пределах умеренного или незначительного повышения. В латентной (бессимптомной) фазе цирроза печени трансаминазы чаще всего находятся в пределах нормы.

Важно обращать внимание, повышены печёночные трансаминазы изолированно или в сочетании с другими показателями биохимического спектра: билирубином, гамма-глутамилтранспептидазой, щелочной фосфатазой, поскольку комбинация роста показателей указывает на конкретную патологию или сужает круг вероятных причин.

Так, повышенные трансаминазы выявляются у носителей гепатита В, несмотря на отсутствие симптомов.

Подпечёночная (механическая) желтуха, острая печёночная недостаточность может сопровождаться ростом уровня билирубина при одновременной нормальной или пониженной концентрации АСТ и АЛТ. Это явление называется билирубин-аминотрансферазной диссоциацией.

Увеличение трансаминаз у детей часто обусловлено инфицированием вирусом гепатита, лекарственным поражением печени. Опасной патологией, встречающейся в детском возрасте, является синдром Рея. В результате употребления ацетилсалициловой кислоты (аспирина) развивается острая печёночная энцефалопатия – состояние, угрожающее жизни.

С целью углублённой диагностики пользуются коэффициентом де Ритиса, который представляет собой соотношение показателей трансаминаз АСТ и АЛТ. В норме равен 1,33. Если коэффициент де Ритиса менее 1, это расценивают как признак инфекционно-воспалительного поражения печени.

Для острых вирусных гепатитов, например, он составляет 0,55–0,83. Достижение уровня, равного 2 и выше, позволяет говорить о предположительном алкогольном гепатите или некрозе сердечной мышцы.

Значение в терапии

Увеличенное содержание трансаминаз в крови – в большинстве случаев неблагоприятный признак, свидетельство того, что разрушаются клетки печени.

Гиперферментемия может выявляться повторно спустя некоторое время после нормализации показателей. Как правило, это говорит о начале нового или рецидиве имеющегося патологического процесса и возобновившемся некрозе гепатоцитов.

Как понизить трансаминазы? Уровень АСТ и АЛТ – лишь отражение наличия заболевания; поэтому добиться возвращения к нормальным значениям можно только при адекватной диагностике и лечении обнаруженной патологии. Высокие и крайне высокие показатели ферментов обусловливают необходимость госпитализации и немедленного дополнительного обследования.

В него входят общеклинические анализы крови, развёрнутый биохимический анализ крови с определением электролитов, глюкозы, а также инструментальные методы – электрокардиография, ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография органов брюшной полости.

При необходимости выполняют ИФА (иммуноферментный анализ) для поиска антител к вирусам гепатита либо ПЦР (полимеразную цепную реакцию) для определения ДНК или РНК вирусов.

Учитывая высокую стоимость, экономически нецелесообразно проводить их без должного клинического обоснования или достоверных анамнестических данных.

Тест на определение трансаминаз чувствителен к изменениям в печени, поэтому его можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии в комплексе с другими лабораторно-инструментальными методами. 

Автор: Торсунова Татьяна

Гиперферментемия печени что это - Лечение печени

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в ПЕЧЕНИ?

Глава Института заболеваний печени: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить печень просто принимая каждый день...

Читать далее »

Трансаминазы, или трансферазы – это ферменты-катализаторы химических реакций азотистого обмена, основной задачей которых является транспорт аминогрупп для образования новых аминокислот. Биохимические процессы, требующие их участия, осуществляются главным образом в печени.

Транзитное перемещение трансаминаз в крови в норме не отражается на результате анализов; в количественном отношении их концентрация составляет для женщин и мужчин соответственно до 31 и 37 Ед/л для АЛТ и 31 и 47 Ед/л для АСТ.

Определяемые в ходе стандартных лабораторных тестов печёночные трансферазы:

На уровень ферментов при здоровой печени оказывают влияние такие характеристики, как возраст (повышенное значение у новорождённых), половая принадлежность (норма трансаминаз в крови у женщин ниже, чем у мужчин), избыточная масса тела (наблюдается некоторое повышение трансаминаз).

Причины колебаний показателей АСТ, АЛТ

Трансаминазы в крови здорового человека активности не проявляют; резкое увеличение их уровня – тревожный сигнал. Стоит знать, что рост показателей не всегда спровоцирован заболеванием печени. АСТ используется в качестве маркера поражения сердечной мышцы при инфаркте миокарда; возрастает концентрация и при тяжёлом приступе стенокардии.

Поэтому определение ферментной активности трансаминаз нельзя отнести к специфическим тестам. Но в то же самое время АСТ и АЛТ – надёжные и чувствительные показатели поражения печени при наличии клинической симптоматики или анамнестических данных о перенесённом заболевании.

Повышение активности печёночных трансаминаз применимо к патологии печени наблюдается в следующих случаях:

1. Некроз гепатоцитов (клеток печени).

Некроз – это необратимый процесс, во время которого клетка прекращает своё существование как структурная и функциональная единица ткани. Нарушается целостность клеточной мембраны и клеточные компоненты выходят наружу, что приводит к увеличению концентрации биологически активных внутриклеточных веществ в крови.

Массивный некроз гепатоцитов провоцирует быстрое и многократное повышение печёночных трансаминаз. По той же причине не сопровождается ферментной гиперактивностью значительно выраженный цирроз печени: функционирующих гепатоцитов остаётся слишком мало, чтобы их разрушение обусловило рост АСТ и АЛТ.

Показатели трансаминаз соответствуют норме, хотя процесс уже находится в стадии декомпенсации. АЛТ считается более чувствительным показателем при заболеваниях печени, поэтому при соответствующих симптомах прежде всего обращают внимание на её уровень.

Некротические изменения в ткани печени наблюдаются при острых и хронических гепатитах различной этиологии: вирусных, токсических (в частности, алкогольных и лекарственных), острой гипоксии, которая возникает как следствие резкого падения артериального давления при шоке.

Высвобождение ферментов напрямую зависит от количества поражённых клеток, поэтому тяжесть процесса до проведения специфических исследований оценивается по количественному уровню трансаминаз АСТ и АЛТ и увеличению по сравнению с нормой.

Однако для определения дальнейшей тактики необходимо дополнительное обследование наравне с биохимическим анализом крови в динамике.

2. Холестаз (застой жёлчи).

Несмотря на то что нарушение оттока жёлчи может случиться по разным причинам, длительный её застой в условиях сохранившейся секреции гепатоцитами приводит к перерастяжению, нарушению метаболизма, и в завершение патологической цепи – к некрозу.

3. Дистрофические изменения.

Дистрофия – это нарушение тканевого метаболизма. Она так или иначе сопровождает воспаление; как её разновидность можно рассматривать замещение соединительной тканью некротизированных участков, что составляет патогенетическую основу цирроза печени.

Среди причин повышения трансаминаз указывается жировое перерождение печени (алкогольный жировой гепатоз).

Значение имеют также генетические заболевания, например, болезнь Вильсона–Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация), характеризующаяся избыточным накоплением меди.

4. Новообразования.

Опухоли печени как доброкачественные, так и злокачественные, в процессе роста разрушают окружающие ткани, что становится причиной воспаления. Это отражается в стойком повышении трансаминаз печени.

Аналогичное влияние оказывают метастазы – занесённые с током крови или лимфатической жидкости опухолевые клетки, образующие в печёночной ткани вторичные опухолевые очаги.

5. Паразитарные инвазии.

Гельминты, паразитирующие в гепатобилиарной системе (лямблии, аскариды, описторхисы, эхинококк), становятся причиной воспаления и обструкции (перекрытия) желчевыводящих путей, а также вторичного инфицирования, что сопровождается увеличением трансаминаз.

6. Лекарственное воздействие.

На сегодняшний день наука располагает данными многочисленных исследований, которыми доказано, что лекарственные препараты становятся причиной повышенных трансаминаз. К ним относятся:

Повышение трансаминаз не зависит от формы препарата; таблетки, как и внутривенные инфузии, могут неблагоприятно влиять на печень или вызвать ложную активность АСТ и АЛТ, что обусловлено спецификой определения их в сыворотке крови.

Симптомы

Невзирая на разнообразие причин, заболевания печени имеют ряд схожих симптомов, сопровождающихся повышением печёночных трансаминаз:

При гепатите В повышена преимущественно аланиновая трансаминаза, гиперферментемия наблюдается за несколько недель до появления признаков заболевания.

Значение в диагностике

Для определения характеристик патологии печени согласно уровню гиперферментемии используют специальную шкалу. Степень повышения печёночных трансаминаз делится как:

  1. Умеренная (до 1–1,5 норм или в 1–1,5 раз).
  2. Средняя (от 6 до 10 норм или в 6–10 раз).
  3. Высокая (более 10–20 норм или более чем в 10 раз).

Пик активности трансаминаз при острых вирусных гепатитах наблюдается на второй – третьей неделе заболевания, после чего снижается до нормы значений АЛТ и АСТ в течение 30–35 суток.

При хроническом течении вне обострения гиперферментемия не характеризуется резкими колебаниями, и остаётся в пределах умеренного или незначительного повышения. В латентной (бессимптомной) фазе цирроза печени трансаминазы чаще всего находятся в пределах нормы.

Важно обращать внимание, повышены печёночные трансаминазы изолированно или в сочетании с другими показателями биохимического спектра: билирубином, гамма-глутамилтранспептидазой, щелочной фосфатазой, поскольку комбинация роста показателей указывает на конкретную патологию или сужает круг вероятных причин.

Подпечёночная (механическая) желтуха, острая печёночная недостаточность может сопровождаться ростом уровня билирубина при одновременной нормальной или пониженной концентрации АСТ и АЛТ. Это явление называется билирубин-аминотрансферазной диссоциацией.

Увеличение трансаминаз у детей часто обусловлено инфицированием вирусом гепатита, лекарственным поражением печени. Опасной патологией, встречающейся в детском возрасте, является синдром Рея. В результате употребления ацетилсалициловой кислоты (аспирина) развивается острая печёночная энцефалопатия – состояние, угрожающее жизни.

С целью углублённой диагностики пользуются коэффициентом де Ритиса, который представляет собой соотношение показателей трансаминаз АСТ и АЛТ. В норме равен 1,33. Если коэффициент де Ритиса менее 1, это расценивают как признак инфекционно-воспалительного поражения печени.

Для острых вирусных гепатитов, например, он составляет 0,55–0,83. Достижение уровня, равного 2 и выше, позволяет говорить о предположительном алкогольном гепатите или некрозе сердечной мышцы.

Значение в терапии

Увеличенное содержание трансаминаз в крови – в большинстве случаев неблагоприятный признак, свидетельство того, что разрушаются клетки печени.

Гиперферментемия может выявляться повторно спустя некоторое время после нормализации показателей. Как правило, это говорит о начале нового или рецидиве имеющегося патологического процесса и возобновившемся некрозе гепатоцитов.

Как понизить трансаминазы? Уровень АСТ и АЛТ – лишь отражение наличия заболевания; поэтому добиться возвращения к нормальным значениям можно только при адекватной диагностике и лечении обнаруженной патологии. Высокие и крайне высокие показатели ферментов обусловливают необходимость госпитализации и немедленного дополнительного обследования.

В него входят общеклинические анализы крови, развёрнутый биохимический анализ крови с определением электролитов, глюкозы, а также инструментальные методы – электрокардиография, ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография органов брюшной полости.

При необходимости выполняют ИФА (иммуноферментный анализ) для поиска антител к вирусам гепатита либо ПЦР (полимеразную цепную реакцию) для определения ДНК или РНК вирусов.

Тест на определение трансаминаз чувствителен к изменениям в печени, поэтому его можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии в комплексе с другими лабораторно-инструментальными методами. 

Гиперферментемия что это такое

Гиперферментемию (с преимущественным повышением активности АЛТ в 30-50 раз) регистрируют в течение всего желтушного периода, затем происходит постепенное снижение её уровня. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса, активности (3-липопротеидов. Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.

В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет. количество лейкоцитов нормальное или понижено.

Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 2-4 нед), а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.

Клинические варианты ВГВ могут быть самыми разнообразными: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический). Судить о частоте каждого из них сложно, так как диагностируют и соответственно регистрируют обычно только желтушный вариант. Между тем. по данным эпидемиологических исследований, безжелтушный вариант встречают в 20-40 раз чаще желтушного.

Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ — выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови — высокая билирубинемия. повышенное содержание холестерина и активности ЩФ. а уровень гииералатемим относительно невысок (5-10 норм). Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже.

ВГВ может протекать в лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой форме.

Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита признают синдром печёночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегетососудистыми нарушениями, а в отдельных случаях и нарушением сознания. Именно выраженность интоксикации (в сочетании с результатами лабораторного исследования, прежде всего нротромбиновой активностью) характеризует тяжесть гепатита.

59. Breslau N., Lipton R.B., Stewart W.F. et al. Comorbidity of migraine and depression: Investigating potential etiology and prognosis. Neurology. 2003; 60: 1308—12.

60. Lake A.E., Saper J.R., Hamel R.L. Comprehensive inpatient treatment of refractory chronic daily headache. Headache. 2009; 49: 555—62.

61. Saper J.R., Lake A.E. Inpatient strategies for refractory migraine. In: Shulman E.A., Levin M., Lake A.E. et al. Refractory migraine. Mechanisms and management. New York: Oxford University Press; 2010: 314—41.

62. Franzini A., Messina G., Leone M. et al. Occipital nerve stimulation (ONS). Surgical technique and prevention of late electrode migration. Acta Neurochir. (Wien). 2009; 151: 861—5.

63. Silberstein S.D., Dodick D.W., Saper J. et al. Safety and efficacy of peripheral nerve stimulation of the occipital nerves for the management of chronic migraine: results from a randomized, multicenter, double-blinded, controlled study. Cephalalgia. 2012; 32: 1165—79.

Поступила 12.04.14 Received 12.04.14

в КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014

УДК 616.153.1-008.61-02:616.37]-036.1

Красновский А.Л.1, Григорьев С.П.1, Золкина И.В.1, Лошкарева Е.О.1, Бруцкая Л.А.2, Быкова Е.А.1 БЕССИМПТОМНАЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЯ

‘Кафедра внутренних болезней ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». 117997, Москва; 2ФГБУЗ «Центральная клиническая больница РАН». 117593, Москва, Россия

Для корреспонденции: Красновский Александр Леонидович, канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета. E-mail: [email protected]

Correspondence to: Aleksandr Krasnovskiy — MD, PhD, assistant of department of internal diseases of medicobiologic faculty. E-mail: [email protected]

♦ Бессимптомное повышение уровня ферментов поджелудочной железы часто приводит к ошибочному диагнозу «хронический панкреатит» и к назначению ненужного лечения. Между тем, во многих подобных случаях гиперферменте-мия носит доброкачественный характер. В статье описаны возможные причины панкреатической гиперферментемии у практически здоровых людей и предложен алгоритм диагностического поиска в этой клинической ситуации.

Ключевые слова: бессимптомная панкреатическая гиперферментемия; синдром Гулло; поджелудочная железа;

гиперамилаземия; макроамилаземия; амилаза; липаза; трипсин; хронический панкреатит

Krasnovskiy A.L.1, GrigoriyevS.P.1, Zolkina I.V.1, Loshkareva E.O.1, Brutskaya E.O.2, Bykova E.A.1

THE ASYMPTOMATIC PANCREATIC HYPERFERMENTATION

‘The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia, 117997 Moscow, Russia

2The central clinical hospital of the Russian academy of sciences, 117593 Moscow, Russia

♦ The asymptomatic increase of level of enzymes of pancreas often results in such incorrect diagnosis as chronic pancreatitis and in prescription of unnecessary treatment. Meanwhile, in many similar cases hyperenzymemia has a benevolent nature. The article discusses possible causes of pancreatic hyperenzymemia in healthy persons. The algorithm of diagnostic search in this clinical situation is proposed.

Keywords: asymptomatic pancreatic hyperenzymemia; Gullo’s Syndrome; pancreas; hyperamylasemia; macroamylasemia; amylase; lipase; trypsin; chronic pancreatitis

Повышение сывороточного уровня панкреатических ферментов обычно расценивается как проявление заболеваний поджелудочной железы, в первую очередь воспалительной или опухолевой природы, реже — как проявление патологии других органов (см. таблицу).

В последние годы исследование уровня панкреатических ферментов вошло в скрининговую панель биохимических анализов, в связи с этим все чаще случайно выявляется бессимптомная панкреатическая гиперферментемия, причем стандартные методы диагностики (сбор анамнеза, физикальное обследование, трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости) не выявляют какой-либо патологии, объясняющей лабораторные отклонения. Общепринятого алгоритма диагностического поиска в таких случаях на сегодня нет. В то же время результаты ряда исследований, которые легли в основу рекомендаций ведущих экспертов в области панкреатологии, могут помочь клиницисту в принятии тактических решений.

В 1978 г. A. Warshaw и K. Lee описали 17 наблюдений с хронической гиперамилаземией без клинических проявлений и других признаков заболевания поджелудочной железы. В 1988 г. эта же группа авторов описала уже 117 аналогичных случаев, предположив, что лабораторные отклонения у этих больных не связаны с патологией поджелудочной железы .

В 1996 г. L. Gullo (Лучио Гулло) описал серию из 18 случаев повышения активности панкреатических ферментов (изолированное или комбинированное 2—15-кратное повышение содержания общей амилазы, панкреатической амилазы, липазы или трипсина) у практически здоровых людей. Выявленная случайно гиперфер-ментемия явилась поводом для углубленного обследования, однако при подробном сборе анамнеза, тщательном физикальном и ла-бораторно-инструментальном обследовании, включавшем УЗИ и компьютерную томографию, органов брюшной полости, а также

выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ), патологию, объясняющую повышение активности ферментов поджелудочной железы, выявить не удалось . Проф. Гулло продолжал наблюдение за большинством из этих пациентов с 1987 по 2006 г. и констатировал, что за этот период сохранялась персистирующая гиперферментемия в отсутствие явного заболевания поджелудочной железы или других известных причин. Автор пришел к выводу, что повышение активности панкреатических ферментов у этих больных носит доброкачественный характер, в связи с чем описанную аномалию он назвал хронической непатологической панкреатической гиперферменте-мией, или доброкачественной панкреатической гиперферменте-мией, или синдромом Гулло . В большинстве случаев при этом синдроме повышен уровень как минимум двух панкреатических ферментов, в остальных случаях отмечается изолированное повышение активности амилазы или липазы, чаще небольшое (в 1,5—4 раза). После стимуляции секретином отмечается дальнейшее нарастание исходно увеличенных уровней панкреатических ферментов, при этом вирсунгов проток расширяется в той же степени, что у здоровых добровольцев без гиперферментемии. Следовательно, связать доброкачественную гиперферментемию со стенозом протоков поджелудочной железы нельзя .

В 2000 г. проф. Гулло описал несколько семей, в которых минимум у двух кровных родственников, в том числе у детей, отмечалось бессимптомное повышение активности ферментов поджелудочной железы. Такое состояние он обозначил как «семейная панкреатическая гиперферментемия» . Позже он описал еще 15 случаев доброкачественной панкретической гиперферментемии у детей . В этом контексте интересны результаты исследования Е. Tsianos и соавт. . Они измеряли уровень общей амилазы, а также изоферментов (Б- и Р-изоамилазы) у 92 добровольцев в Англии, разделенных на 3 этнические подгруп-

Причины панкреатической гиперферментемии с клиническими проявлениями

Группа состояний

Заболевания и провоцирующие факторы

Патология поджелудочной железы и других органов брюшной полости

Злокачественные новообразования

Мультисистемные заболевания

Заболевания других органов и другие состояния

Прием лекарственных препаратов

Острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, обструкция протока поджелудочной железы (камни, опухоли), острый холецистит, последствия эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии, операции на органах брюшной полости, кардиохирургические операции, трансплантация печени, вторичный панкреатит при заболеваниях органов брюшной полости и малого таза (перфорация язвы желудка, кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз, перитонит, обструкция приводящей петли тонкой кишки после гастрэктомии, периампулярные дивертикулы, воспалительные заболевания кишечника, гастроэнтерит, сальпингит, внематочная беременность, эндометриоз), расслаивающаяся аневризма нисходящей аорты, травмы живота, заболевания печени (вирусные гепатиты, цирроз печени)

Рак легких, яичников, щитовидной железы, толстой кишки, предстательной железы, почек, молочных желез, гемобластозы

СПИД, критические состояния у реанимационных больных (в том числе различные виды шока, ацидоза, внутричерепные кровоизлияния), острая порфирия, СКВ и другие ревматические заболевания, токсический эпидермальный некролиз, лептоспироз, саркоидоз

Заболевания слюнных желез (паротит, камни протоков и опухоли слюнных желез, болезнь Шегрена), макро-амилаземия и макролипаземия, почечная недостаточность (снижение клиренса ферментов поджелудочной железы), алкоголизм (острая алкогольная интоксикация), феохромоцитома, тромбозы

Парацетамол, кортикостероиды, азатиоприн, эфедрин, ритодрин, цитостатики, рокситромицин, циклоспорин, клозапин, пентамидин, диданозин, опиаты

Примечание. СКВ — системная красная волчанка.

пы: коренных англичан, азиатов и субъектов вест-индийского происхождения.Было выявлено, что активность сывороточной амилазы у иммигрантов выше, чем у коренных англичан. Авторы пришли к выводу, что эти различия в активности сывороточной амилазы могут быть генетически детерминированы, и назвали это состояние этнической гиперамилаземией. Они также акцентировали внимание на том, что необходимо разработать этнические нормативы во избежание диагностических и тактических ошибок.

В специально спланированном исследовании ежедневно в течение пяти последовательных дней активность панкреатических ферментов (липазы, общей амилазы, панкреатической амилазы, трипсина) определяли у 42 пациентов с диагностированным синдромом Гулло. У всех больных отмечались выраженные колебания содержания ферментов, а у 33 (78,6%) из них в течение нескольких дней оно нормализовалось, затем вновь повышалось. Такую вариабельность Гулло предложил рассматривать в качестве диагностического критерия доброкачественной панкреатической гиперферментемии, а ежедневное на протяжении пяти дней определение уровня соответствующих ферментов включить в план обследования таких пациентов .

В настоящее время готовится к печати сообщение по исследованию Е. ОаИа881 и соавт. . Они обобщили результаты 5-летнего наблюдения за 183 пациентами с доброкачественной панкреатической гиперферментемией. У 74,9% из них были повышены уровни липазы и обоих изоферментов амилазы, у 7,2% — только липазы, у 6,3% — только амилазы, причем уровень липазы повышался в большей степени. Они также констатировали существенную вариабельность активности ферментов вплоть до их временной нормализации.

В то же время Гулло обращал внимание на тот факт, что в нескольких случаях бессимптомное повышение активности панкреатических ферментов сочеталось с синдромом Жильбера, с бессимптомным повышением уровня КФК или трансаминаз в отсутствие очевидного заболевания печени. Он также наблюдал пациента с доброкачественной гиперамилаземией, у которого клинически, а также по данным УЗИ и КТ органов брюшной полости патологии поджелудочной железы выявлено не было. Спустя 8 лет в возрасте 56 лет у этого пациента развилась желтуха и был диагностирован рак поджелудочной железы. Обсуждая такие случаи, проф. Гулло указывал, что ни подтвердить, ни опровергнуть наличие или отсутствие причинно-следственных связей между обнаруживаемой патологией и панкреатической гиперферменте-мией не представляется возможным. В связи с этим он предложил взять за правило наблюдение за больными с предположительно доброкачественной панкреатической гиперферментемией не менее 1—2 лет, прежде чем диагноз при отсутствии клинических и лабораторно-инструментальных данных, подтверждающих другое заболевание, может быть установлен окончательно.

Я. Ре77ДН и соавт. показали, что хроническая бессимптомная панкреатическая гиперферментемия только в половине случаев оказывается истинно доброкачественной, т.е. не имеет под собой выявляемого морфологического субстрата. Они подробно обследовали 75 пациентов в возрасте от 19 до 78 лет, у которых минимум в течение полугода выявлялось бессимптомное повышение активности одного или нескольких панкреатических

ферментов (критериями исключения было наличие почечной недостаточности и целиакии). План обследования включал (одно или несколько исследований): МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением (44 пациента), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ — 50 пациентов), эндоскопическое УЗИ (16 пациентов). Лабораторное обследование включало клинический анализ крови, определение уровня транс-аминаз, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), общего билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), общего белка, альбумина, глобулинов, холестерина, триглицеридов, кальция, СА 19-9, а также исследование на макроамилаземию методом селективной преципитации. Хронический панкреатит диагностирован у 20 (26,7%) пациентов, у 5 (5,7%) пациентов выявлены внутрипро-токовые папиллярные муцинозные опухоли, у 3 — протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, у 2 — болезнь Крона, у 4 — хронический вирусный гепатит, у 3 — макроамилаземия, по 1 случаю — аутоиммунный панкреатит и доброкачественная киста поджелудочной железы, 2 случая — серозная цистаденома. Только в 4 случаях выявлена семейная гиперферментемия и в 31 (41,3%) — хроническая непатологическая гиперферментемия. Авторы пришли к выводу, что тактика «наблюдай и жди» при хронической бессимптомной панкреатической гиперферменте-мии неприемлема, необходим тщательный диагностический поиск для выявления причины, которая может быть обнаружена у большей части таких пациентов.

В исследование A. Amodio и соавт. вошло 160 пациентов (возраст 49,6±13,6 года), у которых длительно (более полугода) отмечалось повышение активности панкреатических ферментов в отсутствие клинических проявлений. Критерии исключения были составлены с учетом известных причин панкреатической гиперферментемии: ранее диагностированные заболевания поджелудочной железы, цирроз печени, целиакия, почечная недостаточность, эндометриоз, желчно-каменная болезнь с клиническими проявлениями, сахарный диабет, ранее выполнявшиеся эндоскопические процедуры с вовлечением Фатерова сосочка, оперативные вмешательства на желудке, двенадцатиперстной кишке или желчевыводящих путях в анамнезе, а также употребление алкоголя >40 г в день. Всем вошедшим в заключительный анализ пациентам проводилась МРТ органов брюшной полости, МРХПГ со стимуляцией секретином. Лабораторное обследование включало определение уровня общей амилазы, панкреатической амилазы и липазы (обследовали также родственников первой степени), основных почечных и печеночных показателей, анализы на вирусные гепатиты В и С, серологические тесты на целиакию, определение уровня холестерина и триглицеридов. Изолированное повышение активности амилазы было выявлено у 59 пациентов, липазы — у одного, сочетанное повышение активности обоих ферментов — у 100 пациентов. Нормальные данные по результатам МРХПГ до введения секретина определялись у 117 (73%) пациентов, в то время как после стимуляции секретином — только у 80 (50%). Патологические изменения, выявленные после стимуляции секретином: кисты (4 пациента; 2,5%), диффузное расширение вирсунгова протока (31; 19,4%), сегментарное расширение вирсунгова протока (11; 6,9%), диффузное расширение мелких протоков (41; 25,6%), фокальное расширение мелких протоков (17; 10,6%), санторини-

целе (5; 3,1%), опухоли (5; 3,1%). В 14,4% случаев выявленные изменения расценены как клинически значимые, так как повлияли на тактику ведения этих больных. Так, 5 пациентов были прооперированы по поводу выявленных эндокринных опухолей (3 больных), рака поджелудочной железы (1) и внутрипрото-ковой папиллярной муцинозной опухоли (1), еще 18 пациентов оставались под наблюдением в связи с выявленными внутрипро-токовыми опухолями (17) или эндокринной опухолью (1). В 20% случаев изменения протоков поджелудочной железы расценены как ранние проявления хронического панкреатита. В 26 (19,5%) случаях выявлена семейная бессимптомная панкреатическая гиперферментемия, однако частота аномалий протоковой системы по результатам МРХПГ со стимуляцией секретином в этой подгруппе больных не отличалась от таковой у остальных пациентов. У 11 (6,9%) пациентов впервые были диагностированы вирусные гепатиты, почечная недостаточность или целиакия, которые могли обусловить панкреатическую гиперферменте-мию. Таким образом, только у половины пациентов с бессимптомной панкреатической гиперферментемией после тщательного обследования был установлен синдром Гулло, в остальных случаях выявлялись специфические причины. По мнению авторов, результаты их исследования свидетельствуют о том, что в случаях бессимптомной панкреатической гиперферментемии необходимо выполнение МРХПГ со стимуляцией секретином, а также обследование для исключения экстрапанкреатических причин гиперферментемии. К таким же выводам пришли авторы других исследований по оценке информативности МРХПГ со стимуляцией секретином при бессимптомной панкреатической гиперферментемии . Тактика наблюдения с выполнением повторного УЗИ органов брюшной полости через 3—6 мес не оправдывает себя: хотя в большинстве случаев за это время не возникнет клинически значимых осложнений возможно имеющихся заболеваний, диагностическая ценность УЗИ спустя 3—6 мес будет минимальной.

F. Gallucd и соавт. сравнили исходные и заключительные диагнозы у 51 пациента с бессимптомной гиперамилаземией (изолированной или в сочетании с гиперлипаземией). Исходно хронический панкреатит диагностировался у 31 пациента, рецидивирующий — у 13, а у 7 больных диагноз оставался неясным. Все больные обследовались минимум трижды с интервалом не менее полугода. Помимо сбора жалоб и анамнеза, всем больным проводилось лабораторное (общая амилаза, слюнная и панкреатическая изоамилазы, панкреатическая липаза, суточная ами-лазурия, липидный профиль, клиренс креатинина, уровень СА 19-9) и инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости, в среднем по 3 исследования за период наблюдения; КТ органов брюшной полости с контрастным усилением, в 34 случаях — повторно). Кроме того, в 21 случае выполнялась ЭРХПГ, в 25 — МРХПГ, в 11 — эндоскопическое УЗИ. У всех больных указанные инструментальные исследования не выявили какой-либо клинически значимой патологии. Заключительные диагнозы распределились следующим образом: слюнная гиперамила-земия — 13 (25,4%) случаев, макроамилаземия — 18 (35,2%), доброкачественная панкреатическая гиперамилаземия — 20 (39,2%). Критерии диагностики доброкачественной панкреатической гиперамилаземии соответствовали описанным ранее Гулло. Диагноз слюнной гиперамилаземии выставлялся в случае повышения активности общей амилазы сыворотки в основном за счет слюнной изоамилазы (60%). В таком случае авторы рекомендуют направлять пациента на консультацию к стоматологу, выполнение УЗИ и/или сцинтиграфии слюнных желез для поиска причины (сиалолитиаз, опухоли слюнных желез, паротит, синдром Шегрена). Макроамилаземия констатировалась при повышении общего уровня амилазы при нормальном уровне липазы и нормальной или сниженной амилазурии (норма 400—600 Ед/л) в сочетании со снижением соотношения клиренс амилазы/ клиренс креатинина менее 1%.

Макроамилаземия представляет собой состояние, при котором в крови циркулируют комплексы нормальной сывороточной амилазы с белками или углеводами (возможно также наличие полимерных форм ферментов или аномальной амилазы, однако существование таких форм не доказано). Следует также сказать, что в литературе встречаются упоминания макролипаземии . Клинические проявления могут отсутствовать, иногда возможны боли в животе. В 1964 г. P. Wilding и соавт. описали клинику у пациента с длительной бессимптомной гиперамилаземией, которую объяснили связыванием амилазы сывороточными глобулинами. Затем J. Berk и соавт. опубликовали данные, полученные при наблюдении за тремя пациентами с таким же феноменом, и предложили термин «макроамилаземия». Эта патология подробно описана в обзоре Н.Б. Губергрица и соавт. . Данное состояние возникает вследствие появления в кро-

вотоке активных в ферментном отношении макромолекулярных комплексов белков или углеводов с амилазой (преимущественно слюнной, S-амилазой). Чаще всего макроамилаза — это комплекс амилазы с высокомолекулярным белком, обычно IgA, реже IgG. Эти комплексы вследствие большого размера плохо фильтруются почками и задерживаются в кровотоке. Частота ма-кроамилаземии, по данным разных авторов, колеблется от 0,4% у здоровых людей до 8,4% у пациентов с гиперамилаземией. Выделяют три типа макроамилаземии. Тип 1 — устойчивая гипер-амилаземия, высокое содержание макроамилазного комплекса в сыворотке и снижение уровня амилазы в моче; тип 2 — также гиперамилаземия, незначительное снижение уровня амилазы в моче, соотношение макроамилазы и обычной амилазы в сыворотке гораздо меньше, чем при макроамилаземии типа 1; тип 3 — нормальная активность амилазы в сыворотке, моче, а также низкое соотношение макроамилазы и обычной амилазы в сыворотке. Простым и доступным методом диагностики макро-амилаземии является определение соотношения клиренсов амилазы (Ка) и креатинина (Кк). Для этого определяется концентрация креатинина и амилазы в суточной моче, а также креатинина и амилазы в крови (анализ сдается утром натощак).

Показатель вычисляют по следующей формуле:

Ка/Кк = А мочи/А кровиК крови/К мочи100%,

где А мочи — уровень амилазы в моче; А крови — уровень амилазы в крови; К мочи — уровень креатинина в моче; К крови — уровень креатинина в крови. Нужно обратить особое внимание на то, чтобы единицы измерения каждого показателя в моче и крови были приведены в соответствие. Снижение соотношения клиренсов амилазы и креатинина менее 1% при сохранной функции почек с высокой вероятностью подтверждает диагноз макроамилаземии, для других форм гиперамилаземии характерно повышение этого соотношения более 1% (в пределах нормы, 1—4% или выше нормы).

С целью демонстрации возможностей верификации причины панкреатической гиперферментемии приводим наше наблюдение за 28-летним пациентом, у которого во время обследования перед операцией по поводу искривления перегородки носа была случайно выявлена изолированная гиперамилаземия, вследствие чего пациенту отказали в выполнении операции до выяснения причин повышения активности амилазы. Хорошее самочувствие, отсутствие сопутствующих заболеваний или привычных интоксикаций, отклонений при физикальном обследовании, нормальные результаты лабораторных тестов, кроме амилазы, а также отсутствие патологии по данным УЗИ органов брюшной полости не проясняли ситуацию. При повторном обследовании уровень альфа-амилазы в крови 360 Ед/л, в моче — 200 Ед/л, концентрация креатинина в крови 80 мкмоль/л, в моче — 17,7 ммоль/л (что равно 17 700 мкмоль/л — перевод в те же единицы измерения, в которых указан креатинин в крови). Соотношение Ка/Кк у нашего пациента составило:

Ка/Кк = (200/360)(80/17700) 100% = 0,26%.

На основании указанных выше данных был поставлен диагноз макроамилаземии типа 1, что в отсутствие других отклонений и заболеваний не является противопоказанием для выполнения планового оперативного вмешательства.

Случай длительного (12 лет) наблюдения за пациенткой, страдавшей макроамилаземией, описан Д.И. Абдулганиевой и соавт. . Диагноз был установлен на 5-й год стабильного повышения активности амилазы, однако даже после этого пациентка продолжала периодически проходить обследование и лечение по поводу хронического панкреатита, что привело к развитию анафилактического шока на фоне введения ненужного ей препарата (контри-кала). Таким образом, своевременная постановка правильного диагноза у больных с бессимптомными лабораторными отклонениями на самом деле может оказать существенное влияние на их дальнейшее обследование, лечение и благополучие.

К сожалению, снижение отношения клиренсов амилазы и креатинина встречается не только при макроамилаземии, аналогичные изменения наблюдаются также при гиперамилаземии S-типа. Кроме того, макроамилаземия типов 2 и 3 может не сопровождаться изменением клиренса амилазы и ее содержания в моче. Поэтому для достоверного диагноза макроамилаземии необходимы дополнительные обследования. Для диагностики макроамилаземии используют хроматографию — колоночную, ускоренную жидкостную, тонкослойную, ультрацентрифугирование, электрофорез, изоэлектрическое фокусирование, осаждение полиэтиленгликолем, оценку тепловой чувствительности амилазы, иммунологические методы (реакция с моноклональ-ными антителами, использование антисыворотки к иммуноглобулинам — компонентам макроамилазного комплекса). Наибо-

Диагностический алгоритм при бессимптомной панкреатической гиперферментемии.

лее простыми и быстрыми методами диагностики макроамила-земии являются электрофорез и тест с полиэтиленгликолем . К сожалению, в доступных нам лабораториях ни один из перечисленных выше тестов не выполняется. По всей видимости, с аналогичной проблемой сталкиваются как отечественные , так и зарубежные клиницисты , поэтому макроамилаземия часто констатируется только на основании отсутствия клинических проявлений в сочетании со снижением отношения клиренсов амилазы и креатинина. В то же время нужно помнить о том, что макроамилаземия иногда может сосуществовать с заболеваниями поджелудочной железы . Поэтому подозрение на макроамилаземию не отменяет необходимость дальнейшего обследования пациента для исключения патологии поджелудочной железы и для поиска других возможных причин макроами-лаземии (целиакии, болезни Крона, НЯК, ревматоидного артрита, СКВ, заболеваний печени, ВИЧ, лимфомы, рака щитовидной железы, почечно-клеточного рака; кроме того, макроамилаземия нередко ассоциирована с синдромом Жильбера) .

Наконец, нельзя забывать о том, что бессимптомная гипер-амилаземия может быть проявлением паранеопластического синдрома или эктопической продукции амилазы (чаще S-типа) злокачественными опухолями. Так, описана продукция амилазы опухолями легких, при миеломной болезни, феохромоцитоме и других опухолях (см. таблицу) . В связи с этим в диагностически неясных случаях панкреатической гиперферментемии следует рассмотреть вопрос о проведении развернутого онкопо-иска.

На основании данных литературы предлагаем алгоритм диагностики при бессимптомном повышении уровня ферментов поджелудочной железы (см. рисунок). На первом этапе необходимо выполнение скрининговых лабораторных тестов для исключения гепатитов, целиакии, почечной недостаточности в качестве причин повышения уровня панкреатических ферментов. Увеличение содержания СА 19-9 повышает настороженность относительно возможного рака поджелудочной железы, для исключения выраженных структурных изменений поджелудочной железы выполняется УЗИ органов брюшной полости. Одновременно определяется уровень общей амилазы, S- и P-изоамилазы, липазы и трипсина, а также суточная экскреция амилазы с мочой с расчетом отношения клиренса амилазы и клиренса креатинина. В случае изолированной гипер-амилаземии за счет слюнной фракции необходимо исключение патологии слюнных желез. В связи с тем что изолированное повышение активности S-амилазы может не сопровождаться возрастанием амилазурии и уменьшением соотношения клиренсов амилазы и креатинина, после исключения патологии слюнных желез необходимо обследование для диагностики возможной макроамилаземии, а также выполнение развернутого онкопои-ска, так как часто гиперамилаземия в рамках паранеопластиче-ского синдрома представлена S-амилазой.

Снижение суточной амилазурии в сочетании с уменьшением соотношения клиренсов амилазы и креатинина при отсутствии жалоб и других отклонений при обследовании позволяет диагностировать макроамилаземию. Дальнейший диагностический поиск в этом случае зависит от возможностей лабораторного обследования для подтверждения макроамилаземии и выявления заболеваний, ассоциированных с развитием макроамилаземии. Кроме того, наличие макроамилаземии не исключает сопутствующего заболевания поджелудочной железы, поэтому независимо от того, подтверждена макроамилаземия или нет, показано продолжение инструментального обследования.

При повышенной амилазурии в сочетании с нормальным отношением клиренсов амилазы и креатинина у больных с панкреатической гиперферментемией необходимо детальное обследование поджелудочной железы. Наиболее чувствительным методом является МРХПГ со стимуляцией секретином, при невозможности выполнения этого метода может применяться эндоскопическое УЗИ или КТ с контрастированием. Рекомендуется исследование уровней ферментов поджелудочной железы у родственников первой степени для выявления семейной панкреатической гиперферментемии, а также ежедневное определение уровня панкреатических ферментов у пациента на протяжении пяти последовательных дней. При отсутствии структурной патологии поджелудочной железы по результатам инструментальных исследований в сочетании с выраженными колебаниями активности панкреатических ферментов день ото дня наиболее вероятным становится диагноз доброкачественной панкреатической гиперферментемии (синдром Гулло). Если в течение 2-летнего периода наблюдения при повторных лабораторных и инструментальных обследованиях другой патологии не выявлено, диагноз синдрома Гулло становится окончательным.

ЛИТЕРАТУРА (ПП. 1—2 1, 24, 25 СМ. В REFERENCES)

22. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загореко Ю.А. Макроамилаземия — безобидное заблуждение или опасное незнание? Су-часна гастроентерологiа. 2006; 32(6): 93—9.

23. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Черемина Н.А., Хафизова А.Х. и др. Всегда ли гиперамилаземия связана с хроническим панкреатитом? Практическая медицина. 2011; 55(7): 157—9.

1. Siegenthaler W., ed. Differential Diagnosis in Internal Medicine: From Symptom to Diagnosis. 1st English Ed. Stuttgart; New York: Thieme; 2007.

2. Frulloni L., Patrizi F., Bernardoni L., Cavallini G. Pancreatic hy-perenzymemia: clinical significance and diagnostic approach. JOP. 2005; 6(6): 536—51.

3. Warshaw A.L., Lee K.H. Macroamylasemia and other chronic nonspecific hyperamylasemias: chemical oddities or clinical entities? Am. J. Surg. 1978; 135(4): 488—93.

4. Warshaw A.L., Hawboldt M.M. Puzzling persistent hyperamylasemia, probably neither pancreatic nor pathologic. Am. J. Surg. 1988; 155(3): 453—6.

5. Gullo L. Chronic nonpathologicalhyperamylasemia of pancreatic origin. Gastroenterology. 1996; 110(6): 1905—8.

6. Gullo L. Benign pancreatic hyperenzymemia. Dig. Liver Dis. 2007; 39(7): 698—702.

7. Gullo L., Ventrucci M., Barakat B., Migliori M., Tomassetti P., Pez-zilli R. Effect of secretin on serum pancreatic enzymes and on the Wirsung duct in chronic nonpathological pancreatic hyperenzyme-mia. Pancreatology. 2003; 3(3): 191—4.

8. Gullo L. Familial pancreatic hyperenzymemia. Pancreas. 2000; 20(2): 158—60.

9. Gullo L., Migliori M. Benign pancreatic hyperenzymemia in children. Eur. J. Pediatr. 2007; 166(2): 125—9.

10. Tsianos E.B., Jalali M.T., Gowenlock A.H., Braganza J.M. Ethnic ‘hyperamylasaemia’: clarification by isoamylase analysis. Clin. Chim. Acta. 1982; 124(1): 13—21.

11. Gullo L. Day-to-day variations of serum pancreatic enzymes in benign pancreatic hyperenzymemia. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 5(1): 70—4.

12. Galassi E., Birtolo C., Migliori M., Bastagli L. et al. A 5-year experience of benign pancreatic hyperenzymemia. Pancreas. 2014 Apr 16. .

13. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Casadei R., Campana D. et al. Chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia is a benign condition in only half of the cases: a prospective study. Scand. J. Gastro-enterol. 2009; 44(7): 888—93.

14. Amodio A., Manfredi R., Katsotourchi A.M., Gabbrielli A. et al. Prospective evaluation of subjects with chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107(7): 1089—95.

15. Testoni P.A., Mariani A., Curioni S., Giussani A. et al. Pancreatic ductal abnormalities documented by secretin-enhanced MRCP in asymptomatic subjects with chronic pancreatic hyperenzymemia. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104(7): 1780—6.

16. Donati F., Boraschi P., Gigoni R., Salemi S. et al. Secretin-stimulated MR cholangio-pancreatography in the evaluation of asymptomatic patients with non-specific pancreatic hyperenzymemia. Eur. J. Ra-diol. 2010; 75(2): e38—44.

17. Gallucci F., Buono R., Ferrara L., Madrid E. et al. Chronic asymptomatic hyperamylasemia unrelated to pancreatic diseases. Adv. Med. Sci. 2010; 55(2): 143—5.

18. Bode C., Riederer J., Brauner B., Bode J. C. Macrolipasemia: a rare cause of persistently elevated serum lipase. Am. J. Gastroenterol. 1990; 85(4): 412—6.

19. Oita T., Yamashiro A., Mizutani F., Tamura A. et al. Simultaneous presence of macroamylase and macrolipase in a patient with celiac disease. RinshoByori. 2003; 51(10): 974—7.

20. Wilding P., Cooke W.T., Nicholson G.I. Globulin-bound amylase: a cause of persistently elevated levels in serum. Ann. Intern. Med. 1964; 60(6): 1053—9.

21. Berk J.E., Kizu H., Wilding P., Searcy R.L. Macroamylasemia: a newly recognized cause for elevated serum amylase activity. N. Engl. J. Med. 1967; 277(18): 941—6.

22. Gubergrits N.B., Lukashevich G.M., Zagoreko Yu.A. Macroamy-lasemia: is it harmless delusion or dangerous ignorance? Сучасна гастроентерологiа. 2006; 32(6): 93—9. (in Ukrainian)

23. Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Cheremina N.A., Khafizova A.Kh. et al. Whether always the hyperamylasemia is consequence of chronic pancreatitis? Prakticheskaya meditsina. 2011; 55(7): 157—9. (in Russian)

24. Crook M.A. Hyperamylasaemia: don’tforgetundiagnosedcarcino ma. Ann. Clin. Biochem. Published online before print November 5, 2013, doi: 10.1177/0004563213510490

25. Mariani A. Chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia: is it a benign anomaly or a disease? JOP. 2010; 11(2): 95—8.

Поступила 25.05.14 Received 25.05.14

Увеличение скорости синтеза фермента в клетках.

Увеличение количества клеток, синтезирующих фермент.

Повышение проницаемости клеточных мембран.

Некроз (гибель) клеток.

Применение ферментов в медицине

Для скрининг-диагностики — выборочные тесты.

Для диагностики заболеваний (аспарагиновая трансаминаза — для диагностики инфаркта миокарда, аланиновая трансаминаза — для диагностики заболеваний печени).

Для дифференциальной диагностики (кислая фосфатаза — рак предстательной железы, щелочные фосфатазы — костная ткань, метастазы рака).

Для лечения заболеваний:

а) заместительная терапия (при заболеваниях ЖКТ используют пепсин, панкреатин, фестал, панзинорм, мезим-форте — это гидролитические ферменты; при панкреатите могут использоваться ингибиторы ферментов);

б) для лечения заболеваний и устранения патологических процессов используют ферменты с целью:

разрушения омертвевшей ткани (при лечении ожогов, язв, абсцессов — трипсин, химотрипсин, нуклеаза);

разжижения вязких секретов при лечении бронхитов (трипсин, химотрипсин, бронхолитин);

для сглаживания послеоперационных рубцов (протеазы, лидаза, нуклеазы);

для разрушения тромбов (стрептокиназа, фибринолизин).

Использование ферментов в стоматологии: для лечения кариеса, пульпита, перидонтита, гингивита, афтозного стоматита, язв полости рта.

Ферменты могут использоваться как самостоятельно (таблетки, порошки, аэрозоли, растворы), так и на носителе, т. е. в иммобилизованной форме (гели, мази, пасты). Иммобилизованные ферменты обладают пролонгированным эффектом.

ВВЕДЕНИЕ В МЕТАБОЛИЗМ. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПУТИ.

Метаболизм — совокупность химических реакций, протекающих в клетках организма с момента поступления пищевых веществ в организм до образования конечных продуктов обмена.

Функции метаболизма:

набжение клеток химической энергией;

превращение молекул пищи в строительные блоки;

сборка из этих блоков компонентов клетки (белки, липиды, нуклеиновые кислоты);

синтез и разрушение специализированных биологических молекул (гем, холин).

Метаболический путь — последовательность химических превращений вещества. Метаболические пути многоэтапны, взаимосвязаны, регулируемы, скоординированы в пространстве. Они бывают линейными (распад и синтез гликогена, гликолиз и др.) и циклическими (цикл трикарбоновых кислот, орнитиновый цикл):

P — пример линейного метаболического пути, где S — исходный субстрат, Р — конечный продукт, А, В, С, D — метаболиты (промежуточные продукты).

Ферменты (фермент), которые определяют скорость всего процесса в целом, называются ключевыми, катализируют необратимые реакции, имеют четвертичную структуру и легко регулируются.

2 Стороны метаболизма

Катаболизм— процесс расщепления сложных молекул до более простых, идущий с выделением энергии.

Анаболизмпроцесс синтеза сложных веществ из более простых, идущий с затратой энергии в виде АТФ.

Анаболизм и катаболизм тесно взаимосвязаны:

на уровнесубстратов (источников углерода)

на уровне источников энергии

катаболизм  АТФ  анаболизм.

Прямое преобразование химической энергии субстратов в энергию макроэргических связей АТФ невозможно. Этот процесс разбит на две стадии:

1 2

S  химическая энергия  АТФ

Высвобождение Преобразование

Рассмотрим 1 этап — высвобождение энергиина примере общей схемы катаболизма.

Конечные продукты обмена:

— образуется путем дезаминирования;

СО— образуется путем декарбоксилирования;

О — образуется путем окисления водорода кислородом в дыхательной цепи (тканевое дыхание).

 этап катаболизма происходит в желудочно-кишечном трактеи сводится к реакциям гидролиза пищевых веществ. Химическая энергия рассеивается в виде тепла.

 этап (внутриклеточный катаболизм) происходит в цитоплазме и митохондриях.Химическая энергия частично рассеивается в виде тепла, частично накапливается в виде восстановленных коферментных форм, частично запасается в макроэргических связях АТФ (субстратное фосфорилирование).

 заключительный этап катаболизма протекает в митохондриях и сводится к образованию конечных продуктов обмена СО2 и Н2О. Химическая энергия частично рассеивается в виде тепла, 40–45 % ее запасается в виде АТФ (окислительное фосфорилирование).

Презентация на тему: Гиперферментемия

повышение синтеза ЩФ при рахите,

повышение проницаемости мембран для АЛТ и АСТ при гепатите,

некроз - клеток КФК, альдолаза, АСТ,

понижение выведения ЩФ, ЛАП при закупорке желчных путей.

уменьшение числа клеток, секретирующих фермент (ХЭ при циррозе печени, пепсиноген при гастроэктомии),

избирательная недостаточность синтеза (церулоплазмин при болезни Вильсона-Коновалова),

усиление выделения фермента (церулоплазмин при нефрозе),

торможение активности фермента (трипсин под действием антитрипсина), действие ингибиторов.

ферментов в сыворотке крови

«Старение» клеток

Внутрисосудистая

инактивация

и их отмирание

«Утечка» через повреждённые мембраны

Некроз ткани

Экскреция

(моча, желчь, кал)

Активность ферментов в сыворотке крови

Повышенный

Поглощение клетками

биосинтез

Изменение

ретикулоэндотелиальной

каталитической

системы

активности

определение изоферментов,

определение активности нескольких ферментов.

ЛДГ1,МВ-КФК,

АСТ,

миоглобин,

тропонины

АЛТ,

АСТ,

ЩФ,

γ-ГТП,

органоспецифические ферменты печени - аргиназу, гистидазу.

секреторные,

индикаторные,

экскреторные.

синтезируются в печени,

выделяются в плазму крови, где играют определённую физиологическую роль,

снижение их активности указывает на повреждение печени,

белковые факторы ССК, фибринолиза, кининогенеза (тромбин, плазмин, кининоген).

Ренин участвует в регуляции кровяного давления.

Лизоцим обеспечивает бактерицидные свойства крови.

Холестеролэстераза разрушает ацетилхолин.

ЛХАТ – лецитин-холестеринацилтрансфераза – катализирует образование эфиров холестерина.

клеточные,

попадают в кровь из тканей, где они выполняют определённые внутриклеточные функции.

Гиперферментемия

Гиперферментемию (с преимущественным повышением активности АЛТ в 30-50 раз) регистрируют в течение всего желтушного периода, затем происходит постепенное снижение её уровня. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса, активности (3-липопротеидов. Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.

В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет. количество лейкоцитов нормальное или понижено.

Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 2-4 нед), а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.

Клинические варианты ВГВ могут быть самыми разнообразными: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический). Судить о частоте каждого из них сложно, так как диагностируют и соответственно регистрируют обычно только желтушный вариант. Между тем. по данным эпидемиологических исследований, безжелтушный вариант встречают в 20-40 раз чаще желтушного.

Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ — выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови — высокая билирубинемия. повышенное содержание холестерина и активности ЩФ. а уровень гииералатемим относительно невысок (5-10 норм). Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже.

ВГВ может протекать в лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой форме.

Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита признают синдром печёночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегетососудистыми нарушениями, а в отдельных случаях и нарушением сознания. Именно выраженность интоксикации (в сочетании с результатами лабораторного исследования, прежде всего нротромбиновой активностью) характеризует тяжесть гепатита.

59. Breslau N., Lipton R.B., Stewart W.F. et al. Comorbidity of migraine and depression: Investigating potential etiology and prognosis. Neurology. 2003; 60: 1308—12.

60. Lake A.E., Saper J.R., Hamel R.L. Comprehensive inpatient treatment of refractory chronic daily headache. Headache. 2009; 49: 555—62.

61. Saper J.R., Lake A.E. Inpatient strategies for refractory migraine. In: Shulman E.A., Levin M., Lake A.E. et al. Refractory migraine. Mechanisms and management. New York: Oxford University Press; 2010: 314—41.

62. Franzini A., Messina G., Leone M. et al. Occipital nerve stimulation (ONS). Surgical technique and prevention of late electrode migration. Acta Neurochir. (Wien). 2009; 151: 861—5.

63. Silberstein S.D., Dodick D.W., Saper J. et al. Safety and efficacy of peripheral nerve stimulation of the occipital nerves for the management of chronic migraine: results from a randomized, multicenter, double-blinded, controlled study. Cephalalgia. 2012; 32: 1165—79.

Поступила 12.04.14 Received 12.04.14

в КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014

УДК 616.153.1-008.61-02:616.37]-036.1

Красновский А.Л.1, Григорьев С.П.1, Золкина И.В.1, Лошкарева Е.О.1, Бруцкая Л.А.2, Быкова Е.А.1 БЕССИМПТОМНАЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЯ

‘Кафедра внутренних болезней ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». 117997, Москва; 2ФГБУЗ «Центральная клиническая больница РАН». 117593, Москва, Россия

Для корреспонденции: Красновский Александр Леонидович, канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета. E-mail: [email protected]

Correspondence to: Aleksandr Krasnovskiy — MD, PhD, assistant of department of internal diseases of medicobiologic faculty. E-mail: [email protected]

♦ Бессимптомное повышение уровня ферментов поджелудочной железы часто приводит к ошибочному диагнозу «хронический панкреатит» и к назначению ненужного лечения. Между тем, во многих подобных случаях гиперферменте-мия носит доброкачественный характер. В статье описаны возможные причины панкреатической гиперферментемии у практически здоровых людей и предложен алгоритм диагностического поиска в этой клинической ситуации.

Ключевые слова: бессимптомная панкреатическая гиперферментемия; синдром Гулло; поджелудочная железа;

гиперамилаземия; макроамилаземия; амилаза; липаза; трипсин; хронический панкреатит

Krasnovskiy A.L.1, GrigoriyevS.P.1, Zolkina I.V.1, Loshkareva E.O.1, Brutskaya E.O.2, Bykova E.A.1

THE ASYMPTOMATIC PANCREATIC HYPERFERMENTATION

‘The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia, 117997 Moscow, Russia

2The central clinical hospital of the Russian academy of sciences, 117593 Moscow, Russia

♦ The asymptomatic increase of level of enzymes of pancreas often results in such incorrect diagnosis as chronic pancreatitis and in prescription of unnecessary treatment. Meanwhile, in many similar cases hyperenzymemia has a benevolent nature. The article discusses possible causes of pancreatic hyperenzymemia in healthy persons. The algorithm of diagnostic search in this clinical situation is proposed.

Keywords: asymptomatic pancreatic hyperenzymemia; Gullo’s Syndrome; pancreas; hyperamylasemia; macroamylasemia; amylase; lipase; trypsin; chronic pancreatitis

Повышение сывороточного уровня панкреатических ферментов обычно расценивается как проявление заболеваний поджелудочной железы, в первую очередь воспалительной или опухолевой природы, реже — как проявление патологии других органов (см. таблицу).

В последние годы исследование уровня панкреатических ферментов вошло в скрининговую панель биохимических анализов, в связи с этим все чаще случайно выявляется бессимптомная панкреатическая гиперферментемия, причем стандартные методы диагностики (сбор анамнеза, физикальное обследование, трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости) не выявляют какой-либо патологии, объясняющей лабораторные отклонения. Общепринятого алгоритма диагностического поиска в таких случаях на сегодня нет. В то же время результаты ряда исследований, которые легли в основу рекомендаций ведущих экспертов в области панкреатологии, могут помочь клиницисту в принятии тактических решений.

В 1978 г. A. Warshaw и K. Lee описали 17 наблюдений с хронической гиперамилаземией без клинических проявлений и других признаков заболевания поджелудочной железы. В 1988 г. эта же группа авторов описала уже 117 аналогичных случаев, предположив, что лабораторные отклонения у этих больных не связаны с патологией поджелудочной железы .

В 1996 г. L. Gullo (Лучио Гулло) описал серию из 18 случаев повышения активности панкреатических ферментов (изолированное или комбинированное 2—15-кратное повышение содержания общей амилазы, панкреатической амилазы, липазы или трипсина) у практически здоровых людей. Выявленная случайно гиперфер-ментемия явилась поводом для углубленного обследования, однако при подробном сборе анамнеза, тщательном физикальном и ла-бораторно-инструментальном обследовании, включавшем УЗИ и компьютерную томографию, органов брюшной полости, а также

выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ), патологию, объясняющую повышение активности ферментов поджелудочной железы, выявить не удалось . Проф. Гулло продолжал наблюдение за большинством из этих пациентов с 1987 по 2006 г. и констатировал, что за этот период сохранялась персистирующая гиперферментемия в отсутствие явного заболевания поджелудочной железы или других известных причин. Автор пришел к выводу, что повышение активности панкреатических ферментов у этих больных носит доброкачественный характер, в связи с чем описанную аномалию он назвал хронической непатологической панкреатической гиперферменте-мией, или доброкачественной панкреатической гиперферменте-мией, или синдромом Гулло . В большинстве случаев при этом синдроме повышен уровень как минимум двух панкреатических ферментов, в остальных случаях отмечается изолированное повышение активности амилазы или липазы, чаще небольшое (в 1,5—4 раза). После стимуляции секретином отмечается дальнейшее нарастание исходно увеличенных уровней панкреатических ферментов, при этом вирсунгов проток расширяется в той же степени, что у здоровых добровольцев без гиперферментемии. Следовательно, связать доброкачественную гиперферментемию со стенозом протоков поджелудочной железы нельзя .

В 2000 г. проф. Гулло описал несколько семей, в которых минимум у двух кровных родственников, в том числе у детей, отмечалось бессимптомное повышение активности ферментов поджелудочной железы. Такое состояние он обозначил как «семейная панкреатическая гиперферментемия» . Позже он описал еще 15 случаев доброкачественной панкретической гиперферментемии у детей . В этом контексте интересны результаты исследования Е. Tsianos и соавт. . Они измеряли уровень общей амилазы, а также изоферментов (Б- и Р-изоамилазы) у 92 добровольцев в Англии, разделенных на 3 этнические подгруп-

Причины панкреатической гиперферментемии с клиническими проявлениями

Группа состояний

Заболевания и провоцирующие факторы

Патология поджелудочной железы и других органов брюшной полости

Злокачественные новообразования

Мультисистемные заболевания

Заболевания других органов и другие состояния

Прием лекарственных препаратов

Острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, обструкция протока поджелудочной железы (камни, опухоли), острый холецистит, последствия эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии, операции на органах брюшной полости, кардиохирургические операции, трансплантация печени, вторичный панкреатит при заболеваниях органов брюшной полости и малого таза (перфорация язвы желудка, кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз, перитонит, обструкция приводящей петли тонкой кишки после гастрэктомии, периампулярные дивертикулы, воспалительные заболевания кишечника, гастроэнтерит, сальпингит, внематочная беременность, эндометриоз), расслаивающаяся аневризма нисходящей аорты, травмы живота, заболевания печени (вирусные гепатиты, цирроз печени)

Рак легких, яичников, щитовидной железы, толстой кишки, предстательной железы, почек, молочных желез, гемобластозы

СПИД, критические состояния у реанимационных больных (в том числе различные виды шока, ацидоза, внутричерепные кровоизлияния), острая порфирия, СКВ и другие ревматические заболевания, токсический эпидермальный некролиз, лептоспироз, саркоидоз

Заболевания слюнных желез (паротит, камни протоков и опухоли слюнных желез, болезнь Шегрена), макро-амилаземия и макролипаземия, почечная недостаточность (снижение клиренса ферментов поджелудочной железы), алкоголизм (острая алкогольная интоксикация), феохромоцитома, тромбозы

Парацетамол, кортикостероиды, азатиоприн, эфедрин, ритодрин, цитостатики, рокситромицин, циклоспорин, клозапин, пентамидин, диданозин, опиаты

Примечание. СКВ — системная красная волчанка.

пы: коренных англичан, азиатов и субъектов вест-индийского происхождения.Было выявлено, что активность сывороточной амилазы у иммигрантов выше, чем у коренных англичан. Авторы пришли к выводу, что эти различия в активности сывороточной амилазы могут быть генетически детерминированы, и назвали это состояние этнической гиперамилаземией. Они также акцентировали внимание на том, что необходимо разработать этнические нормативы во избежание диагностических и тактических ошибок.

В специально спланированном исследовании ежедневно в течение пяти последовательных дней активность панкреатических ферментов (липазы, общей амилазы, панкреатической амилазы, трипсина) определяли у 42 пациентов с диагностированным синдромом Гулло. У всех больных отмечались выраженные колебания содержания ферментов, а у 33 (78,6%) из них в течение нескольких дней оно нормализовалось, затем вновь повышалось. Такую вариабельность Гулло предложил рассматривать в качестве диагностического критерия доброкачественной панкреатической гиперферментемии, а ежедневное на протяжении пяти дней определение уровня соответствующих ферментов включить в план обследования таких пациентов .

В настоящее время готовится к печати сообщение по исследованию Е. ОаИа881 и соавт. . Они обобщили результаты 5-летнего наблюдения за 183 пациентами с доброкачественной панкреатической гиперферментемией. У 74,9% из них были повышены уровни липазы и обоих изоферментов амилазы, у 7,2% — только липазы, у 6,3% — только амилазы, причем уровень липазы повышался в большей степени. Они также констатировали существенную вариабельность активности ферментов вплоть до их временной нормализации.

В то же время Гулло обращал внимание на тот факт, что в нескольких случаях бессимптомное повышение активности панкреатических ферментов сочеталось с синдромом Жильбера, с бессимптомным повышением уровня КФК или трансаминаз в отсутствие очевидного заболевания печени. Он также наблюдал пациента с доброкачественной гиперамилаземией, у которого клинически, а также по данным УЗИ и КТ органов брюшной полости патологии поджелудочной железы выявлено не было. Спустя 8 лет в возрасте 56 лет у этого пациента развилась желтуха и был диагностирован рак поджелудочной железы. Обсуждая такие случаи, проф. Гулло указывал, что ни подтвердить, ни опровергнуть наличие или отсутствие причинно-следственных связей между обнаруживаемой патологией и панкреатической гиперферменте-мией не представляется возможным. В связи с этим он предложил взять за правило наблюдение за больными с предположительно доброкачественной панкреатической гиперферментемией не менее 1—2 лет, прежде чем диагноз при отсутствии клинических и лабораторно-инструментальных данных, подтверждающих другое заболевание, может быть установлен окончательно.

Я. Ре77ДН и соавт. показали, что хроническая бессимптомная панкреатическая гиперферментемия только в половине случаев оказывается истинно доброкачественной, т.е. не имеет под собой выявляемого морфологического субстрата. Они подробно обследовали 75 пациентов в возрасте от 19 до 78 лет, у которых минимум в течение полугода выявлялось бессимптомное повышение активности одного или нескольких панкреатических

ферментов (критериями исключения было наличие почечной недостаточности и целиакии). План обследования включал (одно или несколько исследований): МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением (44 пациента), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ — 50 пациентов), эндоскопическое УЗИ (16 пациентов). Лабораторное обследование включало клинический анализ крови, определение уровня транс-аминаз, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), общего билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), общего белка, альбумина, глобулинов, холестерина, триглицеридов, кальция, СА 19-9, а также исследование на макроамилаземию методом селективной преципитации. Хронический панкреатит диагностирован у 20 (26,7%) пациентов, у 5 (5,7%) пациентов выявлены внутрипро-токовые папиллярные муцинозные опухоли, у 3 — протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, у 2 — болезнь Крона, у 4 — хронический вирусный гепатит, у 3 — макроамилаземия, по 1 случаю — аутоиммунный панкреатит и доброкачественная киста поджелудочной железы, 2 случая — серозная цистаденома. Только в 4 случаях выявлена семейная гиперферментемия и в 31 (41,3%) — хроническая непатологическая гиперферментемия. Авторы пришли к выводу, что тактика «наблюдай и жди» при хронической бессимптомной панкреатической гиперферменте-мии неприемлема, необходим тщательный диагностический поиск для выявления причины, которая может быть обнаружена у большей части таких пациентов.

В исследование A. Amodio и соавт. вошло 160 пациентов (возраст 49,6±13,6 года), у которых длительно (более полугода) отмечалось повышение активности панкреатических ферментов в отсутствие клинических проявлений. Критерии исключения были составлены с учетом известных причин панкреатической гиперферментемии: ранее диагностированные заболевания поджелудочной железы, цирроз печени, целиакия, почечная недостаточность, эндометриоз, желчно-каменная болезнь с клиническими проявлениями, сахарный диабет, ранее выполнявшиеся эндоскопические процедуры с вовлечением Фатерова сосочка, оперативные вмешательства на желудке, двенадцатиперстной кишке или желчевыводящих путях в анамнезе, а также употребление алкоголя >40 г в день. Всем вошедшим в заключительный анализ пациентам проводилась МРТ органов брюшной полости, МРХПГ со стимуляцией секретином. Лабораторное обследование включало определение уровня общей амилазы, панкреатической амилазы и липазы (обследовали также родственников первой степени), основных почечных и печеночных показателей, анализы на вирусные гепатиты В и С, серологические тесты на целиакию, определение уровня холестерина и триглицеридов. Изолированное повышение активности амилазы было выявлено у 59 пациентов, липазы — у одного, сочетанное повышение активности обоих ферментов — у 100 пациентов. Нормальные данные по результатам МРХПГ до введения секретина определялись у 117 (73%) пациентов, в то время как после стимуляции секретином — только у 80 (50%). Патологические изменения, выявленные после стимуляции секретином: кисты (4 пациента; 2,5%), диффузное расширение вирсунгова протока (31; 19,4%), сегментарное расширение вирсунгова протока (11; 6,9%), диффузное расширение мелких протоков (41; 25,6%), фокальное расширение мелких протоков (17; 10,6%), санторини-

целе (5; 3,1%), опухоли (5; 3,1%). В 14,4% случаев выявленные изменения расценены как клинически значимые, так как повлияли на тактику ведения этих больных. Так, 5 пациентов были прооперированы по поводу выявленных эндокринных опухолей (3 больных), рака поджелудочной железы (1) и внутрипрото-ковой папиллярной муцинозной опухоли (1), еще 18 пациентов оставались под наблюдением в связи с выявленными внутрипро-токовыми опухолями (17) или эндокринной опухолью (1). В 20% случаев изменения протоков поджелудочной железы расценены как ранние проявления хронического панкреатита. В 26 (19,5%) случаях выявлена семейная бессимптомная панкреатическая гиперферментемия, однако частота аномалий протоковой системы по результатам МРХПГ со стимуляцией секретином в этой подгруппе больных не отличалась от таковой у остальных пациентов. У 11 (6,9%) пациентов впервые были диагностированы вирусные гепатиты, почечная недостаточность или целиакия, которые могли обусловить панкреатическую гиперферменте-мию. Таким образом, только у половины пациентов с бессимптомной панкреатической гиперферментемией после тщательного обследования был установлен синдром Гулло, в остальных случаях выявлялись специфические причины. По мнению авторов, результаты их исследования свидетельствуют о том, что в случаях бессимптомной панкреатической гиперферментемии необходимо выполнение МРХПГ со стимуляцией секретином, а также обследование для исключения экстрапанкреатических причин гиперферментемии. К таким же выводам пришли авторы других исследований по оценке информативности МРХПГ со стимуляцией секретином при бессимптомной панкреатической гиперферментемии . Тактика наблюдения с выполнением повторного УЗИ органов брюшной полости через 3—6 мес не оправдывает себя: хотя в большинстве случаев за это время не возникнет клинически значимых осложнений возможно имеющихся заболеваний, диагностическая ценность УЗИ спустя 3—6 мес будет минимальной.

F. Gallucd и соавт. сравнили исходные и заключительные диагнозы у 51 пациента с бессимптомной гиперамилаземией (изолированной или в сочетании с гиперлипаземией). Исходно хронический панкреатит диагностировался у 31 пациента, рецидивирующий — у 13, а у 7 больных диагноз оставался неясным. Все больные обследовались минимум трижды с интервалом не менее полугода. Помимо сбора жалоб и анамнеза, всем больным проводилось лабораторное (общая амилаза, слюнная и панкреатическая изоамилазы, панкреатическая липаза, суточная ами-лазурия, липидный профиль, клиренс креатинина, уровень СА 19-9) и инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости, в среднем по 3 исследования за период наблюдения; КТ органов брюшной полости с контрастным усилением, в 34 случаях — повторно). Кроме того, в 21 случае выполнялась ЭРХПГ, в 25 — МРХПГ, в 11 — эндоскопическое УЗИ. У всех больных указанные инструментальные исследования не выявили какой-либо клинически значимой патологии. Заключительные диагнозы распределились следующим образом: слюнная гиперамила-земия — 13 (25,4%) случаев, макроамилаземия — 18 (35,2%), доброкачественная панкреатическая гиперамилаземия — 20 (39,2%). Критерии диагностики доброкачественной панкреатической гиперамилаземии соответствовали описанным ранее Гулло. Диагноз слюнной гиперамилаземии выставлялся в случае повышения активности общей амилазы сыворотки в основном за счет слюнной изоамилазы (60%). В таком случае авторы рекомендуют направлять пациента на консультацию к стоматологу, выполнение УЗИ и/или сцинтиграфии слюнных желез для поиска причины (сиалолитиаз, опухоли слюнных желез, паротит, синдром Шегрена). Макроамилаземия констатировалась при повышении общего уровня амилазы при нормальном уровне липазы и нормальной или сниженной амилазурии (норма 400—600 Ед/л) в сочетании со снижением соотношения клиренс амилазы/ клиренс креатинина менее 1%.

Макроамилаземия представляет собой состояние, при котором в крови циркулируют комплексы нормальной сывороточной амилазы с белками или углеводами (возможно также наличие полимерных форм ферментов или аномальной амилазы, однако существование таких форм не доказано). Следует также сказать, что в литературе встречаются упоминания макролипаземии . Клинические проявления могут отсутствовать, иногда возможны боли в животе. В 1964 г. P. Wilding и соавт. описали клинику у пациента с длительной бессимптомной гиперамилаземией, которую объяснили связыванием амилазы сывороточными глобулинами. Затем J. Berk и соавт. опубликовали данные, полученные при наблюдении за тремя пациентами с таким же феноменом, и предложили термин «макроамилаземия». Эта патология подробно описана в обзоре Н.Б. Губергрица и соавт. . Данное состояние возникает вследствие появления в кро-

вотоке активных в ферментном отношении макромолекулярных комплексов белков или углеводов с амилазой (преимущественно слюнной, S-амилазой). Чаще всего макроамилаза — это комплекс амилазы с высокомолекулярным белком, обычно IgA, реже IgG. Эти комплексы вследствие большого размера плохо фильтруются почками и задерживаются в кровотоке. Частота ма-кроамилаземии, по данным разных авторов, колеблется от 0,4% у здоровых людей до 8,4% у пациентов с гиперамилаземией. Выделяют три типа макроамилаземии. Тип 1 — устойчивая гипер-амилаземия, высокое содержание макроамилазного комплекса в сыворотке и снижение уровня амилазы в моче; тип 2 — также гиперамилаземия, незначительное снижение уровня амилазы в моче, соотношение макроамилазы и обычной амилазы в сыворотке гораздо меньше, чем при макроамилаземии типа 1; тип 3 — нормальная активность амилазы в сыворотке, моче, а также низкое соотношение макроамилазы и обычной амилазы в сыворотке. Простым и доступным методом диагностики макро-амилаземии является определение соотношения клиренсов амилазы (Ка) и креатинина (Кк). Для этого определяется концентрация креатинина и амилазы в суточной моче, а также креатинина и амилазы в крови (анализ сдается утром натощак).

Показатель вычисляют по следующей формуле:

Ка/Кк = А мочи/А кровиК крови/К мочи100%,

где А мочи — уровень амилазы в моче; А крови — уровень амилазы в крови; К мочи — уровень креатинина в моче; К крови — уровень креатинина в крови. Нужно обратить особое внимание на то, чтобы единицы измерения каждого показателя в моче и крови были приведены в соответствие. Снижение соотношения клиренсов амилазы и креатинина менее 1% при сохранной функции почек с высокой вероятностью подтверждает диагноз макроамилаземии, для других форм гиперамилаземии характерно повышение этого соотношения более 1% (в пределах нормы, 1—4% или выше нормы).

С целью демонстрации возможностей верификации причины панкреатической гиперферментемии приводим наше наблюдение за 28-летним пациентом, у которого во время обследования перед операцией по поводу искривления перегородки носа была случайно выявлена изолированная гиперамилаземия, вследствие чего пациенту отказали в выполнении операции до выяснения причин повышения активности амилазы. Хорошее самочувствие, отсутствие сопутствующих заболеваний или привычных интоксикаций, отклонений при физикальном обследовании, нормальные результаты лабораторных тестов, кроме амилазы, а также отсутствие патологии по данным УЗИ органов брюшной полости не проясняли ситуацию. При повторном обследовании уровень альфа-амилазы в крови 360 Ед/л, в моче — 200 Ед/л, концентрация креатинина в крови 80 мкмоль/л, в моче — 17,7 ммоль/л (что равно 17 700 мкмоль/л — перевод в те же единицы измерения, в которых указан креатинин в крови). Соотношение Ка/Кк у нашего пациента составило:

Ка/Кк = (200/360)(80/17700) 100% = 0,26%.

На основании указанных выше данных был поставлен диагноз макроамилаземии типа 1, что в отсутствие других отклонений и заболеваний не является противопоказанием для выполнения планового оперативного вмешательства.

Случай длительного (12 лет) наблюдения за пациенткой, страдавшей макроамилаземией, описан Д.И. Абдулганиевой и соавт. . Диагноз был установлен на 5-й год стабильного повышения активности амилазы, однако даже после этого пациентка продолжала периодически проходить обследование и лечение по поводу хронического панкреатита, что привело к развитию анафилактического шока на фоне введения ненужного ей препарата (контри-кала). Таким образом, своевременная постановка правильного диагноза у больных с бессимптомными лабораторными отклонениями на самом деле может оказать существенное влияние на их дальнейшее обследование, лечение и благополучие.

К сожалению, снижение отношения клиренсов амилазы и креатинина встречается не только при макроамилаземии, аналогичные изменения наблюдаются также при гиперамилаземии S-типа. Кроме того, макроамилаземия типов 2 и 3 может не сопровождаться изменением клиренса амилазы и ее содержания в моче. Поэтому для достоверного диагноза макроамилаземии необходимы дополнительные обследования. Для диагностики макроамилаземии используют хроматографию — колоночную, ускоренную жидкостную, тонкослойную, ультрацентрифугирование, электрофорез, изоэлектрическое фокусирование, осаждение полиэтиленгликолем, оценку тепловой чувствительности амилазы, иммунологические методы (реакция с моноклональ-ными антителами, использование антисыворотки к иммуноглобулинам — компонентам макроамилазного комплекса). Наибо-

Диагностический алгоритм при бессимптомной панкреатической гиперферментемии.

лее простыми и быстрыми методами диагностики макроамила-земии являются электрофорез и тест с полиэтиленгликолем . К сожалению, в доступных нам лабораториях ни один из перечисленных выше тестов не выполняется. По всей видимости, с аналогичной проблемой сталкиваются как отечественные , так и зарубежные клиницисты , поэтому макроамилаземия часто констатируется только на основании отсутствия клинических проявлений в сочетании со снижением отношения клиренсов амилазы и креатинина. В то же время нужно помнить о том, что макроамилаземия иногда может сосуществовать с заболеваниями поджелудочной железы . Поэтому подозрение на макроамилаземию не отменяет необходимость дальнейшего обследования пациента для исключения патологии поджелудочной железы и для поиска других возможных причин макроами-лаземии (целиакии, болезни Крона, НЯК, ревматоидного артрита, СКВ, заболеваний печени, ВИЧ, лимфомы, рака щитовидной железы, почечно-клеточного рака; кроме того, макроамилаземия нередко ассоциирована с синдромом Жильбера) .

Наконец, нельзя забывать о том, что бессимптомная гипер-амилаземия может быть проявлением паранеопластического синдрома или эктопической продукции амилазы (чаще S-типа) злокачественными опухолями. Так, описана продукция амилазы опухолями легких, при миеломной болезни, феохромоцитоме и других опухолях (см. таблицу) . В связи с этим в диагностически неясных случаях панкреатической гиперферментемии следует рассмотреть вопрос о проведении развернутого онкопо-иска.

На основании данных литературы предлагаем алгоритм диагностики при бессимптомном повышении уровня ферментов поджелудочной железы (см. рисунок). На первом этапе необходимо выполнение скрининговых лабораторных тестов для исключения гепатитов, целиакии, почечной недостаточности в качестве причин повышения уровня панкреатических ферментов. Увеличение содержания СА 19-9 повышает настороженность относительно возможного рака поджелудочной железы, для исключения выраженных структурных изменений поджелудочной железы выполняется УЗИ органов брюшной полости. Одновременно определяется уровень общей амилазы, S- и P-изоамилазы, липазы и трипсина, а также суточная экскреция амилазы с мочой с расчетом отношения клиренса амилазы и клиренса креатинина. В случае изолированной гипер-амилаземии за счет слюнной фракции необходимо исключение патологии слюнных желез. В связи с тем что изолированное повышение активности S-амилазы может не сопровождаться возрастанием амилазурии и уменьшением соотношения клиренсов амилазы и креатинина, после исключения патологии слюнных желез необходимо обследование для диагностики возможной макроамилаземии, а также выполнение развернутого онкопои-ска, так как часто гиперамилаземия в рамках паранеопластиче-ского синдрома представлена S-амилазой.

Снижение суточной амилазурии в сочетании с уменьшением соотношения клиренсов амилазы и креатинина при отсутствии жалоб и других отклонений при обследовании позволяет диагностировать макроамилаземию. Дальнейший диагностический поиск в этом случае зависит от возможностей лабораторного обследования для подтверждения макроамилаземии и выявления заболеваний, ассоциированных с развитием макроамилаземии. Кроме того, наличие макроамилаземии не исключает сопутствующего заболевания поджелудочной железы, поэтому независимо от того, подтверждена макроамилаземия или нет, показано продолжение инструментального обследования.

При повышенной амилазурии в сочетании с нормальным отношением клиренсов амилазы и креатинина у больных с панкреатической гиперферментемией необходимо детальное обследование поджелудочной железы. Наиболее чувствительным методом является МРХПГ со стимуляцией секретином, при невозможности выполнения этого метода может применяться эндоскопическое УЗИ или КТ с контрастированием. Рекомендуется исследование уровней ферментов поджелудочной железы у родственников первой степени для выявления семейной панкреатической гиперферментемии, а также ежедневное определение уровня панкреатических ферментов у пациента на протяжении пяти последовательных дней. При отсутствии структурной патологии поджелудочной железы по результатам инструментальных исследований в сочетании с выраженными колебаниями активности панкреатических ферментов день ото дня наиболее вероятным становится диагноз доброкачественной панкреатической гиперферментемии (синдром Гулло). Если в течение 2-летнего периода наблюдения при повторных лабораторных и инструментальных обследованиях другой патологии не выявлено, диагноз синдрома Гулло становится окончательным.

ЛИТЕРАТУРА (ПП. 1—2 1, 24, 25 СМ. В REFERENCES)

22. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загореко Ю.А. Макроамилаземия — безобидное заблуждение или опасное незнание? Су-часна гастроентерологiа. 2006; 32(6): 93—9.

23. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Черемина Н.А., Хафизова А.Х. и др. Всегда ли гиперамилаземия связана с хроническим панкреатитом? Практическая медицина. 2011; 55(7): 157—9.

1. Siegenthaler W., ed. Differential Diagnosis in Internal Medicine: From Symptom to Diagnosis. 1st English Ed. Stuttgart; New York: Thieme; 2007.

2. Frulloni L., Patrizi F., Bernardoni L., Cavallini G. Pancreatic hy-perenzymemia: clinical significance and diagnostic approach. JOP. 2005; 6(6): 536—51.

3. Warshaw A.L., Lee K.H. Macroamylasemia and other chronic nonspecific hyperamylasemias: chemical oddities or clinical entities? Am. J. Surg. 1978; 135(4): 488—93.

4. Warshaw A.L., Hawboldt M.M. Puzzling persistent hyperamylasemia, probably neither pancreatic nor pathologic. Am. J. Surg. 1988; 155(3): 453—6.

5. Gullo L. Chronic nonpathologicalhyperamylasemia of pancreatic origin. Gastroenterology. 1996; 110(6): 1905—8.

6. Gullo L. Benign pancreatic hyperenzymemia. Dig. Liver Dis. 2007; 39(7): 698—702.

7. Gullo L., Ventrucci M., Barakat B., Migliori M., Tomassetti P., Pez-zilli R. Effect of secretin on serum pancreatic enzymes and on the Wirsung duct in chronic nonpathological pancreatic hyperenzyme-mia. Pancreatology. 2003; 3(3): 191—4.

8. Gullo L. Familial pancreatic hyperenzymemia. Pancreas. 2000; 20(2): 158—60.

9. Gullo L., Migliori M. Benign pancreatic hyperenzymemia in children. Eur. J. Pediatr. 2007; 166(2): 125—9.

10. Tsianos E.B., Jalali M.T., Gowenlock A.H., Braganza J.M. Ethnic ‘hyperamylasaemia’: clarification by isoamylase analysis. Clin. Chim. Acta. 1982; 124(1): 13—21.

11. Gullo L. Day-to-day variations of serum pancreatic enzymes in benign pancreatic hyperenzymemia. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 5(1): 70—4.

12. Galassi E., Birtolo C., Migliori M., Bastagli L. et al. A 5-year experience of benign pancreatic hyperenzymemia. Pancreas. 2014 Apr 16. .

13. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Casadei R., Campana D. et al. Chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia is a benign condition in only half of the cases: a prospective study. Scand. J. Gastro-enterol. 2009; 44(7): 888—93.

14. Amodio A., Manfredi R., Katsotourchi A.M., Gabbrielli A. et al. Prospective evaluation of subjects with chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107(7): 1089—95.

15. Testoni P.A., Mariani A., Curioni S., Giussani A. et al. Pancreatic ductal abnormalities documented by secretin-enhanced MRCP in asymptomatic subjects with chronic pancreatic hyperenzymemia. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104(7): 1780—6.

16. Donati F., Boraschi P., Gigoni R., Salemi S. et al. Secretin-stimulated MR cholangio-pancreatography in the evaluation of asymptomatic patients with non-specific pancreatic hyperenzymemia. Eur. J. Ra-diol. 2010; 75(2): e38—44.

17. Gallucci F., Buono R., Ferrara L., Madrid E. et al. Chronic asymptomatic hyperamylasemia unrelated to pancreatic diseases. Adv. Med. Sci. 2010; 55(2): 143—5.

18. Bode C., Riederer J., Brauner B., Bode J. C. Macrolipasemia: a rare cause of persistently elevated serum lipase. Am. J. Gastroenterol. 1990; 85(4): 412—6.

19. Oita T., Yamashiro A., Mizutani F., Tamura A. et al. Simultaneous presence of macroamylase and macrolipase in a patient with celiac disease. RinshoByori. 2003; 51(10): 974—7.

20. Wilding P., Cooke W.T., Nicholson G.I. Globulin-bound amylase: a cause of persistently elevated levels in serum. Ann. Intern. Med. 1964; 60(6): 1053—9.

21. Berk J.E., Kizu H., Wilding P., Searcy R.L. Macroamylasemia: a newly recognized cause for elevated serum amylase activity. N. Engl. J. Med. 1967; 277(18): 941—6.

22. Gubergrits N.B., Lukashevich G.M., Zagoreko Yu.A. Macroamy-lasemia: is it harmless delusion or dangerous ignorance? Сучасна гастроентерологiа. 2006; 32(6): 93—9. (in Ukrainian)

23. Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Cheremina N.A., Khafizova A.Kh. et al. Whether always the hyperamylasemia is consequence of chronic pancreatitis? Prakticheskaya meditsina. 2011; 55(7): 157—9. (in Russian)

24. Crook M.A. Hyperamylasaemia: don’tforgetundiagnosedcarcino ma. Ann. Clin. Biochem. Published online before print November 5, 2013, doi: 10.1177/0004563213510490

25. Mariani A. Chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia: is it a benign anomaly or a disease? JOP. 2010; 11(2): 95—8.

Поступила 25.05.14 Received 25.05.14

Увеличение скорости синтеза фермента в клетках.

Увеличение количества клеток, синтезирующих фермент.

Повышение проницаемости клеточных мембран.

Некроз (гибель) клеток.

Применение ферментов в медицине

Для скрининг-диагностики — выборочные тесты.

Для диагностики заболеваний (аспарагиновая трансаминаза — для диагностики инфаркта миокарда, аланиновая трансаминаза — для диагностики заболеваний печени).

Для дифференциальной диагностики (кислая фосфатаза — рак предстательной железы, щелочные фосфатазы — костная ткань, метастазы рака).

Для лечения заболеваний:

а) заместительная терапия (при заболеваниях ЖКТ используют пепсин, панкреатин, фестал, панзинорм, мезим-форте — это гидролитические ферменты; при панкреатите могут использоваться ингибиторы ферментов);

б) для лечения заболеваний и устранения патологических процессов используют ферменты с целью:

разрушения омертвевшей ткани (при лечении ожогов, язв, абсцессов — трипсин, химотрипсин, нуклеаза);

разжижения вязких секретов при лечении бронхитов (трипсин, химотрипсин, бронхолитин);

для сглаживания послеоперационных рубцов (протеазы, лидаза, нуклеазы);

для разрушения тромбов (стрептокиназа, фибринолизин).

Использование ферментов в стоматологии: для лечения кариеса, пульпита, перидонтита, гингивита, афтозного стоматита, язв полости рта.

Ферменты могут использоваться как самостоятельно (таблетки, порошки, аэрозоли, растворы), так и на носителе, т. е. в иммобилизованной форме (гели, мази, пасты). Иммобилизованные ферменты обладают пролонгированным эффектом.

ВВЕДЕНИЕ В МЕТАБОЛИЗМ. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПУТИ.

Метаболизм — совокупность химических реакций, протекающих в клетках организма с момента поступления пищевых веществ в организм до образования конечных продуктов обмена.

Функции метаболизма:

набжение клеток химической энергией;

превращение молекул пищи в строительные блоки;

сборка из этих блоков компонентов клетки (белки, липиды, нуклеиновые кислоты);

синтез и разрушение специализированных биологических молекул (гем, холин).

Метаболический путь — последовательность химических превращений вещества. Метаболические пути многоэтапны, взаимосвязаны, регулируемы, скоординированы в пространстве. Они бывают линейными (распад и синтез гликогена, гликолиз и др.) и циклическими (цикл трикарбоновых кислот, орнитиновый цикл):

P — пример линейного метаболического пути, где S — исходный субстрат, Р — конечный продукт, А, В, С, D — метаболиты (промежуточные продукты).

Ферменты (фермент), которые определяют скорость всего процесса в целом, называются ключевыми, катализируют необратимые реакции, имеют четвертичную структуру и легко регулируются.

2 Стороны метаболизма

Катаболизм— процесс расщепления сложных молекул до более простых, идущий с выделением энергии.

Анаболизмпроцесс синтеза сложных веществ из более простых, идущий с затратой энергии в виде АТФ.

Анаболизм и катаболизм тесно взаимосвязаны:

на уровнесубстратов (источников углерода)

на уровне источников энергии

катаболизм  АТФ  анаболизм.

Прямое преобразование химической энергии субстратов в энергию макроэргических связей АТФ невозможно. Этот процесс разбит на две стадии:

1 2

S  химическая энергия  АТФ

Высвобождение Преобразование

Рассмотрим 1 этап — высвобождение энергиина примере общей схемы катаболизма.

Конечные продукты обмена:

— образуется путем дезаминирования;

СО— образуется путем декарбоксилирования;

О — образуется путем окисления водорода кислородом в дыхательной цепи (тканевое дыхание).

 этап катаболизма происходит в желудочно-кишечном трактеи сводится к реакциям гидролиза пищевых веществ. Химическая энергия рассеивается в виде тепла.

 этап (внутриклеточный катаболизм) происходит в цитоплазме и митохондриях.Химическая энергия частично рассеивается в виде тепла, частично накапливается в виде восстановленных коферментных форм, частично запасается в макроэргических связях АТФ (субстратное фосфорилирование).

 заключительный этап катаболизма протекает в митохондриях и сводится к образованию конечных продуктов обмена СО2 и Н2О. Химическая энергия частично рассеивается в виде тепла, 40–45 % ее запасается в виде АТФ (окислительное фосфорилирование).


Смотрите также




© 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.