Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Гепатодуоденальная связка что это такое


Строение гепатодуоденальной связки, топография ее элементов.

Читайте также:
  1. I. Строение мембран.
  2. I. Тектоническое строение, рельеф и полезные ископаемые.
  3. VI. Строение, обмен и функции липидов.
  4. Актуальность самостоятельных занятий физическими упражнениями для студентов. Формы, организация, построение самостоятельных занятий.
  5. Алканы. Строение, свойства, получение и применение
  6. Аминокислотный состав белков. Строение, стереохимия, физико-химические свойства и классификация протеиногенных аминокислот.
  7. Анатомическое строение корня.
  8. Анатомическое строение листа.
  9. Анатомическое строение стебля двудольного растения пучкового строения
  10. Артериосклероз и атеросклероз. Морфологическая характеристика и стадии атеросклероза, строение атеросклеротической бляшки. Клинико-морфологические формы болезни, осложнения

Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого сальника. Ее свободный правый край образует переднюю стенку сальникового отверстия. Между листками брюшины в связке справа проходит общий желчный проток, ductus choledochus, и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева и глубже лежит воротная вена, еще далее слева проходит печеночная артерия и ее ветви (для запоминания: Дуктус, Вена, Артерия — ДВА). В самом нижнем отделе печеночно-дуоденальной связки проходят правые желудочные артерия и вена, a. et v. gastricae dextrae, и гастродуоденальные артерия и вена, a. et v. gastroduodenales. Вдоль артерий идут цепочки лимфатических узлов.

Лекционные вопросы:

1) Понятие об анатомических и физиологиче­ских сфинктерах, примеры.

Сфинктер — клапанное устройство, регулирующее переход содержимого из одного органа организма в другой (или из одной части трубчатого органа в другую). Роль сфинктера выполняет круговая мышца, суживающая или замыкающая при сокращении наружное (например, ротовое) или переходное (например, мочевого пузыря в мочеиспускательном канале или анальный клапан) отверстие.

Сфинктеры функциональные и анатомические

Разделяют понятия функционального сфинктера и анатомического. Некоторые важные сфинктеры (например, нижний пищеводный сфинктер), будучи сфинктерами в функциональном отношении, не имеют чётко выраженной анатомической структуры и наличие анатомического сфинктера в данном месте не очевидно.

2) Интра- и экстраперитонеально расположенные органы пищева­рительной системы.

Лекционные вопросы:

1) Строение глотки, отделы, отличительные особенности строения стенки но­соглотки.

Глотка начинается от основания черепа и доходит до нижнего края VI шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого — 12—14 см. Глотка располагается непосредственно впереди тел 6 верхних шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами и предпозво-ночной фасцией. По бокам ее располагаются крупные сосудистые и нервные стволы шеи.

Глотка (pharynx) соединяет ротовую полость и пищевод.

Глотка является частью дыхательной системы, проводя воздух из полости носа в гортань и обратно. Глотка имеет сообщение с полостью носа посредством хоан и с ротовой полостью посредством зева. По строению глотка напоминает воронку длиной в среднем до 13 см, сплющенную в переднезаднем направлении. Между задней стенкой глотки и шейным отделом позвоночника имеется небольшое пространство (spatium retropharyngeum), заполненное рыхлой соединительной тканью, в которой располагаются заглоточные лимфатические узлы.

Глотка имеет сложный удерживающий аппарат: вверху она прикрепляется к основанию черепа, по бокам – к височным костям, сзади – к затылочной кости. На уровне IV—VI шейных позвонков глотка переходит в пищевод. С латеральной стороны глотки проходят важнейшие нервы и сосуды шеи: внутренняя яремная вена, сонная артерия, блуждающий нерв.

Глотка имеет четыре стенки: верхнюю, или свод глотки (fornix pharyngis), – часть основания черепа, переднюю, которая фактически отсутствует, так как на ней располагаются анатомические отверстия глотки (вход в гортань хоаны, зев), а также заднюю и боковую.

В соответствии с расположенными впереди глотки органами в ней выделяют три части: носоглотку (pars nasalis pharyngis), ротоглотку (pars oralis pharyngis) и гортаноглотку (pars laryngea pharyngis).

Носоглотка относится только к дыхательному тракту, ротоглотка – к дыхательному и пищеварительному трактам, гортаноглотка – только к пищеварительному тракту. Носоглотка постоянно зияет. Во время акта глотания носоглотка отделяется от ротоглотки небной занавеской, надгортанник закрывает вход в гортань, за счет этого пищевой комок проходит только в пищевод.

Гортаноглотка сверху ограничена надгортанником, по бокам – черпалонадгортанными складками, снизу – черпаловидными хрящами гортани. В гортаноглотке имеется небольшое выпячивание в глотку – грушевидный карман (recessus piriformis).

На внутренней поверхности границы перехода верхней стенки глотки в нижнюю имеется небольшое возвышение – скопление лимфоидной ткани, или небная миндалина (tonsilla pharyngealis), или аденоида. Максимальное развитие она имеет в детском возрасте. На боковых стенках глотки имеется воронкообразное глоточное отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), посредством которого слуховая труба соединяет полость глотки с полостью среднего уха. Глоточное отверстие ограничено небольшим возвышением – трубным валиком (torus tubarius), в толще которого имеется скопление лимфоидной ткани – трубная миндалина (tonsilla tubaria). Скопление миндалин в верхних отделах пищеварительного тракта играет защитную роль. Всего этих миндалин шесть: язычная, глоточная и парные трубные и небные миндалины. Эти миндалины располагаются в виде кольца, называемого лимфоидным кольцом Пирогова—Вальдейера. 2)Понятие о сегментах печени, их топография.

Сегмент печени - это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так называемой печеночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

В печени выделяют следующие сегменты, начиная от sulcus venae cavae влево, против часовой стрелки:

I - хвостатый сегмент левой доли, соответствующий соименной доле печени;

II - задний сегмент левой доли, локализуется в заднем отделе одноименной доли;

III - передний сегмент левой доли, располагается в одноименном отделе ее;

IV - квадратный сегмент левой доли, соответствует соименной доле печени;

V - средний верхнепередний сегмент правой доли;

VI - латеральный нижнепередний сегмент правой доли;

VII - латеральный нижнезадний сегмент правой доли;

VIII - средний верхнезадний сегмент правой доли. (Названия сегментов указывают участки правой доли.)

Лекционные вопросы:

Дата добавления: 2015-04-12; просмотров: 261 | Нарушение авторских прав

| 2 |

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2019 год. (0.011 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав

lektsii.net

Лимфоузлы гепатодуоденальной связки - Лечение печени

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…

Чтобы понять, что такое метастазы в печени, нужно приблизительно представлять принцип их образования. Печень – орган, одной из функций которого является детоксикационная. Это обуславливает активное кровообращение, в процессе которого печень пропускает сквозь себя до полутора литров крови ежеминутно.

Кровь поступает по артериям и по системе воротной вены, чтобы смешаться в синусоидах и направиться к нижней полой вене через центральную печёночную вену. Это создаёт широкие возможности для проникновения в печень опухолевых клеток. Они оседают внутри органа и могут начать размножаться, что приводит к появлению неопластических очагов. Таким образом, реализуется гематогенный путь метастазирования.

Распространение возможно также лимфогенным путём по системе лимфатических сосудов, что характерно для злокачественных опухолей даже небольших размеров. Поражаются лимфоузлы гепатодуоденальной связки или ворот печени.

Этиология

Метастазы печени возникают при различных видах онкологического процесса. Причиной метастазирования в большинстве случаев становятся злокачественные новообразования, что не характерно для доброкачественных опухолей, печени сложно противостоять диссеминации из-за массивного кровотока. Первичными источниками опухолевых клеток могут послужить:

  1. Рак пищевода и желудка
  2. Рак поджелудочной железы
  3. Рак молочной железы
  4. Рак толстой кишки
  5. Рак лёгких

Реже причинами метастазов становятся меланома, опухоль яичников, предстательной железы, желчевыводящих путей.

У пациентов с циррозом печени метастазы при сопутствующем злокачественном процессе появляются крайне редко. Это объясняется нарушением кровоснабжения и тока крови в органе из-за замещения соединительной тканью и рубцов.

Диссеминация опухолевых клеток в печень служит причиной нарушения функции как самого органа, так и всего организма в целом. По количеству очаги классифицируются как единичные (менее трёх) и множественные, прогноз которых различен в зависимости от масштаба и локализации поражения.

Патогенез

Как уже говорилось ранее, перенесённые гематогенным или лимфогенным путём и осевшие в синусоидах клетки образуют опухолевые очаги.

Это значительно повышает активность метаболизма злокачественных клеток и стимулирует их быстрый рост, что становится причиной ишемии в поражённой области печени и как следствие, некроза. Результатом описанных изменений становится распад очага, что значительно ухудшает прогноз.

Симптомы и признаки

Чтобы выявить метастазы в печени, симптомы которых многочисленны и при этом неспецифичны, требуется тщательное обследование. Заподозрить их наличие можно по совокупности следующих признаков:

Нередким признаком является болевой синдром. Пациенты испытывают боли при метастазах в печени, если происходит сдавление нижней полой или воротной вены увеличенным из-за опухолевого процесса органом либо развивается обтурационная (механическая) желтуха. Боль может маскироваться, принимая формы различных патологий. Так, при высоком расположении метастазов – под куполом диафрагмы, – пациент жалуется на болезненность в груди при дыхании, что может ошибочно толковаться как плеврит.

При единичных метастазах в клинической картине превалируют гепатомегалия в совокупности с тупыми болями различной интенсивности, локализующимися преимущественно в правом подреберье. При множественных очагах симптоматика более разнообразная, характерны осложнения – механическая желтуха, печёночная энцефалопатия.

Диагностика

Пациентам с ранее выявленным раком желудка, лёгких и других видов опухолей, компонентом патогенеза которых может стать метастазирование в печень, рекомендовано во время и после лечения проходить регулярное обследование для своевременного выявления неопластических очагов. Это значительно облегчает лечение и улучшает прогноз, поскольку небольшие комплексы проще удалить, сохранив при этом функционирующий орган. При единичных разрастаниях клеток ответ на вопрос, можно ли вылечить метастазы в печени, будет положительным.

Для постановки диагноза применяется комплексное обследование с помощью лабораторных и инструментальных методов диагностики:

  1. биохимическое исследование крови на предмет повышения показателей щелочной фосфатазы, трансаминаз, лактатдегидрогеназы, фракций билирубина, общего белка и белковых фракций;
  2. иммуногистохимическое исследование с целью выявления онкомаркеров (альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин, простатспецифический антиген и др.) для уточнения расположения первичной опухоли;
  3. ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет определить размеры очагов, их связь с крупными сосудами;
  4. компьютерная томография и магнитно-резонансная томография – дополнительные сведения о локализации метастазов, необходимые для хирургического вмешательства;
  5. ангиография сосудов печени для определения сосудистой сети метастазов и её связи с основными артериями и венами;
  6. биопсия печени, цель которой – установление природы неопластических очагов.

После получения результатов доктором составляется план действий, который поможет понять, как лечить метастазы в печени с максимальной эффективностью в конкретном клиническом случае. Также интерпретация данных позволяет составить представление о том, сколько живут с метастазами в печени пациенты, обратившиеся за медицинской помощью, поскольку только после представления о масштабах опухолевого процесса можно говорить об ожидаемом прогнозе.

Методы лечения

Способ лечения метастазов печени зависит от вида первичной опухоли при возможности определения источника, выраженности нарушения функций органа, количества неопластических очагов и сопутствующих патологических синдромов, обусловленных поражением печени. При этом используются следующие методы:

Среди методов также химиоэмболизация (подразумевает перекрытие кровотока метастатической опухоли), радиочастотная абляция (асептический некроз неопластических очагов без повреждения окружающей ткани, что прекращает рост опухоли). Рентген-эндоваскулярная хирургия предоставляет возможность дренирования жёлчных протоков для нормализации функционирования печени и улучшения состояния пациента, однако эта методика относится к паллиативному лечению, как и гипертермическая коагуляция, криодеструкция, введение этанола или уксусной кислоты внутрь опухоли. Учитывая все факторы, принимается решение о том, как вылечить метастазы в печени, не причинив вреда.

Народные средства

Иногда пациенты пробуют лечение народными средствами – метастазы в печени по советам, которыми изобилует интернет и печатные издания, можно устранить путём приёма травяных отваров, различных настоек. Многие из них основываются на применении общеукрепляющих растительных сборов, что при правильном использовании несколько улучшает самочувствие больного. Но в то же самое время есть достаточно опасные способы, например, лечение болиголовом или аконитом. Они являются сильными ядами и при передозировке могут обернуться серьёзными последствиями. Научная эффективность данных методов также не доказана.

Исключаются алкоголь, газированные напитки, консервы, копчёности, жирные и жареные блюда, а также продукты с высоким процентом искусственных компонентов. Показан рацион с достаточной калорийностью, включающий фрукты, овощи, нежирное мясо и рыбу, паровые блюда, витаминные компоты и морсы.

Прогноз

В настоящее время не существует стопроцентно эффективного средства, которое поможет побороть вторичный рак печени. Своевременно выявленные метастазы в печени, прогноз которых более благоприятен, лучше поддаются лечению. При большом количестве очагов терапия гораздо более длительная и менее результативная.

cirroz.lechenie-pechen.ru

Опухоли гепатодуоденальной зоны

ЗАПИСЬ  НА  КОНСУЛЬТАЦИЮ  >>>

+7 (921) 951-7-951

Эпидемиология. Злокачественные опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны — собирательное понятие, объединяющее рак поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и внепеченочных желчных протоков.

Эти опухоли занимают четвертое место среди опухолей желудочно-кишечного тракта (после опухолей желудка, пищевода толстой кишки).

Рак поджелудочной железы составляет 2-7% всех злокачественных новообразований, рак большого дуоденального сосочка — 0,5-1,6%. Рак внепеченочных желчных протоков встречается в 2,8-4,6% случаев всех злокачественных новообразований, поражая мужчин в 2-3 раза чаще, чем женщин.

До последнего десятилетия рак билиопанкреатодуоденальной зоны относили к сравнительно редким болезням. Улучшение диагностики этой группы заболеваний и статистические данные изменили взгляд на частоту рака этой области; выявлено, что она значительно выше, чем полагали ранее.

Диагноз рака билиопанкреатодуоденальной зоны труден и часто устанавливается поздно. Подавляющее большинство заболевших погибает в течение года после установления диагноза. Хирургия рака этой области в отличие от многих других локализаций опухолевого процесса находится в такой стадии развития, когда мнения относительно выбора лечения противоречивы. Это связано с техническими трудностями операций, большим их разнообразием, высокой послеоперационной летальностью, плохими отдаленными результатами, различным опытом хирургов.

В последнее десятилетие диагностике и лечению рака поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей уделяется большое внимание. Однако уровень ранней диагностики за это время существенно не улучшился, что при чрезвычайной злокачественности рака билиопанкреатодуоденальной зоны делает крайне ограниченной возможность выполнения радикальных операций. В современной онкологической практике рак поджелудочной железы остается самой фатальной опухолью.

Заболеваемость раком поджелудочной железы в России соответствует таковой в других европейских странах. В стандартизованных показателях заболеваемость мужчин составляет 8,5 на 100000, женщин — 6,1 на 100000 (европейский стандарт). Средний возраст заболевших мужчин 62,7 года, женщин — 69 лет. Медиана выживаемости больных, по американским данным, составляет 4,1 мес; пятилетняя выживаемость — 1,3%.

По данным ВОЗ, отношение показателей смертности к заболеваемости равняется 0,99.

Единственный радикальный метод лечения — хирургический, но всего лишь у 5% больных, обратившихся к онкологу, можно выполнить радикальную операцию. В 46% случаев билиопанкреатодуоденальная резекция невозможна из-за инвазии опухоли в соседние органы и наличия метастазов в лимфатических узлах, в 49% — операция не производится из-за наличия отдаленных метастазов.

Этиология и патогенез. В этиопатогенезе рака билиопанкреатодуоденальной зоны имеют значение следующие факторы:

1. характер питания (западная диета) — избыточное потребление мяса и животных жиров; механизм их влияния объясняют стимуляцией выработки кишечного гормона панкреозимина, который вызывает гиперплазию клеток поджелудочной железы;

2. курение, повышающее риск заболевания в 2 раза, на вскрытии у курильщиков находят гиперпластические изменения в протоках поджелудочной железы. Связь курения с развитием рака можно рассматривать с нескольких точек зрения: табак содержит нитрозамины, которые индуцируют рак и стимулируют его развитие, способствует увеличению содержания некоторых липидов в крови, повышенная концентрация которых обусловливает гиперплазию эпителия протоков и приводит к раку, канцерогены табака в результате метаболизма могут попасть в желчь и в панкреатический проток;

3. алкоголизм — риск возникновения рака поджелудочной железы в 2 раза выше у мужчин, которые употребляют алкоголь каждый день, чем у непьющих;

4. диабет — риск заболеть раком поджелудочной железы у больных, страдающих диабетом, увеличивается в 2 раза, так как у них имеет место гиперплазия протоков поджелудочной железы;

5. хронический панкреатит — в 50-60% случаев сочетается с раком поджелудочной железы. Предполагают, что сужение протоков и застой секрета могут способствовать продолжительному воздействию выделяемых канцерогенов на эпителий протоков;

6. болезни желчного пузыря. Обнаружена прямая корреляция между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной железы. Кроме того, отмечено, что после холецистэктомии, особенно у женщин, опухоли поджелудочной железы возникают чаще. На этом основании выдвинута гипотеза, что фактором, способствующим возникновению рака, являются содержащиеся в желчи канцерогенные вещества, попадающие в панкреатические протоки;

7. желчнокаменная болезнь, с которой рак желчных протоков, по-видимому, связан причинно-следственными отношениями. Локализация опухолей в желчных путях соответствует локализации желчных холестериновых камней — основному фактору риска в развитии рака желчных путей. Эпидемиологические исследования установили повышенную заболеваемость раком желчных протоков у рабочих резиновой, химической и деревообрабатывающей промышленности. Опухоли желчных протоков преобладают у мужчин.

Анатомическое расположение общего желчного протока, фатеровой ампулы и протока поджелудочной железы таково, что при рефлюксе желчи они могут подвергаться воздействию одних и тех же канцерогенных факторов.

По данным ряда исследователей, около 80% механических желтух опухолевой этиологии вызваны раком панкреатодуоденальной области и только 20% — раком печеночно-желчных протоков и желчного пузыря.

Рак поджелудочной железы и желчных путей — болезнь преимущественно людей пожилого возраста: 75% больных составляют лица старше 50 лет и 45 % — старше 60 лет.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ  ПОМОЩЬ >>>

www.kostyuk.ru

Анатомия печени

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 2

6160

Строение селезеночной артерии отличается большим разнообразием. Разнообразны варианты ее изгибов, места отхождения панкреатических ветвей и типы конечного разветвления. В 90% случаев селезеночная артерия берет начало от чревного ствола. Затем, извиваясь, она идет над телом и хвостом поджелудочной железы вглубь, к задней париетальной брюшине малой сальниковой сумки (рис. 1). Селезеночная артерия обеспечивает основное кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы, отдавая к ним 4-5 ветвей, две из которых обычно являются доминантными. У 60% индивидуумов основная ветвь — задняя поджелудочная артерия — берет начало из проксимального участка селезеночной артерии или прямо из чревного ствола. 

Наиболее постоянная ветвь — большая поджелудочная артерия — входит в тело железы в ее дистальной трети. Хорошо выраженные анастомозы между сосудами тела и хвоста поджелудочной железы обнаруживаются только в 60% случаев. По этой причине, выполняя перед спленэктомией эмболизацию или лигирование селезеночной артерии, следует сохранять большую пакреатическую артерию, чтобы не вызвать ишемизацию хвоста поджелудочной железы. Приблизительно у трети индивидуумов имеется задняя артерия желудка, исходящая из дистального участка селезеночной артерии.

Рис. 1.

Селезеночная артерия доступна в области малой сальниковой сумки, через желудочно-печеночный сальник (рис. 2). В местах доступа артерия может быть пережата перед началом выделения селезенки. Это вызывает декомпрессию селезенки, облегчая и делая более безопасной всю операцию по ее удалению.

Рис. 2.

Приближаясь к воротам селезенки, селезеночная артерия, как правило (70-80%), делится на две основные ветви; реже на три (рис. 3). Различные варианты деления классифицируются по величине расстояния от места деления до ворот селезенки. При раннем разделении образуется широкий пучок сосудов, входящих в ворота селезенки на большой площади, а при позднем разделении (магистральный тип) в ворота селезенки входит компактный сосудистый пучок. Чаще (в 2/3 случаев) встречается ранний вариант деления и широкое расхождение сосудов облегчает хирургический доступ. Волнистость переднего края селезенки отражает сегментарную природу ее строения.

Рис. 3.

У 2/3 индивидуумов имеются один полюсный сосуд или более. У трети из них — это артерия верхнего полюса, у почти половины — нижнего полюса. Артерия верхнего полюса отходит от конечного участка селезеночной артерии, а артерия нижнего полюса - обычно от левой желудочно-сальниковой артерии (рис. 4).

Рис. 4.

Желудочно-селезеночные (короткие желудочные) сосуды начинаются от воротных ветвей селезеночной артерии, пересекают желудочную поверхность селезенки внутри желудочно-селезеночной связки и достигают большой кривизны желудка (рис. 5). Желудочно-селезеночная связка наиболее широка у нижнего полюса селезенки и сужена — у верхнего. Коротких желудочных артерий обычно 6 или меньше. Самая высоко расположенная артерия проходит в узком отделе желудочно-селезеночной связки, далеко сзади за кардиальным отделом желудка. Левая желудочно-сальниковая артерия обычно (72%) берет начало от основного ствола селезеночной артерии, еще до начала ее деления. В остальных случаях она начинается от нижней конечной ветви селезеночной артерии. Левая желудочно-сальниковая артерия проходит в желудочно-ободочном сальнике, который является продолжением желудочно-селезеночной связки.

Рис. 5.

Винд Г. Дж. 

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 3

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 4

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 5

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 6

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 7

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 8

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 9

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 10

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 11

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 12

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 13

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 14

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 15

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 16

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 17

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 18

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 19

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 20

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 21

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 22

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 23

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 24

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 25

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Page 26

22256

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Рис. 1 А.

Рис. 1. Б.

Рис. 1 В.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой. 

Рис. 2 А.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. 

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии. 

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки. 

Рис. 2 Б.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки. 

Рис. 3.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 5.

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря. 

Рис. 6.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку. 

Рис. 7.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям. 

Рис. 8.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

Рис. 9.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. 

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Рис. 10.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. 

Рис. 11.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. 

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий. 

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии. 

Рис. 12 А.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. 

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. 

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г). 

Рис. 12 Б, В, Г.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. 

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. 

Рис. 13.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

medbe.ru

Чем образуется печёночно-дуоденальная связка (lig. Hepatoduodenale)!

A. Брюшной и поперечной фасциями.

Б. Париетальной брюшиной.

B. Двумя листками висцеральной брюшины.

Г. Поперечной фасцией и апоневрозом поперечной мышцы.

Д. Поперечной фасцией и висцеральной брюшиной.

A. Передней.

Б. Задней.

B. Верхней.

Г. Нижней.

Д. Медиальной.

A. Собственная печёночная (a. hepatica propria), селезёночная (a. lienalis) и левая желудочная (a. gastrica sinistra) артерии.

Б. Селезёночная (a. lienalis) и короткие желудочные (аа. gastricae breves) артерии.

B. Собственная печёночная (a. hepatica propria) и средняя ободочная (a. colica media) артерии.

Г. Собственная печёночная (a. hepatica propria) и желудочно-дуоденальная (a. gastroduodenalis) артерии.

Д. Левая желудочная (a. gastrica sinistra), правая желудочная (a. gastrica dextrd) и собственная печёночная (a. hepatica propria) артерии.

A. От верхней брыжеечной артерии.

Б. От нижней брыжеечной артерии.

B. От чревного ствола.

Г. От селезёночной артерии.

Д. От печеночной артерии.

      1. Откуда начинается правая желудочная артерия (a. gastrica dextra)?

A. От чревного ствола.

Б. От общей печёночной артерии.

B. От собственной печёночной артерии.

Г. От селезёночной артерии.

Д. От брюшной аорты.

      1. Где расположен основной ствол левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra)?

A. В печёночно-желудочной связке.

Б. В диафрагмально-желудочной связке.

B. В желудочно-поджелудочной связке.

Г. В желудочно-сальниковой связке.

Д. В печёночно-дуоденальной связке.

      1. Что образует переднюю стенку сальниковой сумки?

A. Малый сальник и селезёнка.

Б. Малый сальник, желудок и хвостатая доля печени.

B. Печёночно-желудочная связка и передняя стенка желудка.

Г. Правая доля печени и малый сальник.

Д. Малый сальник, задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связка.

      1. Что соединяет сальниковое отверстие?

A. Верхний этаж брюшной полости с нижним.

Б. Брюшную полость с забрюшинным пространством.

B. Подпечёночную сумку с сальниковой сумкой.

Г. Брюшную полость с полостью малого таза.

Д. Брюшную полость с задним средостением.

      1. Какие сосуды подходят к большой кривизне желудка?

A. Верхняя брыжеечная артерия.

Б. Правая желудочно-сальниковая артерия.

B. Селезёночная артерия.

Г. Левая желудочно-сальниковая артерия.

Д. Короткие желудочные артерии.

      1. Откуда берёт начало левая желудочно-сальниковая артерия?

A. От левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra).

Б. От правой желудочной артерии (a. gastrica dextra).

B. От селезёночной артерии (a. lienalis).

Г. От верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior).

Д. От собственной печёночной артерии (a. hepatica propria).

A. В верхнем этаже брюшной полости.

Б. В верхнем и нижнем этажах брюшной полости.

B. В забрюшинном пространстве.

Г. В сальниковой сумке.

Д. В нижнем этаже брюшной полости.

      1. Какие нервы сопровождают абдоминальный отдел пищевода?

A. Чревные нервы.

Б. Диафрагмальный нерв.

B. Возвратные нервы.

Г. Правый и левый блуждающие нервы.

Д. Нижние межрёберные нервы.

      1. Куда впадают вены пищевода?

A. В воротную вену (v. portae).

Б. В непарную и полунепарную вены.

B. В левую желудочную вену (v. gastrica sinistra).

Г. В нижнюю полую вену.

Д. В верхнюю брыжеечную вену.

      1. Где проходит нерв Латаржье?

A. Вблизи большой кривизны желудка.

Б. Вблизи малой кривизны желудка.

B. Вблизи дна желудка.

Г. По двенадцатиперстной кишке.

Д. По желудочно-селёзеночной связке.

      1. Куда открывается печёночно-поджелудочная ампула?

A. В нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки.

Б. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.

B. На большом дуоденальном сосочке.

Г. В проток поджелудочной железы.

Д. В сальниковую сумку.

      1. Куда обычно открывается проток поджелудочной железы?

А. В нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки.

Б. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.

В. На большом дуоденальном сосочке.

Г. В печёночно-поджелудочную ампулу.

Д. В сальниковую сумку.

      1. Какой из верхних брыжеечных сосудов лежит правее?

А. Вена.

Б. Артерия.

      1. Где расположена поджелудочная железа?

A. В верхнем этаже брюшной полости.

Б. В нижнем этаже брюшной полости.

B. Забрюшинно.

Г. В полости сальниковой сумки.

Д. В полости малого таза.

      1. Какие сосуды предлежат к задней поверхности поджелудочной железы?

A. Левая желудочная артерия.

Б. Правая желудочно-сальниковая артерия.

B. Верхняя брыжеечная, селезёночная и нижняя брыжеечная вены.

Г. Воротная вена (v. portae).

Д. Верхняя брыжеечная артерия и аорта.

      1. Как лежит селезёнка по отношению к брюшине?

A. Забрюшинно.

Б. Полностью покрыта брюшиной.

B. Ворота селезёнки не покрыты брюшиной.

Г. Мезоперитонеально.

      1. Где проходит селезёночная артерия?

A. По заднему краю поджелудочной железы.

Б. По нижнему краю поджелудочной железы.

B. По верхнему краю поджелудочной железы.

Г. Через паренхиму поджелудочной железы.

Д. К поджелудочной железе не имеет отношения.

      1. Какие сосуды отходят от селезёночной артерии?

A. Левая желудочная артерия.

Б. Правая желудочная артерия.

B. Левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные артерии.

Г. Правая желудочно-сальниковая артерия.

Д. Печеночная и правая желудочно-сальниковая артерии.

      1. Как обычно лежит жёлчный пузырь по отношению к брюшине?

A. Внутрибрюшинно.

Б. Забрюшинно.

B. Мезоперитонеально.

Г. Интраперитонеально.

Д. Ретроперитонеально.

      1. Какие протоки расположены в печёночно-дуо-дсналыюй связке?

A. Правый и левый печёночные протоки.

Б. Пузырный проток (ductus cysticus).

B. Общий жёлчный проток (ductus choledochus).

Г. Проток поджелудочной железы (ductuspancreaticus).

Д. Добавочный проток поджелудочной железы.

      1. Куда оттекает кровь из печени?

A. В нижнюю полую вену.

Б. В верхнюю полую вену.

B. В селезёночную вену.

Г. В верхнюю брыжеечную вену.

Д. В правую желудочную вену.

      1. Чем ограничен правый брыжеечный синус?

A. Брыжейкой тонкой кишки.

Б. Сверху поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой.

B. Справа восходящей ободочной кишкой.

Г. Медиально червеобразным отростком.

Д. Слева и снизу корнем брыжейки тонкой кишки (radix mesenterium).

      1. Какие отделы толстой кишки лежат внутрибрю-шинно?

A. Слепая, поперечная ободочная и нисходящая ободочная кишки.

Б. Сигмовидная ободочная и восходящая ободочная кишки.

B. Червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная ободочная кишки и верхний отдел прямой кишки.

Г. Червеобразный отросток и нисходящая ободочная кишка.

Д. Восходящая ободочная и сигмовидная ободочная кишки.

      1. Ветвями какой артерии кровоснабжается правая половина толстой кишки?

A. Ветвями селезёночной артерии.

Б. Ветвями правой желудочно-сальниковой артерии.

B. Ветвями нижней брыжеечной артерии.

Г. Ветвями верхней брыжеечной артерии.

Д. Ветвями артерии червеобразного отростка (a. appendicularis).

      1. Куда обычно распространяется гной при перфо-ративном аппендиците?

A. В сальниковую сумку.

Б. В верхний карман сальниковой сумкn.

B. В правую печёночную сумку.

Г. В левую печёночную сумку.

Д. В подпечёночную сумку.

A. Сверху — XII ребро.

Б. Снизу — подвздошный гребень.

B. Медиально — околопозвоночная линия (linea paravertebra Us).

Г. Медиально — остистые отростки позвонков.

Д. Латерально — вертикальная линия, проведённая от конца XI ребра до подвздошного гребня (линия Лесгафта).

Е. Снизу — пограничная линия (linea terminalis).

Ж. Латерально — подмышечная линия.

      1. Чем образовано влагалище мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spine)!

A. Внутрибрюшной (fascia endoabdominalis) и поперечной (fascia transversalis) фасциями.

Б. Пояснично-грудной фасцией (fascia thoracolumbalis).

B. Квадратной (fascia quadrata) и поперечной (fascia transversalis) фасциями.

Г. Почечной фасцией (fascia renalis).

      1. Назовите структуры, служащие границами и дном поясничного треугольника (trigonum lumbale, треугольника Яти).

А. Снизу — гребень подвздошной кости, медиально — мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae), латерально — внутренняя косая мышца живота (m. obliqvus abdominis intemus); дно — поперечная мышца живота (m. transversus).

Б. Снизу — большая ягодичная мышца, медиально — мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erectorspinae), латерально — большая грудная мышца; дно — поперечная мышца живота (m. transversus).

В. Снизу — гребень подвздошной кости, медиально — широчайшая мышца спины (m. latis-simus dorsi), латерально — наружная косая мышца живота (m. obliqvus abdominis externus); дно — внутренняя косая мышца живота (m. obliqvus abdominis internus).

studfiles.net

способ ультразвуковой диагностики первичной локализации опухолей, вызывающих обструкцию дистального отдела общего желчного протока

Классы МПК:A61B8/00 Диагностирование с использованием ультразвуковых, инфразвуковых или звуковых волн
Автор(ы):Лапкин К.В., Иванов В.А., Морозова С.В.
Патентообладатель(и):Российский университет дружбы народов
Приоритеты:

подача заявки:1997-04-28

публикация патента:27.09.1998

Способ может быть использован в области медицины, в частности в онкологии. Размещают датчик ультразвукового прибора в области правого подреберья в косопродольной проекции относительно тела пациента и на полученное изображение головки поджелудочной железы проецируют условный циферблат, при наличии изменений в секторе от 3 до 6 ч диагностируют опухоль большого дуоденального соска, в секторе циферблата от 6 до 9 ч - опухоль дистального общего желчного протока и в секторе 9-12-5 ч или при выявлении изменений, занимающих весь циферблат, - опухоль головки поджелудочной железы. Способ позволяет осуществлять дифференцированную диагностику опухолей большого дуоденального соска, дистального отдела общего желчного протока и головки поджелудочной железы. 3 ил., 1 табл. Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4 Изобретение относится к медицине, а точнее к диагностике опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны. Известен способ ультразвуковой диагностики патологии желчевыводящих путей, при котором датчик размещают под мечевидным отростком перпендикулярно ему [1]. На высоте входа находят воротную вену и следуют по ее ходу, смещая датчик несколько правее. Над воротной веной выявляют трубчатую структуру, которая представляет собой общий печеночно-желчный проток. Выявляя общий печеночный проток, автор оценивает его как общий желчный проток. Такая диагностика дезориентирует хирургов в определении уровня блокады желчного дерева при механической желтухе. Наиболее близким аналогом нами выбран способ ультразвуковой диагностики патологии внепеченочных желчных протоков, при котором датчик ультразвукового прибора размещают в правом подреберье, находят воротную вену, над которой выявляют общий печеночный проток. Общий желчный проток прослеживают от общего печеночного в направлении головки поджелудочной железы [2]. Основным недостатком способа является то, что его нельзя считать стандартизованным из-за вариабельности топографо-анатомической картины общего печеночного и желчного протоков. Следствием этого является низкая информативность патологии внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального соска, которая по данным литературы колеблется в пределах от 55,6 до 83,7% [3,4,5]. Сущность изобретения заключается в том, что в способе ультразвуковой диагностики первичной локализации опухолей, вызывающих обструкцию дистального отдела общего желчного протока, включюащем размещение датчика ультразвукового прибора в области правого подреберья в косопродольной проекции относительно тела пациента, на полученное изображение головки поджелудочной железы проецируют условный циферблат, и при наличии изменений в секторе от 3 до 6 часов диагностируют опухоль большого дуоденального соска, в секторе циферблата от 6 до 9 часов - опухоль дистального отдела общего желчного протока и в секторе 9-12-5 часов и при выявлении изменений всего циферблата - опухоль головки поджелудочной железы. В результате предложенный способ позволяет осуществлять дифференцированную диагностику опухолей большого дуоденального соска, дистального отдела общего желчного протока и головки поджелудочной железы. Использование способа ультразвуковой диагностики первичной локализации опухолей, вызывающих обструкцию дистального отдела общего желчного протока, может быть проиллюстрировано следующими примерами. Пример 1. Больная К. 68 лет. История болезни N 381. Поступила 8.01.97 г. в плановом порядке по направлению поликлиники с диагнозом хронический калькулезный холецистит. При ультразвуковом исследовании от 8.01.97 г. Печень несколько увеличена, контуры ровные, четкие, эхоструктура паренхимы однородна, внутрипеченочные протоки расширены до 3-4 мм. Желчный пузырь увеличен, 102 х 47 мм, стенка 5-6 мм, полость с застойным содержимым. Печеночно-желчный проток виден на всем протяжении - 11 см, просвет расширен до 18-20 мм. При осмотре с использованием способа определения первичной локализации опухоли при опухолевой обструкции дистального отдела общего желчного протока, при косопродольном положении датчика в правом подреберье, в секторе 3 - 6 часов циферблата определяется участок размерами 39 х 20 мм, умеренной эхогенности, неправильной формы, с неровными и нечеткими контурами, обтурирующий терминальный отдел общего желчного протока, частично инфильтрируя стенку протока (фиг. 1). Воротная вена 12 мм. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, паренхима диффузно неоднородна, преимущественно повышенной эхогенности. Панкреатический проток расширен до 2-3 мм, прослеживается на протяжении всей железы до вышеописанного участка в области большого дуоденального соска, где отмечается его блокада. По ходу гепатодуоденальной связки определяются увеличенные до 8-9 мм лимфатические узлы. Заключение. Эхо-признаки опухоли большого дуоденального соска с инфильтрацией в терминальный отдел общего желчного протока. Холанио-, панкреатикоэктазия. Увеличение регионарных лимфатических узлов по ходу гепатодуоденальной связки. При ЭГДС от 10.01.97 г. подтвержден диагноз опухоли большого дуоденального соска. Биопсия: N 755-57 высокодифференцированная аденокарцинома. Больная оперирована, выполнена радикальная операция панкреатогастродуоденальная резекция с лимфаденэктомией. При ревизии брюшной полости печень увеличена, с явлениями застоя. Желчный пузырь напряжен, печеночно-желчный проток до 2 см в диаметре, по гепатодуоденальной связке определяются два увеличенных до 10-12 мм лимфатических узла. В области большого дуоденального соска определяется опухолевидное образование 3 х 4 см, плотной консистенции, не прорастает в окружающие ткани. Поджелудочная железа не уплотнена. В брыжейке тонкой кишки мелкие лимфатические узлы до 5 мм. Холецистэктомия. Выделение комплекса. Панкреатонгастродуоденальная резекция с лимфаденэктомией по принятой методике. Гистологическое исследование N 1968-73, 1974-96, 1997-20. В области большого дуоденального соска - разрастание высокодифференцированной аденокарциномы с частичным врастанием на 1/3 в стенку кишки, начальные отделы общего желчного протока. Участок поджелудочной железы без опухолевого роста. Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана. Пример 2. Больная Г. 77 лет. История болезни N 30326. Поступила 9.12.95 г. по скорой помощи с механической желтухой. Из анамнеза известно, что больна с 28.10.95 г. Холецистэктомия в 1981 году. При ультразвуковом исследовании от 18.12.95 г. Печень увеличена, контуры ровные, паренхима диффузно неоднородна, повышенной эхогенности. Внутрипеченочные протоки обеих долей расширены до 2-3 см, гомогенны. Желчный пузырь: удален, ложе пузыря без особенностей. Общий печеночно-желчный проток расширен до 17-18 мм, виден на протяжении 76 мм, просвет расширен до 24-25 мм, в видимой части он гомогенен, в дистальном отделе протока определяется участок размерами 29 х 25 х 18 мм, неправильной формы, с пониженной эхогенностью, блокирующий общий желчный проток, распространяющийся на паренхиму головки поджелудочной железы с частичной блокадой панкреатического протока. При осмотре с использованием способа определения первичной локализации опухоли при опухолевой обструкции дистального отдела общего желчного протока вышеописанный участок определяется при косопродольном положении датчика в правом подреберье, в секторе 6 - 9 ч циферблата (фиг. 2). Воротная вена 12 мм. По ходу гепатодуоденальной связки определяются увеличенные до 12 мм лимфатические узлы овальной формы, с пониженной эхогенностью. Поджелудочная железа: несколько увеличена в области головки до 37 мм, контуры неровные, эхоструктура паренхимы диффузно неоднородна, с выраженной эхогенностью. Панкреатический проток расширен до 2-3 мм, виден до вышеописанного участка в дистальном отделе общего желчного протока. В парапанкреатической клетчатке, по ходу общей печеночной артерии и в проекции верхней брыжеечной артерии определяются увеличенные лимфатические узлы. Заключение. Опухоль дистального отдела общего желчного протока с переходом на головку поджелудочной железы. Увеличение региональных лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, парапанкреатической клетчатки, мезентериальных сосудов. Холангиопанкреатикоэктазия. Состояние после холецистэктомии. Хронический панкреатит. При ЭГДС от 26.12.95 г. выявлен поверхностный гастрит, парапапиллярная фистула. Больная оперирована, выполнена паллиативная операция. Гепатикоэнтероанастомоз, гастроэнтеростомия. При ревизии: печень несколько увеличена, неравномерно прокрашена в зеленый цвет. Выделена печеночно-12-перстная связка, в которой дифференцирован печеночно-желчный проток до 2,5 см в диаметре. После мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру пальпаторно в дистальном отделе общего желчного протока определяется опухоль размером 4,0 х 3,0 см, распространяющаяся на головку поджелудочной железы. По верхнему краю опухоли пальпируется пакет спаянных между собой лимфатических узлов. Наложены гепатикоэнтероанастомоз и гастроэнтероанастомоз по принятой в клинике методике. Послеоперационный диагноз. Опухоль дистального отдела холедоха. Послеоперационный период протекал гладко, выписана под наблюдение онколога по месту жительства. Пример 3. Больная В. 46 лет. История болезни N 21975. Поступила в клинику 4.11.94 г. переводом из инфекционной больницы с механической желтухой. Из анамнеза известно, что больна с 3.10.94 г., когда появилась желтуха. С подозрением на вирусный гепатит госпитализирована в инфекционную больницу. После проведенного обследования диагноз вирусного гепатита был отвергнут. С диагнозом механическая желтуха больная переведена в нашу клинику. При УЗИ от 8.11.94 г. Печень несколько увеличена, выступает из под края реберной дуги на 2 см, контуры ровные, эхоструктура паренхимы умеренно повышенной эхогенности. Определяется эктазия внутрипеченочных протоков обеих долей печени до 3-5 мм. Желчный пузырь увеличен, размерами 112 х 46 мм, стенка 4 мм, полость с застойным содержимым. Печеночно-желчный проток укорочен до 54 мм, просвет расширен до 18 мм, в дистальной части проток обтурирован участком размерами 48 х 38 х 21 мм перестроенной паренхимы головки поджелудочной железы с пониженной эхогенностью. При осмотре с использованием способа ультразвуковой диагностики первичной локализации опухоли при опухолевой обструкции дистального отдела общего желчного протока, перестроенная паренхима головки занимает весь циферблат и преимущественно верхние секторы (фиг. 3). Воротная вена 11 мм. Поджелудочная железа увеличена в области головки до 48 х 38 мм, контуры головки неровные, эхоструктура паренхимы перестроена с пониженной эхогенностью. Эхоструктура паренхима в области тела и хвоста диффузно неоднородна с повышенной эхогенностью. Панкреатический проток расширен до 7-8 мм, прослеживается на протяжении тела, хвоста и частично головки и блокирован на границе перестроенной паренхимы в области головки. Заключение. Опухоль головки поджелудочной железы. Холангио-, панкреатикоэктазия. Дистальная блокада общего желчного протока. Симптом Курвуазье. При ЭГДС от 8.11.94 г. Выявлен поверхностный гастрит, оттеснение задней стенки желудка в области угла извне. Больная оперирована, выполнена радикальная операция панкреатогастродуоденальная резекция. При ревизии печень незначительно увеличена, зеленоватого цвета, в области головки поджелудочной железы определяется опухолевидное образование, плотной, хрящевидной консистенции, подвижная, размерами 4 х 3 х 2 см, тело и хвост уплотнены, с выраженными фиброзными изменениями. Печеночно-желчный проток до 1,5 см в диаметре. Отдаленных метастазов и метастазов в регионарные лимфатические узлы не выявлено. Операционный диагноз: опухоль головки поджелудочной железы. Выполнена панкреатогастродуоденальная резекция по принятой в клинике методике. Макропрепарат: панкреатогастродуоденальный комплекс с опухолью, расположенной в головке поджелудочной железы. Гистология: N 15565-75. Аденокарцинома поджелудочной железы, прорастающая все слои стенки, окружающую ткань, стенку двенадцатиперстной кишки и общий желчный проток. Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства. Применение представленного способа определения первичной локализации опухоли при опухолевой обструкции дистального отделения общего желчного протока в группе из 129 больных позволило значительно повысить информативность метода в диагностике опухолей данной локализации (см. таблицу). Из данных таблицы видно, что точность локальной диагностики рака общего желчного протока повысилась до 94,6%, большого дуоденального соска до 95,3%, а рака головки поджелудочной железы до 96,9%. Таким образом, представленные данные показывают, что использование способа ультразвуковой диагностики первичной локализации опухоли при дистальной опухолевой обструкции общего желчного протока повышает информативность метода в целом до 95,6%, что достаточно для того, чтобы рассматривать ультразвуковую томографию как высокоточный метод дифференциальной диагностики первичной локализации этих опухолей. Источники информации:

1. Лемешко З. А. Ультразвуковое исследование брюшной полости. В кн.: Ультразвуковая диагностика. М., 1990, с.257.

2. Савченко А.Н. и др. Стандартизация ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Там же, с.131. 3. Портной Л.М. и др. Ультразвуковая диагностика механической желтухи. Хирургия N 7. 1986, с.38-43. 4. Насиров Ф.Н., Арефьев А.Е. Ультразвук в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Хирургия N 1, 1988, с.23-27. 5. Мовчун А.А. и др. Диагностика и лечение опухолевых поражений внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Хирургия N 1, 1994, с.14-17.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ ультразвуковой диагностики первичной локализации опухолей, вызывающих обструкцию дистального отдела общего желчного протока, включающий размещение датчика ультразвукового прибора в области правого предреберья, отличающийся тем, что датчик располагают в правом подреберье в косопродольной проекции относительно тела пациента и на полученное изображение головки поджелудочной железы проецируют условный циферблат, при наличии изменений в секторе от 3 до 6 ч диагностируют опухоль большого дуоденального соска, в секторе циферблата от 6 до 9 ч - опухоль дистального отдела желчного протока и в секторе 9 - 12 - 5 ч или при выявлении изменений, занимающих весь циферблат, - опухоль головки поджелудочной железы.

www.freepatent.ru


Смотрите также




При копировании материалов сайта, пожалуйста, оставляйте ссылку на наш ресурс. © 2012 - 2019 "Познавательный портал yznai-ka.ru!"