Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Гемоглобинопатия что это такое


Гемоглобинопатии

Гемоглобинопатии – это группа тяжелых наследственных заболеваний крови, обусловленных нарушением структуры гемоглобина или снижением синтеза одной и более глобиновых цепей. Клиническая картина крайне разнообразна. Общими симптомами являются гемолитическая анемия, увеличение селезенки, поражение костей. Диагностика осуществляется с помощью микроскопии мазка периферической крови, электрофореза гемоглобина, генетических исследований. Для лечения применяют переливание компонентов крови, препараты гидроксимочевины, инфузионную терапию. У тяжелых пациентов выполняется спленэктомия, аллотрасплантация стволовых клеток.

Гемоглобинопатии – ряд врожденных гемолитических анемий, характеризующихся изменением аминокислотной последовательности гемоглобина или подавлением образования цепей глобина. Данные патологии нередко заканчиваются летально уже в раннем детском возрасте. Известно около 50 видов гемоглобинопатий. Самыми частыми и опасными для жизни считаются серповидно-клеточная анемия (СКА), талассемии. Гемоглобинопатии распространены на территории Центральной Африки, Южной Азии и наблюдаются преимущественно у лиц негроидной расы. Талассемии также встречаются в странах Средиземноморья. Ежегодно рождается около 350000 детей с дефектами гемоглобина.

Гемоглобинопатии

Гемоглобинопатии относятся к аутосомно-рецессивным генетическим заболеваниям. Качественные гемоглобинопатии развиваются вследствие мутаций генов, ответственных за синтез определенных аминокислот в бета-цепи глобина. В результате происходит замена одной аминокислоты на другую (глутаминовой кислоты на валин, лизин и пр.). Это приводит к образованию аномального гемоглобина, гораздо менее растворимого, чем нормальный гемоглобин А, придающего красным кровяным тельцам иную форму (мишеневидную, серповидную), что нарушает их функции и уменьшает продолжительность жизни.

Количественные гемоглобинопатии обусловлены мутацией генов, которые кодируют целую цепь глобина (чаще альфа и бета). При этом сдвигается баланс между глобиновыми цепями – при недостаточном синтезе альфа-цепей возникает избыток бета-цепей, и наоборот. Уменьшаются размеры эритроцитов, в них снижается содержание гемоглобина, а мембрана становится более подверженной различным повреждениям.

Существуют факторы, провоцирующие тяжелые приступы (кризы). К ним относятся обезвоживание, переохлаждения, инфекции, сопровождающиеся высокой лихорадкой. У женщин обострения нередко развиваются на фоне беременности. Но главный патологический стимул качественных гемоглобинопатий – уменьшение концентрации в крови кислорода (гипоксия). Это может произойти, например, при подъеме на большую высоту (восхождение на гору, полет на самолете), где снижено парциальное давление кислорода воздуха, или при тяжелых болезнях дыхательной системы (пневмонии).

Гемоглобинопатии имеют сходные патогенетические механизмы. Измененная структура гемоглобина предрасполагает к интенсивному гемолизу. Длительно текущая анемия способствует компенсаторной гиперплазии костного мозга. Возникает деформация костей черепа, искривление позвоночника. Развиваются экстрамедуллярные очаги кроветворения, приводящие к увеличению размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалии). Вследствие спленомегалии наступает гиперспленизм – усиленная деструкция красных клеток крови синусоидами селезенки.

Из-за регулярного гемолиза эритроцитов печень секретирует в желчь большое количество билирубина, что создает условия для образования камней желчного пузыря. У больных гемоглобинопатиями часто возникает перегрузка железом, как за счет постоянных переливаний крови, так и из-за повышения абсорбции железа желудочно-кишечным трактом. Большое количество железа в тканях усиливает процессы перекисного окисления липидов, что повреждает различные органы.

При качественных гемоглобинопатиях под влиянием сниженного содержания кислорода в крови молекулы нерастворимого аномального гемоглобина растягивают мембрану эритроцитов, что приводит к изменению их формы. Деформированные эритроциты хуже переносят кислород, а также способны приклеиваться к сосудистому эндотелию, тем самым закупоривая мелкие сосуды, вызывая тромбозы, окклюзии и инфаркты.

Гемоглобинопатии подразделяются на качественные, обусловленные нарушением структуры (последовательности аминокислот) гемоглобина, и количественные, характеризующиеся снижением образования глобиновых цепей. Качественные гемоглобинопатии представлены следующими формами:

К количественным аномалиям гемоглобина относят:

Клиническая картина гемоглобинопатий разнообразна. Гетерозиготные больные имеют либо бессимптомное, либо легкое течение. Гомозиготные формы начинают себя проявлять уже с раннего детства (6 месяцев - 1 год). Общая симптоматика включает признаки гемолитической анемии (бледность, желтушность кожи и слизистых, увеличение селезенки), патологию развития скелета – башенный череп (четырехугольный), уплощенная переносица, искривленный позвоночник.

Из-за повышенной секреции билирубина в желчь могут беспокоить симптомы желчнокаменной болезни уже в детском возрасте – тяжесть или ноющие боли в правом подреберье, приступы желчной колики, обесцвечивание кала. На коже голеней часто возникают длительно незаживающие язвы. Для болезней с дефектом в структуре гемоглобина характерно кризовое течение. Самые тяжелые приступы, нередко заканчивающиеся летально, встречаются при серповидно-клеточной анемии.

Вазоокклюзивный криз

Наиболее типичный. Происходит закупорка мелких сосудов различных органов. Дети испытывают боли в длинных трубчатых костях, у них отекают кисти, стопы, что затрудняет движения лучезапястных, голеностопных суставов (hand-foot синдром). Микротромбозы сосудов кишечника вызывают абдоминальные боли. У молодых мужчин нередко развивается приапизм, впоследствии приводящий к эректильной дисфункции. Кризу сопутствует лихорадка, тахикардия, потливость.

Гемолитический криз

При гемолитическом кризе происходит массивное разрушение красных телец с резким снижением содержания гемоглобина, эритроцитов в крови. Усиливается имеющаяся желтушность, бледность кожных покровов, слизистых, возникают лихорадка, поясничные и абдоминальные боли, присоединяются симптомы снижения артериального давления (головокружение, обмороки). Моча приобретает темный цвет за счет большого количества гемоглобина.

Секвестрационный криз

Во время секвестрационного криза также стремительно падает уровень гемоглобина. Но это происходит не из-за гемолиза, а вследствие венозного тромбоза и скопления большого количества крови в расширенных синусоидах печени и селезенке, что и приводит к обеднению общего кровотока. Кроме симптомов тяжелой анемии по причине выраженной гепатоспленомегалии появляются сильные и распирающие боли в левом и правом подреберье.

Апластический криз

Достаточно редкая форма криза. Она развивается при инфицировании парвовирусом В19, который способен угнетать костномозговое кроветворение. Это сопровождается стремительным (но обратимым) снижением концентрации не только эритроцитов, но и всех других клеток периферической крови (лейкоцитов, тромбоцитов). Поэтому к признакам анемии присоединяется геморрагический синдром (кровотечения из носа, десен), различные инфекции (в основном ОРВИ).

Общими осложнениями гемоглобинопатий считаются ЖКБ, патологические переломы длинных трубчатых костей. Гетерозиготные формы редко сопровождаются неблагоприятными событиями, так как имеют легкое течение. При количественных гемоглобинопатиях из-за отложения избыточного количества железа во внутренних органах развивается сердечная недостаточность, цирроз печени, сахарный диабет 2 типа.

Качественные патологии гемоглобина характеризуются широким спектром неблагоприятных последствий. Наиболее опасными считаются эмболия легочных сосудов, инфаркт миокарда, ОНМК, которые примерно у 10% пациентов приводят к смерти. Закупорка микрососудов, питающих кости, ведет к асептическому некрозу головки бедренной кости (АНГБК). Вследствие постоянных инфарктов селезенки возникает функциональный асплезнизм, из-за чего часто развиваются бактериальные инфекции (бронхиты, пневмонии) с тяжёлым течением, нередко с летальным исходом.

Курацией больных с гемоглобинопатиями занимаются врачи-гематологи, генетики. Во время общего осмотра обращается внимание на цвет кожных покровов (бледность, желтуха), конституциональные нарушения (задержку нервно-психического, физического развития ребенка, аномалии строения скелета). Дополнительное обследование включает:

Гемоглобинопатии дифференцируют с другими врожденными гемолитическими анемиями (мембранопатиями, ферментопатиями, микросфероцитарной анемией Минковского-Шоффара). Постоянные тромбозы нужно дифференцировать от различных тромбофилий. Перегрузку железом следует отличать от наследственного гемохроматоза. Анемия, оссалгии требуют исключения злокачественных миелопролиферативных заболеваний.

Людям, страдающим гемоглобинопатиями, требуется проведение сложной многокомпонентной терапии, поэтому все пациенты с гомозиготными формами подлежат обязательной госпитализации в гематологический стационар. Больным с гетерозиготными формами лечение не показано. Основные принципы ведения качественных и количественных патологий гемоглобина несколько отличаются друг от друга.

Консервативная терапия

Подбор консервативной терапии производится с учетом вида гемоглобинопатии, течения заболевания, наличия тех или иных осложнений. Оценивается как клиническая симптоматика, так и лабораторные данные (главным образом, показатели красной крови). Выделяют следующие направления лечения:

Хирургическое лечение

Для ряда пациентов с выраженными признаками гемолиза эффективным лечением является спленэктомия – оперативное удаление селезенки. Другой хирургический вид лечения, позволяющий добиться полной ремиссии – аллотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Однако этот метод применяется редко, только в очень тяжелых случаях, так как он сопряжен с высокой частотой летальных исходов. При холелитиазе выполняется холецистэктомия.

Экспериментальное лечение

В настоящее время ведутся клинические исследования по поиску лекарства для излечения гемоглобинопатий. Есть успешные результаты генной терапии СКА. Суть лечения заключается во введении в стволовые клетки пациента гена, кодирующего синтез нормальной бета-глобиновой цепи, с помощью обезвреженного лентивируса. Препарат называется LentiGlobin BB305. Его применение привело к улучшению показателей крови, что позволило отказаться от постоянной стандартной терапии. Также проводятся испытания данного препарата при бета-талассемии.

Гемоглобинопатии являются тяжелыми заболеваниями с опасными жизнеугрожающими осложнениями. Пациенты с гомозиготной альфа-талассемией умирают еще до рождения в утробе матери. Больные бета-талассемией погибают до наступления пубертатного возраста от сердечной недостаточности. Люди, имеющие качественные гемоглобинопатии, при грамотном лечении могут прожить дольше 50 лет. Основная причина смерти – бактериальные инфекции, тромботические осложнения. При гетерозиготных формах заболевания в большинстве случаев продолжительность жизни не отличается от общей популяции.

Первичная профилактика проводится среди семей, имеющих высокий риск развития гемоглобинопатий. Она заключается в пренатальной диагностике с прерыванием беременности по медпоказаниям. Пациенты, страдающие качественными аномалиями гемоглобина, обязательно должны получить вакцину от гемофильной палочки, пневмококка, менингококка. Детям от 4 месяцев до 6 лет показано длительное применение пенициллиновых антибиотиков для профилактики инфекций. То же касается больных, перенесших спленэктомию.

www.krasotaimedicina.ru

III. Гемоглобинопатии.

Гемоглобинопатии (ГП) – это наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина человека, приводящего либо к появлению в эритроцитах аномальных гемоглобинов, не встречающихся у здоровых людей, либо к нарушению скорости синтеза полипептидных цепей глобина с неизмененной первичной архитектуры молекулы глобина. В эритроцитах здоровых людей содержатся следующие нормальные гемоглобины:

HbGrowerиHbPortlandсинтезируются у эмбриона человека в первые 1-5 месяца его развития.

Согласно современным представлениям синтез молекулы гемоглобина регулируется двумя парами генов: структурными генами, отвечающими за число, характер и расположение аминокислот в цепях глобина, и регуляторными генами, регулирующими количественную продукцию тех или иных полипептидных цепей. Нарушения строения полипептидных цепей глобинов аномальных гемоглобинов (в том числе HbS) происходит вследствие мутации структурных генов, а нарушение скорости синтеза полипептидных цепей глобина соответственно зависит от мутации регуляторных генов. Все это создает условия для возникновения гемоглобинопатий.

Характер наследования гемоглобинопатий – аутосомно-кодоминантный. Вследствие наличия множественных глобиновых аллелей, существуют лица, кроме простых гетерозигот и гомозигот, унаследовавшие разные аномальные изоаллельные гены (например, SC,CDи другие) или получивших два аномальных неаллельных гена (например,HbS/α-талассемия), двойные гетерозиготы. Первый тип ГП обозначается как качественные ГП, а второй – как количественные ГП.

  1. Качественные, или структурные, гемоглобинопатии.

Образование генетически обусловленного аномального гемоглобина может происходить в результате:

Основываясь на указанных механизмах возникновения аномальных гемоглобинов, предлагаем следующую клиническую классификацию качественных, или структурных, гемоглобинопатий:

  1. Серповидно-клеточная болезнь: SS-гемоглобинопатия и ее варианты (S-талассемия,SC,SD,SEи другие).

  2. Гомозиготные гемоглобинопатии (CC,DD,EE), характеризующиеся доброкачественным течением.

  3. Гемоглобинопатии, вызывающие цианоз и нередко эритроцитоз (М-гемоглобинопатии и другие гемоглобинопатии с повышенным или пониженным сродством аномального Hbк кислороду).

  4. Гемоглобинопатии, обусловленные наличием нестабильных гемоглобинов и характеризующиеся несфероцитарной гемолитической анемией с тельцами Гейнца в эритроцитах.

  5. Lepore-гемоглобинопатия, возникающая вследствие слияния β-цепей и напоминающая β-талассемию.

  6. Гемоглобинопатия Constant-Spring, характеризующаяся удлиненной α-цепью вследствие мутации терминального кодона и клинически напоминающая α-талассемию.

Для обозначения аномальных гемоглобинов вначале использовались буквы латинского алфавита, но затем число вновь открытых аномальных гемоглобинов быстро превысило возможности алфавита (сейчас их известно более 400). Поэтому для их идентификации в настоящее время употребляют названия городов, областей, лабораторий или больниц, где открыт аномальный гемоглобин, или даже фамилия больного, у которого он был найден. Для более полного описания аномального гемоглобина принято указывать характер замещения аминокислот, а также в какой из цепей глобина и в каком положении оно происходит. Для примера можно привести формулы некоторых аномальных гемоглобинов:

Подавляющее число аномальных гемоглобинов встречается среди небольших групп родственных людей: членов одного рода, племени или даже одной семьи. Некоторые из них получили большое распространение и присутствуют в крови жителей определенной географической области. Однако, существуют аномальные гемоглобины, которые присутствуют в крови миллионов людей, особенно HbS, число носителей которого превышает 300 млн. человек. Это создает не только научные, но и огромные клинические проблемы.

Серповидно-клеточная анемия (СКА).

Серповидно-клеточная анемия, впервые писанная в 1910 году чикагским врачом Herrick, является гомозиготным состоянием поHbS, то есть в эритроцитах больных содержитсяHbSS.

Патогенез основных клинических проявлений СКА.

Замена в β-цепи HbSв 6 положении положительно заряженной глютаминовой кислоты на нейтральный валин приводит к резкому уменьшению растворимостиHbSв восстановленном состоянии (после отдачи кислорода): растворимость становится в 50 раз меньше, чем растворимостьHbА. ВосстановленныйHbSпосле дезоксигенации в условиях низкого парциального давления кислорода (35-45 мм рт. ст.), существующего в капиллярах и венулах, переходит в гель с образованием полукристаллических овальных тактоидов, придающих эритроциту форму серпа. Попадая в легкие и вновь присоединяя кислород, часть серповидных эритроцитов при присоединении кислорода восстанавливают обычную форму. Этот феномен называется обратимой серповидностью и более характерен для молодых эритроцитов.

Основными следствиями изменения формы эритроцитов, содержащих HbSS, является способность серповидных эритроцитов прилипать к эндотелию, а также повышение их вязкости: в оксигенированном состоянии адгезивность серповидных эритроцитов превышает таковую у нормальных эритроцитов в 1,5 раза, а в дезоксигенированном состоянии – в 10 раз. Все это создает условия для закупорки и тромбирования мелких сосудов, что приводит к нарушению оксигенации тканей и тканевой гипоксии с асептическими некрозами, что сопровождается интенсивными болями. Весь этот процесс, который в большинстве случаев определяет клинику СКА, обозначается каквазооклюзионный синдром.

Удаление склеившихся серповидных эритроцитов осуществляется макрофагами, то есть, для СКА, в основном, характерен внутриклеточный гемолиз. Но он редко (за исключением гемолитических кризов) носит интенсивный характер, поэтому анемия при СКА нерезко выражена:Hbв пределах 70-90 г/л. Известен целый ряд факторов, влияющих на выпадениеHbSв осадок и образование серповидноклеточных эритроцитов (таб. 2).

Таблица 3. Факторы, влияющие на феномен серповидности при СКА.

Факторы, способствующие образованию серповидных эритроцитов

Факторы, уменьшающие образование серповидных эритроцитов

pO2↓

pO2↑

HbS↑

HbS↓

HbC,D,Gи другие ↑

HbA, HbF↑

pH↓ (ацидоз)

pH↑ (алкалоз)

Температура ↓↑

Дефицит Г-6-ФДГ ↓

Повышение тонуса сосудов ↑

α-талассемия ↑

Повышение вязкости крови ↑

Возраст ↑

Как видно из таблицы 3, существенную роль в образовании серповидных эритроцитов играет присутствие других гемоглобинов. Так, наличие в эритроцитах HbА у гетерозигот препятствует выпадениюHbSв осадок. Для образования серповидных эритроцитов у гетерозиготHbАSнеобходимо падение парциального насыщения крови кислородом до 10 мм рт. ст., которое в организме не встречается, поэтому в крови гетерозигот «серпов» не бывает. Но они могут появляться при попадании организма в условия экстремальной гипоксии (полет на негерметичном самолете, подъем на большую высоту, наркоз). Для сравнения: у больных СКА серповидные эритроциты образуются при парциальном давлении кислорода 60 мм рт. ст., которое существует в капиллярах и венулах. Сходной, но меньшей протективной способностью предотвращать образование серповидных эритроцитов обладаютHbFи гетерозиготное состояние по α-талассемии. Напротив, присутствиеHbC,D,Gи некоторых других гемоглобинов способствует образованию «серпов».

HbSшироко распространен в Африке, главным образом, в центральной и восточной ее частях. В Уганде (Восточная Африка)HbSвстречается у 41-50% населения.HbSраспространен также в отдельных районах Греции, Турции, стран Среднего Востока и Индии. Среди негритянского населения Южной Америки, США и стран Карибского бассейна общее число носителейHbSсоставляет почти 300 млн. человек.

Предполагается, что плазмодии малярии, требующие для своего развития кислород, создают в эритроците состояние гипоксии, что у гетерозигот с HbАS, несмотря на присутствиеHbА, вызывает выпадениеHbSв осадок и образование серповидных эритроцитов, которые у людей сHbАS, благодаря протективному действиюHbА, отсутствуют. ГетерозиготныеHbАS-эритроциты, содержащие плазмодий, приобретая серповидную форму, активно фагоцитируются макрофагами, и, таким образом, цикл развития плазмодия прерывается. При этом заболевание (малярия) протекает в более легкой форме и не сопровождается летальными исходами. Это создает преимущество для носителейHbSпо сравнению с остальной популяцией, эритроциты которой содержат только нормальныйHbА.

Клиника.

Клиническая картина СКА, развивающаяся у лиц, гомозиготных по HbS, складывается из симптомов, связанных с вазоокклюзионным синдромом и повышенным гемолизом. Симптоматика СКА обнаруживается обычно через 6 месяцев после рождения ребенка, что обусловлено исчезновением из эритроцитов ребенкаHbF, преобладающего в первые месяцы жизни и препятствующего выпадениюHbSв осадок.

В клинической практике дети с СКА в наибольшей степени страдают от болевых вазоокклюзионных кризов, вызванных закупоркой мелких сосудов, ишемией и даже некрозом окружающих тканей. Наиболее часто в результате вазоокклюзии страдают кости и суставы, поскольку питающие их сосуды не имеют коллатералей. Блокада микроциркуляции в костных сосудах приводит к резкой болезненности суставов кистей рук и стоп (серповидно-клеточный дактилит илиhand-footsyndrome), асептическому некрозу головок бедренной и плечевой костей. Нередко развиваются трофические язвы нижних конечностей. Нарушение оксигенации эритроцитов в легких в результате воспалительных легочных заболеваний, тромбоэмболии и жировой эмболии (поскольку в костном мозге также могут развиваться некрозы), может привести к окклюзии легочных сосудов, и, как следствие, к выраженной дыхательной недостаточности. Возможны окклюзии мозговых сосудов с картиной острого нарушения мозгового кровообращения и сосудов почек с гематурией и даже развитием острой почечной недостаточности. Тромбоз сосудов сетчатки глаз нередко служит причиной слепоты у таких больных. Таким образом, полиорганность вазоокклюзионного синдрома при СКА очевидна и нередко угрожает жизни пациента.

Напротив, интенсивность гемолиза при СКА, как правило, невысока. С детства развивается умеренная анемия Hb70-80 г/л, которая в целом неплохо переносится, но вызывает хроническую тканевую гипоксию, что придает больным характерный внешний облик: астеническое телосложение, длинные и тонкие конечности, увеличение размеров живота из-за гепатоспленомегалии и, нередко, башенный череп. Наблюдается также инфантилизм с признаками гипогонадизма.

Вазоокклюзия также имеет место в сосудах селезенки, что приводит к развитию инфарктов селезеночной пульпы с последующим фиброзом ткани селезенки, что сопровождается уменьшением ее размеров и снижением способности участвовать в иммунных реакциях. Развивается «функциональный аспленизм», что значительно снижает устойчивость больных СКА к инфекциям, которые могут приобретать септический характер.

При относительно стабильном течении анемии у больных СКА может наблюдаться резкое снижение гемоглобина вследствие гипергемолитических, апластических и секвестрационных кризов.

Гипергемолитические кризыхарактеризуются резким усилением гемолиза, которое вызывает резкое снижение уровня гемоглобина и усиление желтухи. Причиной развития гипергемолитических кризов чаще всего являются малярия и другие инфекции, которые носят септический характер.

Апластические кризыпроявляются снижением уровня гемоглобина, панцитопенией и ретикулоцитопенией. Считается, что причиной развития апластических кризов является воздействие парвовируса на стволовые клетки больного.

Секвестрационные кризыхарактеризуются резким падением уровня гемоглобина без признаков усиления гемолиза. При этом отмечается увеличение размеров печени и селезенки, в которых скапливается (секвестрируется) большая масса эритроцитов. Причиной этих кризов является нарушение оттока крови от этих органов вследствие тромбозов венозных сосудов.

Лабораторные данные.

Анемия при СКА носит нормохромный характер. При СКА, в отличие от носительства HbS, эритроциты в форме серпа могут быть видны в обычных мазках крови, где также нередко присутствуют мишеневидные эритроциты, нормобласты и эритроциты, содержащие базофильную пунктацию и тельца Хавел-Жоли.

Нередко наблюдается лейкоцитоз и умеренный моноцитоз. Характерно замедление СОЭ.

В костном мозге обнаруживается гиперплазия красного ростка кроветворения.

Отражением гемолитического процесса при СКА являются ретикулоцитоз, гипербилирубинемия и уробилинурия.

Диагностика.

Диагноз СКА (или серповидно-клеточной аномалии) устанавливается на основании положительных результатов проб на серповидность. Наиболее распространены проба с метабисульфитом и проба наложения жгута на основание пальца, при которых создаются условия для ускоренного восстановления гемоглобина и перехода эритроцитов, содержащих HbS, в серповидную форму.

Окончательным подтверждением диагноза СКА может служить обнаружение HbSпри электрофорезе гемоглобина на бумаге или геле (крахмальном, агаровом или акриловом).

Лечение.

Лечение СКА настоящее время носит в основном симптоматический характер. В период клинико-гематологической компенсации в основном осуществляются мероприятия, направленные на предотвращение обострений заболевания, которые включают:

Вне ремиссии лечение СКА определяется характером криза, преобладающего в клинической картине заболевания.

При болевых (тромботических) кризахдля улучшения микроциркуляции в мелких сосудах рекомендуется насыщение организма жидкостями (в/в 5% раствор глюкозы, растворы низкомолекулярного декстрана или реополиглюкина и плазмы) и щелочными солями (бикарбонат натрия и сернокислая магнезия); назначение анальгезирующих, седативных и сосудорасширяющих средств и антикоагулянтов. Эффективность в лечении болевых кризов препаратов фенотиазинового ряда, производных салициловой кислоты и мочевины, уменьшающих феномен серповидностиinvitro, окончательно не установлена.

При гемолитических секвестрационных кризах, сопровождающихся быстрым падением уровня гемоглобина до 6 г/дл и ниже, показано переливание эритроцитарной массы, а при наличии тромботического компонента – мероприятий, использующихся для лечения болевых кризов.

Больным СКА со значительной спленомегалией и панцитопенией вследствие гиперспленизма рекомендуется удаление селезенки, хотя в остальных случаях СКА спленэктомия неэффективна.

В последние годы среди средств, уменьшающих феномен серповидности при СКА, хорошо изучена гидроксимочевина (Hydrea). Доказано, что ежедневное применение гидроксимочевины повышает в эритроцитах большинства больных СКА уровеньHbFдо 20-30%, препятствующего выпадениюHbSв осадок и уменьшает способность серповидных клеток прилипать к сосудистому эндотелию, причем это отмечается даже до повышения содержанияHbFв эритроцитах.

Ежедневный прием гидроксимочевины в дозе 10-15 мг/кг приводит к значительному уменьшению частоты болевых кризов, возрастает уровень гемоглобина, снижается потребность в гемотрансфузиях. Значительно улучшается качество жизни больных. У части больных с функциональным аспленизмом восстанавливается функция селезенки. Наиболее эффективна гидроксимочевина у подростков и взрослых. В некоторых случаях СКА для получения клинического и гематологического эффекта доза гидроксимочевины может быть увеличена до 3- мг/кг/день. Имеется опыт восьмилетнего непрерывного использования препарата у больных СКА без существенного нарушения функции костного мозга. Конечно, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов при длительном приеме гидроксимочевины наблюдается у всех больных СКА, поэтому необходимо выполнять анализы крови каждые 4-8 недель. Оптимальным в процессе лечения считается уровень гранулоцитов более 2000/мм3, а тромбоцитов – более 80000/мм3.

Не описано ни одного случая возникновения лейкемии или других опухолей у больных СКА, многие годы получающих терапию гидроксимочевиной. Аналогичное положительное действие гидроксимочевина оказывает и при других типах серповидноклеточной болезни: HbSCHbS-β-талассемии.

Течение и прогноз.

СКА свойственно волнообразное течение: периоды обострения (кризы) сменяются периодами относительного благополучия. Ранее многие больные СКА умирали в детстве от инфекционных осложнений и тяжелых гемолитических кризов. В настоящее время при проведении всех необходимых профилактических мероприятий, включая прием гидроксимочевины, многие больные доживают до старости и даже имеют детей. Особенно благоприятно и почти бессимптомно СКА протекает у больных с персистирующим носительством HbF.

Серповидно-клеточная анемия – гетерозиготное состояние по HbS(HbАS) в обычных условиях не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями, кроме наблюдающихся в редких случаях изогипостенурии и гематурии. Эти осложнения, по-видимому, обусловлены высокой осмолярностью, которая создается в почечной паренхиме, способной вызвать серповидность и связанную с ней нарушение микроциркуляции в почках.

При некоторых экстремальных ситуациях, сопровождающихся падением парциального давления кислорода (при подъеме на высоту, полете в негерметичной кабине самолета, гипоксии во время наркоза) у носителей HbSможет наступить образование значительного количества серповидных эритроцитов, способных вызывать вазоокклюзионные кризы.

Гемоглобинопатия С.

Гемоглобинопатия С – второй по распространенности тип качественных гемоглобинопатий. HbС характеризуется заменой глютаминовой кислоты на лизин в 6-м положении β-цепи.

HbCили α2β26 Глу→Лиз, обладающий малой электрофоретической подвижностью и меньшей, чемHbAрастворимостью, в условиях частичного высушивания и гемолиза образует кристаллы.HbCне вызывает деформации эритроцитов.HbCраспространен в Западной Африке, где частота его носительства достигает 17-28%. Спорадические случаи гемоглобинопатии С описаны у итальянцев и алжирцев. Как иHbS,HbCпередается по аутосомно-кодоминантному типу. Предполагается, чтоHbCявляется мутантомHbS. Гетерозиготное носительствоHbCпротекает бессимптомно, кроме наличия в периферической крови больного небольшого числа мишеневидных эритроцитов. При гомозиготной гемоглобинопатии С (HbCС) наблюдается легкая гемолитическая анемия, спленомегалия, артралгии и боли в животе. Повышенный гемолиз у гомозигот поHbC, по-видимому, обусловлен сниженной способностью их эритроцитов к деформации, что приводит к усиленной фрагментации эритроцитов и образованию микросфероцитов.

В периферической крови при гемоглобинопатии С-С обнаруживается умеренная нормохромная анемия с почти 100% мишеневидностью эритроцитов, ретикулоцитоз и, иногда – присутствие микросфероцитов. Осмотическая устойчивость эритроцитов повышена, а их продолжительность жизни укорочена до 30-55 дней.

Диагноз гемоглобинопатии С устанавливается на основании обнаружения HbCпри электрофорезе итеста кристаллизации(высушивание мазка крови и гемолизатов, при которомHbCвыпадает в виде кристаллов).

Лечение больных с гемоглобинопатией С симптоматическое. Потребность в гемотрансфузиях возникает нечасто.

Гемоглобинопатия SС.

Гемоглобинопатия SС – это гетерозиготное состояние, при котором больные являются носителями какHbS, так иHbC. НормальныйHbА при этом заболевании отсутствует.HbSС распространен, главным образом, в Западной Африке. Тяжесть заболевания во многом определяется соотношением гемоглобиновSи С.

Основным клиническим проявлением гемоглобинопатии SС являются приступообразные боли в костях, суставах и брюшной полости, которые, однако, менее интенсивны, чем при болевом кризе при СКА. Из-за частого поражения костно-суставной системы (у 70% больных) гемоглобинопатияSС получила название «африканского ревматизма» .

Анемия при гемоглобинопатии SС значительно менее выражена, чем при СКА. Гемолитические кризы наблюдаются крайне редко. У 60% больных обнаруживается увеличение селезенки. Характерные для СКА отставание в развитии и инфантилизм отсутствуют.

В мазках крови обнаруживаются мишеневидные эритроциты. Тесты на серповидность дают положительные результаты. При электрофорезе гемоглобина выявляются HbSиHbС.

У большинства больных с гемоглобинопатией SС прогноз относительно благоприятный, что обусловлено смягчающим влияниемHbС на течение этого заболевания. Многие больные доживают до пожилого возраста. При значительном увеличении селезенки показана спленэктомия.

Гемоглобинопатия D.

Гемоглобинопатия Dраспространена преимущественно в Северо-Западной Индии, где частота носительстваHbDдостигает 30%, а также в Алжире, Западной Африке и Турции. В зависимости от аминокислотных замещений в α- и β-цепях выделяют несколько вариантовHbD, среди которых наиболее часто встречается (α2β2121 Глу→Глн)LosAngelesилиPunjab.

По своим электрофоретическим свойствам HbDнапоминаетHbS, однако, восстановленныйHbDобладает нормальной растворимостью и не вызывает серповидности эритроцитов.

Гомозиготное состояние по HbDнаблюдается редко и клинически проявляется легкой гемолитической анемией. В мазках крови определяется мишеневидность эритроцитов. Более выраженный гемолиз наблюдается при сочетании гемоглобинопатииDи β-талассемии и при гемоглобинопатииSD. Гетерозиготное носительствоHbDпротекает бессимптомно.

Гемоглобинопатия Е.

Гемоглобинопатия Е (α2β226 Глу→Лиз) встречается в странах Юго-Восточной Азии: Кампучи, Лаосе, Бирме, Таиланде, Малайе и Индонезии, где носительствоHbЕ достигает 37%.

По своим электрофоретическим свойствам HbЕ близок кHbА2. У гетерозигот в эритроцитах содержится 30-45%HbЕ, что не сопровождается какими-либо клиническими симптомами. У лиц, гомозиготных поHbЕ, наблюдается легкая анемия с микроцитозом и мишеневидность эритроцитов. Двойное гетерозиготное состояниеHbЕ/β-талассемия проявляется тяжелой анемией, напоминающей болезнь Кули.

  1. Количественные гемоглобинопатии.

Талассемии.

Талассемии – это группа наследственных заболеваний, относящихся к количественным гемоглобинопатиям, при которых имеет место нарушение синтеза полипептидных цепей глобина β или α, что приводит к уменьшению образования одной или нескольких фракций нормального гемоглобина или, в редких случаях, – формированию гемоглобина, не встречающегося у здоровых людей.

При гомозиготных состояниях этот дефект синтеза цепей глобина проявляется гемолитической анемией разной степени выраженности. При гетерозиготных β-талассемиях, когда патологический ген наследуется от одного из родителей, а также у некоторых больных с гомозиготной α-талассемией заболевание проявляется слабовыраженной гипохромной анемией, а признаки гемолиза отсутствуют.

Впервые талассемия была описана CooleyиLeeв 1925 году при наблюдении 5 детей из итальянской семьи. У всех детей в семье наблюдалась гипохромная гемолитическая анемия со значительным увеличением селезенки и печени, изменения костей скелета. Заболевание назвали болезнью Кули. Позднее были описаны более легкие формы, и в 1936 году болезнь получила название «талассемия».

В зависимости от нарушения синтеза α- или β-цепей глобина выделяют две основные формы заболевания: α- и β-талассемию.

β-талассемии.

β-талассемия обусловлена рядом мутаций в локусе β-глобина на 11 хромосоме, нарушающих синтез β-цепей. Эти мутации могут происходить на разных стадиях экспрессии гена, отвечающего за синтез β-цепей: дефект ДНК, нарушение гена-регулятора цепей глобина или транспортной РНК. При ограничении транскрипции т-РНК обычно снижается синтез β-цепей – β+-талассемия. При β0-талассемии мутация происходит в зоне кодирования и вызывает полную остановку синтеза β-цепей. Всего описано более 100 различных мутаций локуса β-глобина, которые передаются доминантно, но иногда возникают в результате спонтанных мутаций.

Патогенез клинических проявлений при гомозиготной β-талассемии связан не только с недостаточной продукцией нормального гемоглобина, но и с относительной избыточной выработкой малорастворимых α-цепей, свободные α-цепи образуют тетрамеры. В количественном отношении α-цепи вырабатываются нормально. Эти избыточные α-цепи в виде внутриклеточных преципитатов выпадают в осадок, разрушая мембрану клеток-предшественников эритроцитов, вызывая их внутрикостномозговую гибель (неэффективный эритропоэз) и гемолиз уже образовавшихся эритроцитов. Все это приводит к развитию основного симптома гомозиготной талассемии – анемии.

В ответ на развитие тканевой гипоксии, сопровождающей анемию, почки значительно повышают выработку эритропоэтина, который стимулирует формирование кроветворной ткани в костях, где она обычно отсутствует, вызывая деформацию костей (башенный череп, монголоидность и др.), а также образование экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезенке с их выраженным увеличением.

β-талассемия широко распространена в странах Средиземного моря (Италия, Греция, Кипр, Турция и др.), Центральной и Восточной Африке, Ближнем и Среднем Востоке, Индии, Юго-Восточной Африке. Широкая распространенность заболевания, предполагается, является результатом лучшей переносимости малярии больными-гетерозиготами по β-талассемии – механизм остается неясным.

Выраженность клинических проявлений при гомозиготной β -талассемии зависит от степени нарушения синтеза β-цепей.

Самая тяжелая форма, или болезнь Кули, обозначается как большая β0-талассемия. При этой форме полностью отсутствует синтез β-цепей.

Клиника.

Анемия при большой талассемииразвивается уже к первому году жизни ребенка и сопровождается отставанием в психическом и физическом развитии. Со временем анемия прогрессирует, появляется желтушность кожи и склер, значительно увеличиваются селезенка и печень, нередко на коже ног образуются трофические язвы. Характерен внешний вид больных детей с болезнью Кули: непропорционально большая деформированная голова («башенный череп»), приплюснутый нос, суженые глазные щели и выпуклые скулы (признаки «монголоидности»). Дети резко отстают в развитии, отмечается повышенная восприимчивость к инфекциям, половое недоразвитие.

При рентгенологическом исследовании трубчатых костей отмечается истончение кортикального слоя и расширение костномозгового канала. Для рентгенографической картины костей черепа характерно расширение диплоического пространства костей свода черепа и появление радиальной исчерченности – вид «ёжика» или «щетки». Сходные изменения структуры наблюдаются в метафизах трубчатых костей, плоских костях таза, лопатках и ребрах.

В анализах крови – глубокая анемия, концентрация гемоглобина – 30-50 г/л, выраженная гипохромия, анизоцитоз, значительная мишеневидность эритроцитов, базофильная пунктация. При электрофорезе гемоглобина эритроцитов 98% составляет HbF, 2-3% –HbA2и большое количество свободных α-цепей.

Ранее прогноз при этой форме заболевания был крайне неблагоприятным, поскольку большинство детей погибало в возрасте 3-4 лет. В настоящее время выздоровление детей с той тяжелой патологией возможно после проведения трансплантации аллогенного костного мозга.

При среднетяжелой и промежуточной формеβ+-талассемии смягчение тяжести заболевания обусловлено частичным сохранением синтеза β-цепей, а, следовательно, присутствием в эритроцитах нормальногоHbA.

От способности синтезировать β-цепи зависит тяжесть течения заболевания. При незначительной продукции β-цепей эта форма β+-талассемии, типI, обозначается как среднетяжелая и по клинике приближается к болезни Кули. Больные доживают до школьного возраста, а в их эритроцитах преобладаетHbF60-80%,HbA23-9%, свободные α-цепи и появляется небольшое количествоHbA.

Больные с β+-талассемией, типII, с более выраженной продукцией β-цепей, описывается как промежуточная форма (thalassemiaintermedia), с менее выраженной анемией. Больные доживают до зрелого возраста, при адекватной гемотрансфузионной терапии практически не отстают в развитии и способны заканчивать школы, колледжи и даже университеты.

Диагностика гомозиготной β-талассемии не вызывает больших трудностей:

Лечение.

Большим достижением в лечении тяжелой и среднетяжелой форм β-талассемии стало применение аллогенной трансплантации костного мозга (чаще от брата или сестры), позволившее в 80-90% добиться выздоровления ранее некурабельных больных.

Больные с промежуточной формой β+-талассемии, как и больные с тяжелой формой заболевания, не могут жить без периодических трансфузий эритроцитарной массы, частота которых регулируется уровнем концентрации гемоглобина.

Для нормального развития ребенка рекомендуется поддерживать концентрацию гемоглобина на уровне 100-110 г/л. Регулярные гемотрансфузии, в сочетании с повышенным всасыванием железа в кишечнике у анемизированных больных создает опасность развития гемосидероза с поражением сердца (кардиомегалия), печени (фиброз), поджелудочной железы (сахарный диабет), почек (почечная недостаточность) и других органов. Поэтому гемотрансфузионная терапия должна сочетаться с применением хелатирующих лекарственных препаратов (десферал, эксиджад), которые способны связывать свободное сывороточное железо, внутриклеточное железо из гепатоцитов, извлекать его из комплекса с трансферрином и ферритином.

Десферал вводится внутривенно, длительно, по 1-2 г препарата на каждые 500 мл донорской эритроцитарной массы. Возможно длительное подкожное введение с помощью инжекторас одновременным определением сывороточного ферритина.

В последние годы разработан препарат со свойствами десферала – эксиджад (десферазирокс), обладающий выраженным преимуществом, поскольку он может применяться внутрь, по 20 мг/кг массы тела больного.

При массивной спленомегалии рекомендуется проведение спленэктомии. Показания:

α-талассемии.

α-талассемия впервые была описана в 1955 году. Выявляется в Греции, Таиланде, Нигерии, Азербайджане, Дагестане. В основе α-талассемии лежит нарушение синтеза α-цепей глобина. Поскольку эти цепи входят в состав всех нормальных фракций гемоглобина, при α-талассемии происходит равномерное снижение их синтеза.

Две почти идентичные копии гена α-глобина находятся на хромосоме 16. Наиболее часто встречается потеря одного или нескольких их этих 4 генов – 80-85% случаев α-талассемии.

Рис. 3.

Клинические проявления α-талассемии напрямую коррелируют со степенью нарушения синтеза α-глобиновых цепей. При данном виде аномалии симптомы менее выражены, чем при β-талассемии, что связано с наличием 4 генов α-глобина. Адекватное количество α-цепей образуется до тех пор, пока не утрачиваются 3 или 4 гена. Кроме того, β4-тетрамер (илиHbH), образующийся при недостатке α-цепей, более растворим, чем тетрамер α4. Вследствие этого даже при выраженном нарушении синтеза α-цепей при α-талассемии гемолиз гораздо менее выражен, а эритропоэз более эффективен, чем при β-талассемии.

Гемоглобин Барт– гомозиготная α-талассемияI– поражены все 4 гена, ответственные за синтез α-цепей – самая тяжелая форма α-талассемии. Встречается такая форма только в странах Юго-Восточной Азии. Это состояние не совместимо с жизнью. Беременность в подобных случаях заканчивается самопроизвольным выкидышем, мертворождением или гибелью плода в первые часы жизни (водянка плода), так как у плода не синтезируется фетальный гемоглобин (α2γ2). Свободные γ-цепи образуют тетрамеры (γ4), так называемыйгемоглобин Барт. Такой гемоглобин обладает высоким сродством к кислороду, что приводит к гипоксии тканей плода, сердечной недостаточности, и, в итоге, к гибели плода. В крови – выраженные эритробластемия, гипохромия, макроцитоз, мишеневидность, анизо- и пойкилоцитоз. Электрофоретически в эритроцитах обнаруживаетсяHbБарт (80-90%) в сочетании сHbH.

H-гемоглобинопатия.

Н-гемоглобинопатия вызвана утратой или дисфункцией трех α-глобиновых генов. Гемоглобин Н представляет собой тетрамер β4, образующийся при избытке β-цепей. Клинически близок к промежуточной форме β-талассемии.

Заболевание проявляется к концу первого года жизни гемолитической анемией различной степени выраженности. Характеризуется нетяжелым течением, значительным увеличением селезенки и печени. Отмечается слабо выраженная желтуха из-за увеличения непрямого билирубина. Концентрация гемоглобина – в пределах 70-80 г/л, выявляется гипохромия, мишеневидность и базофильная пунктация эритроцитов.

На фоне приема лекарственных препаратов или интеркуррентной инфекции могут развиваться гемолитические кризы с падением уровня гемоглобина до 50 г/л. При электрофорезе доля HbHсоставляет 5-30% при нормальном уровнеHbFи сниженииHbA2.

Лечение практически не отличается от лечения гетерозиготной β-талассемии.

studfiles.net

Гемоглобинопатии - это... Что такое Гемоглобинопатии?

Гемоглобинопатия — наследственное или врождённое изменение или нарушение структуры белка гемоглобина, обычно приводящее к клинически или лабораторно наблюдаемым изменениям в его кислород-транспортирующей функции либо в строении и функции эритроцитов.

К наиболее часто встречающимся и известным гемоглобинопатиям относятся серповидно-клеточная анемия, бета-талассемия, персистенция фетального гемоглобина.

Гемоглобинопатии классифицируются на качественные и количественные. Качественные обусловлены заменой аминокислот в полипептидных цепях. Замена аминокислоты глутамина 6 на валин в β-цепи приводит к образованию аномального гемоглобина S, что лежит в основе развития серповидно-клеточной анемии. Аномальных гемоглобинов более 300, но не все аномалии проявляются. Первые аномальные гемоглобины назывались буквами латинского алфавита (М, С, Д, S и др.). Но, так как аномальных гемоглобинов много, их названия включают места открытия (Boston, Москва, Волга и др.) или названия госпиталей. Количественные гемоглобинопатии связаны со скоростью синтеза α- или β-полипептидных цепей глобина. Угнетение скорости синтеза α-цепи приводит к развитию α-талассемии, угнетение синтеза β-цепи лежит в основе заболевания β-талассемии. Гемоглобинопатии — наследственные заболевания. Диагностика гемоглобинопатий основывается, кроме клинических данных, на обязательном специальном исследовании электрофорезе гемоглобина. Это исследование проводится не только для больного, но и для ближайших родственников. Данные электрофореза гемоглобина позволяют поставить диагноз талассемии. Для альфа-талассемии характерно обнаружение гемоглобинов-гомотетрамеров Нв-Н и Нв-Bart.Для бета-талассемии характерно повышенное содержание гемоглобина Α2.

dic.academic.ru

Гемоглобинопатии

Все структурные аномалии белковой части гемоглобина называют гемоглобинозами. Различают:

Гемоглобинопатии– наследственные изменения структуры какой-либо цепи нормального гемоглобина вследствие точечных мутаций генов. Известно около 300 вариантовHbA, имеющих в первичной структуре α- или β-цепи незначительные изменения. Некоторые из них практически не влияют на функции белка и здоровье человека, другие – вызывают значительные нарушения функцииHbAи развитие заболеваний различной степени тяжести.

В аномальных гемоглобинах изменения могут затрагивать аминокислоты:

Аномальные гемоглобины отличаются от HbAпо первичной структуре, форме, величине заряда. При этом изменяются такие свойства как сродство к кислороду, растворимость, устойчивость к денатурации и др.

Примеры.

  1. Серповидноклеточная анемия. Наследственное заболевание, связанное с заменой глутаминовой кислоты в 6-м положении (сN-конца) на валин в β-цепях молекулы гемоглобинаS. Растворимость дезоксигемоглобинаSзначительно снижена. Его молекулы начинают «слипаться», образуя волокнистый осадок, который деформирует эритроцит, придавая ему форму серпа (полумесяца). Такие эритроциты плохо проходят через капилляры тканей, закупоривают сосуды и создают локальную гипоксию. Они быстро разрушаются и возникает гемолитическая анемия. Дети, гомозиготные по мутантному гену, часто умирают в раннем возрасте. Болезнь распространена в странах Южной Америки, Африки и Юго-Восточной Азии.

  2. ГемоглобинМ– в результате мутации в гене происходит замена в α- или β-цепи гистидина (в 7-м или 8-м положении) на тирозин. В результате этогоFe2+окисляется вFe3+и образуется метгемоглобин, не способный связывать кислород. Развивается цианоз и гипоксия тканей.

Талассемии– наследственные заболевания, связанные с нарушением синтеза α- или β-цепей.

β-талассемииразвиваются в результате снижения синтеза β-цепей. Проявляется после рождения, при этом в крови наряду с НbА появляется до 15 % НbА2и 15-60 %HbF. Болезнь характеризуется гиперплазией и разрушением костного мозга, поражением печени, селезенки и сопровождается гемолитической анемией.

α-талассемиивозникают при нарушении синтеза α-цепей. При полном отсутствии α-цепей наступает внутриутробная гибель плода, так как не образуетсяHbF, а тетрамерыγ4обладают высоким сродством к кислороду и не способны выполнять транспортную функцию, что ведет к развитию тканевой гипоксии и к смерти вскоре после рождения.

Обмен железа

В организме взрослого человека содержится 3-4 г железа, из этого количества около 3,5 г находится в плазме крови. Гемоглобин эритроцитов содержит примерно 68 % всего железа организма, ферритин – 27 % (резервное железо печени, селезенки, костного мозга), миоглобин (в мышцах) – 4 %, трансферрин (в плазме крови) – 0,1. На долю всех содержащих железо ферментов приходится примерно 1 % железа, имеющегося в организме.

Рис. 30.1. Обмен железа в организме человека.

В обмене железа принимает участие ряд белков.

Апоферритин. Белок связывает железо в эритроцитах и превращается в ферритин, который остается в энтероцитах. Таким способом регулируется поступление железа в капилляры крови из клеток кишечника. Когда потребность организма в железе невелика, скорость синтеза апоферритина повышается. При недостатке железа в организме апоферритин в энтероцитах почти не синтезируется.

Трансферрин. Это транспортный белок, относится к гликопротеинам, синтезируется в печени. Он имеет два центра связывания железа. Трансферрин транспортирует железо с током крови к местам депонирования и использования. В норме трансферрин насыщен железом приблизительно на 33 %.

Ферритин. Олигомерный белок с молекулярной массой 450 к Да. Он состоит из 24 идентичных протомеров, образующих полую сферу. Железо депонируется в ферритине в виде гидроксифосфата. Содержание железа в молекуле ферритина непостоянно. Функция ферритина – депонирование железа. Ферритин содержится почти во всех тканях, но в наибольшем количестве в печени, селезенке, костном мозге.

studfiles.net

Аномальные гемоглобины: причины, симптомы, диагностика и лечение

Гемоглобин представляет собой кровяной белок, содержащий железо. Его главной функцией является газообмен и контроль стабильного метаболизма. Аномальные гемоглобины предполагают наличие отклонений в данном показателе, что влечет к развитию заболеваний крови.

Аномальный гемоглобин — что это

Наличие в крови человека аномальных гемоглобинов отмечается, как правило, уже после рождения, поскольку данная патология считается следствием генной мутации наследственного типа. Медицине известно более 400 мутирующих гемоглобинов, к тому же большая их часть — функционально активные.  От физиологических типов патологические гемоглобины отличаются составом, свойствами и последовательностью аминокислот полипептидных цепей. В медицине они имеют еще один термин — гемоглобинозы.

При аномальных гемоглобинах развивается врожденное заболевание крови, характеризующиеся нарушением строения гемоглобиновых клеток. Такое заболевание называется гемоглобинопатия.

В медицине существует таблица, отображающая замену гемоглобиновых аминокислот в пептидных цепях (a и b). На данный момент подтверждено 9 типов аномальных гемоглобинов, которые подвергаются патологическому процессу (С, Дb, Е, G, GpH, J, М, О, S).

Патология обмена гемоглобина

Неизвестная для многих патология крови «гемоглобинопатия» является не одной болезнью, а группой наследственных заболеваний, возникающих по причине наличия аномальных гемоглобинов в молекулярном составе крови.

Это опасные для жизни человека патологии, которые часто вызывают смертельный исход еще в детском возрасте. Существует больше 50 видов патологических процессов гемоглобинопатии, но самыми опасными и часто диагностируемыми считаются талассемии и серповидно-клетчатая форма анемии.

Основная территория, на которой наблюдается наибольшее число больных, Южная Азия и Центральная Африка. Замечено, что болеют гемоглобинопатиями преимущественно люди негроидной расы. Встречается патология и в Средиземноморье. Согласно статистике, в год рождается более 350 тысяч детей с данным диагнозом.

Причины

Гемоглобинопатии включены в группу аутоиммунных заболеваний рецессивного типа. Патологические отклонения кровяных клеток возникают по наследственному типу в результате мутирования генов.

Аномальные гемоглобины, отвечающие за процесс синтеза аминокислот в цепи бета, провоцируют замену одной аминокислоты на другую, в результате гемоглобиновые клетки плохо растворяются, в эритроциты приобретают неправильную форму. Все эти процессы приводят к нарушению функциональности всех органов и систем организма и малой продолжительности жизни.

В зависимости от типа аномальных гемоглобинов и нарушения полипептидной цепи, могут происходить различные деформации эритроцитов, которые и становятся причиной гемоглобинопатий.

Причины генной мутации до конца не определены, но выделяют ряд факторов, которые влияют на возникновение кризов. Именно тяжелые приступы приводят к серьезным негативным последствиям.

Возникнуть криз может вследствие:

Главной причиной считается гипоксия. При этом недостаток кислорода вызывает приступы, как у детей, так и у взрослых. Наиболее часто подобные кризы фиксируются у детей во время родов. У взрослого человека провоцирующим фактором может стать подъем на значительную высоту (включая полеты на самолете, восхождение на горы и т. д.). Не исключается развитие приступа и при легочных заболеваниях.

Классификация

В медицине подразделяют все виды гемоглобинопатий на два типа: качественные (нарушение последовательности гемоглобиновых аминокислот) и количественные (понижение скорости образования цепей глобина).

Виды качественные гемоглобинопатий.

  1. S. Имеет две формы гомозиготную (с выраженной симптоматикой) и гетерозиготную (бессимптомную), отличающуюся тем, что больной легко переносит патологию и является носителем.
  2. C. Имеет признаки схожие с гомозиготной формой вида S, но в менее интенсивном проявлении. Характеризуется значительным увеличением селезенки.
  3. CS. Также называется африканским ревматизмом. По клиническим проявлениям схож с гомозиготной формой (вид S). Отличается частыми приступами костно-суставными болевыми ощущениями.
  4. E и D. Симптоматика выражена и сопровождается незначительной гемолитической анемией.

Выделяют так же такой вид, как метгемоглобинемия. При данной форме под влиянием разных факторов формируются окисленные клетки гемоглобина, которые плотно связываются с кислородом и «не отпускают» его.

Еще одним видом гемоглобинопатии считается анемия, спровоцированная носительством гемоглобинов нестабильного типа. Особенность заболевания заключается в причине — прием препаратов  сульфаниламидной группы.

Виды количественных гемоглобинопатий.

  1. Бета-талассемии. Самый распространенный вид заболевания. Подразделяют на два типа талассемии: малая (гетерозиготное развитие, при котором больной — носитель, протекает без симптомов) и большая (тяжелая и выраженная симптоматика).
  2. Альфа-талассемии. Имеет сходство с первым видом малого типа. Тяжесть клинической картины зависит от числа генов — мутантов.
  3. Синдром водянки у плода (присутствие Барт гемоглобина). Самая тяжелая форма заболевания, приводящая к гибели плода еще в утробе.
  4. H. Является формой альфа — талассемии с незначительными признаками и благоприятным прогнозом.
  5. Бета-дельта-талассемии. Имеет незначительные отличия от бета — талассемии.
  6. Lepore. Имеет сходство с бета — талассемией и прогрессирует в результате слияния цепей — бета.

Большинство видов гемоглобинопатии имеет сходство с основными видами. Течение патологических процессов напрямую зависит от формы гемоглобина аномального типа и от того, какие аминокислоты они мутируют.

Симптомы гемоглобинопатий

Отличить симптомы гемоглобинопатии от других заболеваний без медицинской помощи невозможно. Как правило, для диагностирования патологии недостаточно оценки внешних признаков. По характеру клиническая картина при развитии гемоглобинопатии достаточно разнообразна.

Общая симптоматика:

Для больных гетерозиготной формой характерно отсутствие симптоматики и легкое течение. А при гомозиготной форме клиническая картина тяжелая и проявляет она себя уже в первый год жизни ребенка. Если у больного присутствует структурный дефект клеток гемоглобина, то клиническая картина дополняется кризами.

Обратите внимание! 

У детей с гемоглобинопатией может наблюдаться развитие нарушений скелета (четырехугольный череп, плоская переносица и деформация переносицы).

Вазокклюзивный криз

Приступ возникает вследствие закупоривания мелких сосудов. При вазокклюзивном кризе у больных в детском возрасте возникают сильные боли в области длинных трубчатых костей, наблюдается отечность конечностей (кисти/стопы), затрудняется двигательная активность голеностопных и лучезапястных суставов. Присутствует высокий риск образования сосудистых микротромбозов в кишечнике, которые провоцируют боли абдоминального характера. У мужчин в молодом возрасте может возникнуть приапизм с дальнейшей импотенцией. Явными симптомами считается тахикардия, лихорадка и сильная потливость.

Гемолитический криз

При развитии гемолитической формы кризиса у больного происходит множественное разрушение молекул эритроцитов с сильным снижением уровня гемоглобина. Все признаки выражены: желтушность, лихорадка, бледность кожи, абдоминальные и поясничные болевые ощущения, головокружение и предобморочные состояния. Из-за повышения уровня гемоглобина наблюдается потемнение мочи.

Секвестрационный криз

Приступы секвестрационного типа приводят к резкому понижению в крови гемоглобина. Причина этого заключается в образовании тромбов в вена, а также в скоплении крови в расширенных участках синусоидов селезенки и печени. Вследствие патологических процессов значительно уменьшается общий объем кровотока. Дополнительно ощущаются боли распирающего характера в обоих подреберьях.

Апластический криз

Встречается данная форма приступов крайне редко. Причиной ее считается заражение парвовирусом (В19), замедляющим кроветворение костного мозга. В крови резко понижается концентрация всех клеток, что становится провоцирующим фактором для возникновения геморрагического синдрома и вирусных инфекций.

Осложнения

Гемоглобинопатии в большинстве случаев являются толчком для развития желчнокаменных болезней и патологическим типам переломов костей (трубчатых). Те формы заболеваний, которые проходят с легким течением — осложнения имеют в редко.

Качественный вид самый тяжелый, поскольку часто имеет негативные последствия. У больного могут возникнуть даже такие осложнения, как эмболия сосудов легких, ОНМК, инфаркт миокарда.

Обратите внимание! 

Качественные гемоглобинопатии, согласно статистике, в 10% случаев приводят к осложнениям, результатом развития которых становится смерть больного.

При качественных формах может произойти микрососудистая закупорка в ткани головки кости бедра, что влечет к некротическим последствиям. Клиническая картина может осложняться частыми инфарктами селезенки, с последующим функциональным аспленизмом. К негативным последствиям относят и тяжелые формы инфекционных заболеваний дыхательных путей.

Диагностика

Гемоглобинопатии не диагностируются по внешним симптомам. Наличие аномальных гемоглобинов, как правило, выявляется при проведении лабораторных исследований крови (общий, биохимия и другие специфические анализы, электрофорез гемоглобина).

При подозрении на гемоглобинопатии проводится дифференциальная диагностика с другими возможными гемолитическими врожденными патологиями.

Подтверждение наличия аномальных гемоглобинов лабораторных исследований недостаточно, дополнительно выполняется инструментальное обследование, включающее:

Только по результату полной диагностики может быть подтвержден диагноз и определена схема лечения.

Лечение гемоглобинопатии

Больным, у которых диагностируются гемоглобинопатии, необходимо длительное и сложное лечение, включающее несколько этапов. Вне зависимости от стадии и формы патологического процесс (за исключением гетерозиготного типа болезни), все пациенты с данным диагнозом госпитализируются в стационар отделения гематологии.

Консервативная терапия

Особенности клиническое картины влияют на схему терапии, назначаемые препараты и т. д. но основная система терапии схожа.

Для купирования приступов назначаются обезболивающие препараты, кислородные ингаляции и регидратация. С целью предупреждения кризов также проводится терапия, предполагающая прием лекарственных средств, устраняющих провоцирующие факторы. Так при качественном виде патологии предписывается гидроксимочевина. Лечение осложнений включает проведение противоинфекционной терапии с приемом препаратов антибиотической группы, а для устранения тромбозов назначаются антикоагулянты.

Особое внимание уделяется пациентам с количественным видом заболевания, поскольку клиническая картина тяжелая и присутствует риск летального исхода. Основой терапии является регулярное переливание крови. Гемотрансфузии проводятся и при качественном типе, но только в период криза (апластического, гемолитического или секвестрационного).

Хирургическое лечение

Для достижения полной ремиссии может быть проведена спленэктомия (при признаках гемолиза). Еще один метод хирургического вмешательства — аллотрансплантация. Данная методика используется для пересадки гемопоэтических стволовых клеток. Если у пациента выявлен холелитиаз, то выполняется холецистэктомия.

Экспериментальное лечение

Современная медицина активно движется вперед. Однако, несмотря на масштабные клинические исследования, известны успешные результаты по применению только одного препарата — LentiGlobin BB305, относящегося к генной терапии (СКА).

Лечение по данной методике заключается в следующем: больному в стволовые клетки вводят ген, который кодирует синтез обычной полипептидной цепи при помощи лентивируса обезвреженного.

Прогноз и профилактика

Среди заболеваний крови, гемоглобинопатии входят в число патологий, угрожающих жизни человека. Некоторые формы болезни могут привести к летальному исходу в связи с тяжелым течением, другие — в результате развития осложнений.

При гомозиготной альфа-талассемии плод погибает у матери в утробе даже не родившись. Пациенты с бета-талассемией в 80% случаев умирают до подросткового возраста по причине сердечной недостаточности.

Наиболее положительный прогноз для пациентов с качественными гемоглобинопатиями. Такие больные при правильном лечении имеют шанс прожить до старости. Долгая продолжительность жизни и у пациентов с гетерозиготной формой патологии.

Важно! 

Причиной летального исхода, как правило, становятся осложнения, возникшие на фоне бактериальных инфекций или тромбозов.

Поскольку гемоглобинопатия, это наследственное заболевание, то профилактика может заключаться лишь в предупреждении рождения ребенка с мутированными генами. Для этого рекомендуется проведение пренатальной диагностики в тех семьях, где имеются повышенные риски рождения детей с данным диагнозом.

Для пациентов, у которых присутствуют в крови аномальные гемоглобины качественного типа, обязательна вакцинация от менингококка, гемофильной палочки и пневмококка. Для предупреждения осложнений больным в детском возрасте (от 4 месяцев и до 6 лет) и после спленэктомии требуется регулярная антибиотическая терапия с приемом препаратов пенициллинового ряда.

krovinfo.com

Гемоглобинопатия

Гемоглобинопатия – серповидно-клеточная анемия.

Гемоглобинопатия – заболевание, характеризующееся нарушением структуры белка гемоглобина.

Гемоглобинопатии делят на качественные и количественные.

Самые распространенные гемоглобинопатии: серповидно-клеточная анемия, бета-талассемия, персистенция фетального гемоглобина.

Причины гемоглобинопатии

Гемоглобинопатия возникает из-за присутствия в эритроцитах патологических гемоглобинов, в результате чего нарушаются свойства и нормальное функционирование эритроцитов.

Серповидно-клеточная анемия характеризуется наличием в эритроцитах гемоглобина S, в результате чего эритроциты принимают серповидную форму. При росте количества таких эритроцитов увеличивается вязкость крови, кровоток становится медленнее и образуются тромбозы в органах.

При гетерозиготном наследовании гемоглобинопатии, т.е. от одного родителя, симптомы практически не проявляются, а при гомозиготном наследовании (от обоих родителей) у больных наблюдается тяжелый гемолиз. Симптомы гемоглобинопатии при гетерозиготном наследовании могут проявиться при условиях гипоксии (кислородное голодание организма).

Бета-талассемия возникает по причине мутаций бета-глобина и делится на малую и большую. Для малой бета-талассемии характерна мутация в одной из аллелий гена бета-глобина, а для большой - мутация в обеих аллелях гена.

Большая талассемия проявляется уже в детском возрасте и имеет следующие признаки:

- Череп квадратной формы;

- Увеличенная верхняя челюсть;

- Узкие глазные щели;

- Сплющенная переносица;

- Бледная кожа;

- Увеличение размеров печени и селезенки;

- Утомляемость;

- Замедленное физическое развитие.

Причиной персистенции фетального гемоглобина является отсутствие процесса замены у ребенка гемоглобина F на гемоглобин A в процессе взросления. Т.к. гемоглобин F обладает меньшей стойкостью к разрушению, у больных детей эритроциты имеют укороченный срок жизни, а также повышенный гемолиз.

Диагностика гемоглобинопатии

Чтобы точно поставить диагноз, необходимо провести диагностику, в результате которой будет установлен тип и причины гемоглобинопатии. Общий анализ и биохимия крови при гемоглобинопатии играет важную роль в постановке диагноза. Также проводится пункция костного мозга, ЭКГ и другие необходимые исследования.

Анализ крови при талассемии показывает низкий уровень гемоглобина, гипохромные эритроциты маленького размера различной формы. При исследовании костного мозга выявляется большое количество незрелых эритроцитов.

При серповидно-клеточной анемии анализ крови показывает большое количество эритроцитов серповидной формы, повышенное число лейкоцитов и тромбоцитов.

Лечение гемоглобинопатии

Талассемию нельзя вылечить до конца, но можно нормализовать количество гемоглобина в крови. Пациенту, больному тяжелой телассемией, проводят постоянное введение эритроцитарной массы и выводят избыток железа при помощи многочасовых инъекций, при которых в организм вводятся препараты группы хелатов. Также, при наличии подходящего донора и финансовой возможности, проводится пересадка костного мозга.

Лечение серповидно-клеточной анемии также направлено на увеличение продолжительности жизни больных. Во время кризов серповидно-клеточной анемии пациентов госпитализируют, проводят кислородную терапию и вводят болеутоляющие препараты. В тяжелых случаях проводится переливание крови.

Профилактика гемоглобинопатии

Профилактика заключается в проведении диагностики во время планирования беременности, что позволяет заранее выявить риск рождения больного ребенка.

Для профилактики кризов серповидно-клеточной анемии необходимо укреплять иммунитет, избегать заболевания инфекционными болезнями, правильно питаться и регулярно сдавать анализ крови. 

mcprofessor.ru


Смотрите также




© 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.