Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Гемодиафильтрация что это такое


     Если у больного «отказали» почки, то существует всего два способа сохранить ему жизнь – или трансплантировать ему чужую почку, или же обречь на регулярные, пожизненные процедуры очищения крови, диализ. Именно так называется метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. При этом кровь пациента многократно пропускается через специальный диализатор, аппарат «искусственная почка», который и удаляет из организма токсические продукты обмена веществ, нормализует нарушения водного и электролитного балансов.

     Как это происходит? Современный диализатор напоминает собой небольшую, компактную бензоколонку, в которую по специальным тонким шлангам поступает кровь пациента, проходит через тончайшие мембраны, очищается и вновь возвращается в кровеносную систему человека.

     Для того чтобы кровь очищалась наиболее эффективно, скорость перекачки ее должна быть достаточно высокой – не менее 250 мл в минуту. Это очень много, буквально 20-я часть всей крови человека. Вены просто-напросто не в состоянии перекачивать столько. Поэтому у диализного больного создается специальный сосудистый доступ – так называемая артериовенозная фистула, когда крупная периферическая вена подшивается к артерии. После этого вена со временем постепенно расширяется, ее стенки становятся толще. Вот в это соустье и делаются пункции.

     Во время гемодиализа происходит удаление находящихся в крови вредных веществ, а также удаление лишней воды из организма (ультрафильтрация) через избирательно проницаемую  мембрану, с одной стороны которой находится кровь пациента, а с другой — диализирующий раствор. В зависимости от размера пор и других характеристик мембраны из крови могут удаляться вещества с различной молекулярной массой — от натрия, калия, мочевины до белков (бета2-микроглобулин). Из диализирующего раствора в кровь пациента также могут переходить электролиты (натрий, калий, кальций, хлорид и т. д.) и крупномолекулярные вещества. Поэтому диализирующий раствор содержит определенную концентрацию электролитов для поддержания их баланса в организме пациента и проходит специальную очистку, чтобы не допустить попадания бактерий или токсичных веществ в кровоток.

     Это гемодиализ (ГД). Гемодиафильтрация (ГДФ) — метод очищения крови, в котором сочетаются гемодиализ и гемофильтрация. Если на ГД выведение «вредных» низкомолекулярных соединений происходит через проницаемую мембрану — за счет разности осмотического давления, то во время процедуры ГФ фильтрация крови происходит под действием гидростатического давления через более высокопроницаемую мембрану с очень крупными порами.

     Принципиальные отличи: если при ГД кровь и диализирующий раствор не смешиваются, то при ГДФ за время процедуры (в среднем 4 часа) в кровь вливается огромное количество жидкости – с тем, чтобы тут же удалить ее вместе с «вредными» веществами. Приготовление стерильного замещающего раствора происходит непосредственно во время сеанса ГДФ (on line).

     Предыстория. В материалах Российского диализного общества сообщается, что «ГДФ была создана с целью найти оптимальную схему лечения для больных с терминальной хронической почечной недостаточностью. Впервые комбинацию гемодиализа с гемофильтрацией описали и применили Henderson в 1978 и Leber et al. в 1978 году. Но прошло более 10 лет, прежде чем ГДФ превратилась в рутинную процедуру, технически не более сложную, чем стандартный гемодиализ». Тогда диализ для некоторых групп больных (пожилые, больные с высоким кардиоваскулярным риском, диабетики, дети и др.) проходил довольно тяжело, и новые диализные технологии, в том числе ГДФ, создавались в надежде улучшить их состояние.

     С тех пор минуло более четверти века, однако споры вокруг процедуры гемодиафильтрации продолжаются. Многие ученые и специалисты в области диализа считают, что преимущества гемофильтрации и гемодиафильтрации по сравнению с диализом весьма надуманны. Более того, ГДФ может быть даже опасным. Так, автор нескольких книг по гемодиализу Евгений Александрович Стецюк («Основы гемодиализа», «Азбука гемодиализа», «Классический гемодиализ», «Современный гемодиализ») считает, что никаких преимуществ ГДФ так и не найдено, и пока «новый метод» только увеличивает прибыли диализных компаний.

     Дело даже не в самом методе, а в качестве замещающей жидкости. Очистительные системы российских диализных центров  чаще всего просто не в состоянии обеспечить такую чистоту.

     Между тем, считает Стецюк, «диализат в настоящее время уже не просто среда для трансмембранного переноса метаболитов (токсинов). Это медикамент, лекарство. И относиться к нему надо соответствующим образом». Подробнее можно прочитать на сайте «Гемодиализ для специалистов».

     В самом деле, вспомните, когда медсестра разводит лекарство, то пользуется жидкостью для инъекций из микроскопической, герметически закрытой ампулы. Сама жидкость соответствует высочайшим нормативам чистоты. Объем ампулы порядка 2 мл. А теперь представьте, что в кровь пациента только за один сеанс вливается 30 000 мл жидкости! Понятно, что класс чистоты такой жидкости должен быть даже выше, чем у воды для инъекций.

     Не удивительно, подчеркивает Стецюк, что даже американцы со своими высочайшими медицинским стандартами практически не используют ГДФ. FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) официально разрешило использование он-лайн гемодиафильтрацию в США только в апреле 2012 года.

     Мало используется ГДФ в Канаде и Японии (где лучшая в мире «выживаемость» диализных больных), больше в Европе и только Россия стремится к наиболее полному охвату ГДФ. Не в том ли дело, что аппараты ГДФ значительно дороже традиционных ГД-аппаратов.

     Однако многие специалисты отмечают и преимущества гемодиафильтрации. За счет комбинации диффузии и конвекции во время процедуры ГДФ обеспечивается лучшее очищение крови от крупных и средних молекул. Снижаются фосфаты, очень трудно выводимые гемодиализом. Многие пациенты говорят о том, что гемодиафильтрация помогает избавиться от «синдрома беспокойных ног», от мучительного зуда на диализе. Ученые отмечают, что ГДФ способствует нормализации артериального давления (при ГД, как известно, артериальное давление снижается, иногда довольно значительно), что ГДФ позволяет лучше контролировать анемию и снизить дозы эритропоэтина.

     Интересно, что скажут наши читатели, многие из которых на себе испытали и ГД, и ГДФ?

     Читайте о гемодиализе у нас на сайте:

* Отказали почки. Что такое гемодиализ?

* Проблемы с почками. Как «соскочить» с диализа?..

* Почечные заболевания – «тихие убийцы». Профессор Козловская о проблемах нефрологии в России

* Фистула. О чем должен знать пациент на гемодиализе? 

* Фистула (советы специалистов США) 

* Диализные центры России (адреса, e-mail, телефоны )

* Доставка на гемодиализ – бесплатно?

* Сколько стоит сеанс гемодиализа?

* «Сухой вес» на гемодиализе. Определяем сами или автоматически?

* Тринадцать лет на самодельной искусственной почке?

* Хроническая и острая почечная недостаточность. Из опыта белорусских врачей

* Инвалид «заказал» врача за «плохое» лечение

* Диета на гемодиализе: не напивайся, не соли и тщательно сервируй обеденный стол!

* Отказали почки. Как долго живут люди на гемодиализе?

* Проблемы с почками? Диализный аппарат можно будет носить на руке. Нановолоконные сетки

* Чтобы не свертывалась кровь на гемодиализе. О гепарине и других препаратах-антикоагулянтах

* Клексан – низкомолекулярный гепарин, используемый на гемодиализе

* Отказали почки? Чем отличается гемодиализ (ГД) от гемодиафильтрации (ГДФ)?

* Можно ли родить на гемодиализе? Счастье материнства при ХПН

* Гемодиализ в СССР. Аппарат «искусственная почка»

* Открыт памятник врачу, которая 50 лет назад впервые в СССР провела сеанс очистки крови

* Процедура очистки крови на дому? Официально разрешен «домашний» гемодиализ

*  Сколько частных диализных центров в России?

Как выжить без почек? Книга, написанная пациентом

   Большинство заметок, опубликованных на нашем сайте, написано на основе собственного горького опыта. Записки пациента составили книгу «Здоровье, почки, диализ, жизнь», заказать которую может любой из вас: в бумажном виде – по почте или в электронном – по интернету.

   Со значительной частью книги можно ознакомиться бесплатно; заинтересует – за символическую плату получите остальные записки. Краткое содержание книги: симптомы болезни, лечение, диета, физическая активность, инвалидность, семейная жизнь, законы «в помощь» больному…

   Заказать книгу можно на сайтах книги (часть 1 или часть 2), в интернет-магазинах Amazon, ЛитРес, OZON, на сайте издательства/, набрав в «поиске» имя автора (Шикур Шабаев) или название книги.

shikur.ru

ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ / ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ

Чем выше молекулярная масса уремических токсинов, тем хуже они удаляются из крови через полупроницаемую мембрану low-flux путем обычной диффузии. Накопление этих токсинов со временем вызывает у пациентов, получающих обычный программный гемодиализ, ряд специфических осложнений, в конечном итоге снижающих выживаемость. Гораздо лучше происходит их выведение путем конвекции через высокопроницаемую мембрану high flux – перенос с большими объемами жидкости (до 20-30 л за процедуру). Естественно, что для обеспечения безопасности процедуры требуется аналогичный объем замещающего электролитного раствора, поддерживающего нормальный ОЦК и центральную гемодинамику благодаря стабильной концентрации натрия. На данном принципе основаны конвекционные методы вне почечного очищения крови – гемофильтрация и гемодиафильтрация.

При гемофильтрации диализирующий раствор не используется. В гемофильтре под действием трансмембранного давления, создаваемого насосом крови или дополнительным насосом в диализирующем контуре происходит образование и удаление фильтрата крови с содержащимися в нем токсинами и избытком электролитов. Замещающий раствор (субституат) вводится из специальных пластиковых емкостей или непосредственно из блоков аппарата в артериальную магистраль кровопроводящего контура (предилюция), либо в венозную (постдилюция) магистраль. Разница между объемом фильтрата и объемом замещения определяется исходя из наличия избыточной жидкости у пациента (цель ультрафильтрации). Данным методом хорошо удаляются среднемолекулярные токсины, но низкомолекулярные хуже, чем при обычном гемодиализе. Исходя из этого, был предложен метод гемодиафильтрации, при котором к вышеописанному методу прибавляется циркуляция диализирующего раствора, обеспечивающая процесс диффузии. Устройство является технически более сложным, но эффективность лечения повышается значительно. В обоих случаях требуется большое количество стерильного замещающего раствора, что существенно удорожает процедуру. Поэтому некоторые модели аппаратов “искусственная почка” имеют дополнительные блоки, предназначенные для приготовления замещающего раствора из обычных концентратов солей и химически чистой воды. Перед поступлением их в систему кровообращения производится очистка путем прохождения субституата через мембранные фильтры. Этот метод получил название “замещение on line”.

В конце 90-х гг. в мире завоевали популярность методы продленной почечно-заместительной терапии (CRRT) (гемофильтрации / гемодиафильтрации), основанные на том, что процедура проводится не 4 часа, а растягивается по времени на 12-36 часов и выполняется на низкой скорости кровотока и потока диализирующего раствора. В 1997 году Silvester W. провел анализ литературы по применения длительных методик почечно-заместительной терапии при сепсисе, которые указывали на их эффективность в извлечении из крови медиаторов воспаления (факторы комплемента, цитокины) в результате диффузии, конвекции через мембрану и адсорбции. На эффективность этих методик в лечении тяжелого сепса, острых отравлений, острой почечной недостаточности другой этиологии указывают в настоящие время публикации итальянских, автсралийских, американских, бельгийских и других ученых. Однако, в 2002 году Kellum J.A. et al. провел мета-анализ сравнительной эффективности традиционного 4-х часового гемодиализа и длительного, который включал в себя 1400 пациентов, обследованных в 13 различных медицинских центрах в период с 1977 по 1998 гг., в котором не получено никакой разницы. Однако, после тщательного сопоставления результатов этого мета-анализа было сделано заключение, что именно после проведения длительных методик было отмечено снижение летальности пациентов. Проспективное исследование (1995-2004 гг.) французских ученых Page B., Vieillard-Baron A. et al. (2005) показало высокую эффективность продленной гемодиафильтрации в лечении сепсис-ассоциированной полиорганной недостаточности. Сегодня, исследователи, занимающиеся проблемой выбора метода гемодиализа во всем мире пришли к заключению об отсутствии необходимости применения длительных методик (продолжительностью 24-48 часов), ввиду крайнего неудобства использования последних и дороговизны метода, а «подобрались» к так называемым SLEDD методикам (Sustained Low-Efficiency Daily Diafiltration) – поддерживающим низкопоточным ежедневным диафильтрациям, дительностью 6-8 часов, которые оказались гораздо дешевле и удобнее в использовании.

Дата добавления: 2017-02-20; просмотров: 1309; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

helpiks.org

Модальности гемодиализа.

На протяжении всей истории клинического использования гемодиализа важнейшим компонентом его совершенствования были разработки способов повысить эффективность выведения уремических токсинов и расширения спектра выводимых токсинов. Развитие шло по двум связанным направлениям: повышение проницаемости диализной мембраны и увеличение доли конвекционного транспотрта.

Перенос растворенных веществ через мембрану возможен двумя физическими процессами: диффузией, когда растворенное вещество проникает через полупроницаемую мембрану в результате градиента концентрации, иконвекцией, когда растворенное вещество перемещается через полупроницаемую мембрану вместе с растворителем по градиенту гидравлического давления.

При гемодиализе постоянная высокая диффузиячерез диализную мембрану поддерживается непрерывным воспроизведением градиента концентрации растворенного вещества: непрерывной доставкой к мембране неочищенной крови с высокой концентрацией диализируемых веществ, с одной стороны, и непрерывным потоком свежего диализирующего раствора, с другой стороны. Эти потоки в диализаторе организованы противотоком для поддержания градиента концентраций по всей длине диализатора: на входе в диализатор кровь с высоким содержанием диализируемых веществ контактирует с оттекающим диализатом, вобравшем в себя некоторую концентрацию веществ при протекании по диализатору, а на выходе из диализатора частично очищенная кровь контактирует со свежим диализирующим раствором, еще не содержащим в себе удаляемых растворенных веществ. Эффективность поддержания градиента концентрации и, следовательно, диффузии определяется:

Последний фактор – наиболее легко корректируемый, но его величина в реальной диализной практике – 500 мл/мин – установлено на значении, дальнейшее превышение которого не приводит к заметному увеличению скорости переноса растворенных веществ, поскольку ограничивающим фактором (наряду со свойствами самой мембраны) выступает скорость доставки к мембране кровью растворенных веществ. Этот фактор является наиболее сложным в доведении до высоких значений, поскольку определяется возможностями сосудистого доступа: для артерио-венозной фистулы максимальный кровоток (без рециркуляции) ограничен, как правило, 300 мл/мин; для центральных катетеров он может быть выше, но эффективное и безопасное использование катетеров ограничено во времени. Мерой эффективности очищения за счет диффузии является клиренс диализатора – условная доля крови, которая выходит из диализатора полностью очищенной от растворенного вещества: клиренс диализатора в 260 мл/мин при кровотоке в 300 мл/мин фактически означает, что концентрация вещества на выходе из диализатора снизится на 87% (=260/300), а в формальном представлении из 300 мл крови, поступивших в диализатор за минуту, 260 мл выйдет из диализатора полностью очищенной, а 40 мл сохранит исходную концентрацию (понятно, что эти две условные части нигде не разделены, а перемешаны).

Для конвекциискорость переноса растворенных веществ через мембрану определяется:

В стандартном гемодиализеосновным механизмом переноса растворенных веществ является диффузия, конвекционный компонент очищения незначителен, поскольку объем ультрафильтрации в сопоставлении с объемом распределения растворенных веществ – небольшой.

Для того чтобы увеличить конвекционный перенос, необходимо увеличить ультрафильтрацию до величин, сопоставимых с объемом распределения (≈ 40 литров всех жидкостных секторов для большинства веществ), однако удалять такой объем жидкости, не восполняя его, невозможно по гемодинамическим причинам. Отсюда родился (и просуществовал несколько лет) исключительно конвекционный диализный метод – гемофильтрация– который отказывается от диффузионного очищения и, соответственно, от диализирующего раствора, но требует больших объемов замещающего раствора – до 25 и более литров на сеанс. Гемофильтрация обеспечивает хорошее очищение от средне- и высокомолекулярных уремических токсинов в сопоставлении с диффузионным транспортом на стандартном гемодиализе, но по очищению от низкомолекулярных веществ гемофильтрация проигрывает стандартному диализу, поскольку очищает от них тот же объем крови, что и для высокомолекулярных веществ, а высокий диффузионный клиренс для низкомолекулярных веществ обеспечивает за сеанс значительно больший объем очищения. Кроме того, значительные объемы замещающих растворов делали метод дорогостоящим, и широкого применения он не нашел.

Этих недостатков лишен метод, сочетающий в себе гемодиализ (диффузионный транспорт для удаления низкомолекулярных веществ) и гемофильтрацию (конвекционный транспорт для удаления высокомолекулярных веществ) – гемодиафильтрация, при которой обычный поток диализирующего раствора вдоль мембраны сочетается с высокой ультрафильтрацией (до 20 литров за сеанс) через высокопроницаемую мембрану, компенсируемой чуть меньшим объемом замещающего раствора. Практичным метод стал тогда, когда замещающий раствор стал готовиться из диализатора непосредственно в процессе диализа фильтрацией через специальный фильтр –гемодиафильтрация on-line. Первые результаты оказались очень обнадеживающими: в сравнении со стандартным гемодиализом ГДФon-lineобеспечивала лучшую выживаемость пациентов, меньшее прогрессирование диализного амилоидоза, однако вскоре стало ясно, что ключевым фактором в этом преимуществе является использование для ГДФon-lineультрачистого диализата, не применявшегося в стандартном диализе. Оставаясь недоказанными в строгих сравнениях, выгоды ГДФon-line, вероятно, существуют в отношении определенных категорий пациентов или отдельных синдромов: пациенты старшего возраста, с сахарным диабетом; синдром интрадиализной гипотонии, диализный амилоидоз. Величина этих выгод в сравнении с современным стандартным гемодиализом остается невыясненной и должна соотноситься с существенным увеличением стоимости, связанным с необходимостью обеспечивать и постоянно контролировать качество ультрачистого диализата. Без выполнения указанного требования ГДФon-lineприменяться не должна.

Гемодиафильтрация разделяется по времени восполнения объема ультрафильтрации:

Добавление замещающего раствора до гемофильтра снижает эффективность очищения, поскольку в гемофильтр поступает существенно (примерно на четверть) разведенная кровь. Однако если замещающий раствор поступает в кровь после гемофильтра, на его протяжении происходит существенная (также примерно на четверть) гемоконцентрация, что связано с риском тромбообразования и также может снижать эффективность очищения. Оптимальным разрешением этой дилеммы является специально разработанная технология «мид-дилюции» - введения замещающего раствора в середине диализатора; при этом в первой половине диализатора ГДФ протекает в более эффективном режиме постдилюции, а во второй половине диализатора – в исключающем избыточную гемоконцентрацию предилюции. Понятно, что для этой технологии требуются специальные гемофильтры, и на практике этот подход почти не используется.

На практике выделяют «низкоэффективную» и «высокоэффективную» ГДФ, предполагающую 5-15 л или 15-25 л фильтрации, соответственно. В обсервационном наблюдении DOPPSтолько высокоэффективная, но не низкоэффективная ГДФ обеспечивала преимущество в выживаемости, хотя и не исключено, что это преимущество объяснялось использованием сверхчистого диализата, не применявшегося в альтернативных методах.

В стремлении повысить биосовместимость диализного лечения ГДФ воспроизведена и в варианте, исключающем поступление с замещающим раствором даже относительно небольших количеств ацетата, присутствующего в бикарбонатном диализирующем (и, соответственно, замещающем) растворе в концентрации 3 и более ммоль/л. Необходимый уровень рН кислотного концентрата обеспечивает добавление соляной кислоты. Технология названа безацетатной биофильтрацией и также пока не нашла широкого применения. Такая замена кислоты в кислотном концентрате, возможно, будет значима и в стандартном гемодиализе.

Конвекционный транспорт в значительной мере используется и в высокопоточном гемодиализе, где присутствует так называемая внутренняя гемофильтрация: в связи с незначительным трансмембранным давлением и из-за высокого коэффициента ультрафильтрации (КУФ) диализатора создается ситуация, когда в «артериальном» конце диализатора по градиенту гидравлического давления происходит значительный конвекционный перенос из крови в диализат (внутренняя гемофильтрация), а в «венозном» конце диализатора – обратный конвекционный перенос из диализата в кровь (внутреннее восполнение объема). Поскольку в венозном конце диализатора диализирующий раствор «свежий», этот поток не снижает эффективность очищения, но его наличие предъявляет к диализирующему раствору такие же требования, как и к замещающему раствору в ГДФ on-line.

Изолированная ультрафильтрация(«сухой диализ») не является самостоятельной методикой, и использовалась ранее в составе «последовательного» диализа, когда из-за плохой переносимости некачественного, по современным меркам, диализа (ацетатный диализирующий раствор, неудовлетворительная очистка воды, анемия, отсутствие точного контроля ультрафильтрации) не удавалось обеспечить необходимый объем ультрафильтрации за сеанс (как правило, из-за тяжелой внутридиализной гипотонии), и требуемый объем ультрафильтрации удалялся по окончании сеанса гемодиализа. В таком режиме удаление жидкости пациентом переносилось легче; необходимо, однако, учитывать, что в ходе изолированной ультрафильтрации из крови теряется значительное количество бикарбонатов, что ведет к ацидозу; кроме того, удлиняется время лечения. Европейские рекомендации по наилучшей диализной практике не рекомендуют использование последовательного диализа. Изолированная ультрафильтрация иногда применяется для дегидратации у пациентов без азотемии с тяжелой рефрактерной сердечной недостаточностью. Однако и здесь актуальна потеря бикарбонатов, которая оправдывает использование режима гемодиализа вместо изолированной ультрафильтрации.

Продленные методики диализа(медленные высокопоточный гемодиализ, гемодиафильтрация, гемофильтрация) используются, главным образом, в остром диализе и рассмотрены в соответствующем разделе).

studfiles.net

Гемодиафильтрация ONLINE руководство - PDF

1 Гемодиализ Содержание Гемодиафильтрация ONLINE руководство Введение 4 Показания 1. ГДФ ONLINE современная методика почечнозаместительной терапии, обладающая значительными клиническими преимуществами В каких группах пациентов ГДФ ONLINE наиболее перспективна? Клинические ситуации, в которых показано назначение ГДФ ONLINE 11 Практические рекомендации 2. Проведение ГДФ в режиме ONLINE практические рекомендации Значение сосудистого доступа Высокая скорость потока крови высокий клиренс Фильтры для гемодиафильтрации Принципы ГДФ ONLINE 17 Система 5008 Therapy System 3. Система 5008 Therapy System Проведение ГДФ в режиме ОNLINE с помощью системы 5008 Therapy System Основные элементы системы 5008 Therapy System 24 Микробиологическое качество 4. Микробиологические нормативы и меры безопасности 31 Клинические преимущества 5. Клинические преимущества ГДФ ONLINE Обзор литературы Применение гемодиафильтрации сопровождается снижением смертности пациентов Риск смертности пациентов, получающих ГДФ, в сравнении с гемодиализом ГДФ ONLINE повышает выживаемость пациентов независимо от дозы гемодиализа и особенностей пациента: данные из одного центра 35 Основные принципы 6. Основные физические принципы ГДФ ONLINE Литература Литература 43 Словарь терминов 8. Словарь терминов 51 2

2 ГДФ ONLINE мнения ведущих специалистов Francisco Maduell Высокообъемная гемодиафильтрация это еще один шаг, приближающий искусственную почку по эффективности к функции здоровой почки. Hemodialysis International, 2005

3 Введение Пациенты с хроническими заболеваниями почек (ХЗП), которые нуждаются в гемодиализе, нередко страдают различными сопутствующими заболеваниями. Кроме того, они подвергаются риску побочных эффектов и осложнений, связанных собственно с гемодиализом. В ходе ряда медицинских и других научных исследований показано, что к сопутствующим заболеваниям у пациентов с ХЗП относятся сахарный диабет, дислипидемия, нарушения питания, анемия, артериальная гипертензия, а также другие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). 4 4

4 Итак, в дополнение к постоянно возрастающему потоку пациентов преимущественно пожилого возраста, страдающих одним или несколькими сопутствующими заболеваниями, современный нефролог сталкивается с рядом сложных проблем, связанных с самой процедурой гемодиализа и ее воздействием на сердечнососудистую систему пациента. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в области гемодиализа в течение последних 30 лет, выживаемость пациентов, которые получают гемодиализ, остается серьезной проблемой. Чтобы улучшить результаты их лечения, в первую очередь необходимо определить факторы риска поражения сердечнососудистой системы у этой группы больных. К таковым относят как традиционные факторы, связанные с уремией, так и различные последствия диализа, которые могут усугублять имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания. Вторым важным условием уменьшения риска сердечнососудистых заболеваний у диализных пациентов является правильный выбор методики гемодиализной терапии и различных её компонентов. Центральным звеном в патогенезе большинства заболеваний, включая и ХЗП, является воспаление и окислительный стресс, вследствие которых развивается дисфункция эндотелия, приводящая к атеросклеротическому поражению и окклюзии сосудов. Поэтому уменьшение связанной с диализом стимуляции механизмов развития воспаления и окислительного стресса необходимо для обеспечения кардиопротективного гемодиализа Cardioprotective Haemodialysis. В настоящее время высокоэффективная гемодиафильтрация в режиме ONLINE (OL-HDF) рассматривается как прогрессивная методика гемодиализа, обеспечивающая улучшение результатов лечения вследствие благоприятного воздействия на различные факторы, связанные с эндотелиальной дисфункцией. Практические рекомендации по назначению и проведению гемодиафильтраци в режиме ONLINE в клинической практике, а также медицинские, научные и технические основы данной процедуры изложены в Руководстве по гемодиафильтрации ONLINE. 5

5 6

6 ГДФ ONLINE мнения ведущих специалистов 1. Показания Steven Van Laecke Katrien De Wilde Raymond Vanholder Hедавние oбcеpвациoнные исcледoвания пoказали, что ГДФ в режиме ОNLINE обеспечивает повышение выживаемости даже с поправкой на сопутствующие заболевания и эффективность диализа. По всей видимости, ГДФ ONLINE является безопасной и биосовместимой процедурой, отлично переносится пациентами и способствует корреции анемии, нарушений гемодинамики и артериального давления. Благодаря повышенному выведению (крупномолекулярных/связанных с белком) уремических токсинов, можно предполагать кардиопротективное воздействие ГДФ ONLINE вследствие ее влияния на нетрадиционные факторы риска сердечно-сосудистой патологии. Artificial Organs, 2006

7 1. ГДФ ONLINE современная методика почечнозаместительной терапии, обладающая значительными клиническими преимуществами Несмотря на большой прогресс достигнутый в лечении гемодиализных (ГД) пациентов, заболеваемость и смертность в этой группе остается неприемлемо высокой. Такие результаты лечения объясняются рядом причин. Особенности пациентов, прежде всего пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний, существенно ограничивают возможности заместительной терапии, и без того лишь отчасти способной восполнить утраченную функцию естественных почек; стандартная программа ГД далека от совершенства и обеспечивает около 10% клиренса натуральной почки. Непрерывное повышение эффективности методик гемодиализа должно представлять одну из основных задач лечения пациентов с заболеваниями почек в терминальной стадии. ГДФ в режиме ONLINE особенно с большими объемами заместительного раствора, не только обеспечивает наиболее физиологичный профиль клиренса для широкого спектра малых, средних и больших молекул, но также позволяет улучшить и корректировать течние многих клинических синдромов, встречающихся у диализных пациентов. 7

8 1. ГДФ ONLINE современная методика почечнозаместительной терапии, обладающая значительными клиническими преимуществами 1.1 В каких группах пациентов ГДФ ОNLINE наиболее перспективна? Пациенты с интрадиализной гемодинамической нестабильностью. Острая гипотензия является частым осложнением во время проведения диализа. Для улучшения результатов диализной терапии обязательным условием является выявление пациентов, наиболее подверженных этому осложнению. В этой группе больных частой находкой является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), состояние, как известно, тесно связанное с интрадиализной гипотензией. Риск гемодинамической нестабильности во время диализа повышен также у пожилых пациентов, больных с нарушенным питанием и гипоальбуминемией, сахарным диабетом и дисфункцией автономной нервной системы. ГДФ в режиме ONLINE, обеспечивающая большую гемодинамическую стабильность, должна быть методикой выбора для перечисленных выше групп пациентов. Повышенную стабильность сердечнососудистой системы у пациентов, которым проводят ГДФ в режиме ONLINE, большинство исследователей объясняют удалением сосудорасширяющих медиаторов, а также охлаждением крови в связи с повышенной потерей тепла в экстракорпоральной системе. 8

9 Пациенты с синдромом нарушения питания, воспаления и атеросклероза (MIA) Хотя традиционные факторы риска (такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия и гиперлипидемия) часто встречаются у диализных пациентов, они лишь частично объясняют высокую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в этой группе больных. Центральным фактором, ответственным за повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов, является часто наблюдающееся у них хроническое воспалителение с повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ). В патогенезе хронического воспаления участвует сложная система протагонистов, включающая конечные продукты избыточного гликозилирования (КПИГ), аномальные липопротеины и факторы окислительного стресса. Эти факторы разделяют на нетрадиционные, уремические и связанные с диализом. Взаимодействие этих факторов приводит в конечном итоге к эндотелиальной дисфункции, являющейся одним из ранних звеньев прогрессирования атеросклероза. Кроме этого, воспалительный процесс связывают с нарушениями питания, образующими наряду с атеросклерозом и воспалительным процессом синдром MIA. Таким образом, профилактика воспаления рассматривается как одна из важнейших задач лечения, достижение которой позволяет снизить частоту осложнений MIA-синдрома у длительно находящихся на диализе пациентов. За счет более эффективного удаления крупных молекул ГДФ в режиме ONLINE с использованием высокосовместимых мембран и диализата может способствовать угнетению порочного круга синдрома MIA. 9

10 1. ГДФ ONLINE современная методика почечнозаместительной терапии, обладающая значительными клиническими преимуществами Пациенты с анемией и ослабленной реакцией на эритропоэтин В ряде клинических исследований показано, что у пациентов, которым проводили ГДФ в режиме ONLINE, коррекция анемии была более эффективной, что проявлялось существенным повышением уровня гемоглобина и/или снижением потребности в эритропоэтине. Наряду с более эффективным удалением ингибиторов эритропоэза, важным фактором коррекции анемии при ГДФ ONLINE является оптимальное микробиологическое качество диализата. Благодаря этому уменьшается интенсивность хронического воспалительного процесса с последующим улучшением утилизации железа и снижением резистентности к эритропоэтину. Пациенты с плохо контролируемой гиперфосфатемией Показано увеличение количества выводимого фосфата и более выраженное снижение его содержания в сыворотке при ГДФ в режиме ONLINE в сравнении с высокопоточным ГД. Таким образом, хотя возможность адекватного удаления фосфатов ограничена его сложной многокамерной кинетикой, длительное применение ГДФ ONLINE, особенно в сочетании с увеличением продолжительности процедур позволяет сократить дозу фосфатсвязывающих препаратов. Это облегчает соблюдение пациентами назначенного режима приема фосфатсвязывающих препаратов. Пациенты с риском развития ß2-микроглобулинового амилоидоза В ходе ряда проспективных контролированных исследований подтверждено, что усиление конвекционного выведения ß2-микроглобулина в ходе ГДФ сопровождается значительным снижением концентрации ß2-микроглобулина в крови. Конвекционные методы лечения позволяют избежать или по меньшей мере отсрочить необходимость хирургического лечения синдрома карпального канала, который является основным клиническим проявлением ß2-микроглобулинового амилоидоза. Пациенты с остаточной функцией почек В настоящее время остаточная функция почек (ОФП) рассматривается как существенный фактор сохранения здоровья и качества жизни диализных пациентов. Известно, что ОФП является важным предиктором выживания в этой группе пациентов. Таким образом, сохранение ОФП как можно дольше является первоочередной задачей у ГД пациентов. Показано, что применение высокопроницаемых биосовместимых мембран и сверхчистого диализата, использующихся при ГДФ ONLINE, замедляет снижение ОФП. 10

11 1.2 Клинические ситуации, в которых показано назначение ГДФ ONLINE Сохранение остаточной функции почек Интрадиализная нестабильность гемодинамики ß2-микроглобулиновый амилоидоз ГДФ ONLINE MIAсиндром Гиперфосфатемия Анемия Предпосылки успешного применения ГДФ ONLINE Хорошо функционирующий сосудистый доступ Оптимальная скорость ультрафильтрации Высокие гематокритное число и концентрация белков Контроль концентрации натрия в плазме и артериального давления Контроль концентрации калия в плазме Контроль концентрации бикарбоната в плазме В заключение, ГДФ ONLINE несомненно обладает значительными преимуществами перед традиционным ГД в отношении качества терапии. Поэтому неудивительно, что в недавнем исследовании с участием крупной когорты пациентов показано, что высокообъемная ГДФ в режиме ONLINE обеспечивает более эффективное снижение смертности в сравнении с ГД как низко-, так и высокопоточным. 11

12 12

13 ГДФ ONLINE мнения ведущих специалистов Bernard Canaud Благоприятное воздействие этой методики на результаты лечения не связано с дозой диализа для малых молекул (Kt/V мочевины ), но может быть связано со специфическими особенностями ГДФ, сочетающей повышенное выведение веществ большой молекулярной массы и улучшенную биосовместимость системы. 2. Практические рекомендации Kidney International, 2006

14 2. Проведение ГДФ в режиме ONLINE практические рекомендации 2.1 Значение сосудистого доступа Одним из факторов, обеспечивающих оптимальное удаление веществ в ходе гемодиализа, является эффективный поток крови через диализатор. На поток крови влияет состояние фистулы и правильный выбор диаметра иглы. Часто во время определения требуемого потока крови, в особенности если требуется задать высокий поток крови, значение сосудистого доступа у пациента недооценивают. Вопреки общепринятому мнению, следует отметить, что артериальное и венозное давление, регистрируемое датчиками диализного аппарата, не соответствует давлению на фистуле и отображает лишь динамическое и отрицательное давление до и после игл или катетеров. Чем больше длина и чем меньше диаметр просвета иглы или катетера, использующихся для сосудистого доступа, тем выше сопротивление потоку крови. Отрицательное артериальное давление в особенности оказывает негативное влияние на скорость потока крови за счет уменьшения объема выброса роликовых насосов, которые в настоящее время наиболее широко распространены. Вследствие этого при Part = 250 мм.рт.ст. заданная оператором скорость потока крови через диализный аппарат нередко выше, чем реальная скорость, обеспечиваемая насосом, на 10%; и чем более отрицательно артериальное давление, тем существеннее расхождение между установленной и фактической скоростью потока крови. В системе 5008 Therapy System это явление учитывается, и эффективный кровоток равен заданному оператором. Выбор иглы для оптимизации условий диализа Поскольку фистульные иглы или катетеры обычно является лимитирующим фактором скорости потока крови в экстракорпоральном контуре, размер иглы или катетера имеет первостепенное значение для достижения эффективного диффузионного или конвекционного удаления растворенных веществ в ходе диализа. С технической точки зрения скорость потока крови через иглу или катетер в фистуле в первую очередь зависит от двух параметров: внутреннего диаметра; длины. 13

15 2. Проведение ГДФ в режиме ONLINE практические рекомендации N. B. Чем больше внутренний диаметр, и чем меньше длина, тем больший поток крови обеспечивается при соответствующем давлении. Слишком малый внутренний диаметр при несоответствующей высокой скорости кровотока приводит к увеличению напряжения сдвига и гемолизу (См. EBPG III.5). В повседневной диализной практике, для достижения оптимального баланса комфорта пациента и эффективности диализа, очень важно выбирать иглу с учетом заданной скорости потока крови в экстракорпоральном контуре (QB, см. рис. 1) и имеющегося кровотока в точке сосудистого доступа (QA) в фистуле. Снижение давления / сопротивления потока Доступ Канюли 14G 15G 15G 16G 16G 17G 17G Q Beff >400 мл/мин. 350 мл/мин. 300 мл/мин. 250 мл/мин. 200 мл/мин. Скорость потока крови Хорошо функционирующая фистула между лучевой артерией и головной веной обеспечивает кровоток в пределах мл/мин. и более. Кровоток через артериовенозную фистулу в проксимальном отделе верхней конечности или сосудистый протез может быть еще выше мл/мин.* Скорость кровотока QA должна значительно превышать нужную скорость потока крови в экстракорпоральном контуре QB. Рисунок 1. Рекомендуемый размер иглы для фистулы в зависимости от нужной величины кровотока. Если QA меньше QB, будет происходить рециркуляция крови в фистуле. Рециркулирующая кровь вновь попадает в диализатор, не обогатившись уремическими токсинами, поэтому скорость удаления токсинов снижается, и уменьшается общая эффективность диализа, что часто остается незамеченным. Однако существуют устройства, такие как монитор температуры крови (BTM), которые автоматически измеряют степень рециркуляции и обеспечивают мониторинг кровотока в доступе Высокая скорость потока крови высокий клиренс Величина клиренса вещества, достигаемая во время диализа, в значительной мере определяется величиной эффективного кровотока Keff (мл/мин.) 14 Вследствие этого повышение кровотока является очень эффективным способом улучшить эффективность диализа. На рисунке 2 показано, что при величине кровотока мл/мин клиренс веществ малого молекулярного веса, в частности мочевины, возрастает почти пропорционально скорости потока крови. * Источник: Management of the Renal Patient: Clinical Algorithms on Vascular Access for Haemodialysis (Editors: A Bakran, V Mickley, J Passlick-Deetjen; ISBN ): Page 51. Кровоток (мл/мин.) Мочевина Рисунок 2. Зависимость клиренса мочевины от QB. QD = 500 мл/мин., QUF = 0 мл/мин.

16 При определенных условиях, напр. при использовании диализатора FX 60, повышение скорости потока крови с 250 мл/мин. до 300 мл/мин. обеспечивает повышение клиренса мочевины на 15%. На рисунке 3 показано, что для диализатора FX 100 повышение скорости кровотока с 300 мл/мин. до 500 мл/мин. приводит к увеличению клиренса мочевины in vivo на 40% (*Wizemann и соавт., см. ниже). Что касается оптимального удаления средних молекул, дополнительными определяющими факторами являются методика лечения и объём замещения (QS) (рисунок 3b). N.B. Повышение скорости потока крови рекомендуется проводить постепенно, по мл/мин. Относительный клиренс мочевины (%) FX 60 QB = 300 мл/мин. QS = 0 Влияние площади поверхности 106 FX 100 QB = 300 мл/мин. QS = 0 Влияние скорости потока крови Wizemann et al., NDT (2001) 16 (suppl) Влияние ГДФ 164 FX 100 FX 100 QB = 500 мл/мин. QB = 500 мл/мин. QS = 0 QS = 120 мл/мин. Постдилюционная ГДФ в режиме ONLINE Рисунок 3а. Влияние различных факторов на клиренс мочевины. Относительный клиренс ß2-микроглобулина (%) FX 60 QB = 300 мл/мин. QS = 0 Влияние площади поверхности 122 FX 100 QB = 300 мл/мин. QS = 0 Влияние скорости потока крови Wizemann et al., NDT (2001) 16 (suppl) Влияние ГДФ 215 FX 100 FX 100 QB = 500 мл/мин. QB = 500 мл/мин. QS = 0 QS = 120 мл/мин. Постдилюционная ГДФ в режиме ONLINE Рисунок 3b. Влияние различных факторов на клиренс ß2-микроглобулина. 15

17 2. Проведение ГДФ в режиме ONLINE практические рекомендации 2.3 Фильтры для гемодиафильтрации Клинический успех высокоэффективных терапевтических методик, к которым относится ГДФ, в значительной мере определяется применением соответствующих диализаторов (высокопоточных диализаторов или гемодиафильтров). Гемодиафильтр должен отвечать следующим требованиям Возможность достижения высокой скорости фильтрации при умеренном трансмембранном давлении (ТМД < 300 мм.рт.ст.). В связи с этим гемодиафильтр должен обладать высокой гидравлической проницаемостью и достаточной площадью поверхности. Коэффициент просеивания 1 0,8 0,6 0,4 0, Вит. В12 (1355) Молекулярная масса Инулин (5200) ß2-микроглобулин (11800) Альбумин (66000) Кривая коэффициента просеивания должна иметь крутую форму с целью: a) обеспечения высокой проницаемости для растворенных веществ в широком диапазоне молекулярной массы; b) во избежание потери ценных молекул, в частности, альмубина (рисунок 4). Серия F Рисунок 4. Коэффициенты просеивания диализаторов класса FX и серии F В связи с большой площадью поверхности гемодиафильтра рекомендуется использовать мембраны высокой биосовместимости (см. EBPG III.1). Поэтому гемодиафильтр должен быть стерилизован паром во избежание загрязнения остаточными количествами дезинфектанта (см. EBPG III.3 и 4.1) и для сведения к минимуму необходимого объема раствора для предварительной промывки, чтобы снизить стоимость процедуры и затраты времени на нее. Корреляция между скоростью потока крови и площадью поверхности диализатора Чтобы использовать возможности диализатора в полном объеме, следует учесть зависимость между его эффективной площадью поверхности и достижимой скоростью тока крови (рисунок 5). Например, если задать поток крови в большом диализаторе с площадью 2,2 м 2 (FX 100) на уровне всего 250 мл/мин., диффузионный клиренс будет лишь немного выше, чем в диализаторе с площадью поверхности 1,4 м 2 (FX 60). 0 2,2 1,8 1,4 1,0 0, Кровоток (мл/мин.) Площадь поверхности (м 2 ) N.B. При низкой скорости потока крови площадь диализатора используется не в полной мере. Рисунок 5. Оптимальные величины потока крови через диализаторы FX 16

18 2.4 Принципы ГДФ ONLINE В зависимости от места введения заместительнго раствора, существует два вида ГДФ. Постдилюционная ГДФ: Замещающий раствор вводится после диализатора с целью восполнения объема удаленного фильтрата (напр., в непосредственной близости от венозной лoвyшки). N.B. Постдилюционная ГДФ является более эффективной, обеспечивая максимальный клиренс как больших, так и малых молекул, растворенных в неразведенной крови, особенно при больших объемах обмена. Показано, что у пациентов, получающих высокоэффективную постдилюционную ГДФ, при объемах обмена больше 15 л/сеанс показатель смертности на 35% ниже, чем у тех, кто получает стандартный ГД. Чтобы достичь максимального объема замещения за процедуру, следует задать максимальную скорость фильтрации в зависимости от эффективной скорости кровотока, пока целевое значение объема обмена не будет достигнуто. Обычно общая скорость фильтрации во время проведения ГДФ и ГФ колеблется в пределах 25 30% эффективной скорости кровотока. Высокую скорость обмена обеспечивает высокая скорость кровотока и наличие адекватного сосудистого доступа (см. выше). Факторы, влияющие на скорость замещения во время проведения постдилюционной ГДФ Стремясь достигнуть высокой скорости обмена жидкости, необходимо учитывать, что в полых волокнах диализатора может происходить гемоконцентрация, приводящая к тромбированию диализатора и соответствующему повышению трансмембранного давления (ТМД > 300 мм.рт.ст.). Степень гемоконцентрации зависит от индивидуально назначенных параметров процедуры, особенностей пациента (эффективный кровоток, гематокрит, содержание общего белка) и общей скорости ультрафильтрации (рисунок 6). Обычно максимально достижимый объем фильтрации во время сеанса изменяется, сопровождаясь увеличением концентрации крови вследствие уменьшения ее объема. N.B. В современных условиях необходимо учитывать наличие у пациентов более высоких показателей гематокрита (Hct) в связи с применением препаратов ЭПО. Начало процедуры ГДФ Плазма, поддающаяся фильтрации (прибл. 33%) Белки/вода белков (прибл. 31%) Гематокрит (прибл. 36%) Окончание процедуры ГДФ/ГФ Плазма, поддающаяся фильтрации (прибл. 25%) Белки/вода белков (прибл. 34%) Гематокрит (прибл. 41%) Рисунок 6. Пример уменьшения в плазме количества воды, поддающейся фильтрации. Изменения зависят от индивидуальных показателей пациентов. 17

19 2. Проведение ГДФ в режиме ONLINE практические рекомендации Кроме параметров, которые задает врач, и состава крови, следует также учитывать влияние факторов, связанных со свойствами самой системы (рисунок 7). Система 5008 Therapy System имеет встроенную функцию AutoSub, которая позволяет в автоматическом режиме регулировать индивидуальную для данного пациента скорость потока замещающего раствора в зависимости от эффективной скорости кровотока, показателя Hct и содержания общего белка (ОБ). Если происходит снижение эффективной скорости кровотока, функция AutoSub автоматически соответствующим образом меняет скорость замещения. Следовательно, это дает возможность безошибочно определять максимальную скорость потока замещающего раствора. Объем УФ также учитывается. Во избежание гемоконцентрации необходимо, чтобы показатели максимальной скорости замещения и соответствующего объема обмена находились в безопасных пределах. В алгоритме AutoSub этот безопасный диапазон учтен. Эффективный кровоток Заданный объем УФ Гематокрит Лечение Диализатор Общий белок Аппарат почечнозаме стительной терапии Рисунок 7. Факторы, зависящие от данных прескрипции, особенностей пациента и свойств системы Факторы, зависящие от данных прескрипции Факторы, зависящие от особенностей пациента Факторы, связанные со свойствами системы 18

20 Более того, учтены характеристики различных видов диализаторов (напр., у диализаторов класса FX с меньшим внутренним диаметром фильтрационная способность выше). Таким образом, для достижения максимальной эффективной ГДФ (объем обмена >15 л/сеанс) при данной эффективной скорости кровотока и данном типе диализатора, рекомендованы следующие объемы замещения (см. таблицу ниже). Тип диализатора Максимально возможный объем замещения при QB: 350 мл/мин. Максимально возможный объем замещения при QB: 400 мл/мин. FX 80 FX 100 FX 800 FX L 20 L 23 L 27 L Hct = 35%; ОБ = 7,5 г/дл Предилюционная ГДФ Замещающий раствор смешивается с кровью для ее разведения до прохождения через диализатор. Предилюционная ГДФ предусматривает разведение крови замещающим раствором до ее прохождения через диализатор и удаления из плазмы воды в процессе ультрафильтрации, что снижает вероятность возникновения гемоконцентрации. N.B. Предилюционная ГДФ наиболее предпочтительна в ситуациях, когда высокой скорости кровотока достичь невозможно, а показатели Hct и ОБ высокие. Использование предилюционной ГДФ позволяет избежать возникновения таких осложнений, как повышение ТМД и тромбообразование в фильтре. Однако, чем выше степень предилюции, тем ниже клиренс малых молекул. Объем замещения (л/4 часа) FX-класс FX-ГДФ QB = 350 мл/мин. FX-класс FX-ГДФ QB = 400 мл/мин. Рисунок 8. ГДФ в режиме ONLINE считается высокоэффективной, если объем замещения превышает 15 л (над синей линией) 19

21 2. Проведение ГДФ в режиме ONLINE практические рекомендации В режиме предилюционной ГДФ система 5008 Therapy System также рассчитывает оптимальную скорость потока замещающего раствора, принимая во внимание заданные врачом параметры и индивидуальные особенности пациента. В общем, скорость потока замещающего раствора равна приблизительно 2 /3 скорости эффективного кровотока. Допускается ручное увеличение соотношения до 1:1 (скорость кровотока = скорости потока замещающего раствора). Внимание! Имейте ввиду, что данные рекомендации следует применять с учетом индивидуальных особенностей пациентов. Окончательное решение должен принять нефролог, работающий в вашем отделении, после того, как примет во внимание все индивидуальные параметры пациента. Заключение Большое количество недавно опубликованных статей свидетельствует о том, что ГДФ в режиме ОNLINE является наиболее эффективным методом удаления широкого спектра уремических токсинов. 20

22 ГДФ ONLINE мнения ведущих специалистов Elaine Spalding Ken Farrington Теоретически это лучшая из имеющихся форм почечнозаместительной терапии, однако ее внедрение в практику происходит достаточно медленно. Эта тенденция может измениться с широким признанием потенциальных ее преимуществ, усовершенствованием технологии, включая экономичный принцип приготовления заместительного раствора в ходе процедуры, а также после того, как будет продемонстрирована долгосрочная безопасность метода. 3. Система 5008 Therapy System Nephron Clinical Practice, 2003

23 3. Система 5008 Therapy System Компания Fresenius Medical Care прилагает все усилия для оптимизации и обеспечения всех процедур, связанных с ГДФ ONLINE, чтобы достичь максимального улучшения долгосрочных результатов лечения и повышения общего качества жизни диализных пациентов. В новую концепцию, реализованную в системе 5008 Therapy System, заложены следующие принципы. Максимально эффективное зaмeщeниe утраченной функции почек Максимально удобное и простое в обращении оборудование Максимальная экономичность и эффективность использования имеющихся ресурсов ГДФ ONLINE является стандартной методикой терапии в системе 5008 Therapy System. Инновационность технологий, эргономичность и удобство в работе системы 5008 Therapy System отмечены наградой Innovationspreis der deutschen Wirtschaft 2005 ( Награда первой степени за инновационные технологии ) и наградой Red Dot за дизайн оборудования. 3.1 Проведение ГДФ в режиме ОNLINE с помощью системы 5008 Therapy System Основные принципы Высокая эффективность, практичность и безопасность ГДФ ONLINE подтверждены рядом специальных исследований, а также обширным опытом практического применения этой методики. В системе 5008 Therapy System реализован ряд сложных технологий, которые обеспечивают приготовление неограниченного количества стерильного апирогенного замещающего раствора из раствора для диализа в режиме ONLINE.* Эта основополагающая особенность обеспечивается свойством мембраны Fresenius Polysulfone задерживать эндотоксин в процессе фильтрации приготовленного диализного раствора в двух последовательных фильтрах DIASAFE plus. При фильтрации в первом фильтре генерируется сверхчистый диализный раствор, который проходит через второй фильтр и затем подается в диализатор. Замещающий раствор получают из этого диализного раствора, который перед подачей в порт субституата еще раз проходит через второй фильтр DIASAFE plus. * Европейская фармакопея, стандарты качества AAMI и ISO для растворов применяемых в практике гемодиализа. 21

24 3. Система 5008 Therapy System С помощью насоса для ГДФ жидкость отбирается из порта для замещающего раствора в одноразовую линию SafeLine и вводится в экстракорпоральный контур крови (ЭКК) с заданной скоростью. Для постдилюционной ГДФ линию SafeLine следует подключить к венозной магистрали после диализатора, а для предилюционной ГДФ до диализатора. Точный баланс между количеством удаленной из организма жидкости и количеством введенного замещающего раствора в системе 5008, достигается за счет замкнутого контура циркуляции диализирующего раствора. Балансировочная камера контура обеспечивает точное соответствуе между количеством введенной в контур диализной жидкости и количеством жидкости, покинувшей закрытый гидравлический контур. Таким образом, взамен отведенной из гидравлической системы замещающей жидкости, немедленно поступает точно такое же количество ультрафильтрата крови, полученного на мембране диализатора. Во избежание снижения скорости потока диализирующего раствора удаленная фракция замещающего раствора автоматически компенсируется за счет повышения подачи диализирующего раствора. Для достижения заданного снижения массы тела пациента предусмотрен независимый механизм удаления жидкости из закрытой системы с помощью высокоточного насоса для ультрафильтрата. 22

25 Практический пример постдилюционной ГДФ в режиме ОNLINE при QB = 380 мл/мин. AutoSub 100 мл/мин. 570 мл/мин. 560 мл/мин. QD 460 мл/мин. Насос ГДФ 560 мл/мин. DIASAFE plus мл/мин. 560 мл/мин. DIASAFE plus мл/мин. 460 мл/мин. Диализатор 100 мл/мин. 370 мл/мин. 560 мл/мин. Насос УФ QBeff 380 мл/мин. 10 мл/мин. 570 мл/мин. Насос крови Пример Пациент Назначенные параметры процедуры Результат Vмочевины = 40 л А-В игла: 14G: Объем замещения: 24 л ОБ = 7,5 г/дл Постдилюционная ГДФ: AutoSub K*ß2м = 120 мл/мин. Hct = 35% Rec = 5% Гемодиафильтр FX 800: AutoFlow Коэффициент = 1,2 QBeff = 380 мл/мин.: QD = 460 мл/мин. Потеря веса = 2,4 л: СУФ = 10 мл/мин. Длительность диализа = 4 часа: K*мочевина = 300 мл/мин. spkt/v* = 1,8 * Расчеты проведены на основании клинических данных с помощью программы Fresenius Medical Care Clearance Calculation Tool. Результат расчетов может меняться в зависимости от ряда факторов, связанных с особенностями пациента и лечебной процедуры. 23

26 3. Система 5008 Therapy System 3.2 Основные элементы системы 5008 Therapy System При использовании системы 5008 ONLINEplus традиционные солевые растворы и растворы для гемодиафильтрации промышленного изготовления становятся ненужными, так как стерильный апирогенный электролитный раствор с бикарбонатным буфером для перечисленных ниже процедур готовится в режиме ONLINE. Система предназначена для проведения следующих процедур: гемодиафильтрация в режиме ОNLINE гемофильтрация в режиме ОNLINE (как в режиме пре- или постдилюции так и в одноигольном режиме) заполнение в режиме ОNLINE (заполнение и промывка ЭКК) болюсное введение жидкости в режиме ОNLINE (во время эпизодов гипотензии) реинфузия в режиме ОNLINE (обратная инфузия крови из ЭКК) Основные принципы, воплощенные в конструкции системы 5008 ONLINEplus, это гигиена, безопасность и эффективность лечения. Эти принципы реализованы в следующих ее элементах. 1. Два фильтра для диализного раствора DIASAFE plus обеспечивают высокую степень микробиологической безопасности. 2. Два порта для режимов ОNLINE являюся гигиенически безопасными точками доступа к гидравлической системе. 3. Насос для ГДФ в режиме ОNLINE контролирует скорость и объем подачи жидкости. 4. Наборы магистралей AV-Set ONLINEplus 5008 включают одноразовую линию SafeLine для подачи замещающего раствора из гидравлического экстракорпоральный контур. 5. Гемофильтры FX с мембранами Fresenius Helixone, обеспечивающие максиальную эффективность удаления уремических токсинов. 6. Пакеты bibag 5008 сухой бикарбонатный концентрат в удобной и безопасной в использовании упаковке. 7. Интерфейс системы 5008 для ГДФ ОNLINE, который позволяет упростить и автоматизировать все процедуры во всех терапевтических режимах. N.B. См. краткую инструкцию по подготовке системы 5008 к заполнению в режиме ОNLINE. 24

27 Фильтры для диализного раствора DIASAFE plus Высокая степень стерильности замещающего раствора надежно достигается при последовательной фильтрации через две мембраны Fresenius Polysulfone. Мембраны обладают большой площадью и способностью задерживать эндотоксин. Уже после первого фильтра DIASAFE plus раствор становится безопасным с микробиологической точки зрения, однако он проходит дополнительную очистку на втором фильтре. Фильтры DIASAFE plus подключаются к гидравлической системе аппарата 5008 в конце цепи обработки воды посредством безопасных и отвечающих гигиеническим стандартам коннекторов DIAFIX. Замена фильтров производится после проведения 100 процедур, однако не позднее, чем через 12 недель после установки. Процедура замены фильтров является автоматической. Качество фильтров DIASAFE plus гарантируется благодаря многоуровневой системе непрерывного производственного контроля. Каждый изготовленный фильтр проходит автоматизированную функциональную проверку целостности под давлением (для исключения утечек). Такая же проверка производится аппаратом 5008 перед каждой процедурой. 25

28 3. Система 5008 Therapy System Порты для режима ONLINE и насос для ГДФ в режиме ОNLINE Стерильный апирогенный замещающий раствор поступает через порт субституата ONLINE (обозначен синим цветом) гидравлической системы с соблюдением асептики. Во время заполнении системы в режиме ONLINE этот раствор подается насосом для ГДФ ONLINE через одноразовую магистраль SafeLine (технические данные приведены в таблице ниже), промывает и заполняет внутренний просвет ЭКК в однопроточном режиме и сливается в порт промывки ONLINE (обозначен серым цветом), что позволяет отказаться от использования традиционных мешков для слива отработанного раствора. Оба порта для режима ОNLINE сконструированы с соблюдением строжайших принципов гигиены и полностью промываются во время каждого цикла дезинфекции. Спецификации системы 5008 ONLINEplus Функции в режиме Значение по умолчанию Комментарии ОNLINE Параметр Диапазон (при установке) Замещение жидкости Скорость мл/мин. Ограничения обусовлены значениями Q Beff, (ГДФ / ГФ) Hct, ОБ и характеристиками диализатора Объем 0,1-210 л Болюсная инфузия Скорость мл/мин. 200 мл (стандартная) Скорость Q Beff 50 мл/мин. (экстренная) Объем мл/мин. 150 мл Заполнение / Скорость Q Beff 100 мл/мин. промывка Объем мл 500 мл При использовании диализаторов паровой стерилизации серий F/FX требуется только 500 мл раствора Промывка с УФ Скорость Q Beff 100 мл/мин. Объем мл/мин. 0 мл При использовании диализаторов паровой стерилизации серий F/FX промывка не требуется Реинфузия Скорость Q Beff 100 мл/мин. Объем мл 360 мл 26

29 Артериовенозные наборы ONLINEplus 5008 Три готовых к использованию набора магистралей крови для стандартизированных процедур заполнения системы в режиме ОNLINE, ГДФ в одноигольном режиме, ГДФ в двухигольном режиме и мониторинга объема крови состоят из следующих элементов: артериальная линия с защитой от попадания воздуха венозная линия линия одноразового использования SafeLine Использование этих наборов полностью снимает необходимость в солевых промывочных растворах для ГДФ! Оригинальная конструкция элементов каждого А-В набора предусматривает их совместимость между собой и с различными разъемами аппарата. Благодаря этому достигнуты следующие преимущества: простые полуавтоматизированные процедуры подготовки к работе и демонтажа неинвазивный мониторинг артериального давления с защитой от попадания воздуха в магистраль экстракорпоральный кровяной модуль дополнительно защищен дверцей Специальные фиксаторы удерживают на месте предварительно собранные и перекрещенные насосные сегменты линии крови и линии SafeLine и обеспечивают их автоматическую установку, извлечение и полную деаэрацию ЭКК. Диализаторы FX Чтобы обеспечить максимальный обмен жидкости и удаление токсинов средней молекулярной массы, необходимо выбирать тип диализатора или гемофильтра в зависимости от эффективной скорости кровотока. Диализаторы класса FX с новейшими мембранами Fresenius Helixone на основе материала Polysulfone обеспечивают максимальную эффективность всех видов процедур, предусмотренных ГДФ в режиме ОNLINE. bibag 5008 Качество бикарбонатных концентратов всегда относилось к числу проблем диализной терапии. Бикарбонатный концентрат bibag 5008 поставляется в оптимальной форме: в сухом виде в мягких пакетах, которые подключаются к системе одной рукой. 27

30 3. Система 5008 Therapy System Система 5008 и интерфейс для ГДФ в режиме ОNLINE Интерфейс пользователя реализован на большом сенсорном экране и обеспечивает управление всеми высокоавтоматизированными процессами, от заполнения системы до ГДФ ОNLINE. Весь рабочий цикл аппарата оптимизирован для удобства пользователя. На экран выводится графическая схема установки магистралей крови, процедура заполнения ЭКК, промывки системы и реинфузии крови, а также меню ГДФ ОNLINE. В случае острой гипотензии оператор может немедленно ввести жидкость в виде болюса, нажав кнопку Emergency. Для повышения эффективности ГДФ предусмотрены функции автоматической индивидуальной установки величины обмена жидкости (AutoSub) и оптимизации потока диализата (AutoFlow). Функция AutoSub обеспечивает максимальный возможный поток замещающей жидкости с учетом следующих параметров: эффективный кровоток тип диализатора режим дилюции (предилюция или постдилюция) гематокрит (если установлен монитор объёма крови (МОК), гематокрит считывается непосредственно с монитора объема крови) общий белок плазмы заданная потеря массы за процедуру Функция AutoFlow позволяет автоматически задавать скорость потока диализного раствора в соответствии с эффективной скоростью кровотока в произвольной линейной пропорции (QD/QBeff от 1,0 до 2,0), и таким образом свести к минимуму энергопотребление и затраты диализата на процедуру, не влияя на эффективность лечения и его исход. N.B. См. пример на стр. 23. Каждая система 5008 Therapy Systems оборудована системой мониторинга клиренса в режиме онлайн (OCM ), с помощью которой можно контролировать клиническую эффективность выбранной дозы диализа (spkt/vмочевины). 28

31 Совместно с монитором температуры крови (BTM), OCM автоматически определяет рециркуляцию крови в ответ на значительное снижение показателя клиренса ( 20%), измеренного в течение текущей либо в сравнении с предыдущей процедурой. Индивидуальные карточки пациентов или сетевое соединение аппарата удобно использовать для упрощения ввода и хранения различных данных пациента и параметров процедуры лечения (напр. Hct, ОБ, Vмочевины и др.). Все эти параметры, введенные пользователем один раз, можно сохранить в памяти и использовать во время следующего сеанса терапии. Дезинфекция гидравлической системы Существует возможность выбора пяти стандартизированных полностью автоматизированных программ холодной и горячей дезинфекции аппарата: Дезинфекция гидравлической системы Режим дезинфекции Дезинфицирующее Температура (C ) Продолжитель- Назначение Пробы на остаточные количества средство ность (мин.) дезинфицирующих средств Горячая химическая Citrosteril Дезинфекция + Не требуется дезинфекция декальцификация Diasteril Дезинфекция + ph-индикаторные полоски декальцификация (ph-fix 3,6 3,1) Холодная Puristeril Дезинфекция + Полоски с крахмалом и иодидом химическая декальцификация калия или тесты Merckoquant на дезинфекция перуксусную кислоту Puristeril plus Дезинфекция + Полоски с крахмалом и иодидом декальцификация калия или тесты Merckoquant перуксусную кислоту Sporotal Дезинфекция + Полоски с крахмалом очистка и иодидом калия Для удаления органических отложений из фильтра DIASAFE plus используется щелочное чистящее средство Sporotal 100. В течение срока эксплуатации фильтра можно выполнить до 11 циклов комвинированной дезинфекции очисткой. Каждый выполненный цикл регистрируется, оставшееся число циклов выводится на экран. 29

32 3. Система 5008 Therapy System Результаты микробиологических исследований проб достоверно подтвердили, что все дезинфектанты обеспечивают существенное логарифмическое снижение роста числа микроорганизмов (напр., фaктoр 5 для бактерий) до требуемых значений в каждой из точек забора проб (как внутри, так и с наружных поверхностей аппарата). Дезинфекцию рекомендуется проводить, если система не использовалась в течение свыше 72 часов. Прежде чем начинать следующую процедуру, следует провести пробы на остаточные количества дезинфицирующих средств (за исключенем Citrosteril ). Дезинфекция поверхностей Основным путем распространения инфекционных болезней в отделениях диализа является перенос опасных микроорганизмов персоналом и пациентами, контактировавшими с зараженными поверхностями. Каждая поверхность, которой часто касаются, может быть загрязнена, и поэтому должна регулярно подвергаться дезинфекции. Регулярная дезинфекция рабочих поверхностей между процедурами является обязательной составляющей комплекса гигиенических мероприятий в отделении диализа. Для этого рекомендуется использовать средство ClearSurf, которое не содержит альдегидов, не образует аэрозоль, а также безопасно и удобно в работе. Это дезинфицирующее средство обладает быстрым инактивирующим действием в отношении вирусов гепатита В и С (соответствующий модельный вирус BVDV) даже при экспозиции 10 минут в виде раствора с концентрацией 1%. 30

33 Последовательные экранные сообщения ГДФ терапии 5008 Подготовка Сеанс почечнозаместительной терапии После сеанса Загрузка или выгрузка данных о лечении конкретного пациента Отображаемый показатель Q B равен эффективной скорости кровотока Q Beff Функция AutoSub Q Sub ~ (скорость замещения) Содержит данные назначенной процедуры лечения и данные последних 3 процедур. Объем промывки: 500 мл. УФ не требуется! EcoFlow: Q D = 150 мл/мин., включая промывку при C Bic = 25 ммоль/л. Значения автоматически восстанавливаются вначале процедуры. МОК Учитывайте объемную нагрузку при УФ: 150 мл составляет 25-30% Q Beff Влияние различных параметров на величину Q Sub : Q Beff Q Sub Hct Q Sub ОБ Q Sub СУФ Q Sub ONLINE болюс в случае необходимости экстреннного введения раствора (например при возникновении эпизода гипотензии) во время процедуры Пакет с солевым раствором не требуется! Проведите дезинфекцию поверхности системы; гидравлического контура. Перед началом следующей процедуры гемодиафильтрации убедитесь в отсутствии остаточных количеств дезинфицирующих средств 1 Запустите функциональную проверку T1 вкл. DIASAFE plus Подключите ЭКК Заполните и промойте систему в режиме ONLINE Пакет с солевым раствором не требуется! 4 Подключите пациента Проведите сеанс ГДФ с помощью системы 6 Проведите реинфузию крови Пакет с солевым раствором не требуется! Отключите пациента Отсоедините ЭКК Проведите дезинфекцию системы Снижение давления / сопротивления потока Доступ Канюли 14G 15G 15G 16G 16G 17G 17G FX 1000 FX 800 FX 600/800 FX 600 FX 600 Диализатор Q Beff >400 мл/мин. 350 мл/мин. 300 мл/мин. 250 мл/мин. 200 мл/мин. Скорость потока крови Q A >> Q B Q D = F AF x Q Beff Диапазон F AF = 1,0 2,0, шаг 0,1 AutoFlow Q D = 1,2 x Q Beff 480 мл/мин. 420 мл/мин. 360 мл/мин. 300 мл/мин. 240 мл/мин. Скорость потока крови Экономия, в перерасчете на объем замещающего раствора Против Q D = 800 мл/мин. -30% Против Q D = 500 мл/мин. -10% Против Q D = 500 мл/мин. -20% Против Q D = 500 мл/мин. -30% Против Q D = 500 мл/мин. -40% Объем диализата Удаление токсинов Конвекция (удаление средних молекул) Режимы ГДФ/ГФ 27 L 23 L 19 L 15 L 12 L Объем замещения Скорость кровотока в точке доступа Q A Фистула между лучевой артерией и головной веной: QA = мл/мин. Имплантат или артериовенозная фистула на плече: QA = мл/мин. Диффузия (удаление растворенных веществ малых размеров) 2,0 1,7 1,5 1,3 1,0 spkt/v* * t диализа = 240 мин, VUrea = 38 л Hct = 35%, ОБ = 7,5 г/дл Рециркуляция: 5% Режимы ГДФ/ГФ: Постдилюционная ГДФ/ГФ: наиболее эффективный режим, с хорошо контролируемой функцией AutoSub; Предилюционная ГДФ/ГФ: менее эффективный режим, но при его использовании гемоконцентрация выражена меньше. Измерение клиренса (K) начинается автоматически через мин. после начала сеанса. Если через 90 мин. соотношение Kt/V будет более чем на 15% ниже целевого уровня, система об этом предупреждает. Проводится автоматическое определение рециркуляции крови в ответ на снижение клиренса (K) во время сеанса или в сравнении с предыдущим сеансом более, чем на 20%. МТК Измеряет кровоток в точке доступа QA Если Q A = ~ Q B то возможно наличие реци ркуляции крови в фистуле Touching Experience

34 Подготовка к заполнению системы 5008 в режиме ОNLINE 5 1 D A B C G 8 F H Нажмите Присоедините концентраты для диализа (включая bibag ) 2 В окне Selection ( Выбор ) нажмите Treatment ( Процедура ) начнется T1-тестирование. Вставьте карточку пациента и загрузите назначенные параметры процедуры; введите целевое значение ультрафильтрации. 3 Откройте дверцу ЭКМ. Установите экстракорпоральный контур (инструкции см. в окне Blood System Система крови ). 4 Присоедините линию SafeLine к коннектору артериальной линии для подключения к пациенту. 5 После завершения T1-тестирования вставьте коннектор для субституата (замещающего раствора) SafeLine в соответствующий порт. 6 Присоедините коннектор для промывки к венозной линии и вставьте его в порт для промывки ONLINE. Закройте дверцу ЭКМ (открывается окно Preparation Подготовка ). 7 Присоедините муфты к диализатору. Запустите насос крови заполнение и промывка системы в режиме ОNLINE начинается при Q B = 100 мл/мин. Закончив заполнение системы, остановите насос для крови выйдите из режима заполнения ОNLINE. 8 Отсоедините линию SafeLine от линии артериальной крови и подключите ее к коннектору для предилюции или постдилюции. Присоедините артериальную линию к артериальной игле. Отсоедините коннектор для промывки от порта для промывки ОNLINE и от венозной линии. Присоедините венозную линию к венозной игле. Запустите насос крови ПОДТВЕРДИТЕ. Когда оптический детектор фиксирует кровь (переход в окно Treatment Процедура ). Начните ГДФ в режиме ONLINE насос для ГДФ ОNLINE включится спустя 3 мин. Нажмите не экране кнопку ONLINE в меню ONLINE, чтобы внести изменения в параметры или ввести жидкость болюсно. 6 E A B C D E F G H I I Фиксатор насоса крови. Линия одноразового использования SafeLine. Насос для ГДФ ОNLINE. Порт для замещающего раствора ОNLINE. Порт для промывки ОNLINE. Коннектор для постдилюции. Коннектор для предилюции. Оптический детектор и детектор воздуха. Монитор температуры крови (МТК). Закончив процедуру, начните РЕИНФУЗИЮ (переход в окно Reinfusion Реинфузия ). Нажмите ONLINE Reinfusion ( Реинфузия ОNLINE ) затем OK; насос крови остановится. Отсоедините линию SafeLine от коннектора для предилюции или постдилюции и присоедините ее к рециркуляционному адаптеру. Отсоедините артериальную линию и снова присоедините ее к линии SafeLine через рециркуляционный адаптер. Нажмите OK, чтобы начать реинфузию крови со скоростью Q B = 100 мл/мин. Когда оптический детектор зафиксирует инфузионный раствор реинфузия крови завершена. Запустите автоматический демонтаж линий крови. Откройте дверцы и извлеките линии крови. Закройте дверцы. Отсоедините артериальную муфту (красного цвета) от диализатора, вставьте ее в шунтовой фиксатор и закройте фиксатор. Диализатор опорожнился аналогично поступите с венорзной муфтой (синего цвета). Опорожнение bibag выполняется автоматически пустой пакет bibag следует снять. Закройте все клапаны пакета с концентратом. Нажмите Cleaning ( Очистка ) начнется дезинфекция аппарата. Продезинфицируйте все поверхности. После завершения дезинфекции выполните пробы на остаточные количества дезинфектантов. Выключите систему 5008 или нажмите в окне Selection ( Выбор ) ( 2 )

35 ГДФ ONLINE мнения ведущих специалистов Jacek Malyszko Представляется, что гемодиафильтрация в сравнении с гемодиализом улучшает дисфункцию эндотелия. Journal of Nephrology, Микробиологическое качество

36 4. Микробиологические нормативы и меры безопасности Имеется все больше данных о том, что микробная контаминация диализных растворов губительна для пациентов, поэтому в последние годы контроль микробиологических характеристик и обеспечение чистоты растворов приобретает большое клиническое значение. Еженедельно каждый пациент, получающий гемодиализ, контактирует более чем с 300 л диализирующей жидкости, поэтому система постоянного контроля качества диализных растворов является жизненно необходимой. В научных исследованиях показано, что применение сверхчистой диализирующей жидкости обеспечивает лучший результат лечения. Кроме того, высокая степень очистки диализного раствора является необходимым условием ГДФ ONLINE, так как при использовании этой методики пациент непосредственно контактирует с большим количеством инфузионного раствора, приготовленного непосредственно перед введением. Раствор готовится из концентрированного электролитного раствора путем добавления очищенной воды. Стандарты и рекомендации, применяемые при обеспечении качества питьевой воды, используются для диализных концентратов и диализирующей жидкости. Для удаления биологических и химических загрязнителей должны использоваться современные методы очистки воды. Оборудование по подготовке воды должно включать обязательную установку обратного осмоса, а также комплекс дополнительных средств, состав которого определяется характеристиками воды из местного источника. В конструкции системы 5008 ONLINEplus вопросам гигиены и общей безопасности лечения уделено особое внимание. Для соблюдения существующих стандартов и рекомендаций в аппарате предусмотрен ряд конструктивных особенностей. В соответствии с Директивой по медицинскому оборудованию (MDD 1993), оборудование для ГДФ ONLINE классифицируется как медицинское оборудование и вследствие этого получает маркировку CE. Хотя оборудование для холодной фильтрации не упоминается в существующих стандартах явно, оно, тем не менее, должно удовлетворять нормам Вода* Евро-пейская фармакопея 2005 Концентрат EN (2002)/ Европейская Фармакопея 2005 Диализный раствор Замещающий раствор ONLINE/ стандарт ISO ** Число микробных тел (в КОЕ/мл) Уровень эндотоксина (в МЕ/мл) 0,25 0,5 0,25 0,01 (ниже определяемого количества) * * Европейская фармакопея 5.0: Растворы для гемодиализа, концентрированные, вода для разведения (обратный осмос) * * ISO стандарт качества для растворов применяемых в гемодиализе 31

docplayer.ru

ГДФ ONLINE / Гемодиафильтрация ONLINE

При традиционном гемодиализе для удаления токсинов используется процесс диффузии. А при гемодиафильтрации, кроме этого, ещё используется конвекция - более эффективный процесс, который позволяет удалить из крови более широкий спектр токсинов. Гемодиафильтрация ONLINE (ГДФ ONLINE) предусматривает использование в качестве замещающего раствора сверхчистого диализата, который готовится непосредственно в аппарате для гемодиализа.Во время такой процедуры эффект достигается путем возможности обмена большого количества жидкости, а сама процедура диализа всё более напоминает естественную работу почек. В настоящее время эта методика считается самой лучшей и самой эффективной заместительной почечной терапией.Гемодиафильтрация ONLINE уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений, а так же, ГДФ ONLINE позволяет более эффективно контролировать артериальное давление и анемию. Кроме того, во время этой процедуры удаление излишка воды происходит более мягко, а удаление токсинов – более эффективно.

Компания Fresenius Medical Care стремится обеспечить пациентов самыми современными и эффективными методами почечнозаместительной терапии, и поэтому, по возможности, старается расширить применение ГДФ ONLINE .

www.knc-kuban.ru

Высокообъемная гемофильтрация

Гемофильтрация представляет собой заместительную терапию, подобную гемодиализу, очищение крови посредством фильтрации и удаление отходов, таких как креатинин и мочевина, а также свободной воды из крови. Это метод гемокоррекции, основанный на принципе конвекционного и фильтрационного переноса воды, низко- и среднемолекулярных веществ из циркулирующей вне тела крови через полупроницаемую мембрану с внутривенным замещением кровезаменяющим раствором. Используется в основном в условиях интенсивной терапии. В отличие от гемодиализа и перитонеального диализа, оба из которых основаны на диффузии молекул через градиент концентрации, гемофильтрация использует конвективный перенос растворенного вещества (известный как растворитель), в результате чего молекулы захватываются движущимся потоком растворителя. Процесс приводит к получению большого объема фильтрата, содержащего избыток частиц отходов. Для эффективного удаления низкомолекулярных веществ объем фильтрации должен быть равен объему воды тела (не менее 60-80%). Гемофильтрация была впервые использована для лечения пациентов с почечной недостаточностью в 1977 году. Основными причинами её развития были нехватка технического оборудования и специалистов, необходимых для обеспечения гемодиализа, в сочетании с отличной толерантностью даже у пациентов с гемодинамически скомпрометированными состояниями. Кроме того, баланс жидкости можно точно контролировать и регулировать, позволяя использовать другие вспомогательные меры, такие как общее парентеральное питание. Гемофильтрация большого объема (высокообъемная гемофильтрация или вено-венозная гемофильтрация) является привлекательной терапией для лечения септической острой почечной недостаточности и абдоминальной ишемии. Скорость ультрафильтрации при этом достигает 6 литров в час.

При высокообъемной гемофильтрации её доза выше обычной почечной дозы.  Объем замещения жидкости зависит от клинических показателей пациента.

Процедура гемофильтрации практически не имеет противопоказаний (к ним можно отнести длительные кровтечения и геморрагический инсульт). Однако, каждый конкретный случай рассматривается индивидуально. 

Для проведения гемофильтрации используют аппарат называемый гемопроцессор. Пациент при этом лежит на кровати. Продолжительность процедуры зависит от состояния пациента. Перед процедурой пациенту вводят препарат предупреждающий свертывание крови. Во время гемофильтрации кровь пациента пропускается через набор насосно-компрессорных труб (фильтровальная схема) через машину на полупроницаемую мембрану (фильтр), где удаляются отходы и вода. Добавляется заместительная жидкость, подогреваемая термостатом, и кровь возвращается пациенту. Кроме того, гемопроцессор снабжен весами, определяющими количество фильтрата и замещающего раствора, и микропроцессором для автоматического управления процедурой.

Диализный катетер помещается в одну из основных вен тела. Также аппарат можно подсоединить к пациенту с помощью артериовенозного шунта. Этот катетер имеет две отдельные линии. Кровь вытекает из катетера в гемопроцессор, затем попадает в фильтр, где отбирается отработанная жидкость. Затем заменяются текучие среды и электролиты (например, натрий и калий). Наконец, кровь возвращается пациенту через катетер.

Скорость удаления растворенного вещества пропорциональна приложенному давлению, которое может быть настроено в соответствии с требованиями медицинских условий. Гемофильтрация нуждается в огромном потоке воды через полупроницаемую мембрану. Этот поток воды стимулируется градиентом давления со стороны крови на так называемую сторону фильтрата мембраны.  Гемофильтрация обычно используется до тех пор, пока функция почек пациента не вернется в норму. Как правило, замещающая жидкость, буферный раствор электролита, близкий к составу плазменной воды0. Существует также несколько видов замещающего раствора, отличающиеся по содержанию катионов, анионов, глюкозы и осмотическому давлению. 

Замещающий раствор вводят после фильтра (посдилюция) или перед фильтром (предилюция).

angioclinic.ru


Смотрите также




При копировании материалов сайта, пожалуйста, оставляйте ссылку на наш ресурс. © 2012 - 2019 "Познавательный портал yznai-ka.ru!"