Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Эндоваскулярная хирургия что это такое


Эндоваскулярные операции: суть лечения, плюсы и минусы, сферы применения

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Эндоваскулярная хирургия представляет собой относительно новое, но очень перспективное направление в современной медицине. Основное ее преимущество — малоинвазивность, когда для доступа к сложным анатомическим структурам или внутренним органам достаточно лишь небольшого кожного разреза и введения проводника через сосуд.

Особенно актуально эндоваскулярное лечение в сосудистой и нейрохирургии. Так, с помощью этой техники есть возможность избавлять пациентов от бляшек и тромбов в сосудах, проводить шунтирование при патологии печени, лечить аневризмы головного мозга и других органов, устанавливать специальные фильтры, улавливающие тромбы в венах, «выключать» из кровотока отдельные сосуды, вводить химиопрепараты и ограничивать кровообращение в опухолях.

В нейрохирургии эндоваскулярные вмешательства проводят все чаще из-за серьезного риска, который можно нанести мозгу не только в ходе открытой трепанации, но и при микрососудистых операциях. Интервенционные хирурги помогают справиться с тяжелейшей патологией в виде аневризматических образований и мальформаций в самых труднодоступных областях мозга.

Сегодня эндоваскулярные вмешательства становятся все более востребованными, ведь риск от них в разы меньше, чем при открытых операциях, а эффективность зачастую даже выше. Тем не менее, поставить такое лечение на поток пока невозможно ввиду дороговизны, технической сложности, отсутствия достаточного числа квалифицированных хирургов, владеющих техникой эндоваскулярных операций.

Сосудистый доступ изначально был направлен на поиск патологии и представлял собой сугубо диагностическую манипуляцию. Со временем стало понятно, что он вполне возможен и для лечения различных заболеваний. Совершенствование оборудования и методов визуализации позволили эндоваскулярной хирургии выйти в число приоритетных направлений медицинской науки и практики.

Принципы эндоваскулярных вмешательств, плюсы и минусы метода

Основное отличие эндоваскулярных вмешательств от классических операций состоит в способе доступа к патологически измененным тканям или органам, который представляет собой небольшой разрез или прокол стенки сосуда. Сквозь полученное отверстие в сосуд вводится проводник, который направляется в нужную область тела.

Эндоваскулярная хирургия невозможна без качественной визуализации происходящего в сосуде ввиду риска тяжелых осложнений и невыполнимости тонких хирургических манипуляций вслепую, поэтому такие вмешательства проводятся в условиях обязательного ангиографического контроля. В специальной рентгеноперационной создаются все условия для слежения за ходом вмешательства и безопасности пациента.

Даже самое простое эндоваскулярное лечение может провести лишь специально обученный хирург, владеющий не только навыками работы со сложными инструментами и оборудованием, но и имеющий квалификацию рентгенолога.

В ходе эндоваскулярной операции, как правило, нет необходимости в применении общего наркоза. Достаточно местной анестезии в месте, где будет пунктирован или надрезан сосуд. Эта особенность дает возможность лечить пациентов с тяжелыми заболеваниями, при которых стандартные операции очень рискованны. После вмешательства не будет ран и заживающих рубцов, поэтому выписка из клиники происходит в максимально короткие сроки.

Таким образом, эндоваскулярная операция имеет неоспоримые преимущества, однако не лишена и недостатков. Весомыми плюсами метода считаются:

Недостатки эндоваскулярной хирургии связаны с высокой стоимостью оборудования, необходимостью наличия рентгеноперационной и проведения обучения хирургов, что доступно далеко не всем регионам и клиникам. Сегодня эндоваскулярное лечение проводится лишь в крупных специализированных медицинских центрах.

Области применения эндоваскулярной хирургии

Эндоваскулярная хирургия уникальна по своей сути и позволяет проводить лечение самой сложной патологии жизненно важных органов, открытые манипуляции на которых могут представлять опасность для здоровья и даже жизни. Она используется:

  1. В кардиологической практике для лечения острой и хронической ишемии миокарда на фоне атеросклероза артерий сердца;
  2. Нейрохирургами при обнаружении сосудистой патологии мозга (аневризма, мальформация, приобретенные атеросклеротические и тромботические изменения);
  3. В сосудистой хирургии для облегчения кровотока при облитерирующих заболеваниях артерий ног, при тромбоэмболических поражениях артерий легких, ишемии кишечника и др.
  4. При циррозе и злокачественных опухолях печени;
  5. При опухолевой патологии внутренних органов (миома матки, аденома простаты).

Эндоваскулярная хирургия может помочь как расширить сосуд в случае его закупорки, так и выключить из кровотока путем эмболизации. Второй вариант показан для малоинвазивного лечения некоторых доброкачественных новообразований, которые регрессируют сами, утратив источник питания.

Разновидности эндоваскулярных операций

К методам эндоваскулярной хирургии относятся:

Принцип эндоваскулярной операции обычно одинаков вне зависимости от ее цели. Она включает последовательные этапы:

  1. Предварительная диагностическая ангиография;
  2. Пункция сосуда и введение катетеров и проводников;
  3. Достижение интересующей зоны сосудистого бассейна и манипуляции в ней (стентирование, пластика и т. д.);
  4. Выведение инструментария, наложение шва на пункционное отверстие при необходимости.

Все эндоваскулярные операции проводят в специально оборудованной операционной, причем и пациенты, и хирурги применяют защиту от рентгеновского излучения, которое не раз понадобится в ходе вмешательства.

Подготовка перед лечением — стандартная, включающая анализы крови и мочи, инструментальные обследования, ЭКГ, консультации узких специалистов. На момент вмешательства пациент должен быть максимально обследован и стабилен, хроническая патология компенсируется медикаментозно. Противопоказано интервенционное радиохирургическое вмешательство при острой инфекционной патологии, аллергии на йод, декомпенсации работы внутренних органов, беременности, инфекционном поражении кожи в месте предполагаемой пункции.

Самой частой эндоваскулярной операцией считается ангиография, которая проводится с целью определения характера патологии, степени сужения сосуда, параметров аневризм или других сосудистых аномалий. Она нередко предваряет другие способы интервенционных операций, являясь первым, диагностическим, этапом лечения патологии.

введение катетера

В ходе ангиографии хирург пунктирует сосуд, затем вводит туда изогнутый полимерный катетер и рентгеноконтрастное йодсодержащее вещество. Контраст заполняет нужные сосуды и показывает их особенности на сериях рентгеновских снимков. Противопоказанием к процедуре может стать аллергия на йод. Ангиография обязательна при планировании стентирования, эмболизации и других интервенционных хирургических операций.

заключается во введении в просвет сосуда специального баллона, который раздувается воздухом и увеличивает диаметр артерии или вены, улучшая кровоток. Этот способ лечения применяется при локальном атеросклеротическом поражении со стенозом артериального просвета и признаками ишемии в тканях. Баллонная ангиопластика может сопровождаться имплантацией стента.

Суть операции состоит в проколе крупного сосуда, через который вводится проводник с баллоном. Баллон достигает зоны стеноза, там хирург его раздувает, благодаря чему происходит раздавливание и равномерное распределение по стенке артерии или вены тромботических масс или атеросклеротических наложений. В таком положении баллон удерживается примерно минуту, далее проводится рентгенологический контроль эффективности, и в случае благоприятного результата сдувается и выводится наружу.

Установка сосудистых фильтров тоже проводится методом интервенционной хирургии. Обычно объект — нижняя полая вена, в которую попадают тромботические массы из сосудов нижних конечностей. В ходе операции хирург пунктирует бедренную вену и вводит через нее специальный фильтр, который прикрепляется к стенке полой вены и не дает кровяным сгусткам проникнуть дальше — в сердце и сосуды легких. Операция показана при варикозной болезни, тромбофлебите, патологии гемостаза с тромбообразованием.

Стентирование — одно из самых частых рентгенэндоваскулярных вмешательств, которым активно пользуются кардио- и ангиохирурги всего мира. При операции в сосудистый просвет помещается специальная спираль или подобие пружины, которые, расправляясь, делают его шире, обеспечивая приемлемый уровень кровотока.

стент в просвете сосуда

Не секрет, что патология сердца — одна из ведущих причин не только заболеваемости людей зрелого и пожилого возраста, но и смертности. Причина ишемических процессов в миокарде — атеросклероз, мешающий артериям осуществлять доставку кислорода. До того, как были внедрены эндоваскулярные способы лечения, кардиохирурги вынуждены были проводить шунтирование, а в части случаев — отказаться и от него из-за высокого операционного риска и наличия противопоказаний.

Стентирование позволяет многим пациентам избежать травматичной операции, оно проводится при атеросклерозе коронарных сосудов, когда имеющиеся бляшки сильно сужают артерию, нарушают кровоток и провоцируют ишемические изменения. Кроме того, метод особенно актуален для пожилых людей и лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не позволяющими применять никакие другие операции, кроме малоинвазивных.

стенозирующий атеросклероз коронарных артерий

Стент представляет собой металлическую ячеистую трубку, которая, попав в просвет артерии, расправляется и плотно прижимается к ее стенкам, делая просвет более широким. Кровоток усиливается, а признаки ишемии устраняются.

Перед имплантацией стента пациенту проводят ангиографию, чтобы определить, где произошел стеноз и какова его степень. Во время исследования пунктируется бедренная артерия, в которую вводят рентгеноконтрастный препарат, достигающий артерий сердца и показывающий степень их изменений. Снимки производят в нескольких проекциях. Учитывая, что в состав контраста входит йод, аллергия на это вещество может стать препятствием к эндоваскулярному лечению.

стент в коронарной артерии сердца

Эндоваскулярное стентирование проводят в рентгеноперационной с постоянным ЭКГ-контролем. Анестезия — местная. Доступ проводится сквозь бедренную артерию или сосуды руки, в которые помещают катетер, а по нему — проводник для доставки стента. Проводник имеет баллон, который как бы раздует сосуд и поместит в нужное место сжатый стент. Стенты производят из биосовместимых материалов, которые не вызывают отторжения и аллергии и способны подстраивать свою ширину под диаметр артерии.

Когда стент будет установлен, хирург еще несколько раз раздует баллон, проверяя точность и надежность проведенной операции, а затем сдует его и выведет из сосуда. При тяжелом поражении артерий можно использовать несколько стентов сразу.

Стентирование дает стойкий положительный результат, при этом оно в разы безопаснее открытых вмешательств. Среди осложнений возможны кровоизлияния и кровотечения из мест прокола сосудов, для предупреждения которых пациент соблюдает постельный режим и находится под наблюдением специалистов отделения реанимации. Спустя несколько суток можно покинуть клинику.

Стентирование практически бескровно, длится около получаса, осложнения крайне редки. К слову, шунтирующие операции или открытая пластика сосудов требуют искусственного кровообращения, общей анестезии и могут занять 2-3 часа, после чего предстоит длительная реабилитация.

Одним из недостатков стентирования считают возможность возврата стеноза из-за прорастания импланта мышечными волокнами сосудистой стенки. Такое происходит у пятой части прооперированных после установки инертных стентов. Для профилактики рецидива разрабатываются стенты, имеющие лекарственную оболочку, препятствующую гиперплазии стенки сосуда.

Современные стенты очень разнообразны по составу, форме, наружному покрытию. Они могут саморасправляться, не требуя помощи баллона. При внедрении в артерию стента нового поколения рестеноз наблюдается лишь у 5 пациентов из ста.

Видео: стентирование сосудов нижних конечностей

Еще один эндоваскулярный метод, который активно практикуется хирургами, – это эмболизация сосудов. Такая операция состоит в выключении из кровотока сосуда путем введения эмболизирующих средств и проводится она рентгенохирургом. Эмболизация может устранить патологию либо предупредить постоперационные осложнения в случае применения перед радикальной операцией.

эмболизация сосуда

Показаниями к эндоваскулярной эмболизации считают:

  1. Кровотечения, в том числе — после родов, неудачных операций, травм;
  2. Сосудистую патологию — аневризма, мальформация, варикозное расширение вен пищевода и ног;
  3. Онкопатологию — новообразования печени, почек, миома матки.

Эмболизация — это малоинвазивная альтернатива открытой операции, которая проводится доступом через просвет сосуда и под местной анестезией либо и вовсе без обезболивания, однако вмешательства на сосудах головного мозга или воротной вене печени требуют общего наркоза.

Для уточнения особенностей анатомии и локализации нужного сосуда необходима предварительная ангиография, которая также помогает выбрать нужный катетер и проводник. После обработки кожи антисептиками хирург пунктирует сосуд и вводит в него эмболизирующее средство, коим может стать:

После введения эмбола выполняется ангиография для контроля качества эмболизации.

Разновидностью эндоваскулярной окклюзии сосудов считают химиоэмболизацию, которая проводится в онкологии для введения химиопрепарата в опухолевые сосуды. После операции объем опухоли уменьшается, что облегчает последующее оперативное лечение.

Химиоэмболизация бывает масляной и с введением специальных микросфер. Под контролем ангиографии в сосуд вводят масляный раствор с противоопухолевым препаратом, который пропитывает опухоль локально. В качестве масляного препарата применяют липиодол. Этот эндоваскулярный метод не способствует продолжительной и постоянной эмболизации.

Введение микросфер проводится под контролем ангиографии с помощью специального катетера. Микросферы предварительно пропитывают цитостатиком, затем вводят в сосуд, который они закупоривают и начинают выделять химиопрепарат. Эмболизация микросферами дает постоянный эффект, ее проводят при первичных и метастатических опухолевых узлах.

Преимуществами эндоваскулярной эмболизации считаются:

  1. Малоинвазивность;
  2. Отсутствие разрезов и рубцов;
  3. Низкий риск осложнений;
  4. Возможность минимальной анестезии;
  5. Короткая реабилитация;
  6. Высокая эффективность при сохранности анатомических образований.

К недостаткам эмболизации относят необходимость наличия высококвалифицированного рентгенохирурга и соответствующего оборудования. Кроме того, эмболизация может дать рецидив патологии, применима не для каждого пациента, возможны серьезные осложнения в виде миграции эмболов и разрыва сосуда.

Таким образом, эндоваскулярная хирургия — это не только современное, но и очень эффективное лечение широкого круга заболеваний, которое все чаще заменяет традиционные хирургические операции благодаря массе преимуществ. Методики модифицируются, совершенствуются и становятся более безопасными.

Эндоваскулярная хирургия – это фантастика, ставшая реальностью

Академик Б.Г. Алекян: «Эндоваскулярная хирургия – это фантастика, ставшая реальностью» 

Беседа с выдающимся кардиохирургом, главным рентгенэндоваскулярным хирургом страны, академиком РАН Б.Г. Алекяном 

– Баграт Гегамович, вы пришли с операции. Какая она по счёту сегодня?

– Пока сделано четыре.

– А впереди ещё сколько?

– Еще две.

– Это для вас нормально, такой ритм жизни?

– От четырех до шести – нормально, хуже, когда бывает семь-восемь. Вот это сложнее.

– Какого рода эти операции? Они идентичные или это совершенно разные случаи?

– Это разные случаи. Мы оперируем различные патологии, и поэтому пациенты отличаются и по диагнозу, и по степени сложности проводимого лечения.

– Ну вот последняя операция – что это было?

– К сожалению, последняя была сложной, она длилась два часа. Больной 80 лет, это пожилая женщина, у которой закрыты все три коронарные артерии, которые питают сердце. Качество жизни низкое. Тяжелейшая больная, которая не могла пройти даже 50 метров. Был поставлен вопрос об операции аортокоронарного шунтирования, но хирурги отказались – возраст, много факторов риска. Однако мы решили попытаться открыть хотя бы одну или две артерии. С трудом, но удалось открыть важнейшую артерию. Я думаю, это очень хорошее подспорье, чтобы такие пациенты качественно жили. И это нам удалось сделать сегодня.

– Замечательно. Выходит, столь пожилой возраст не является противопоказанием для такого рода вмешательств?

– Ни в коем случае! На Западе сегодня тоже очень много пациентов старше 80 лет, и возраст не является ограничением для таких операций, которые делаем мы. Они малотравматичные, без наркоза, без скальпеля, без разреза.

– Даже без наркоза? То есть пациентка лежит и все наблюдает?

– Больная разговаривает, всё видит и слышит. Мы задаём ей вопросы, а сами  выполняем те или иные манипуляции.

– Это вам не мешает?

– Нет, нисколько. Скорее наоборот.

– Баграт Гегамович, вы руководите здесь, в НМИЦ хирургии имени Вишневского, Рентгенэндоваскулярным центром и являетесь главным специалистом Минздрава по этому направлению. Расскажите, пожалуйста, как это для вас началось?

– После окончания мединститута в 1975-м году я пришел в Бакулевский центр и отработал там 42 года. Это был период, когда мы занимались только катетеризацией – проводили катетеры в сердце, вводили контрастное вещество, ставили диагноз и передавали кардиохирургам больных на открытые операции. Но все кардинально изменилось, – буквально за последние 25-30 лет произошла настоящая революция в кардиохирургии. Родоначальники катетеризации сердца и сосудов подумали – а почему нельзя, используя катетерную технологию, выполнить те или иные операции? И теперь у нас в арсенале огромное количество операций, которые делаются транскатетерными методами. Еще раз повторяю: без наркоза, без скальпеля, под местной анестезией. И, как правило, пациенты на второй-третий день уходят домой, выходят на работу без какой-либо реабилитации, поскольку они не нуждаются в этом.

Сегодня мы обладаем огромным набором методов эндоваскулярного лечения таких грозных заболеваний, как, например, ишемическая болезнь сердца. Это большое направление. 80% всех заболеваний сердца и сосудов – это ишемическая болезнь, от которой умирает большое количество людей.

Сегодня резко изменилось соотношение операций аортокоронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий. Если в восьмидесятых годах было стопроцентно шунтирование, то, например, по данным 2017-го года в нашей стране мы выполнили 200 тысяч стентирований и 32 тысячи аортокоронарных шунтирований. Соотношение сегодня: 85-86% – это стентирование, остальное – шунтирование – для определенной тяжелейшей категории пациентов, которым именно это показано. В Германии, например, 90% – это стентирование, а 10% – шунтирование. В Японии соотношение 1 к 13. Таким образом, эти технологии очень сильно помогают нашим пациентам, и мы можем улучшить качество и прогноз их жизни.

Что касается второго направления, тоже очень важного, – это проблема лечения сосудистых заболеваний. Сегодня благодаря инновационным эндоваскулярным технологиям почти 80-85% всех операций на аорте и периферических артериях выполняется эндоваскулярно. В нашей стране пока, к сожалению, этот процент только 25, но это такой период, который мы должны пройти. Думаю, что, как в Европе сегодня 80-85% – это эндоваскулярные операции, так будет и у нас.

Третье важное направление – это врожденные пороки сердца, которые также мы лечим.

– В том числе у детей?

– В том числе у детей, у новорожденных. Здесь сегодня такая же ситуация, как в сосудистой патологии. К сожалению, 75% больных у нас лечатся открытыми методами, в то время как на Западе эндоваскулярная хирургия позволила 50% врожденных пороков лечить радикально. Мы к этому идем. Тоже не всё просто, но я надеюсь, через несколько лет этот вопрос будет решен.

И четвертое, очень важное направление в эндоваскулярной хирургии – это революционная технология, которая была внедрена в 2002 году впервые в мире. Алан Крибье, француз, замечательный человек, мой хороший друг, создал аортальный, который через бедренную артерию без скальпеля имплантировал в сердце, представляете? И он провел впервые в мире этот катетер в сердце через сосуд. Там, внутри, он раскрывается.

– Как цветок?

– Да, как лепестки, открывается клапан. Это важнейшее достижение. Технология сегодня внедрена во всем мире. Должен сказать, что в Америке и в Германии ровно две трети замен аортального клапана сегодня выполняется эндоваскулярно, транскатетерно, без разрезов, через сосуды, и на второй-третий день больные встают. Раньше больные пожилого возраста с аортальным стенозом просто умирали, и летальность в течение трех лет составляла 70%. Но создана технология, которая позволяет производить такие операции. И, слава богу, эти операции дошли до нас. Впервые ровно десять лет назад я выполнил в нашей стране первые 12 операций. Они очень дорогостоящие. Стоимость одной операции – полтора миллиона рублей.

– А кто же должен был платить? Сам пациент?

– Первые 12 нам помогли осилить фонды. А потом всё зачахло. Но с 2015-го года Министерство здравоохранения РФ, правительство страны выделяют деньги, и в прошлом году мы прооперировали по квотам в регионах России почти 800 таких больных. На этот год уже планка превысила тысячу. В 2019-м году планируем пролечить 1100-1200 пациентов. Это действительно прорывная технология, которая позволяет оказать помощь очень тяжелым, ранее неоперабельным больным. Причем она изначально была создана для пациентов старшего возраста, которым невозможно сделать открытую операцию. Но сейчас проводятся работы, которые говорят о том, что можно и более молодым делать такую имплантацию.

– И делают?

– Да, и есть хорошие результаты! Сегодня проводятся рандомизированные исследования в Америке и Европе, которые показывают, что результаты не хуже, чем открытая операция. Таким образом, перед нами совершенно новый горизонт. Мы можем помогать не только тем, кому нельзя делать открытую операцию, но и всем остальным предложить такую альтернативу. Для нас это пока будущее, но через два-три года, я думаю, вопрос будет решён.

Ещё одно важнейшее направление – это центры лечения инсульта, которые сегодня открываются по всей стране. Если кардиопатологию мы лечим этими методами уже давно, то с инсультами это нечто новое. С 2011 года в стране были организованы центры оказания помощи таким пациентам.  

– Слышала, что это была инициатива министра здравоохранения Вероники Скворцовой?

– Да, мало того: в 2008 году она пришла в МЗ РФ с такой программой – начать лечение острого инсульта и острого инфаркта. Острый инфаркт мы пробили, а вот с инсультом были проблемы. Но сегодня в стране открыты более 160 центров, в каждый центр было вложено 10 миллионов евро, и они активно занимаются лечением этих грозных заболеваний. Это эндоваскулярные центры, где есть компьютерные томографы, ангиографы и так далее. В каждом работает группа неврологов,  кардиологов, эндоваскулярных специалистов.

– Можем ли мы ожидать, что проблема острого инсульта будет решена так же, как это происходит с инфарктом?

– Уверен, что да. Как вы знаете, сегодня только десять процентов людей, перенесших инсульт, возвращается к полноценной жизни, восстанавливаются. 30% умирает, остальные становятся инвалидами. К 2015-м году на Западе появились данные на основании крупнейших рандомизированных исследований, которые показали, что сегодня катетерными технологиями можно пройти при острой фазе инсульта в сосуды головного мозга и удалить оттуда тромб. Около 50% больных после этого восстанавливается. Это фантастическая вещь.

– Мне рассказывали неврологи и нейрохирурги, что, когда к ним привозят такого пациента после операции, они не верят, что это тот же самый человек.

– Абсолютно!  Привозят человека в коме, фактически умирающего. А после такой операции он открывает глаза, разговаривает, быстро восстанавливается. Это невероятная вещь. К сожалению, это тоже дорогостоящая технология, почти 500-700 тысяч рублей на пациента. Но сегодня восемь центров в Москве уже функционирует, выделяются под них деньги, пять-шесть центров есть в Питере, в Красноярске. Уже некоторые субъекты федерации сами выделили под эту программу деньги. Я думаю, в ближайший год это войдет в федеральную программу медицинского страхования, и такая помощь будет оказываться в полном объеме всем нуждающимся. Важно, что все эти центры работают 24 часа в сутки, без выходных. И туда будут доставляться пациенты не только с острым инфарктом, но и с острым инсультом.

– Сколько всего эндоваскулярных операций вы делаете каждый год?

– Должен сказать, эта цифра ежегодно растет. В 2018-м году мы выполнили около 300 тысяч эндоваскулярных операций. В этом году, я думаю, прогноз будет – 350 тысяч. Мы к этому идем. Как вы знаете, в майских указах президента четко прописано, особенно при остром инфаркте миокарда, что стентирование – это основной метод лечения, и мы должны в течение двух-трех лет увеличить количество стентирований у больных с острым инфарктом миокарда в два раза. Это национальная программа. В Америке и Европе сейчас делается три с половиной тысячи стентирований на миллион населения. У нас в 2017 году было выполнено 200 тысяч таких операций, но теперь мы должны эту цифру удвоить. Я думаю, что это возможно благодаря тому, что есть финансирование и подготовленные кадры. В 2009-м году в стране была создана специальность эндоваскулярная хирургия. У нас сегодня функционирует 350 центров в стране, где выполняют эти операции. Причем каждый год увеличивается их количество. Сейчас почти 2000 специалистов эндоваскулярных хирургов работает в стране. А десять лет назад было всего 240 человек. Как видите, прогресс потрясающий.

– Баграт Гегамович, людей с подобными патологиями, о которых вы рассказываете, как известно, становится всё больше. В чем причина?

– В нашей стране очень много недолеченных больных, поверьте. Огромный пласт, который мы еще не до конца подняли. Сегодня благодаря деятельности наших кардиологов и с помощью этих технологий мы можем оказывать реальную помощь пациентам, которые раньше были безнадежны. Мы можем двигаться вперед.

– Но ведь таких больных становится больше во всем мире.

– Да, это правда. Здесь много факторов. Но если говорить о нас, врачах, то надо лучше информировать пациентов, рассказывать им о современных методах лечениях, о средствах профилактики. Объяснять, какой надо вести образ жизни. В тех странах, где это умеют делать, люди болеют меньше и живут дольше. 

– Как вы думаете, что нужно делать человеку, чтобы никогда не стать вашим пациентом?

– Надо после сорока лет все-таки обращаться к врачам, вовремя сдавать анализы, хотя бы один-два раза в год – холестерин, сахар крови. Это важно. Диабет – это бич нашего времени. Он резко усугубляет общую ситуацию. Нужно делать эхокардиографию, ЭКГ, выполнять нагрузочные тесты.  Мы должны выявлять пациентов на ранних стадиях, а не запущенных. Надо, чтобы люди сами это понимали и шли к врачу. Сейчас они  начинают это понимать. Сегодня появляются молодые ребята, которые приходят и говорят: «Мы хотим обследоваться». Это очень важно и очень здорово!

– То есть, они начинают понимать, что их здоровье в их руках.

– Конечно. Причем сегодня все это бесплатно, понимаете? До 2008 года все было платно. Сегодня у нас работает Фонд обязательного медицинского страхования, государство выделяет нормальные, адекватные деньги. Губернаторы также дают серьезные дополнительные средства к федеральным квотам на лечение своих граждан.

– Не говоря уже о профилактике, которая намного дешевле и проще.

– Да, но это тоже большая работа, которая проводится нашими кардиологами, нашим первичным звеном, которое сегодня много и напряженно работает. Это серьезная поддержка, без этого мы не можем.

– Баграт Гегамович, расскажите, пожалуйста, об авторских операциях,  которые вы сделали впервые в мире.

– Авторские операции у меня, например, при врожденных пороках сердца. Это разработки, когда мы закрывали дефект аортолегочной перегородки, прорыве аневризмы синуса Вальсальвы в правый желудочек. Мы впервые в стране имплантировали эндоваскулярно аортальный клапан, сделали стентирование внутренней сонной артерии. Я сделал такую операцию в 1998-м году. Это профилактика ишемического инсульта. Раньше были только операции с разрезом на шее, в ходе которой удаляется бляшка. Сейчас мы делаем стентирование бескровным, щадящим методом. Я впервые сделал такие операции, как стентирование ствола левой коронарной артерии и ряд операций при врожденных пороках сердца.

Сегодня есть еще большая проблема, на которой я хотел бы акцентировать внимание, – это группа больных, у которых проблема с сердцем и сосудами, особенно головного мозга. Скажем, больной, у которого тяжелое поражение коронарных сосудов, сосудов нижних конечностей, и одновременно сосудов, питающих головной мозг. Открытую операцию вы таким пациентам не сделаете. Операция на сердце опасна, может быть инсульт. Нужно делать открытую операцию на сонную артерию до инсульта, но сердце не выдерживает, и хирурги отказываются рисковать.

А вот эндоваскулярная хирургия позволяет делать и то, и другое. Таким образом, огромному количеству больных, где есть сочетанные поражения, мы помогаем, и это очень важно. То же самое касается гангрены нижних конечностей. Вы знаете, что каждый год 15 тысяч ампутаций в стране?

– При диабете?

– Не только при диабете. И при атеросклерозе. 15 тысяч ампутаций! Огромные цифры. Оперировать сегодня сосудистые хирурги эту патологию не могут. Но наши катетерные технологии малого диаметра позволяют спасать этих больных. И сегодня бурно развивается эндоваскулярная хирургия у больных с критической ишемией нижних конечностей. Причем надо отметить, что эти больные могут быть достаточно молодого, трудоспособного возраста.

– Баграм Гегамович, известно, что хирурги, которые активно оперируют, весь день проводят стоя, и из-за этого тоже часто страдают сосудистыми проблемами, в частности варикозным расширением вен на ногах. Как вы с этим боретесь?

– У меня нет варикоза, мне здесь повезло. У меня есть другие болячки, и я стараюсь их не запускать. Врачам надо за собой тоже следить, но, к сожалению, мы делаем это плохо. Это факт.

– Сапожник без сапог?

– Увы, это так.

– То есть, вы не можете похвастаться правильным образом жизни?

– Не могу. Может быть, мне сегодня надо было бы чуть поменьше работать, побольше отдыхать. Не получается.

– Как надо себя вести, чтобы продлить своё активное долголетие?

– В первую очередь мы говорим о курении. Конечно, надо бросать это безобразие. Заканчивать с ним окончательно и бесповоротно.

– А вы курите?

– Нет, я никогда не курил. Иногда наши люди говорят: «Вы знаете, а вот этот человек всю жизнь курил, и у него ничего не случилось». Может быть. Но поймите, есть статистика, курение – это 30% проблем при ишемической болезни, при любой сосудистой патологии. То же самое диабет.

– И рак легких.

– Очень много всего плохого связано с курением. Во-вторых – ожирение. Конечно, за своим весом обязательно надо следить. За этим тоже тянется порочная цепочка, включая диабет. Артериальное давление крайне важно. Его нужно контролировать. Иногда человек не имеет никаких жалоб, а у него тяжелое поражение коронарных сосудов. Это так называемая безболевая форма заболевания. Есть три или пять процентов больных, которые могут умереть, не имея жалоб. Наверное, вы слышали, как иногда говорят: человек никогда не болел и умер.

– Да, очень часто так бывает.

– А выявляют на вскрытии, что у него была тяжелая патология. Часто так бывает при диабете. И как вы определите болезнь у такого человека? Конечно, надо делать нагрузочные тесты. Конечно, надо брать анализы крови, смотреть, какой холестерин, направлять к специалистам, даже если он не жалуется.

– Подвижный образ жизни тоже важен?

– Конечно. Важен также наследственный фактор – чем болели родители. Зная всё это, можно предотвратить многие неприятности.

– А оптимизм, позитивный настрой? Насколько это важно?

– У нас, к сожалению, жизнь непростая, не так много людей, которые оптимистично настроены. Тяжело сегодня живется людям. Поэтому оптимистов я встречаю нечасто.

– Но как вам кажется, кто быстрее выздоравливает: оптимисты или пессимисты?

– Однозначно – оптимисты.

– Расскажите какой-нибудь интересный клинический случай.

– Поступает к нам пациентка 75 лет с тяжелым аортальным стенозом клапана. Мы начали готовить ее к операции. У неё отдышка, она не может пройти даже небольшое расстояние. Делаем обследование, проводим коронарографию. И видим поражение всех коронарных сосудов. Аортальный стеноз, клапан надо менять, поражены все коронарные сосуды. Затем мы больную перед операцией направляем на гастроскопию (это обязательная процедура) и находим рак желудка.

– Вот это да.

– И не просто рак – он кровоточащий. Гемоглобин падает у человека. И вот дилемма: рак, который не терпит промедления, но хирурги не могут оперировать рак, потому что сердце не позволит перенести эту операцию. А  кардиохирурги не могут оперировать клапан, потому что рак закровит, и больной умрет. Нет выхода.

– В общем, пациент не жилец.

– Именно так. И вот за этим столом собралась наша мультидисциплинарная команда вместе с онкологами, с кардиохирургами, и мы приняли решение сделать в один день все три операции.

– Одномоментно?

– Одномоментно. Потому что мы, когда делаем аортальный клапан и стентирование, обязательно должны разжижить кровь пациенту. А разжижение приведет к кровотечению. Там и так уже кровит. Мы потеряем больного в ближайшие сутки. Так вот, мы больному не назначили препараты, мы взяли её в ренгтен-операционную, дали этот препарат, который действует в течение двух-трех часов. И за два-три часа мы сделали всю сердечную операцию: поменяли клапан эндоваскулярно, сделали стентирование всех трех коронарных сосудов и незамедлительно послали её в абдоминальную операционную, где хирурги приступили к другой операции – удалению рака жуледка.  Через восемь часов больная оказалась в реанимации, и через 10 дней она выписана домой. Пока что единственный такой случай в нашей стране. Вот вам пример, как мультидисциплинарный подход спасает таких больных.

– Потрясающе. А ведь могли сказать: «Идите домой, прощайтесь с близкими».

– Да, по сути, так оно и происходило в недавнем прошлом. Сегодня же мы имеем возможность решать эти проблемы на качественно ином уровне. И, надеюсь, эти возможности будут возрастать. Однако вы правы: профилактика лучше даже самых высокотехнологичных операций, которыми мы сегодня овладели. Очень многое зависит от нас самих, от нашего понимания, от осознания ответственности за своё здоровье, которое легко потерять и трудно вернуть.

– Баграт Гегамович, работа у вас трудная, больные непростые. Не приходится жалеть, что выбрали такой путь?

– Никогда. Я очень счастливый человек. Вообще врач, особенно оперирующий, самый счастливый человек на свете, потому что нет другой такой профессии, где вы каждый день чувствовали бы благодарность тех, кого спасли. Это невероятное ощущение, и ни с чем другим его сравнить невозможно.

Баграт Гегамович Алекян

Эндоваскулярная операция, основные принципы лечения

Эндоваскулярная операция представляет собой хирургическое вмешательство, при котором в полость сосуда вводится катетер для установки окклюдера или совершения иных манипуляций. В ходе операции применяются рентгенографические, ультразвуковые и другие способы контроля, позволяющие сделать процедуру максимально безопасной.

Катетер через сосуд можно подвести непосредственно в пораженный участок, что позволяет полностью заменить травматичную полостную операцию. Эндоваскулярные вмешательства легче переносятся пациентом, они не вызывают опасных осложнений, присущих классическим хирургическим методам.

Какие преимущества имеет эндоваскулярная хирургия? В первую очередь, это возможность выполнения всех необходимых процедур в амбулаторных условиях. Общий наркоз в таких ситуациях чаще всего не требуется. Выраженный болевой синдром после такого вмешательства отсутствует, равно как и риск развития осложнений. Эндоваскулярная хирургия позволяет существенно снизить стоимость лечения.

Показания к эндоваскулярной операции

Наиболее распространенной процедурой является диагностическая ангиография. При обнаружении сужения просвета сосуда проводится его стентирование или расширение. При выявлении варикозно расширенных вен в области половых органов или нижних конечностей выполняется эндоваскулярная эмболизация. При наличии патологически расширенной артерии в головном мозге — аневризмы — практикуется установка внутрисосудистого графта, выводящего пораженный участок из кровотока.

Пациентам с портальной гипертензией — повышением давления в воротной вене — эндоваскулярная хирургия предлагает операцию по методу TIPS (формирование обходного пути из воротной вены в печеночную). Это способствует снижению давления и предотвращает развитие опасных для жизни осложнений. При тромбозе глубоких вен используется внедрение профилактической установки — кава-фильтра.

При необходимости введения лекарственного препарата в очаг поражения используется метод локальной химиотерапии — установка катетера в близлежащую артерию с последующей подачей вещества. Не менее популярной является и химиоэмболизация — введение химиопрепарата, смешанного с густым контрастным веществом.

При развитии тромбоза какого-либо сосуда назначается регионарная тромболитическая терапия — введение катетера в пораженную область с подачей растворяющих кровяные сгустки препаратов. Это способствует полному или частичному разрушению тромба и позволяет снизить дозу системных тромболитических средств. Приведенный выше список эндоваскулярных методов лечения не является полным. В настоящее время эта отрасль медицины является наиболее быстро развивающейся областью науки, список диагностических и лечебных процедур регулярно пополняется.

Порядок проведения эндоваскулярной ангиографии

Рентгенологическое исследование сосудов позволяет определить местонахождение тромбов, степень варикозного расширения вен, наличие разрывов стенок сосудов, распространенность злокачественных и доброкачественных новообразований, выявить которые другими методами не представляется возможным.

Специальной иглой прокалывается наиболее крупная вена или артерия, находящаяся в паховой, подмышечной или подключичной области. В сосуд вводится тонкая изогнутая трубка, которая под постоянным контролем продвигается по направлению к очагу поражения. В катетер под давлением подается контрастное вещество. Замещая кровь, оно быстро распространяется по исследуемому отделу кровеносной системы, делая его отчетливо видимым в рентгеновских лучах.

Полученная картина фиксируется посредством снимков или видеозаписи. Расшифровка результатов исследования позволяет выявить патологии внутренних органов и сосудов. Она в обязательном порядке должна проводиться при варикозном расширении вен, пороках сердца, заболеваниях печени и почек. Во время процедуры пациент может испытывать незначительные болевые ощущения, что является нормальной реакцией организма на введение контрастного вещества. В некоторых случаях требуется применение анестетиков.

Что такое баллонная дилатация сосуда?

Под этим термином подразумевается восстановление проходимости закупоренных или суженных сосудов путем установки специального баллона и его постепенного расширения в просвете артерии или вены. Этот метод позволяет избежать классического хирургического вмешательства и применяется для восстановления проходимости сосудов в любой области организма — головном мозге, почках, печени и нижних конечностях.

Выполняется операция следующим образом: к патологически суженному сосуду продвигается катетер, степень нарушения кровотока определяется путем проведения ангиографии. В перекрытую вену вводится длинный тонкий инструмент — проводник. С его помощью устанавливается специальное устройство — баллон-катетер. Вводится он таким образом, чтобы пораженный участок сосуда был полностью перекрыт. Размер устройства подбирается индивидуально.

Оно раздувается, постепенно расширяя пораженный участок. Через определенный промежуток времени баллон сдувается, благодаря чему кровоток в вене восстанавливается. Процедура может выполняться несколько раз. После эндоваскулярной операции проводится контрольное обследование, помощью которого можно оценить эффективность лечения. При неполном восстановлении просвета вены операция может быть проведена повторно. В большинстве случаев после операции остается незначительное сужение сосуда, которое не нарушает кровоток.

В каких случаях применяется стентирование сосудов?

Дилатация сосудов не всегда приводит к желаемому результату. Достаточно часто встречается эластическое сужение — после баллонной дилатации сосуд возвращается в исходное положение. То же относится к венам, закупоренным твердыми кровяными сгустками или сдавленным опухолью. Стентирование — единственный способ решения этой проблемы.

В просвет вводится сетчатая трубка, которая укрепляет стенки изнутри и не дает сосуду сжиматься. Стенты могут быть ригидными или гибкими, саморасширяющимися или статичными. Тип и размера устройства подбирается индивидуально.

Эндоваскулярное стентирование может применяться для восстановления кровотока в любой области организма. Эффективность этой методики постоянно повышается, появляются все более безопасные методы хирургических вмешательств. В некоторых случаях, напротив, требует прекращение кровотока по одному из сосудов.

Показаниями к проведению эндоваскулярной эмболизации являются: доброкачественные новообразования с усиленным кровотоком — гемангиома, миома. Эмболизация применяется и при варикоцеле — варикозном расширении семенной вены у мужчин. Этот метод эффективен при аневризмах, артериовенозных шунтах. Используется он в качестве экстренного вмешательства при внутренних кровотечениях — травмы печени и селезенки, разрывы крупных артерий.

Порядок выполнения операции будет следующим. В пораженный сосуд вводится гибкая трубка, ее положение должно исключать проникновение препарата в другие области. Через катетер подаются эмболизирующие вещества или протезы. Спирали устанавливаются в просвет вены или артерии для быстрого прекращения кровообращения.

Желатиновые капсулы, смешанные с жидкостью, подаются через шприц, они равномерно распределяются по капиллярам и оседают там. Такой способ лечения получил название дистальной эмболизации. Для остановки слабого кровотока применяются склерозанты — вещества, способствующие свертыванию крови.

Что такое эндоваскулярная хирургия и в каких случаях её применяют?

Рентгеновский контроль осуществляется при помощи высокотехнологичного оборудования (ангиографического аппарата) в специальной рентгенооперационной.

Когда возникла эндоваскулярная хирургия?

Эндоваскулярная хирургия — относительно молодая отрасль медицины, она стала активно развиваться лишь в 50-х годах прошлого века.

Данный метод лечения применяется для лечения различных заболеваний сердца, в сосудах, почках, печени, головном мозге. По большому счёту, эта технология используется при проведении операций на сосудах всех органов человека.

Операцию выполняют врачи-рентгенохирурги, или эндоваскулярные хирурги — специалисты, обладающие квалификацией хирургов и рентгенологов одновременно.

Каковы преимущества эндоваскулярной хирургии?

Данное хирургическое вмешательство выполняется амбулаторно либо требует лишь нескольких дней госпитализации. В большинстве случаев для выполнения эндоваскулярной операции не требуется общий наркоз, выполняется только местное обезболивание в точке пункции (прокола сосуда).

После вмешательства не остаётся послеоперационной раны и швов, в большинстве случаев пациенты могут быть выписаны из стационара через 1–3 дня после операции.

Эндоваскулярные вмешательства имеют меньший риск возникновения осложнений и в большинстве случаев менее дорогостоящи, чем традиционные хирургические операции.

Для лечения разных заболеваний эндоваскулярные хирурги применяют следующие методы:

Что такое баллонная ангиопластика и стентирование?

Баллонная ангиопластика и стентирование — восстановление проходимости суженных или закупоренных сосудов.

Вмешательство производится при таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, атеросклероз артерий нижних конечностей и др.

Для восстановления проходимости сосуда в него вводится специальный баллон, который затем раздувается и отодвигает в стороны атеросклеротические бляшки или тромбы, после чего в сосуд вводится т. н. стент — цилиндрический каркас, способный самостоятельно расширяться и сохранять приданную сосуду форму.

Что такое эмболизация?

Эмболизация — это закупорка сосуда специальными веществами и приспособлениями (жидкие склерозанты, пластиковые частицы, спирали).

Такое вмешательство применяется для остановки внутренних кровотечений (желудочных, маточных, геморроидальных и др.), прекращения кровоснабжения опухолей (гемангиомы, фибромиомы матки), устранения патологического (нежелательного) кровотока (ангиодисплазии, аневризмы и пр.).

Что такое кава-фильтр?

Кава-фильтр — специальное устройство, которое позволяет удерживать оторвавшиеся тромбы, не давая им попасть в сердце и лёгкие. Фильтр устанавливается в полую вену через катетер.

Кому противопоказан данный метод?

В настоящее время к большинству рентгенохирургических вмешательств не существует абсолютных противопоказаний, но всё же стоит отметить, что данный метод не рекомендуется пациентам, имеющим выраженную аллергию на контрастные препараты и тяжёлую почечную недостаточность.

Кто такой эндоваскулярный хирург?

Хирургия

Екатерина Крюкова:

Программа «Онлайн-прием». У меня в гостях Гостищев Роман Витальевич – интервенционный кардиолог, эндоваскулярный хирург, сотрудник отдела кардиохирургии МОНИКИ имени М. Владимировского и аспирант отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НМИЦ кардиологии имени А.Мясникова.

Давайте поймем, чем вообще занимается эндоваскулярный хирург, чем он отличается от обычного?

Роман Гостищев:

По сути, эндоваскулярный хирург – это врач, это специальность, которая лежит в плоскости между терапевтом и хирургом. Это мое мнение, я бы так это назвал. Это врач, который не делает разрезов, врач, который делает небольшой укол и через него оперирует, практически, в любой точке организма. Манипуляция может быть на ногах, на сердце, на почках, на головном мозге – практически, везде. Любой орган человека доступен эндоваскулярному хирургу. Обычно мы входим в организм человека через небольшое пункционное отверстие диаметром не больше 2 - 3 миллиметров в руке или в ноге. Львиная доля наших манипуляций – это сердце. Мы ставим стенты в сердце, это самая большая часть работы эндоваскулярного хирурга. Стенты мы заводим также через руку или через ногу посредством длинной трубочки, которая идет от руки, от места вкола на уровне запястья, до сердца. Ход трубочки мы контролируем на рентгене. Рентген у нас во всех плоскостях, это специальная С-образная дуга, которая крутится на 360 градусов и в 3D пространстве тоже, мы можем позиционировать картинку из любой точки, в любой проекции. Таким образом, мы понимаем, как у нас идет проводник или наше какое-либо устройство.

Екатерина Крюкова:

Большинство операций приходится на какую проблему, на какую патологию?

Роман Гостищев:

Большинство операций, конечно, это сердце. Большинство операций и большинство пациентов – это сердечные пациенты. Как мы знаем по мировой статистике, смертность от сердечных заболеваний лидировала всегда, лидирует и, наверное, еще какое-то время будет лидировать. Хотя, сейчас всё быстро меняется. Возрастных пациентов становится больше, тех, кого мы можем вылечить от сердечной патологии, они постепенно, к сожалению, переходят в онкопатологию, которой, кстати говоря, эндоваскулярные хирурги тоже занимаются.

Екатерина Крюкова:

С какими сердечными проблемами поступают люди, и вы можете предложить какой-то результат?

Роман Гостищев:

Первое место – это ишемическая болезнь сердца. В двух словах расскажу, что это, может быть, кто-то не знает. Это патологическое состояние, при котором происходит сужение коронарного сосуда. Сердце кровоснабжается тремя главными артериями. Слышали наверняка, что такое стенокардия? Боль в сердце, другими словами. Стенокардия развивается тогда, когда сердце не получает достаточно крови. Не получает оно достаточно крови, когда сосуд сужен. Наши сосуды сужает вкусная еда, вредные привычки, то, что мы все любим. Поэтому, на сегодняшний день много споров вокруг необходимости стентирования, в плановом, по крайней мере, порядке, но однозначно да – это острый коронарный синдром, инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда это золотой стандарт, процедура выбора, это чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ стентирование коронарных артерий.

Екатерина Крюкова:

Получается, кто-то не согласен с тем, что можно предотвратить проблему и поставить себе стент, тем самым расширив сосуд, позволяя крови бежать как нужно?

Роман Гостищев:

Чтобы ответить на этот вопрос, давайте пойдем с начала. Я расскажу немножко истории эндоваскулярной хирургии и будет понятно, почему возникают споры. Эндоваскулярной хирургии как таковой, наверное, чуть меньше 100 лет. В конце 20-х годов прошлого века впервые медицинский студент, по-моему, даже был врачом, уже молодой специалист, сам себе через вену в руке завел катетер (катетер – это такая трубочка), завел к сердцу, ввел контрастное вещество и на рентгене увидел свое собственное сердце и сосуды, за что в перспективе был уволен, буквально, через несколько лет, как опубликовал это. Про эндоваскулярную хирургию, про такой метод забыли, даже не вспоминали еще лет 30. Позже вспомнили и талантливые люди разработали специальный баллончик. Баллончик – это силиконовый шарик, который заводили в коронарную артерию, раздували его под давлением и хотели таким образом уменьшить стенозы. Стеноз в коронарной артерии – это то, что вызывает стенокардию, ишемическую болезнь сердца. Стеноз образован очень жесткой бляшкой, настолько жесткой, что в сегодняшних реалиях и в сегодняшней современной эндоваскулярной хирургии мы вынуждены давать подчас 25 – 28 атмосфер давления, чтобы разрушить бляшку. Для сравнения, в автомобильной шине 2 атмосферы. Это огромное давление, чтобы разрушить, казалось бы, что-то в мягком сосуде. Соответственно, тогда было невозможно достичь такого давления и поэтому, когда раздували такой шарик, баллон в коронарной артерии принимал форму песочных часов и никак не мог разрушить бляшку. Поэтому нужно было разработать специальный баллончик, который можно было раздуть под высоким давлением, чтобы он мог расширить бляшку и кровь могла снова полноценно течь вперед.

Позже выяснилось, что подобная манипуляция уже более современным по тем временам баллончиком всё равно вела к рецидиву стенокардии. Бляшка всё равно нарастала и иногда даже росла быстрее, чем если бы её не трогали вообще. Появилась идея: может быть, вставить туда металлический каркас, который будет удерживать бляшку в раздутом состоянии? Были изобретены стенты. Здесь началось самое страшное, потому что стент – это металлическое инородное тело, обтекаемое кровью, и в любой момент на этом стенте может образоваться тромб. Образование тромба равно инфаркту миокарда. Тромб тут же по коронарному руслу, по коронарной артерии улетает вперед и, соответственно, закрывает артерию, что ведет к инфаркту. Поэтому стент нужен определенный, стент должен быть гладкий, стент должен обладать определенными качествами и, конечно, он должен сопровождаться определенной терапией. Именно поэтому пациенты, которые впервые попадают на ЧКВ или вообще пациенты, которые болеют ишемической болезнью сердца, пьют аспирин, пьют еще определенный перечень лекарств, разжижающих кровь, для того чтобы не образовывались тромбы и для того, чтобы они не образовывались на стентах, если их поставили.

Екатерина Крюкова:

Но, если вы об этом говорите, значит, довольно много людей страдают осложнениями после стентирования?

Роман Гостищев:

Хочется верить, что их становится всё меньше и меньше, потому что достоверной статистики по медицине… В общем, это вопрос спорный, не будем сейчас его затрагивать.

Екатерина Крюкова:

Но, чисто по опыту, когда кому-то ставят стент, он обычно выдыхает и все его родственники в восторге, и ничего потом плохого не происходит?

Роман Гостищев:

Обычно да, обычно те пациенты, про которых вы сейчас говорите, это плановые пациенты, наверное, вы имеете в виду, это не те, у которых инфаркт. Это пациенты, которые жалуются на боли в сердце или одышку, приходят к врачу, и врач устанавливает, что у них сужен сосуд. Тогда им ставят стент. Меня сейчас, наверное, не поймут многие эндоваскулярные хирурги, но подобная процедура на сегодняшний день, по крайней мере, не улучшает прогноз заболевания. Она улучшает качество жизни, пациент дольше жить не будет, но будет жить лучше.

Плановое стентирование на сегодняшний день улучшает качество жизни пациента, но не её продолжительность.

Екатерина Крюкова:

А какие уходят неприятности?

Роман Гостищев:

Собственно, те, о которых вы говорите, о которых я говорил, неприятные симптомы часто уходят, иногда нет. Поэтому встает вопрос: стоит ли ставить стент плановым пациентам, если можно ввести его медикаментозно, чтобы, пусть в самом малом проценте, меньше 1% даже случаев, было какое-либо осложнение.

Екатерина Крюкова:

Вы как отвечали для себя на этот вопрос?

Роман Гостищев:

Я верю в то, что эндоваскулярная хирургия развивается, наверное, даже быстрее, чем некоторые другие специальности. Специальность молодая и рост колоссальный за последние годы не только в мире, но и в России. В принципе, каждый квартал года изобретается что-то новое. Мы с вами уже через 2 года, когда сядем и будем это обсуждать, уже, может быть, эндоваскулярная хирургия будет выглядеть совсем иначе, не так, как сегодня. Поэтому исследование, которое говорит о том, что плановое ЧКВ не улучшает прогноз, а только улучшает самочувствие, оно уже пятилетней давности. Сегодня стенты стали лучше. Опять же, проводилось клиническое исследование, на которое мы сегодня опираемся, единственное большое, правда, надо сказать, что были еще и другие позже, но, всё равно. Недавно было плацебоконтролируемое исследование пациентов. Пациентам делали коронарографию под наркозом. Обычно эта процедура делается под анестезией. Делали исследование под наркозом, выявляли стеноз и пациенту либо ставили стент, либо не ставили. В этом было плацебо, пациент не знает, ставят ему стент или нет, и сравнивали результаты. По результатам нет никакой разницы.

Екатерина Крюкова:

Это ставит под вопрос вообще вашу работу?

Роман Гостищев:

Нет, конечно, нет. Всё-таки, стент, я повторюсь, становится всё лучше и лучше. Это не ставит под вопрос в первую очередь потому, что есть острый коронарный синдром – инфаркт миокарда, при котором обязательно нужно ставить стент, и это, однозначно, улучшает жизнь и улучшает прогноз по всем параметрам. Но мы можем еще сравнивать. Помимо медикаментозного лечения и стентирования, есть еще аортокоронарное шунтирование. Со стороны кажется, что абсолютно варварский метод, потому что несчастному пациенту нужно сделать разрез от шеи, открыть грудную клетку, добраться до сердца и на работающем сердце или с аппаратом искусственного кровообращения нужно подшить новый сосуд. Тяжелая реабилитация, дорогостоящая операция, это не то, что поставил стент и вечером пациента, в принципе, можно выписывать домой. Но, по результатам пятилетнего исследования, аортокоронарное шунтирование улучшает прогноз. Мы надеемся, что сейчас закончится еще одно крупное исследование и мы сможем понять, что аортокоронарное шунтирование, как минимум, не хуже чрескожного коронарного вмешательства и стентирования.

Екатерина Крюкова:

Вы говорите, область быстро прогрессирует. Есть какие-то интересные наработки, может быть, в других областях?

Роман Гостищев:

Да, конечно. В принципе, я, лично я, эндоваскулярный хирург, пришел из общей хирургии. Многие мои коллеги, большая, наверное, часть на сегодня, пришли из кардиологии. Есть еще новые молодые специалисты, которые сейчас обучаются, они оканчивают университет и сразу же идут на ординатуру по эндоваскулярной хирургии, то есть, у них есть база. Наверное, есть врачи, которые из нейрохирургии пришли. Соответственно, если ты приходишь из кардиологии, наверное, логично, что твой профиль – это кардиология. Но при этом многие всё равно уходят дальше на периферию, в головной мозг. Новые направления – это лечение инсульта. Если мы инфаркт должны лечить в течение двух часов после начала заболевания, оптимальное время, потом уже немного поздно, то инсульт нужно лечить еще быстрее. Но инсульт – вообще страшное дело, не буду углубляться в природу, но сейчас, на сегодня есть инсультные центры в Москве, по крайней мере, которые им занимаются. Опускаясь ниже, это сонная артерия, тоже большая конкуренция с открытой хирургией, потому что, опять же, по данным на сегодня, чуть-чуть, на какую-то часть процента, на один процентный пункт в плане осложнений лучше открытая хирургия, нежели эндоваскулярная. Сонная артерия кровоснабжает головной мозг. Можно поставить стент в суженную сонную артерию, можно хирургически удалить суженный участок и сшить здоровые части артерии.

Екатерина Крюкова:

Но скорее всего, человек, который себя любит и у которого есть свободные деньги, выберет эндоваскулярный метод?

Роман Гостищев:

Насчет свободных денег вы совершенно правы, потому что, конечно, это стоит в разы дороже. По сути, это одно и то же на сегодня. Завтра, я очень надеюсь, что это уйдет вперед и хирургия уйдет немножко назад. Но зато есть область эндоваскулярной хирургии, где мы, однозначно, лидируем у хирургов – это врожденные пороки сердца. Мы, эндоваскулярные хирурги всего мира, я имею в виду. В России ситуация немножко иная и у нас, так скажем, есть группы специальных интересов среди врачей, которые лоббируют хирургию. Было много скандалов в прошлом году, не буду переходить на личности, но есть много лоббистов открытой хирургии, потому что люди всю жизнь были открытыми хирургами, они великие и они считают, что они умеют так работать и зарабатывать деньги. Наверное, везде такое встречается. По врожденным порокам сердца в мире уже 90 – 95% дефектов межпредсердной перегородки, или открытые артериальные протоки – это сращивания артерий, или дефект в предсердной перегородке сердца, то есть объединение двух камер, лечится эндоваскулярно. Даже ребенок лежит на столе, ему за 20 минут делают операцию, он встает через несколько часов и всё, на этом вопрос закрыт. Открытая операция, представляете, это опять огромный разрез, сложная реабилитация, у ребенка, конечно, она проходит легче, но это тяжело. На всю жизнь остается шрам. Да и вообще, большой стресс для организма.

Екатерина Крюкова:

То есть, детишек тоже лечите. Какой рекомендуемый возраст эндоваскулярного лечения детей с пороками сердца?

Роман Гостищев:

Пороки бывают очень разные и далеко не все пороки возможно определить на раннем этапе. Это, скорее, недоработка детских диагностов в перинатальном периоде. Желательно как можно раньше, конечно; дети от года у нас – это нормально.

Екатерина Крюкова:

Совершенно нормально переносят, дальше живут и прогнозы хорошие?

Роман Гостищев:

Да, операция без серьезных осложнений, чем и прекрасна. Это то, за что мы держимся.

Операция стентирования хорошо переносится и практически не имеет осложнений.

Екатерина Крюкова:

Что нужно эндоваскулярному хирургу, кроме шприца, как вы сказали, рентгена? Какого материала всё это требует, фактуры, скажем?

Роман Гостищев:

Во-первых, операционная. Операционная, в принципе, такая же, как в общей хирургии, за некоторым исключением. Над операционным столом стоит рентгеновская C-образная дуга. Это большое, массивное устройство, высокотехнологичное, которое излучает рентген в разных плоскостях, просвечивает тело пациента, чтобы мы могли позиционировать наше устройство внутри организма, внутри кровеносного сосуда. Картинка выводится на мониторы в реальном времени, у оператора есть педаль, которую он нажимает, чтобы рентген включался. Соответственно, он постоянно может мониторить, что происходит с его устройством. Если общий хирург смотрит в рану, то мы смотрим на монитор, на пациента мы не смотрим вообще Наша специальность действительно инновационная. Мы должны, конечно, защищаться от рентгена, потому что если оператор делает несколько манипуляций в день, представляете, какое облучение? Поэтому применяется свинцовая тяжелая мощная защита, рентгеновские очки, специальные защитные устройства прямо на операционном столе, они встроенные туда, выдвижные. Мы должны защищаться. Сверху стерильный халат, конечно, перчатки – всё, в бой, мы готовы.

Екатерина Крюкова:

А что касается пациента? Правду говорят, что общий наркоз не всегда требуется для таких операций?

Роман Гостищев:

При стентировании общий наркоз не требуется, практически, никогда, за исключением редких случаев. Он просто не нужен. С пациентом мы общаемся, если его что-то беспокоит, он об этом говорит, мы принимаем меры. Это, в принципе, комфортно для пациента. Я всегда стараюсь разговаривать со своими пациентами во время операции, мне кажется, так им спокойнее, я в это верю. Общий наркоз – это же наркоз, дело такое.

Екатерина Крюкова:

Но это плюс для сложных пациентов, у которых есть некие осложнения?

Роман Гостищев:

Конечно, плюс, да. Тем более, много возрастных пациентов. В возрасте давать наркоз, как мы знаем, не очень благодарное дело, лучше его избегать при любой возможности. А здесь он просто-таки не требуется, делается местное обезболивание. Внутри кровеносных сосудов нет болевых рецепторов, вообще, нет никаких чувствительных рецепторов. Поэтому, когда мы проводим свои трубочки, свои специальные устройства и разные проволочки, то пациент этого совершенно не чувствует. Единственное, что он может чувствовать, приступы стенокардии в то время, когда мы устанавливаем стент, потому что мы, прежде, чем установить стент, мы раздуваем баллончиком, про который я говорил раньше. Баллончик раздувается под высоким давлением изнутри и полностью перекрывает кровоток, чтобы разрушить бляшку. По-другому никак. В этот момент у пациента могут быть болевые ощущения. У наших процедур бывают осложнения в редком, малом проценте случаев. Но 95% этих осложнений, даже 99% мы устраняем моментально, на столе.

Екатерина Крюкова:

Роман, мне еще интересен вопрос: онкологическое продолжение эндоваскулярной хирургии. Я слышала, что даже метастатические поражения печени могут лечиться таким путем.

Роман Гостищев:

По онкологии, наверное, то, что вы говорите, основное эндоваскулярное пособие при онкологии – как раз-таки, печеночные онкологические заболевания. Суть в том, что не то что метастатические мы можем, здесь немножко трудно. Печень – уникальный орган, потому что он кровоснабжается большей частью не за счет артерий, а за счет вен, в отличие от всех остальных органов. Мы через артерии можем вводить специальные вещества, которые эти артерии закрывают. Опухоль в печени, в свою очередь, как раз-таки кровоснабжается за счет артерий. Поэтому для нас большая удача, что мы можем, закрыв артерии, оставить работающей печень. Поэтому мы артерии не просто закрываем, а мы вводим туда специальную химиотерапию, специальные химические агенты.

Екатерина Крюкова:

На кончиках этих артерий химиопрепарат, грубо говоря, распространяется и помогает нам сдерживать метастатический процесс?

Роман Гостищев:

Да, грубо говоря, да. Опухоль кровоснабжается артерией и мы в это кровоснабжение пускаем химический препарат. Соответственно, опухоль наполняется этим препаратом и уничтожается. Применение пока что не слишком широкое в онкологии, но оно есть. Пациентов достаточно много.

Екатерина Крюкова:

Люди давно и долго ищут способы борьбы с метастазами. Наверное, есть смысл этим заниматься?

Роман Гостищев:

Не совсем с метастазами. Понимаете, метастазы – это уже достаточно запущенная ситуация. Метастазы – это маленькие опухоли, до них добраться, конечно, уже труднее. Невозможно добраться до каждого метастаза, который, подчас, бывает микроскопического размера, даже не виден глазу. Поэтому это уже немножко другая область. Здесь, наверное, эндоваскулярная хирургия, по крайне мере, сегодня бессильна. Всё-таки, больше применима общая химиотерапия, лучевая.

Екатерина Крюкова:

Как вам кажется, эндоваскулярная хирургия будет коммерциализироваться и распространяться в частных клиниках, как неинвазивная опция для ВИП-клиентов, или будет по общим учреждениям успешно и хорошо распространяться?

Роман Гостищев:

Перспектив у эндоваскулярной хирургии уйти в частную медицину очень мало. Связано это с тем, что наша установка ужасно дорогая. Она стоит несколько миллионов рублей, даже не просто несколько миллионов, она стоит, по-моему, полмиллиарда рублей примерно. Раз в период, в 2 – 3 года перегорает рентгеновская трубка, ее нужно менять, что тоже стоит еще 10 – 20 – 30 миллионов рублей. Частный центр никогда не сможет отбить эти деньги. Если мы берем сегодня операцию, которая выполняется по квоте, она стоит в районе 200 с чем-то тысяч рублей. Посчитайте, сколько можно делать пациентов, при том что в эти 200 000 входит не только использование аппарата, конечно же, а и стент, который стоит порядка тысяч 60 рублей, если импортный. Кстати, тоже сейчас поговорим, по поводу российских стентов, за этим сегодня у нас есть будущее. Еще туда же входят различные баллончики, это 10 – 20 тысяч рублей. Просто накрыть пациента тоже стоит денег, просто пациент заехал в операционную – сразу минус уже какая-то сумма для больницы. Поэтому частным медицинским центрам это очень сложно потянуть, им сложно найти такой оборот. В «Евромедцентре», я слышал, сейчас у них устанавливается это дело, но таких центров будет 1, 2, 3 максимум. Всё-таки, это прерогатива государства, ну по крайней мере, сегодня.

Что касается импортозамещения, российских стентов? Конечно, сегодня это, как и в любой другой области, очень актуально. Есть производитель, российская компания, даже не одна, но из лучших она одна. Эти стенты многие opinion-лидеры, заведующие отделением не хотят закупать себе только потому, что они российские и немножко сложные. Хотя они, в общем-то, не самые плохие. Где-то в одном учреждении всё полностью перешло на российские стенты. Представьте себе, стент стоит 20 000 рублей или 60 000, разница колоссальная. Но сегодня есть новая компания, которая называется, наверное, не буду говорить, как, но она делает стенты импортного производства, грубо говоря, как мы собираем «Форд» и «Мерседес» в Калуге. Так же примерно делается и здесь. Здесь стенты изготавливаются под четким наблюдением импортной компании, которая лидирует сегодня по изготовлению стентов. Эти стенты, конечно же, тоже стоят, наверное, раза в 2 дешевле, чем импортные, хотя, по сути, они такие же. Это большой плюс и за этим, наверное, будущее. Не готов сейчас ответить, лучше или хуже эти стенты, но по заявленным критериям они достойные.

Екатерина Крюкова:

Вы пробовали их уже?

Роман Гостищев:

Про те, которые я говорил, последние, не пробовал. Российского производства пробовал, и они, в общем-то, на мой взгляд, вполне себе неплохие.

Екатерина Крюкова:

Почему вы лично ушли из общей хирургии таким сложным путем в эндоваскулярную, когда от вас мало что зависит и большей частью требуется оборудование, в первую очередь. Без этого не состоится операция как таковая? Не любите кромсать?

Роман Гостищев:

Наверное, да, вы правы. Конечно, в общей хирургии, когда я учился, была романтика ночных дежурств, когда привозят пациента с кишечной непроходимостью. Да, в этом что-то есть. Но сегодня, на мой взгляд, общая хирургия, в общем-то, уперлась, в стену, в потолок. Есть еще какие-то маленькие обходики, не знаю, но пока что всё, что можно было, в общей хирургии есть. Сегодня общая хирургия перешла в основном в эндоскопическую хирургию, это когда мы камеры в живот вводим. Мне показалось, что она намного инновационнее, а мне всегда нравилось всё хайтековское, и я решил, что здесь будет подъем.

Екатерина Крюкова:

С кем вы работаете?

Роман Гостищев:

Я работаю с Осиевым Александром Григорьевичем. Это ведущий специалист Московской области, в МОНИКИ работает. Я работаю в кардиоцентре А.Мясникова с профессором Самко Анатолием Николаевичем. В общем, мне повезло иметь рядом таких звезд, видеть их.

Екатерина Крюкова:

Чисто технически, получается, к вам приходят люди с совершенно разными патологиями, и вы одинаково хорошо готовы их оперировать?

Роман Гостищев:

В кардиоцентре А.Мясникова, как вы понимаете из названия, в основном, сердце. Есть что-то с сонными артериями, есть немножко периферии – это ноги, но в основном, конечно, 99%, 98% это сердце. В МОНИКИ мы оперируем и детей, и больше периферии, и есть голова, закрытие аневризм головного мозга. Это достаточно серьезные операции, мы их проводим в МОНИКИ. МОНИКИ – это областной центр, мультипрофильный, не только по сердцу, и поэтому пациентов много и патологии все разные.

Екатерина Крюкова:

С аневризмами ведь работают нейрохирурги и действуют каким-то своим путем, не эндоваскулярным?

Роман Гостищев:

Аневризмы головного мозга вы имеете в виду? Опять же, это то, где рентгенэндоваскулярная хирургия отнимает хлеб у специалистов-нейрохирургов. Если раньше это была трепанация черепа, тяжелейшая операция, нужно добраться до аневризмы, это ужас вообще, то сейчас мы заходим через артерию, аккуратненько подходим к аневризме и закрываем ее специальными спиралями или клеем так, что она выключается из кровотока, что, конечно же, звучит как панацея. Представляете разницу: открыть черепную коробку или сделать вкол через руку, через ногу.

Екатерина Крюкова:

Давайте, попробуем перечислить безусловные или рекомендуемые показания для эндоваскулярной операции. Есть что-то безусловное?

Роман Гостищев:

Я, конечно, понимаю, что мы с вами вышли в эру телемедицины, но ответить на данный вопрос я, всё-таки, не возьму на себя ответственность. Приходите к нам, приходите в МОНИКИ, приходите в кардиоцентр, мы вас будем лечить. Сказать сложно, но, если есть одышка, если появились боли в сердце, если боли в сердце были и сейчас они прогрессируют, лучше не откладывать, а сходить к врачу и, возможно, продлить себе этим жизнь.

Екатерина Крюкова:

По квоте тяжело ли получить лечение?

Роман Гостищев:

По квоте получить лечение никакой проблемы нет. Есть разные места, были несколько лет назад, где за это с пациента брали деньги, тоже в нашей среде бывают такие люди, но сейчас у нас всё прекрасно. По крайней мере, там, где работаю я, в МОНИКИ, без проблем, вы должны быть просто прописаны в Московской области. Кардиоцентр – это федеральный центр, там можно получить квоту без проблем.

Екатерина Крюкова:

Возрастных ограничений для операции нет?

Роман Гостищев:

По большому счету, нет. Все исследования, на которые опирается вся эндоваскулярная хирургия, включают пациентов от и до, например, от 18 и до 65 – 70 лет. Но при этом у нас очень много пациентов, которым и за 80, и были за 90, и был пациент 94 лет на столе, которому мы ставили стент. А что делать, помогаем людям.

Екатерина Крюкова:

Были случаи с очень пожилыми людьми?

Роман Гостищев:

В принципе, нет, это всё коронарные случаи. Был острый коронарный синдром у такого дедушки, мы ему поставили стент, спасли дедушку.

Екатерина Крюкова:

Как попадают к вам в отделение? Текучка, обычные, из кардио, сердечники, как к вам их отправляют?

Роман Гостищев:

У нас есть первичное звено медицинского обслуживания. Пациент приходит в поликлинику, на что-то жалуется, его направляют к кардиологу, кардиолог его оформляет уже в какой-нибудь центр. Это будет городская больница, если это Москва, или, если из региона, он может приехать в кардиоцентр А.Мясникова. Из Москвы, в принципе, тоже сейчас, всё время меняется это правило, но сейчас, по-моему, москвичу можно без проблем попасть в кардиоцентр. Дальше мы его обследуем, мы делаем ему коронарографию – практически, то же самое, что стентирование, но только это исследование, мы ничего не ставим, никаких стентов. Мы просто смотрим на состояние коронарного русла так же под рентгеном, так же в операционной, только чуть-чуть быстрее, по ощущениям для пациента всё то же самое, это не больно.

Екатерина Крюкова:

По скорой могут отправить на операцию к вам?

Роман Гостищев:

По скорой, это как раз острый коронарный синдром. Пациенты к нам едут по скорой. Конечно, если вдруг вы видите, что у вас боли в сердце и вы можете подозревать у себя инфаркт, немедленно сообщайте об этом в 03, в 103 теперь, чтобы врачи приехали и скорее отвезли вас на стентирование, потому что это продлит вам жизнь.

Екатерина Крюкова:

Как в регионах обстоят дела с этой специальностью?

Роман Гостищев:

У нас большая страна. Если взять Чехию, например, в Чехии из одного конца в другой конец Чехии можно доехать очень быстро. В России так не получится. Представьте себе, в Сибири ставить на каждом шагу рентген-операционную – это просто не рационально, это будет очень-очень дорого. Там будет 1 – 2 пациента в лучшем случае в день, особенно в малонаселенных регионах. Представляете, человек живет от большого города в 7 – 8 часах езды на машине, а ему нужно за 2 часа успеть в операционную. Вот наша самая большая проблема, с которой непонятно, как бороться. Авиационными вертолетами каждого пациента тоже отвезти не всегда возможно. Но в принципе, в регионах, по крайней мере, в больших городах, в миллионниках, сейчас всё хорошо налажено. У нас в Москве была программа несколько лет назад, которую проводил главный кардиолог А.Шпектор. За это время в Москве образовалось много центров, куда можно отвезти пациента с острым инфарктом миокарда и поставить ему стент, таким образом, что каждый центр находился в достаточно быстром по времени доступе для пациента. Мы лечили пациентов очень быстро, оперативно, через 2 часа после начала приступа ему уже ставили стент. Представляете, какая скорость? Это очень круто, этого добился Александр Владимирович Шпектор.

Екатерина Крюкова:

Вы видите будущее за нашим, сегодня обсуждаемым методом?

Роман Гостищев:

Я вижу будущее вообще за медициной, и я люблю иногда пофантазировать. Кто мог подумать 20 лет назад, что мы с вами вот так будем сидеть и вещать в интернете? Что такое интернет был 20 лет назад, представляете? То же самое и здесь, что будет дальше – просто полет фантазии, не знаю. Наверное, много медицинских специальностей уйдут вообще, наверное, мы будем есть какие-то таблетки и будем жить по 150 лет.

Екатерина Крюкова:

Еще наножучки должны быть, будут замечательно чистить нашу кровь.

Роман Гостищев:

Наножучки, само собой, да, без них вообще никуда, будут артерии чистить, наверное. Пофантазировать можно, но, из реальных перспектив, стенты сейчас у нас покрыты специальным веществом, которое не дает рецидивировать бляшке. То есть место, которое мы расширили, заново не сужается. Раньше были просто металлические стенты, они сужались быстрее после того, как их поставишь. Появилось третье поколение стентов, это саморассасывающиеся стенты. Тоже одна большая компания их разработала, пустили. Недавно вышло исследование, которое говорит нам о том, что, наверное, это не самый лучший вариант, потому что полагали что стенты будут рассасываться за год, 2, а в реальности оказалось у некоторых пациентов и 5 лет недостаточно, чтобы рассосался стент.

Екатерина Крюкова:

Из чего они были?

Роман Гостищев:

Они делались не металлические, они из биоразлагаемого каркаса. Соответственно, представляете, если частички каркаса окажутся в кровотоке, сразу же может образоваться тромб. Поэтому спорно.

Екатерина Крюкова:

Мы начали с того, как важно держать терапию после стентирования. Можете подробнее рассказать, что вы советуете своим пациентам после операции, как часто нужно появляться, показываться, сдавать анализы и так далее?

Роман Гостищев:

После операции мы назначаем стандартную терапию, называется антиагрегантная терапия. Антиагрегантная – значит, грубо говоря, разжижающая кровь. Это аспирин, точнее, ацетилсалициловая кислота в дозировке меньше, чем мы пьем, когда болит голова, примерно 100 миллиграмм, и второе вещество – клопидогрел, он же Плавикс, торговое название. В общем, это пока что на сегодня золотой стандарт. Есть еще препарат Брилинта, тикагрелор, его нужно пить 2 раза в день, но он чуть-чуть лучше. Есть еще один препарат, который всё никак не может выйти на наш рынок, но скоро, наверное, выйдет, заменит сегодняшний клопидогрел. Помимо этого, естественно, это кардиологическая терапия. Пациенты, которые оказываются у нас на столе и которым ставятся стенты, часто еще имеют какие-то заболевания типа артериальной гипертонии. В общем, стандартный набор терапии для пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Касаясь именно стентирования, главное, чтобы кровь была жидкая в течение хотя бы 6 месяцев, некоторые рекомендуют 24 месяца, если стент покрытый. По последним данным, в принципе, 6 месяцев достаточно. Это для того, чтобы на месте, где стоит металлический каркас, пока он не покрылся сосудом, пока он не врос в стенку сосуда, то есть пока он имеет контакт с кровью, на этом месте кровь может тромбироваться, это очень опасно. Поэтому мы разжижаем кровь, чтобы этого не произошло.

Екатерина Крюкова:

Процесс тромбирования будет видно?

Роман Гостищев:

Нет, стент стоит в сердце, стент вы не увидите никак. Можно видеть последствия процесса тромбирования. Тромб образуется прямо там, где стоит стент, и этот тромб закрывает артерию. Это очень страшно, это инфаркт. Поэтому обязательно нужно пить препараты. Причем, есть случаи, когда пациент не выпьет один день препарат и завтра он приезжает с инфарктом. Конечно, не у каждого так случится, но очень важно обязательно терапию не отменять ни одного дня.

Екатерина Крюкова:

WatsApp, Telegram даете на всякий случай пациентам?

Роман Гостищев:

Да, конечно, WatsApp, Telegram. Я даю номер телефона, там есть всё. С контактами никаких проблем нет.

Екатерина Крюкова:

Есть какие-то субъективные ощущения после установки стента?

Роман Гостищев:

Бывает, да, небольшое ощущение дискомфорта за грудиной, но это у пациентов, у которых мощные бляшки. Это проходит через какое-то время, через час, 2, 3 уже ничего не останется.

Екатерина Крюкова:

Хорошо, спасибо вам большое! Я думаю, мы здорово погрузились в тему эндоваскулярной хирургии.

Роман Гостищев:

Спасибо!

Эндоваскулярная хирургия - это... Что такое Эндоваскулярная хирургия?

Эндоваскуля́рная хирурги́я (рентгенохирургия, интервенционная кардиология и интервенционная радиология) — хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах чрезкожным доступом под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов.

История

Это относительно молодое направление современной медицины.

Изначально эндоваскулярная техника создавалась исключительно для диагностических целей. Однако получение феноменальных результатов лечения позволило этому направлению занять обособленную нишу в современных медицинских технологиях. Благодаря достижениям эндоваскулярной хирургии появились такие альтернативные традиционной хирургии методы как коронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия и клипирование аневризм.

Суть метода

Главной особенностью эндоваскулярной хирургии является то, что все вмешательств производятся без разрезов — через пункцию небольшие проколы на коже (инструментом 1-4 мм в диаметре) под рентгеновским (ангиографическим) контролем в специальной рентгенооперационной.

Вмешательства выполняют врачи-рентгенохирурги или эндоваскулярные хирурги — специалисты, обладающие квалификацией хирургов и рентгенологов одновременно и умеющие работать со сложной медицинской аппаратурой.

В большинстве случаев для выполнения эндоваскулярного вмешательства не требуется наркоз, выполняется только местное обезболивание в точке пункции (прокола сосуда). Это позволяет выполнять вмешательства даже пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано традиционное хирургическое лечение. Так как после вмешательства не остается послеоперационной раны и швов, в большинстве случаев пациенты могут быть выписаны из стационара через 1-3 дня после операции.

Операционный риск, болевой синдром, время восстановления, по сравнению с традиционной хирургией, существенно снижены.

Типы вмешательств

Основоположник ангиопластики — Андреас Грюнтциг, немецкий врач, работавший в Швейцарии и США. В Цюрихе он ознакомился с методом американского врача Чарльза Доттера, благодаря которому удавалось повысить кровоток через пораженные атеросклерозом сосуды, спасая пациентов от ампутации. В 1973 году Грюнтциг сконструировал катетер с баллоничиком. Нагнетание в него воздуха делало возможным воздействие на склеротические уплотнения. Первое удачное устранение сужения коронарной артерии Грюнтциг произвел в 1977 году, однако его метод не нашел признания в Швейцарии. Тогда врач переехал в США, где стал профессором университета Эмори в Атланте и провел более 5000 удачных операций по расширению просвета коронарных артерий.

Область применения

Уникальные методы эндоваскулярной хирургии применяются в

Также эндоваскулярная методика используется при лечении болезней крови, вазоренальной гипертензии, фибромиомы матки, аденоме простаты и многих других болезнях, до недавнего времени предполагавших серьёзное хирургическое вмешательство.

Хорошо зарекомендовали себя такие методы эндоваскулярной хирургии как баллонная ангиопластика и имплантация эндопротеза (стента) — стентирование, эмболизация и установка других (кроме стентов) внутрисосудистых устройств. Метод баллонной ангиопластики и стентирования позволяет восстанавливать проходимость суженых или закупоренных сосудов, что является основной причиной таких заболеваний как ишемическая болезнь сердца, атеросклероз артерий нижних конечностей и др. Эмболизация, напротив, применяется для окклюзирования (закупорки) сосудов. Этот метод широко используется в лечении больных с кровотечениями различной локализации, в лечении варикоцеле, тазового варикоза, миом матки, синдрома портальной гипертензии, в комплексном лечении опухолей. Установка внутрисосудистых устройств (кава-фильтров, стент-фильтров и пр.) является эффективным методом лечения при ряде заболеваний или профилактики осложнений.

См. также

Примечания

Ссылки


Смотрите также




© 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.