Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Биотерапия что это такое


Биотерапия опухолей: что это такое, подготовка, как делают, осложнения

В последнее время наметился значительный прогресс в лечении раковых опухолей путем применения биотерапии. Она основана на введении в организм естественных полимерных молекул, которые активизируют работу защитных систем.

Количество методов биотерапии все время увеличивается, но их широкое использование только начинается.

Описание

Биотерапия – это лечение злокачественных новообразований за счет активации работы защитных систем организма, то есть рост метастазов должен быть остановлен самим иммунитетом.

Метод основан на комплексном воздействии не только на опухоль, но и на организм в целом. При этом одновременно используются противоопухолевые вакцины, лекарственные препараты природного происхождения, достижения генной науки.

Введенные в организм полимерные молекулы способствуют вовлечению в противораковую борьбу иммунной системы, которая находит чужеродную клетку и уничтожает ее. Благодаря этому восстанавливаются поврежденные из-за роста раковых новообразований защитные механизмы, а в дальнейшем формируется противоопухолевый иммунитет.

Замедление роста опухолей благодаря методам биотерапии значительно улучшает самочувствие пациента, позволяет выиграть время для его дальнейшего лечения. К тому же продукты современных биотехнологий облегчают состояние больного после стандартных методов терапии.

При каких типах рака применяется

Выраженный лечебный эффект использования биопрепаратов наблюдается при таких новообразованиях, как лимфомы, меланомы, метастатические плевриты, а также рак груди, почек, мочевого пузыря, толстой и прямой кишки, при первичных опухолях головного мозга.

Препараты

В борьбе с раковыми новообразованиями широко применяются интерлейкины, интерфероны, моноклональные антитела и противоопухолевые вакцины, находящиеся на стадии разработки и в повседневной клинической практике широко не применяющиеся.

Интерлейкины

Интерлейкин выпускается на отечественом рынке в виде препарата Ронколейкин. В Европе или США применяется аналог – Пролейкин. Они оказывают иммунокоррегирующее и цитотоксическое воздействие на раковые клетки, что провоцирует длительный период ремиссии.

Ронколейкин хорошо переносится организмом и практически не имеет побочного эффекта. После терапии может возникнуть гриппоподобное состояние, не требующее дополнительного лечения. Через некоторое время симптомы проходят самостоятельно.

Интерфероны

Представлены протеинами, основное действие которых заключается в определении устойчивости организма к чужеродным клеткам. Широко применяется Интрон и Роферон, которые часто комбинируют с химиотерапией.

Побочным эффектом применения интерферонов является небольшое повышение температуры, суставная или мышечная боль, а также озноб. Эти симптомы схожи с гриппозным состоянием и походят самостоятельно.

Моноклональные антитела

На любой антиген, попадающий в организм, иммунная система вырабатывает определенное количество антител. Но часто их бывает недостаточно для устранения злокачественных новообразований.

Тогда искусственным путем добавляются дополнительные антитела, такие как герцептин, эдреколомаб или мабтера. Они одновременно с иммунологическим воздействием на организм оказывают токсическое влияние непосредственно на клетки опухоли. Побочный эффект может возникнуть после первого введения препарата и проявляется ознобом, лихорадкой, головной или мышечной болью.

Показания

Иммунотерапия назначается для лечения злокачественных новообразований различной степени тяжести и форм. Особенно эффективна процедура на ранних этапах опухолевого процесса. В зависимости от массы опухолевой ткани определяется продолжительность применения биопрепаратов, от нескольких недель до года.

Биотерапевтические процедуры широко применяются как дополнительный метод лечения раковых новообразований. Необходимым условием их назначения является стабильное общее состояние пациента, возможность нормального питания и регулярного восполнения ресурсов организма.

Противопоказания

К противопоказаниям применения биотерапии относятся наличие у пациента ВИЧ-инфекций, гепатита, туберкулеза, воспалительных или инфекционных заболеваний (бронхит, пневмония, артрит, сепсис) в активной стадии. Биопрепараты могут быть назначены только после проведения противовоспалительной или антибактериальной терапии.

Плюсы терапии

По сравнению с лучевой или химиотерапией биопрепараты обладают следующими преимуществами:

Побочные эффекты

Использование биотерапии при лечении раковых опухолей, как и другие методы, могут спровоцировать побочные эффекты, такие как озноб, чувство усталости, головная боль, лихорадка, зуд в местах введения инъекций, тошнота, рвота или скачки кровяного давления. По сравнению с лучевой или химиотерапией, этот метод не токсичен и не повреждает здоровые клетки.

Эффективность

Биотерапия опухолей относится к новым методам лечения новообразований, но уже имеются положительные тенденции. У многих пациентов после иммунотерапии наблюдалась долговременная ремиссия с улучшением общего состояния. Применение химиотерапии одновременно с биопрепаратами значительно повышает эффективность лечения рака груди или лимфом.

После завершения биотерапевтического курса пациенту необходимо регулярно посещать лечащего врача и сообщать о любых изменениях в самочувствии.

Биотерапия злокачественных новообразований

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 2

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 3

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 4

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 5

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 6

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 7

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 8

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 9

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 10

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 11

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 12

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 13

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 14

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 15

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 16

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 17

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 18

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 19

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 20

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 21

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 22

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 23

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 24

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 25

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 26

6815

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Биотерапия - Клиника восстановительной терапии

Адекватная биотерапия обладает активным лечебным действием на нарушенные функции нейронов и метаболизм головного мозга.

Брейн Клиник занимается лечением многие годы и мы знаем все о лечении нервной системы. Мы сможем установить точный и полный диагноз и провести лечение в самые кратчайшие сроки.

Звоните +7 495 135-44-02

Мы помогаем в самых тяжелых случаях, даже если предыдущее лечение не помогло!

Применение биотерапии

Под биотерапией врачи понимают все виды лечебного воздействия, связанных с непосредственным влиянием на физические изменения в организме, вызванные болезнью.

Методики биотерапии часто применяются в практике клиники неврозов.

Какие изменения вызывает заболевания?

Врачи выделяют причину (этиология) болезни и механизм (патогенез) заболевания. Причиной может стать различная инфекция (вирусы, бактерии, простейшие), травмы (психотравма, физическое повреждение), генетический дефект, изменения в иммунной системе (аллергия) и др. Механизм заболевания может заключаться в развитии воспаления, дистрофических изменений, нарушении обмена нейромедиаторов и многое другое. Именно лечебное воздействие на причину и механизм заболевания называется биотерапией. Следует сказать, что не всегда врачам и ученым известны причины и механизмы болезни. Но, к счастью, наука не стоит на месте, и постоянно знания об этиологии и патогенезе многих болезней пополняются. Иногда причин заболеваний бывает несколько (например эпилепсия, заболевания сердца, заболевания почек — одновременно), иногда причины болезни не известны, а механизмы хорошо исследованы (например, шизофрения).

Что относится к биотерапии

К биотерапии, которая может применяться врачом-психиатром, психотерапевтом, относятся медикаментозное лечение, шоковые методы лечения (электросудорожная терапия, инсулинотерапия, атропиновая терапия) все виды физиотерапии, диетотерапия, гемосорбция и многое другое. Из не биологических методов лечения, применяемых врачом-психотерапевтом, можно привести психотерапию, трудотерапию, социальные методы терапии (терапия изоляцией, терапия путешествиями).

Биотерапия основной метод современной медицины

Биотерапия направлена на восстановление нарушенных или сниженных болезнью функций нейронов (мозговых клеток). Нарушения в работе нейронов наблюдаются практически при всех психических и неврологических расстройствах, при многих болезнях внутренних органов, при любом воспалительном заболевании (от обычной не осложненной простуды до воспаления суставов).

Так как нейроны – сложно организованные структуры, объединенные между собой в огромную сеть с многочисленными связями между собой и другими системами организма, то, естественно, не существует какого–то одного универсального средства восстановления работы нейрона.

Сочетания в биотерапии

В процессе многолетних исследований различных методов лечения ученые пришли к выводу, что только сочетание сосудистых, ноотропных, аминокислотных средств, витаминных препаратов группы «В» и лекарствами, уменьшающими отек мозговой ткани (дегидратационные препараты) обладает терапевтическим действием на нарушенные функции нейронов. Отдельное применение препаратов этих групп помогает только при ограниченном виде патологии, например:

— сосудистые препараты эффективны при нарушениях мозгового кровотока (инсульты, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь);

— дегидратационные препараты эффективны при отеке головного мозга (последствия черепно-мозговых травм)

— ноотропные препараты эффективны при органическом поражении центральной нервной системы.

Современная биотерапия

Современное совместное (комплексное) применение биотерапии дает стабильный эффект при всех заболеваниях нервной системы. Эта методика в биотерапии получила название нейрометаболическая терапия.

Современные исследования и опыт практических врачей-психиатров, психотерапевтов доказал, что специальный подбор нейрометаболической терапии дает эффект значительно выше, нежели любое известное на сегодняшний день лечение. При многих патологических психических расстройствах, при которых в отдельности не работает ни одна из вышеуказанных групп препаратов (например, все виды эндогенных заболеваний, депрессии, шизофрения и расстройства шизофренического спектра), в адекватном сочетании врач-психотерапевт получает более высокий результат.

Адекватно подобранная нейрометаболическая терапия дает более значимые результаты, облегчая быстрее и надежнее не только состояние пациента, но и сам период лечения пациентом переносится значительно лучше. В лечении психических расстройств и нарушений поведения, специальная нейрометаболическая терапия хорошо зарекомендовала себя за счет того, что на ее фоне приема необходимых специфических препаратов переносится гораздо лучше (отсутствуют или снижены побочные эффекты).

Эффект биотерапии

Биотерапия помогает врачу-психотерапевту значительно сократить продолжительность общего курса лечения от 20 до 60 %.

Биотерапия – основное средство лечения всех видов последствий черепно-мозговых травм (от астенического синдрома до грубых нарушений памяти и интеллекта).

Специальная нейрометаболическая терапия обычно рекомендуются врачом-психотерапевтом в виде интенсивных курсов (как правило, это внутривенное введение) или в виде неинтенсивного лечения (прием в виде таблетированных форм). Длительность активной терапии определяется состоянием пациента, а поддерживающая нейрометаболическая терапия применяется, обычно, курсами по месяцу два раза в год (весной и осенью).

Курсы специальной нейрометаболической терапии врачом-психотерапевтом подбираются и проводятся строго индивидуально, на основании обследований и корректируется в течении всего срока лечения, в зависимости от сиюминутного состояния пациента. При проведении интенсивного курса нейрометаболической терапии, врач-психотерапевт контролирует состояние пациента при каждом его посещении, которое должно сочетаться с обязательной психотерапевтической работой.

Биотерапия при лечений рака

Карцинома – это опасное и, во многих случаях, смертельное заболевание. И если рак первой и 2 степени поддается лечению, и в большинстве своем пациент избавляется от этой болезни навсегда, то на последних стадиях плоскоклеточного и других видов рака, при сильном поражении метастазами, прогноз неутешителен.

В таких случаях на помощь приходит радикальное экспериментальное лечение, чаще всего за рубежом. И действительно, прогресс не стоит на месте, и современные технологии сделали серьезный прорыв в лечении карциномы. Новые открытия и инновации, как за границей, так и в нашей стране, открывают многообещающие перспективы в этой области, заставляя поверить в то, что рак победим.

Инновационное лечение карциномы включает в себя различные методы, среди которых нанотехнологии, лазерная хирургия, генная инженерия, таргетная терапия, лечение кислородом и другие.

Используя любые возможности, ученые пытаются найти альтернативное лечение, взамен традиционной терапии против рака – лучевой и химиотерапии, вызывающим множество побочных эффектов. Конечно же, в наиболее развитых странах, развитие медицинской отрасли шагнуло далеко вперед и находиться на очень высоком уровне, поэтому многие пациенты стремятся получить качественное и эффективное лечение именно за рубежом.

Тем более, что там берутся даже за самых безнадежных пациентов и используют разнообразные способы борьбы с раком для достижения положительных результатов. Отзывы многих пациентов, проходивших лечение за границей, свидетельствуют о том, что такая терапия реально помогает избавиться от заболевания даже в запущенных стадиях.

Побочные эффекты иммунотерапии

Медикаментозные препараты для лечения рака можно разделить на:

Некоторые из них приведены в таблице.

Медицинские препараты для лечения карциномы Торговое название Действующее вещество Фармацевтическая группа
Авастин Бевацизумаб Противоопухолевые лекарственные средства
Интерферон альфа Интерферон Противовирусные средства
Иресса Гефитиниб Противоопухолевые лекарственные средства
Ломустин Ломустин Производные нитрозомочевины и триазены
Мумие Мумие Средства влияющие на пищеварительную систему и метаболические процессы
Ронколейкин Рекомбинантный интерлейкин-2 Лекарственные средства, стимулирующие процессы иммунитета
Тамоксифен Тамоксифена цитрат Антиэстрогены
Тималин Экстракт тимуса крупного рогатого скота Лекарственные средства, стимулирующие процессы иммунитета
Тодикамп Экстракт грецких орехов молочной спелости Противоопухолевые и противовоспалительные средства

В народной медицине практикуют лечение онкологии Хлорофиллом, Трихополом, а также препаратом АСД-2 фракция. В этих же целях народные целители рекомендуют использовать перекись водорода, лечить рака полынью и железом и другие мероприятия. Но мы подробнее рассмотрим медикаментозное лечение заболевания, предлагаемое традиционной современной медициной.

Часть веществ, используемых организмом для собственной защиты от заболеваний, возможно получить в лаборатории путем синтезирования. Такие вещества называют модификаторы биологической реакции (сокращенно — МБР). Данные вещества направлены на изменение взаимодействия между клетками-защитниками организма и модифицированными (раковыми) клетками: на повышение или восстановление способности организма уничтожать заболевание.

На сегодняшний день продолжается работа по синтезированию естественных МБР в лабораторных условиях, так как данный метод можно считать наиболее перспективным, а так же — рациональным и щадящим по отношению к здоровым тканям способом терапии.

— контроль, подавление и остановка роста раковых клеток;— помощь иммунной системе в распознавании и маркировке раковых клеток;— усиление и стимуляция работы Т-лимфоцитов, НК-клеток и макрофагов;— изменение характера роста модифицированных (раковых) клеток;— блокирование или изменение протекания процесса изменения здоровых клеток в раковые;

Так как данный метод лечения относительно новый, то говорить о конкретных статистических данных пока что не представляется возможным. Однако данный метод имеет долгосрочную перспективу — у большинства пациентов наступала полная ремиссия после применения таких препаратов, а при комбинации химио- и иммунотерапии повышается эффективность лечения лимфом и рака груди.

Как и все прочие методы лечения рака, иммунотерапия может иметь побочные эффекты. Но по сравнению с остальными методами, иммунотерапия — нетоксична и не повреждает здоровые ткани.

Однако, в зависимости от лекарственного препарата и формы иммунотерапии, могут возникать высыпания или опухлости в месте инъекции МБР, так же могут возникать чувство усталости, лихорадка, озноб, рвота, тошнота и низкое кровяное давление.

После завершения курса лечения, пациент должен регулярно посещать своего врача и сообщать обо всех изменениях в своем состоянии.

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение рака в России экспериментальными методами

Важно помнить: чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз!

Берегите себя и своих близких!

Радиотерапия в онкологии

Радиотерапия, ядерное лечение или лучевая терапия представляет собой лечение онкологических заболевания ионизирующей радиацией. Радиологическое облучение применяют как для уничтожения злокачественных новообразований, так и для облегчения состояния больного и снятия симптомов заболевания. Рак боится радиооблучения.

Существует три разновидности лучевой терапии:

Контактная, или брахитерапия, производится при приложении источника излучения непосредственно к самой опухоли. Таким облучением воздействуют только на поверхностные виды рака, так как лечение проводится интраоперационно. Этот способ, хоть и достаточно щадящий для здоровых тканей используется довольно редко.

Дистанционная лучевая терапия применяется гораздо чаще, хотя и влечет за собой много побочных эффектов, так как между источником излучения и опухолью может находиться множество здоровых тканей, а чем их больше, тем труднее донести требуемую дозу радиации к очагу воздействия.

Радионуклидная терапия проводится введением внутривенных или пероральных препаратов, которые избирательно накапливаются в тканях опухоли и постепенно разрушают ее. Таким способом лечат рак щитовидной железы, лейкемию и некоторые редкие виды карциномы. Также лечение изотопами применяют для снятия болевых синдромов при вторичном раке костей, воздействуя на область около метастазов и окружающие их нервные окончания.

Часто лучевая терапия показана, как после хирургического вмешательства, так и перед ним:

Так как при лечении радиологией, помимо самой опухоли, страдают и близлежащие ткани, выделяют две группы возможных побочных эффектов, которые несут за собой негативные последствия для организма: локальные, вызванные воздействием излучения, и системные, вызванные распадом клеток, подвергшихся облучению.

К локальным относятся:

К системным можно отнести:

Радиотерапия в онкологии

Фотодинамическая терапия или ФДТ – это щадящий метод лечения онкологических заболеваний лазером и сенсибилизаторами – веществами, разрушающими пораженные раком клетки под воздействием света.

Терапия имеет следующие этапы:

  1. Введение в кровь препарата-сенсибилизатора.
  2. Накопление лекарства в тканях опухоли.
  3. Воздействие лучами лазера на пораженную зону.

В результате этого образуются клетки-киллеры, которые губительно воздействуют на пораженные болезнью клетки.

Показаниями к такой терапии являются:

Преимуществом такой терапии перед лучевым облучением является сохранение близлежащих тканей. Так, к примеру, при раке губы, под воздействием радиации атрофируется костная ткань челюсти и начинают выпадать зубы. При применении лазерной терапии всего этого можно избежать.

Основной побочный эффект при такой терапии – повышенная чувствительность к свету. Лекарство, обладая накопительным свойством, может оставаться в организме несколько дней и даже недель. В это время даже незначительное пребывание пациента на солнце приводит к появлению боли и рези в глазах, волдырей на коже. Однако применение различных косметических средств может значительно улучшить состояние пациента, что можно проследить по фото.

Биологическое лечение представляет собой терапию злокачественных новообразований с применением веществ, полученных из живых организмов.

При некоторых методиках биотерапии может применяться вакцина или различного рода бактерии, стимулирующие иммунную систему организма к борьбе с раковыми клетками. В связи с этим биотерапию часто называют иммунотерапией.

Иммунотерапия применяется на всех стадиях рака, как дополнительное средство при хирургических операциях, и как самостоятельное лечение. Существует два вида биологических препаратов, используемых при онкологии. Это:

Попадая в организм человека, моноклональное антитело или цитокин, патологически воздействуют на злокачественные клетки и перекрывают систему питания опухоли, благодаря чему блокируется ее рост, а значит и весь онкологический процесс.

Побочные эффекты при биотерапии:

Основные группы биологических препаратов, применяющихся при лечении рака:

Часто в таких случаях назначают лечение Интефероном, Ронколейкином и Тималином. Чаще всего такую терапию применяют при раке шейки матки, раке желудка, карциноме простаты, меланоме и раке легких.

Также для борьбы с раком используют протеолитические энзимы, которые также способствуют уничтожению патологических клеток.

Генное лечение – это одна из новейших видов терапии при борьбе с раковыми клетками. По сути генетическое лечение in-vivo представляет собой перенос генов, другими словами введение различных генетических препаратов в пораженные болезнью клетки или близлежащие ткани. А также существует терапия ex-vivo, при которой изначально производится забор раковых клеток у пациента, затем в них встраивается здоровый ген, и мутирующие клетки вводятся обратно в организм. Производится такое лечение специальными векторами, созданными генной инженерией – вирусами, наночастицами или стволовыми клетками.

Такая терапия показана для различных видов рака на любых стадиях.

Но и у такого метода имеются свои побочные действия:

Химиотерапия представляет собой лечение онкологических заболеваний путем введения противоопухолевых препаратов. Химиопрепараты способствуют уничтожению раковых клеток. Химическая терапия при онкозаболеваниях может применять и как самостоятельное лечение и в комбинации с другими методами. Чаще всего онкологи назначают комплексное комбинированное лечение, при котором применяется лучевая терапия, химия и хирургическое вмешательство.

Химиотерапия используется в разных целях:

В этих целях используют лечение таблетками, капсулами, вводят лекарство внутривенно. Используются при такой терапии и гормональные препараты. При гормональной терапии рака часто назначают прием Тамоксифена или его аналог. Чаще всего химиотерапия применяется после операции или радиотерапии для предотвращения возможных рецидивов. Однако такой метод лечения имеет очень много побочных реакций и влечет за собой негативные последствия:

Этот способ предлагается для лечения рака сердца, так как хирургическое вмешательство при таком заболевании исключено.

Хирургическое вмешательство

Операция при онкологии – один из самых распространенных и эффективных методов лечения рака. Оперативное вмешательство применяется на различных стадиях рака и включает в себя как удаление первичной опухоли, так и возможных метастазов.

Выполняются такие операции при помощи скальпеля и зависят во многом от величины опухоли и ее локализации. В некоторых случаях может понадобиться лишь миниинвазивная лапароскопическая операция, в других – прибегают к удалению целого органа или части тела.

Таким способом чаще всего лечат такие виды рака: карциному молочной железы, рак желудка, рак шейки матки, рак легких, рак печени, карциному простаты и другие.

Осложнения и побочные эффекты при такой терапии:

ПОДРОБНОСТИ:   Пирамиды: свойства, изготовление и лечение

На ранних стадиях онкологических заболеваний применяют такие методики как: криодеструкция, гипертермия, лазерная хирургия или ультразвуковая хирургия.

Хирургическое вмешательство чаще всего идет в связке с лучевой и химиотерапией.

Альтернативная медицина при онкологии

При лечении онкологических заболеваний существует множество альтернативных методик. Рассмотрим кратко некоторые из них.

Диетотерапия

При раке очень важно правильное и рациональное питание. Поэтому пациентам при любой стадии заболевания показана сбалансированная диета, способствующая восстановлению тканей и клеток организма, улучшению самочувствия и обмена веществ, предотвращению воспалительных процессов. Это очень важная составляющая при комплексной терапии онкологических болезней и их профилактике.

Общие рекомендации в этом случае таковы:

Австрийский врач Рудольф Бройс предлагает свою методику излечения рака за 42 дня. В ее основу легло лечение голодом, при котором можно употреблять лишь соки и травяные настои. Наиболее эффективно такое лечение на ранних стадиях заболевания.

Некоторые народные целители предлагают заниматься голоданием или сыроедением, но эффективность таких методов научно не доказана. Поэтому делать это или нет, решать вам.

Уринотерапия

Еще одним методом нетрадиционной медицины является уринотерапия. Многие народные целители рассказывают о чудодейственном излечении рака уриной и даже верблюжьей мочой. Но рассматривать такой способ лечения как панацею от рака не рекомендуется. Лучше всего делать это в целях профилактики после традиционных вариантов лечения. Пробуя на себе различные методы нетрадиционной медицины не забывайте о самом главном – ваше здоровье в ваших руках.

Гирудотерапия

Лечение пиявками тоже достаточно развито в качестве альтернативного способа избавления от рака. Но лучше все же использовать этот метод после операционного вмешательства, лучевой, химиотерапии или других традиционных методик терапии, в целях предотвращения возникновения рецидивов.

Лечение холодом

Криотерапия наряду с гипертермией также являются одними из альтернативных вариантов терапии рака. Лечение холодом или высокой температурой может помочь на ранних стадиях онкологического процесса и выполняется такая терапия только на локализованных участках тела. Лучше всего использовать замораживание или прижигание для лечения рака кожи, а также некоторых внутренних опухолей – рака шейки матки или карциномы простаты.

Ультразвук

Лечение ультразвуком широко распространено при терапии онкологических заболеваний. Ультразвуковые волны генерируют кавитацию и тепловую энергию, направленные на разрушение раковых клеток. Такую терапию чаще всего применяют при раке костей – копчика, позвоночника, костной ткани ноги и других, раке молочной железы, карциномы поджелудочной железы, карциномы простаты.

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение – это терапия, направленная на облегчение состояния больного в тех случаях, когда болезнь перешла в неизлечимую стадию. Такое лечение позволяет повысить качество жизни пациента и увеличить ее продолжительность посредством паллиативной хирургии.

Паллиативная хирургия представляет собой метод хирургического вмешательства, при котором пациент полностью не излечивается от рака, но благодаря такой операции может значительно улучшить себе жизнь. Если опухоль значительно проросла в близлежащие органы и нет возможности удалить ее, не задев таковые, то такое новообразование подлежит частичному удалению, что приводит к существенному уменьшению неприятных симптомов болезни и значительному снижению болевых ощущений.

Подводя итоги

Лечение онкологических заболеваний и у детей, и у взрослых требует длительного времени и значительных усилий. Хотя рак – это тяжелое заболевание, и в запущенных стадиях практически неизлечимое, в настоящее время учеными разрабатываются новые современные методы терапии заболевания, которые имеют благоприятные прогнозы и дают надежду даже безнадежным пациентам. Среди них выделяются нанотехнологии, генная инженерия, таргетное лечение и другие.

Многие люди прибегают при таком заболевании к методам нетрадиционной терапии: лечение фракцией АСД-2, уринотерапией, лечение пиявками. Но такие методики ни в коем случае не должны становиться альтернативой стандартному комплексному лечению онкологии.

Биологическая терапия рака

Биологическая терапия – это лечение, которое оказывает действие на процессы в клетках. Существует несколько типов такой терапии:

  1. Блокирует деление и дальнейший рост злокачественных клеток.
  2. Находит раковые клетки и уничтожает их.
  3. Воздействует на иммунную систему, стимулируя ее атаковать злокачественные клетки.

Есть несколько названий биологической терапии:

  1. Модификаторы биологических реакций.
  2. Биологические агенты.
  3. Таргетная терапия.
  4. Иммунотерапия.

Будет ли рекомендована биологическая терапия, зависит от типа злокачественной опухоли, стадии болезни, примененных методов лечения. Многие типы биологической терапии все еще являются экспериментальными. Такое лечение не подходит для всех видов рака. Но в некоторых случаях биологическая терапия может быть лучшим вариантом.

Иммунотерапия – один из видов биологической терапии. Она использует вещества, вырабатываемые иммунной системой организма. Они помогают ему бороться с инфекциями и заболеваниями. Другие виды биологической терапии используют вещества, которые также имеют природную основу, но не являются частью иммунитета.

Биологические методы лечения могут быть довольно запутанными. Пока не существует простого способа их группировки, которому легко следовать. Некоторые препараты объединены в соответствии с их влиянием – к примеру, блокируют рост злокачественных клеток. Другие группы включают определенный тип лекарств – моноклональные антитела, нацеленные на специфические белки злокачественных клеток. Есть препараты, которые принадлежат к более чем одной группе. Например, лекарство, которое блокирует развитие патологической клетки, но вместе с тем является моноклональным антителом.

Для пациента важно знать задачу лечения и возможные побочные эффекты.

Записаться на консультацию

Виды биологической терапии

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела – это вид биологической терапии. Моноклональный означает – один тип. Таким образом, каждое моноклональное антитело – это множество копий одного типа антитела. Их изготавливают в условиях лаборатории.

Как работает моноклональное антитело?

Антитела распознают и присоединяются к специфическим белкам, которые производят клетки. Каждое моноклональное антитело идентифицирует только один конкретный белок. Они работают по-разному в зависимости от белка, на который нацелены. Их создают для работы с различными типами рака.

В настоящее время многие моноклональные антитела доступны для лечения злокачественных опухолей, многие находятся на стадии проверки в условиях клинических испытаний. Для этих препаратов характеры разные побочные эффекты.

Моноклональные антитела действуют по-разному, некоторые из них более чем одним способом.

Запуск иммунной системы

Определенные антитела стимулируют иммунную систему атаковать и уничтожать раковые клетки. Несмотря на то, что злокачественные клетки являются аномальными, они развиваются из здоровых, таким образом, иммунной системе может быть сложно распознать их. Некоторые антитела просто присоединяются к раковым клеткам, облегчая работу иммунитета.

Блокировка молекул, останавливающих работу иммунитета

Также их называют ингибиторами контрольно-пропускного пункта. Иммунная система использует специфические молекулы, которые предотвращают разрушение здоровых клеток. Их называют контрольно-пропускным пунктом. Некоторые злокачественные клетки создают такие молекулы, они деактивируют иммунную систему в виде Т-клеток, атакующих раковые клетки. Препараты, блокирующие такие молекулы, называют ингибиторами контрольно-пропускного пункта. Они представляют собой тип иммунотерапии в онкологии и включают препараты, блокирующие CTLA-4, PD-1 and PD-L1.

Блокировка сигналов, сообщающих раковым клеткам о делении

Злокачественные клетки часто создают в большом количестве молекулы под названием рецепторы факторов роста. Они находятся на поверхности клеток и посылают сигналы, которые помогают им выживать и делиться. Некоторые моноклональные антитела препятствуют работе рецепторов факторов роста, блокируя сигнал или сам рецептор. Поэтому злокачественная клетка не получает больше сигнал, в котором нуждается.

Доставка противораковых препаратов или радиации к опухоли

К некоторым моноклональным антителам присоединяются химиопрепараты или радиация. Антитело находит раковую клетку и доставляет к ней непосредственно препарат или излучение.

Все моноклональные антитела в названии имеют 'mab' (monoclonal antibodies):

Лечение, как правило, осуществляется внутривенно, через капельницу. Частота и количество процедур зависит от типа моноклонального антитела и вида опухоли.

Получить консультацию врача

Общие побочные эффекты

Все препараты имеют нежелательные последствия. Они могут зависеть от типа клеток, на которые нацелены; от того, переносит ли антитело химиопрепарат или излучение.

Наиболее распространенным побочным эффектом всех моноклональных антител является аллергическая реакция на препарат. Она происходит, как правило, в начале терапии. Для предотвращения реакции используется парацетамол или антигистаминный препарат для начала лечения.

Аллергическая реакция может включать следующие симптомы:

Вакцины от рака

Вакцины могут помочь защитить организм от инфекций и заболеваний. Но также их применяют для лечения и профилактики некоторых видов рака. Вакцины доставляют небольшое количество белка в организм. В зависимости от вакцины белки могут быть от вирусов, бактерий или раковых клеток, но они не способны вызвать заболевание.

Иммунная система распознает, что белки вакцины отличаются от собственных белков и устанавливает атаку против них. Лейкоциты производят белки – антитела, распознающие определенные белки в вакцине. Антитела присоединяются к белкам и помогают вывести их из организма. Некоторые антитела все же остаются в организме. Если он подвергнется воздействию тех же белков в будущем, он быстро идентифицирует их и начинает создавать нужные антитела.

Существует два типа вакцин от рака – для профилактики и для лечения.

Вакцины от рака для профилактики

В настоящее время существует только одна вакцина, предотвращающая рак. Он может предупредить развитие рака шейки матки, защищая от вируса папилломы человека (ВРЧ). Как известно, этот вирус вызывает изменения, которые могут привести к данному виду онкологии. Если женщина имеет прививку, прежде чем она подвергнется воздействию вируса, риск заболеть раком шейки матки будет очень низкий.

Существует большое количество испытаний по применению вакцин, предотвращающих другие виды рака, но они еще находятся на стадии исследования.

Вакцины от рака для лечения

Данный вид вакцин направлен на обучение иммунной системы распознавать и атаковать злокачественные клетки. Они помогают:

Заказать бесплатный звонок

Колониестимулирующие факторы

Колониестимулирующие факторы известны также как факторы роста. Эти также вещества производятся организмом, существует их несколько типов. Некоторые из них стимулируют костный мозг создавать определенные типы клеток крови. В настоящее время существует возможность создавать некоторые из них в условиях лаборатории.

При лечении рака врачи могут обращаться к терапии под названием гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) после химиотерапии, чтобы восстановить уровни клеток крови. Существуют различные типы этих препаратов:

Исследователи изучают вопрос о применение некоторых факторов роста как биологической терапии. GM-CSF (гранулоцитарный и макрофагальный колониестимулирующий фактор) – фактор роста, увеличивающий количество некоторых типов лейкоцитов – нейтрофилов и моноцитов. Также он стимулирует дендритные клетки к делению. Эти клетки помогают иммунной системе распознавать и атаковать злокачественные клетки. Таким образом, исследователи применяют GM-CSF наряду с другими видами биологической терапии, чтобы увеличить количество дендритных клеток, а также в качестве вакцины для лечения некоторых видов рака.

Данная терапия проводится в рамках экспериментальных исследований. В ходе испытаний у пациентов увеличилось число дендритных клеток после вакцины. Но пока не известно, влияет ли это на рак. Испытания проводились с участием небольшого числа пациентов, в основном с меланомой.

Иммунотерапия в онкологии - интерферон и интерлейкин

Интерферон и интерлейкин – это вещества, создаваемые клетками организма для коммуникации друг с другом. Это белки, которые принадлежит к группе химических веществ под названием цитокины.

Интерферон и интерлейкин могут стимулировать работу иммунной системы, поэтому врачами была создана их техногенная версия для лечения рака. По принципу функционирования эти препараты называют иммунотерапией.

Интерферон и интерлейкин работают в нескольких направлениях:

Показания к применению альфа-интерферона

Врачи используют альфа-интерферон в лечении разных видов злокачественных опухолей:

В организм препарат поступает внутривенно с помощью капельницы, а также подкожно. Частота применения зависит от типа рака. В большинстве случаев интерферон дают 3 раза в неделю, но бывает и ежедневно в виде инъекций.

Показания для интерлейкина

Интерлейкин 2 также называют Алдеслейкин (или IL2 или Пролейкин). Чаще всего его используют для лечения рака почки. В рамках клинических испытаний его задействовали также для других видов онкологии. Для введения в организм используют подкожные инъекции, капельницы. Частота применения зависит от типа злокачественной опухоли.

Побочные эффекты

Некоторые из нежелательных последствий терапии интерфероном и интерлейкином 2 могут включать:

Генная терапия

Гены кодируют сообщения, которые доносят информацию клеткам, как создавать белки. Белки – это молекулы, контролирующие способы поведения клеток. Таким образом, гены решают, как будет выглядеть человек, как будет работать организм. Тело человека обладает тысячами отдельных генов.

Гены состоят из ДНК, которые располагаются в ядре клетки. Ядро – это контрольный центр клетки. Гены, объединяясь по группам, создают хромосомы. Человек наследует половину хромосом от матери, половину – от отца.

Раковые клетки отличаются от здоровых. Они имеют мутации или ошибки в нескольких генах, что приводит их к слишком частому процессу деления и образования опухоли. Гены, которые могут быть повреждены:

Повреждение генов и рак

Многие мутации генов, которые приводят к созданию злокачественных клеток, являются следствием окружающей среды или факторов образа жизни, таких как курение. Но некоторые люди наследуют дефектные гены, повышающие риск определенных видов рака. Наследованные поврежденные гены становятся причиной рака у 2-3 человек из 100.

Генная терапия - это один из видов лечения, который использует гены для терапии заболеваний. Исследователи надеются, что некоторые виды генной терапии смогут вылечить рак.

Внедрение генов в раковые клетки

Внедрение генов в раковые клетки – один из наиболее сложных аспектов в генной терапии. Исследователи работают над поиском новых эффективных способов осуществления этой задачи. Гены обычно доставляются в раковую клетку с помощью носителя или перевозчика, которого также называют вектором. Наиболее распространенные типы носителя, которые используют в генной терапии – вирусы, поскольку они входят в клетку и доставляют генетический материал. Вирусы изменяют так, чтобы они не могли вызывать серьезные заболевания, лишь легкие симптомы.

Измененные вирусы могут быть направлены только на раковые клетки, а не на здоровые. Они только переносят ген в злокачественные клетки.

Исследователи тестируют и другие виды носителей, такие как инактивированные бактерии.

Виды генной терапии

Ученые изучают различные способы применения генной терапии, в том числе:

Усиление иммунного ответа

Некоторые виды генной терапии направлены на повышение естественной способности организма атаковать злокачественные клетки. Иммунная система человека обладает клетками, которые распознают и убивают вредные субстанции, способные вызвать заболевания, такие как раковые клетки.

Существует много различных типов иммунных клеток. Некоторые из них производят белки, которые активизируют иммунные клетки уничтожать злокачественные. Другие добавляют гены иммунных клеток, чтобы повысить качество поиска патологических клеток или уничтожить определенные виды рака.

Повышение эффективности других методов лечения рака

Некоторые препараты генной терапии внедряют гены в злокачественные клетки, чтобы сделать их более чувствительными к конкретным процедурам – к химиотерапии или лучевой терапии. Они повышают эффективность других методов лечения.

Генная терапия препарата Pro

Некоторые виды генной терапии доставляют гены в раковые клетки, позволяющие преобразовывать лекарства из неактивной формы в активную. Неактивная форма называется препаратом Pro.

После предоставления носителя, содержащего ген, врач дает пациенту препарат в виде таблетки или капсулы, поступающей в кровоток. Он циркулирует в организме и не наносит вреда здоровым клеткам, однако, достигая раковые, ген активирует препарат и тот уничтожает клетку.

Блокировка процессов, защищающих раковые клетки

Некоторые препараты блокируют процессы, которые используют раковые клетки, чтобы выжить. Например, большая часть клеток в организме запрограммированы умереть, если их ДНК повреждена и восстановлению не подлежит. Такой процесс называется запрограммированной смертью клеток или апоптозом. Но раковым клеткам удается блокировать этот процесс. Некоторые стратегии генной терапии направлены на снятие такой блокировки. Исследователи надеются, что новые виды лечения смогут обеспечить смерть злокачественным клеткам.

Использование измененных вирусов

Определенные вирусы инфицируют и уничтожают клетки. Исследователи работают над способами изменения эти вирусов так, чтобы они были нацелены только на злокачественные клетки, не нанося вреда здоровым. При данном виде лечения не задействуется внедрение генов. Поэтому в истинном смысле слова это не генная терапия.

Один из таких примеров – вирус герпеса. Измененный вирус называют Oncovex. Его изучали в рамках клинических испытаний в лечении метастатической меланомы, рака поджелудочной и рака головы и шеи.

Вопросы, которые можно задать врачу по биологической терапии:

Получить программу лечения

Биотерапия злокачественных новообразований

6804

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 2

6804

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 3

6804

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 4

6804

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 5

6804

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 6

6804

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 7

6804

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 8

6804

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 9

6804

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но активность ее генов и соответствующий им уровень функционирования всех звеньев иммунитета зависят от конкретного на данное время антигенного окружения организма. Антигены, в их числе и опухолевые, служат, таким образом, пусковым механизмом кооперированного многокомпонентного ответа систем иммунитета. Его биологический смысл состоит в защите организма от генетически чужеродных агентов, в том числе и опухолевых клеток. Злокачественные новообразования занимают особое место в развитии вторичных иммунодефицитных состояний. В настоящее время не вызывает сомнений факт участия иммунной системы в канцерогенезе. Об этом свидетельствуют такие известные факты, как спонтанный регресс злокачественной опухоли, нередко весьма значительная продолжительность безрецидивного периода после ее хирургического удаления, многократно доказанная на различных моделях способность лимфоцитов больного лизировать опухолевые клетки, по крайней мере, in vitro. Несомненно, что существующие на сегодняшний день методы лечения новообразований не позволяют уничтожить все опухолевые клетки в организме. Предполагается, что такую задачу может осуществить сам организм посредством спонтанной и/или индуцированной стимуляции (включения) иммунных механизмов защиты либо замещения подавленных компонентов иммунитета.

Эти положения является отправной точкой для различных методов воздействия на иммунитет онкологических больных. Однако посредством существующей системы иммунной противоопухолевой защиты организм может элиминировать сравнительно небольшое (до 106) количество опухолевых клеток, не сопоставимое с числом имеющихся в растущей опухоли.

Именно поэтому клинически выявляемые солидные опухоли практически недоступны эффективному воздействию иммунных механизмов, но, очевидно, что наибольшая эффективность иммунотерапии возможна после циторедуцирующих методов воздействия на опухоль. Общеизвестно разделение иммунотерапии в онкологии на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. Экстраиммунная терапия, с точки зрения онколога — это, прежде всего, снижение антигенной нагрузки на организм и устранение причин вторичного иммунодефицита путем удаления опухоли.

Собственно иммунотерапия при печении опухолей состоит в применении различных вариантов активного и/или пассивного воздействия на эффекторные механизмы врожденного и приобретенного иммунитета. При этом постулируются три общих подхода, согласно которым все методы противоопухолевой иммунотерапии разделяются на активные, пассивные и коррегирующие (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Классификация методов иммунотерапии в онкологии Долгое время подавление пролиферации опухолевых клеток считалось главной целью химиотерапии. Однако сейчас стало очевидным, что рост опухоли существенно зависит не только от скорости пролиферации ее клеток, но и от скорости их гибели. Поэтому логично предположить, что в лечении рака направленная индукция апоптоза в опухолевых клетках может оказаться более эффективным подходом, чем подавление их пролиферации. Одним из новых направлений в противоопухолевой терапии является разработка препаратов, избирательно стимулирующих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что малигнизированные клетки обладают разнообразными антиапоптическими механизмами. Угнетение процесса апоптоза — главное условие возникновения и формированию злокачественной опухоли. Как отмечалось ранее, процесс апоптоза регулируется определенными генами, активность которых может существенно изменяться в ходе канцерогенеза. Так, около 60% опухолей человека имеют в геноме мутации, инактивирующие проапоптический ген р53, а в более чем 50% опухолей отмечается активация антиапоптического гена BCL-2. Кроме того, опухолевые клетки могут стать устойчивы к апоптозу, индуцированному цитостатиками и/или лучевой терапией, что делает применение этих средств малоэффективным. Поэтому разработка препаратов, действие которых избирательно направлено на гены р53 и BCL-2 и кодируемые ими белки, является перспективным направлением в онкологии Данный вопрос тесно связан с проблемой избирательности действия стимуляторов апоптоза на опухолевые клетки. Ведь в случае индукции «обширной» апоптической гибели возникает опасность этого явления и в нормальных тканях. Важно также отметить, что элиминация опухолевых клеток путем апоптоза вызывает значительно более слабую воспалительную реакцию, чем их некроз. Традиционно считалось, что используемые цитостатики вызывают гибель опухолевых клеток путем повреждения тем или иным способом ДНК. Сейчас достоверно известно, что антибластическая активность многих из этих препаратов связана с их способностью индуцировать апоптоз. В частности, выявлена различной степени индукция апоптоза у ряда противоопухолевых препаратов цитотоксического действия (адриамицин, винкристин, камптотецин, 5-фторурацип, доксорубицин, паклитаксеп, цисплатин, этопозид и др.). Поэтому отбор цитостатиков по способности индуцировать апоптоз (но не некроз) опухолевых клеток представляет собой важное направление в химиотерапии. В настоящее время изучаются ряд лекарственных агентов, обладающих исходной способностью активировать апоптоз в злокачественных клетках. Так, успешно проходит клинические испытания препарат prevatac (exisulind), избирательно усиливающий апоптоз опухолевых клеток различного гистогенеза. Другой препарат — апоптин (белок вируса анемии кур) — способен с высокой избирательностью индуцировать апоптоз в злокачественных клетках ряда опухолей, не затрагивая нормальные. Поэтому не исключено, что именно апоптин станет одним из немногих противоопухолевых средств природного происхождения, не обладающих побочным действием на нормальные клетки. Среди различных индукторов апоптоза следует также отметить препарат rituxan уже широко используемый для лечения больных неходжкинской В-клеточной лимфомой.

Препарат представляет собой моноклональные антитела против поверхностного антигена В-клеточных лимфом, которые стабильно активируют апоптоз таких клеток. Как один из вариантов селективной индукции апоптоза в злокачественных клетках может быть антисенс-терапия.

Одним из современных направлений терапии рака является создание новых типов противоопухолевых лекарств, высокоспецифичных по отношению к клеткам опухоли и обладающих благоприятным профилем токсичности. Новым классом противоопухолевых препаратов являются антисенс-олигонуклеотиды. Они представляют собой искусственно синтезированные, небольшие по количеству нуклеотидов последовательности, которые при попадании в опухолевую клетку обладают способностью связываться с участком информационной рнк определенного гена и блокировать синтез соответствующего белка. Англоязычный термин «antisense therapy» не имеет прямого перевода на русский язык, поскольку дословно означает «антисмысловая терапия». Суть этого термина состоит в том, что если последовательность рнк, которая кодирует определенный белок, считать смысловой («sense» strand), то комплементарную ей последовательность созданного олигонуклеотида можно условно назвать «антисмысловой», т.е. Не несущей информации о кодируемом белке. Важным клиническим аспектом использования антисенс-терапии является эффективная внутриклеточная доставка олигонуклеотидов, поскольку для осуществления своей функции должны попасть в цитоплазму, а затем и в ядро клетки. В качестве носителя (вектора) антисенс-олигонуклеотида чаще всего используются ретровирусы и липосомы. Вирусные векторы более эффективны при внутриопухолевом их введении, поскольку при системном введении большая часть вирусных частиц элиминируется клетками иммунной системы. Однако локальное введение вирусных носителей гена ограничивает их противоопухолевое действие на отдаленные метастазы. Поэтому различные типы липосом имеют преимущества в качестве носителя, хотя их способность поражать клетки-мишени значительно ниже, чем вирусных векторов. В качестве потенциальных мишеней антисенс-терапии наиболее значимыми являются гены, вовлеченные в регуляцию клеточной пролиферации, апоптоз, ангиогенез и процессы метастазирования. Весьма перспективной является идея применения в противоопухолевой терапии антисенс-олигонуклеотидов, мишенью которых служат ген BCL-2, ключевой фактор подавления (ингибирования) апоптоза и «страж генома», активатор апоптоза и регупятор клеточного цикла — генсупрессор р53. Так, один из первых препаратов антисенс-терапии — генасенс — приводит к снижению выработки BCL-2 белка, стимулирует апоптоз клеток различных солидных и системных опухолей. А введение генасенса в комбинации с химиопрепаратами повышает противоопухолевую активность последних. В настоящее время еще более 10 препаратов антисенс-терапии, находятся на разных фазах клинических исследований, которые подтверждают потенциальную противоопухолевую эффективность антисенс-олигонуклеотидов. Таким образом, в последние годы достигнут значительный прогресс не только в выяснении молекулярных механизмов апоптотической гибели клеток, но и получены положительные результаты in vitro и in vivo по направленной индукции апоптоза в опухолевых клетках. Результаты экспериментальных и клинических исследований окончательно определят целесообразность использования индукторов апоптоза в монотерапии или в комбинации с традиционными методами печения онкологических больных. В настоящее время ведется активная разработка различных вариантов биотерапии, которые относят к наиболее перспективным методам достижения максимального эффекта в лечении злокачественных опухолей. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 10

6804

В последние годы в онкологии наблюдается существенный прогресс, связанный с революционными открытиями в молекулярной биологии. Идентифицированы онкогены и гены-супрессоры, факторы роста, изучены основные аспекты генной и клеточной регуляции и роль ангиогенеза в развитии опухоли. Определены ключевые элементы иммунной системы, участвующие в механизме распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Достигнуты успехи в гибридомной технологии получения моноклональных антител. На базе этих достижений разрабатывается принципиально новое, очень перспективное направление лечения больных злокачественными новообразованиями — биотерапия. Под биотерапией (иммунотерапией) понимают метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании модификаторов биологического ответа, непосредственно и косвенно влияющих на уменьшение объема опухолевой массы.

Сам термин отражает использование препаратов биогенного происхождения (цитокины, факторы роста, антитела) или ресурсов организма, усиленных с помощью этих препаратов (ЛАК-клетки), а также модифицированных опухолевых клеток, способных изменять реакции организма-носителя на опухоль с терапевтическим эффектом.

Эти вещества в качестве модификаторов биологических реакций свои эффекты реализуют через активацию противоопухолевого иммунитета, снижение трансформации и/или усиления дифференцировки опухолевых клеток, торможение процессов ангиогенеза и метастазирования, активацию апоптоза (антисенсы). Возможны модификации и других биопогических аспектов взаимоотношений организма и опухоли.

Общие свойства модификаторов биологического ответа, используемых в биотерапии рака:

• подавляют ростовые факторы, обусловливающие опухолевую профессию; • повышают распознаваемость опухолевых клеток клетками иммунной системы: • повышают цитотоксичность клеток иммунной системы (Т-, NK-клетки и макрофаги); • блокируют процессы трансформации доброкачественных клеток в злокачественные; • повышают восстановление числа иммуноцитов после химиолучевой терапии или на поздних стадиях развития злокачественных новообразований;

• регулируют апоптоз;

• блокируют неоангиогенез; • снижают риск метастазирования.

Хотя цели и патогенетические подходы биотерапии характеризуются значительным разнообразием, предпринята попытка ее систематизации [S. Rosenberg, 1997]:

I группа — активная иммунотерапия:

• неспецифическая (BCG, левамизоп); • специфическая (вакцинотерапия).

II группа — пассивная иммунотерапия:

• неспецифическая (цитокины); • специфическая (моноклональные антитела, ЛАК-клетки); III группа — непрямые методы биотерапии: удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза; IV группа — высокодозная неаблативная химиотерапия с аллогенной трансплантацией стволовых клеток (указанная группа выделена позже). Биотерапия представляет самостоятельный вид лекарственного лечения опухолей, который имеет существенные отличия от химиотерапии (табл. 9 18).

Таблица 9.18. Сравнительная характеристика био- и химиотерапии [Демидов Л.В. и соавт., 2006].

Успехи биотерапии дают основание рассматривать ее как четвертый способ воздействия на опухоль, наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим. В настоящее время наиболее изучены способы иммунологического воздействия на опухолевый процесс. Активно ведутся исследования по изменению фенотипа (дедифференцировке) опухолевых клеток и воздействию на апоптоз, ангиогенез и метастазирование.

Опухоли, при которых биотерапия нашла применение:

• Меланома кожи: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Почечно-клеточный рак: терапия метастазов, профилактика развития метастазов • Колоректальный рак: профилактика развития и терапия метастазов • Гемобластозы: терапия основного заболевания • Рак мочевого пузыря: терапия поверхностной формы, профилактика рецидива • Рак молочной железы: терапия метастатических химиорезистентных форм • Карциноид: терапия метастазов

• Гепатоцеллюлярная карцинома: терапия первичной опухоли и метастазов

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно — около 20 лет назад. Успехи современной биологии породили надежды на возможность создания «вакцины» против опухолей. Однако попытки иммунизации онкологических больных после радикальных операций при спонтанных опухолях для профилактики рецидивов и метастазов с помощью термически инактивированных нативных опухолевых клеток или их экстрактов оказывались, как правило, малоэффективными. Более того, в ряде исследований было отмечено увеличение частоты рецидивов и ускорение метастазирования опухолей. Общеизвестно, что все компоненты иммунной системы, как и любой