Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Бифуркационный лимфоузел что это такое


Бифуркационные лимфоузлы

Увеличение паратрахеальных лимфоузлов – настораживающий симптом, который может сопровождать серьезные заболевания. Лимфатические узлы – структуры иммунной системы человека. Они – фактор специфической и неспецифической защиты организма от проникновения вирусов, бактерий или других источников чужеродной информации.

Паратрахеальные и бифуркационные лимфоузлы

Лимфатическая система состоит из сосудов, узлов и органов. Лимфа – прозрачная жидкость, которая по своему составу очень близка к плазме крови. Она выводит из организма антигены, токсины и продукты обмена веществ. Лимфатические узлы распределены по телу неравномерно. Они собраны в группы, которые, как правило, располагаются возле органов, обеспечивая фильтрацию лимфооттока от него.

Каждый лимфоузел извне покрыт капсулой, от которой вовнутрь отходят перегородки. Внутри узел состоит из коркового и мозгового вещества. В этих структурах происходит выработка и дозревание лимфоцитов. Эти клетки обеспечивают местный и общий иммунитет, помогают бороться с вирусами и бактериями.

Паратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы располагаются в средостении грудной клетки. Средостение – это комплекс органов, сосудов, которые располагаются между легкими. В этой анатомической структуре выделяют следующие зоны:

Деление трахеи на два главных бронха называется бифуркацией. Отсюда соответственно произошло название бифуркационных лимфоузлов. В средостении есть и другие группы лимфатических узлов: парааортальные, паратрахеальные, загрудинные, параезофагальные (вокруг пищевода). Нормальные размеры узлов не должны превышать 1-3 сантиметра. Как правило, их не видно на рентгеновских снимках или во время проведения флюорографии. Через них проходит лимфатическая жидкость от органов, которые располагаются внутри грудной клетки: легких, сердца, трахеи, пищевода.

Причины увеличения лимфоузлов

Поскольку трахеобронхиальные (паратрахеальные и бифуркационные) лимфатические узлы собирают лимфатическую жидкость от органов средостения, то лимфаденопатия возникает при их заболевании. Болезни, при которых увеличиваются внутригрудные лимфоузлы:

Причинами лимфаденита с увеличением узлов в некоторых случаях бывают воспалительные заболевания легких: бронхит, пневмония, плеврит. В этом случае нормализация размеров происходит после успешно пройденного курса лечения.

Клинические признаки увеличения лимфатических узлов вокруг трахеи

Клинические признаки внутригрудной лимфаденопатии разделяют на две группы. Первая – те, которые связаны непосредственно с увеличением размеров лимфоузлов. Вторая – симптомы, которые сопровождают первичное заболевание.

В таблице представлены заболевания, при которых наблюдается лимфаденопатия, их клиническое течение и симптомы.

Источник: simptomyinfo.ru

Бифуркационные лимфатические узлы, часто поражаемые при туберкулезе, на обычных снимках не обнаруживаются, их удается видеть на томограммах и при многоосевом исследовании или при отложении в них солей извести.

Томографически можно определить степень распространения аденита в корне и средостении, а также обнаружить нерезко увеличенные лимфатические узлы, не выявляемые на обычных снимках. Бронхоаденит — заболевание длительное, но при правильной комплексной антибактериальной терапии (8—12 месяцев) оно протекает гладко и заканчивается излечением. При тяжелом течении наиболее частое осложнение — туберкулез бронха.

Туберкулез бронха опасен развитием долевых и сегментарных ателектазов, обтурационной эмфиземы и бронхогенного обсеменения, а также выделением микобактерии туберкулеза. Длительно текущие процессы в бронхе при ателектазах приводят к фиброзному замещению участка легкого и развитию бронхоэктазов.

Рано начатое антибактериальное и гормональное лечение предупреждает при ателектазе возникновение необратимых изменений в легких. Полное рассасывание наблюдается реже, чаще остаются петрификаты в корне. Эти изменения при недостаточном лечении или неблагоприятных условиях могут быть причиной вспышек туберкулеза. Во избежание обострения процесса все подростки, перенесшие бронхоаденит, длительное время наблюдаются в диспансере.

Читайте также:  Доброкачественная дисплазия молочной железы

«Клиника заболеваний, физиология и гигиена в подростковом возрасте», Г.Н.Сердюковская

Деформация грудной клетки в виде резкого одностороннего западения в результате легочного фиброза наблюдается у больных с ателектатическими бронхоэктазами, у которых обычно органы средостения смещены в больную сторону. При всех стадиях развития бронхоэктатической болезни у подростков обычно аускультативные данные в легких преобладают над перкуторными. Как правило, при аускультации имеется самый разнообразный характер дыхания: везикулярное, жесткое, ослабленное,…

Среди туберкулезных проявлений у подростков преобладают формы вторичного туберкулеза легких. Очаговый туберкулез — наиболее частая форма заболевания. Обычно он развивается как вспышка на фоне отсевов или остаточных изменений первичного периода, реже как свежая вспышка. На ранних этапах заболевания может протекать бессимптомно. Эта форма заболевания чаще выявляется при флюорографических обследованиях. В некоторых случаях выявлению туберкулеза предшествуют…

Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ внутрикожным методом повышает резистентность организма к туберкулезу и является одним из основных способов профилактики заболевания у неинфицированных подростков. При выявлении в коллективе подростков больного активной формой туберкулеза подлежат рентгенологическому обследованию грудной клетки все подростки, независимо от предыдущих сроков обследования. Эти мероприятия направлены на своевременное выявление локальных форм туберкулеза. Но еще более важным…

Определение морфологического состава крови при бронхоэктатической болезни имеет весьма существенное значение. Необходимо отметить, что у подростков при данном заболевании сравнительно редко развивается значительная анемия. При обострении процесса в начальных фазах развития болезни обычно отмечается умеренный лейкоцитоз (10 000—15 000), у больных с выраженными или осложненными фазами заболевания лейкоцитоз может быть высоким (20 000—25 000). Изменения…

Воспалительная реакция в лимфатических узлах корня легких при очаговом туберкулезе возникает лишь при незаконченном первичном туберкулезе. При своевременном выявлении и антибактериальном лечении свежие очаги рентгенологически полностью исчезают в течение 2—3 месяцев. Однако даже при правильном и длительном антибактериальном лечении наблюдается другой тип заживления, при котором в легких остаются рубцово-очаговые изменения. В связи с этим больные,…

Источник: www.kelechek.ru

Ведущим методом оценки состояния лимфатических узлов средостения в настоящее время является КТ. Широкое клиническое применение этого метода, сопоставление данных КТ и морфологического исследования после торакотомий и при аутопсии позволило уточнить топографию лимфатических узлов средостения и выработать единую схему их обозначения и расположения.

В настоящее время наиболее широкое распространение получила классификация внутригрудных лимфатических узлов, предложенная Американским торакальным обществом (America:: Thoracic Society, ATS) в целях стандартизации терминологии в радиологии, торакальной хирургии и патологической анатомии (Tisi G.M. et al., 1983).

В более общем виде лимфатические узлы можно условно сгруппировать в соответствии с традиционной рентгенологической схемой разделения средостения. При этом выделяют узлы переднего, центрального (среднего) и заднегс средостения. При раке легкого в патологический процесс наиболее часто вовлекаются узлы центрального средостения, расположенные кпереди к сбоку оттрахеи и крупных бронхов. Иногда их определяют какперитрахеобронхиальные. Метастазирование в лимфатические узлы переднего и заднего средостения наблюдается значительно реже и, как правило, после поражения узлов центрального средостения.

В соответствии с TNM классификацией следует выделять следующие формы поражения внутригрудных лимфатических узлов:

N0 — метастазы в регионарных лимфоузлах не выявлены,

N1 — метастазы в лимфоузлы ипсилатерально-го корня легкого, включая прямое врастание в них опухоли,

N2 — метастазы в ипсилатеральные лимфоузлы средостения или в бифуркационные лимфоузлы,

N3 — метастазы в контрлатеральные лимфоузлы средостения, противоположного корня легкого, ипсилатеральные или контрлатеральные надключичные лимфоузлы.

Обычное рентгено-томографическое исследование может быть достаточно эффективно лишь в обнаружении бронхопульмональных лимфатических узлов, а также нижних правых паратрахе-альных и трахеобронхиальных в случае значительного их увеличения. Значительное увеличение бифуркационных лимфоузлов может быть обнаружено по характерному отклонению пищевода при его контрастировании взвесью бария.

Читайте также:  Лечение рака голоданием

Компьютерная томография позволяет наиболее точно оценить топографию и размеры лимфатических узлов средостения. Это обусловлено тем, что они отчетливо видны на фоне низкоплотной жировой клетчатки. При недостаточной ее выраженности, особенно у лиц молодого или, наоборот, старческого возраста необходимо применять методику болюсного «усиления изображения». Основным КТ-признаком метастатического поражения узлов считается увеличение ихдиаметра более 10 мм. Поскольку лимфоузлы не всегда имеют правильную округлую форму, обычно измеряется короткий диаметр. Форма, структура и характер контуров измененныхузлов не имеют существенного значения в диагностике. Косвенными признаки метастатического поражения служат соответствие увеличенных узлов определенным лимфатическимколлекторамипоследовательное вовлечение их в патологический процесс в зависимости от локализации первичной опухоли, а также слияние отдельныхузлов в конгломераты.

Несмотря на большие возможности в обнаружении увеличенных лимфатических узлов средостения точность КТ-диагностики метастатического их поражения относительно невелика и редко превышает 70%. Это связано с тем, что по существу единственным критерием метастазирова-ния опухоли в лимфоузлы по данным КТ является увеличение ихдиаметра. Однако такие изменения могут наблюдаться не только при истинном метастатическом поражении, но и при развитииреактивнойвоспалительнойгиперпла-зии. Особенно часто это наблюдается у больных центральным раком, осложненным ателектазом и вторичным обструктивным пневмонитом. С другой стороны, нормальныеразмерылимфати-ческих узлов (менее 10 мм) не являются гарантией отсутствия в них микрометастазов. В этих случаях метастатическое поражение наблюдается у 5-7% больных.

Классификация внугригрудных лимфатических узлов

X Надключичные лимфатические узлы,

2R Правые верхние паратрахеальные лимфатические узлы.

Расположены справа от середины трахеи между местом пересечения нижнего края безымянной артерии с трахеей и верхушкой легкого,

2L Левые верхние паратрахеальные (супраортальные) лимфатические узлы. Расположены слева от середины трахеи между верхней стенкой дуги аорты и верхушкой легкого,

4R Правые нижние паратрахеальные лимфатические узлы.

Расположены справа от середины трахеи между верхней стенкой непарной вены и местом пересечения нижнего края безымянной артерии с трахеей,

4L Левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы.

Расположены слева от середины трахеи между верхней стенкой дуги аорты и уровнем бифуркации, кнутри от ligamentum arteriosum,

5 Аортопульмональные лимфатические узлы.

Субаортальные и параортальные узлы, расположенные кнаружи от ligamentum arteriosum или аорты или легочной артерии, проксимальнее первой ветви левой легочной артерии,

6 Передние медиастинальные лимфатические узлы.

Расположены кпереди от восходящей аорты и безымянной артерии, Бифуркационные лимфатические узлы.

Расположены ниже бифуркации трахеи, но не связанные с нижнедолевыми бронхами или артериями в легком,

8 Параэзофагеальные лимфатические узлы.

Расположены позади задней стенки трахеи, справа и слева от пищевода,

9 Правые и левые лимфатические узлы легочных связок,

1O Правые трахаеобронхиальные лимфатические узлы.

Расположены справа от середины трахеи от уровня верхней стенки непарной вены до места отхождения правого верхнедолевого бронха, 10L Левые трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Расположены слева от середины трахеи между ее бифуркацией и местом отхождения левого верхнедолевого бронха,

11 Внугрилегочные лимфатические узлы.

Расположены дистальнее разделения главных бронхов на долевые.

Ранние исследования, выполненные до 1985 года, свидетельствовали о высокой чувствительности и специфичности КТ, достигающей 8590%. Однако после введения в практику единой топографической схемы внутригрудных лимфатических узлов и проведения тщательных стандартизированных исследований с обязательным удалением и последующим морфологическим исследованием всех групп лимфоузлов средостения первоначальные оптимистические результаты не нашли подтверждения. По данным McLoud et al. (1992) чувствительность и специфичность метода составляют 62% и 64% соответственно. В настоящее время общепризнаны ограниченные возможности КТ в разделении N2 и N3 стадии заболевания. Аналогичные трудности возникают и при МРТ, информативность которой в решении этого вопроса не превышает результаты КТ.

Несмотря на перечисленные ограничения, применение КТ позволяет получить важную клиническую информацию о состоянии лимфатических узлов средостения. Важно понимать, что данные КТ, равно как и других методов лучевой диагностики, не могут являться абсолютным критерием поражения или нормального состояния лимфатических узлов. Они имеют лишь ориентировочное значение и должны учитываться при определении показаний к медиастиноскопии или трансбронхиальной биопсии, а также при выборе вида оперативного вмешательства.

Читайте также:  Плоскоклеточный рак желудка

Источник: www.kievoncology.com

Разберёмся, что такое средостение, где находятся лимфоузлы средостения, какую функцию они выполняют в организме.

Средостение — это отдел грудной клетки, занимающий срединную область в конструкции человеческого тела, включает следующие органы:

Лимфа, живая жидкость, протекая по лимфосистеме, поступает во все органы, их очищает. Что происходит за счёт строения системы, это: капилляры, сосуды и лимфоузлы.

Лимфоузлы средостения выполняют функцию очищения органов и тканей грудной клетки, сигнала об опасности распространения инфекционных микроорганизмов, вирусов, раковых клеток.

Классификация

Поскольку, область средостения содержит много различных органов, соответственно, лимфатических узлов оказывается большое количество.

Поэтому для удобства различных операций при исследовании, лечении, медиастинальные (средостения) лимфатические узлы делятся на верхние, нижние, аортальные, корневые.

Верхние паратрахеальные бывают:

Нижние железы средостения находятся под местом бифуркации трахеи. Это лимфоузлы лёгочной связки, а также параэзофагеальные (околопищеводные).

Аортальные — лимфоузлы, находящиеся сбоку лёгочного ствола и аорты.

Корневые — узлы корня лёгкого.

Как сказано выше, лимфоузлы в лёгких — это железы лёгочной связки, сбоку лёгочного ствола, корня легкого.

Дыхательную систему курируют внутрилёгочные (бронхопульмонральные) лимфатические узлы средостения, представленные несколькими группами. Наиболее важными среди них являются те, что расположены в основании каждой доли бронхов, основании левого лёгкого, междолевых верхних, нижних бронхов правого лёгкого.

Причины воспаления

Лимфатические узлы средостения являются фильтрами для органов этого пространства, задерживающими вирусы, инфекцию, нуклиды, другие посторонние вещества, мусор, попавший в лимфу.

Случается, что при сильной инфекции или слишком агрессивных вирусах, железы средостения заражаются, размеры их увеличиваются. Поскольку они очень маленькие, с горошину, то в нормальном состоянии они не прощупываются. При воспалении уже пальпируются. Через некоторое время, возможно, произойдёт восстановление нормального состояния, что является результатом победы над причиной. Иначе, происходит заболевание, называемое лимфаденопатия. Это патологическое увеличение лимфоузлов, являющееся тревожным симптомом.

Увеличение лимфатических узлов средостения может произойти вследствие заболевания органов области:

Кроме того, воздействие могут оказывать близлежащие органы (молочная железа, щитовидка, гортань, кишечно-желудочный тракт), если в них происходит патологический процесс.

На первой стадии симптомов может не быть. При развитии болезни появляется боль во многих местах из-за сдавливания органов, воспалёнными железами. Создаётся ложное впечатление заболевания, например, сердца.

Развитие болезни сопровождается такими явлениями, как:

Лёгочная лимфаденопатия часто вызывает туберкулёз. Симптомы похожи на ощущения, возникающие во время лихорадки, заболевания гортани, что сопровождается одышкой, болью в груди.

Болезни зависят от количества поражённых групп, их можно разделить на:

По степени заболевания, выраженности симптомов различают формы:

Лечение выбирают в соответствие с выявленной причиной заражения. Если случай неонкологический, выписывают препараты для борьбы с:

При необходимости применяют обезболивание или иммунодулирующие средства.

В случае онкологии, особенно рака, требуется специализированный подход к проблеме. Это химиотерапия, облучение. Возможно, введение специальных гормонов, других мероприятий.

Заключение

Чтобы избежать лимфаденопатию, рекомендуется проводить профилактический осмотр ежегодно, флюорографию. При выявленных заболеваниях, незамедлительно приступить к лечению.

Не маловажно вести активный образ жизни, особое внимание уделять ритмичной ходьбе на большие расстояния без остановки, правильному питанию. Отсутствие вредных привычек — залог здоровья.

Источник: prolimfo.ru

Увеличение паратрахеальных лимфоузлов

Увеличение паратрахеальных лимфоузлов – настораживающий симптом, который может сопровождать серьезные заболевания. Лимфатические узлы – структуры иммунной системы человека. Они – фактор специфической и неспецифической защиты организма от проникновения вирусов, бактерий или других источников чужеродной информации.

Паратрахеальные и бифуркационные лимфоузлы

Расположение основных групп лимфоузлов в средостении (фото: studfiles.net)

Лимфатическая система состоит из сосудов, узлов и органов. Лимфа – прозрачная жидкость, которая по своему составу очень близка к плазме крови. Она выводит из организма антигены, токсины и продукты обмена веществ. Лимфатические узлы распределены по телу неравномерно. Они собраны в группы, которые, как правило, располагаются возле органов, обеспечивая фильтрацию лимфооттока от него.

Каждый лимфоузел извне покрыт капсулой, от которой вовнутрь отходят перегородки. Внутри узел состоит из коркового и мозгового вещества. В этих структурах происходит выработка и дозревание лимфоцитов. Эти клетки обеспечивают местный и общий иммунитет, помогают бороться с вирусами и бактериями.

Паратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы располагаются в средостении грудной клетки. Средостение – это комплекс органов, сосудов, которые располагаются между легкими. В этой анатомической структуре выделяют следующие зоны:

Деление трахеи на два главных бронха называется бифуркацией. Отсюда соответственно произошло название бифуркационных лимфоузлов. В средостении есть и другие группы лимфатических узлов: парааортальные, паратрахеальные, загрудинные, параезофагальные (вокруг пищевода). Нормальные размеры узлов не должны превышать 1-3 сантиметра. Как правило, их не видно на рентгеновских снимках или во время проведения флюорографии. Через них проходит лимфатическая жидкость от органов, которые располагаются внутри грудной клетки: легких, сердца, трахеи, пищевода.

Причины увеличения лимфоузлов

Поскольку трахеобронхиальные (паратрахеальные и бифуркационные) лимфатические узлы собирают лимфатическую жидкость от органов средостения, то лимфаденопатия возникает при их заболевании. Болезни, при которых увеличиваются внутригрудные лимфоузлы:

Причинами лимфаденита с увеличением узлов в некоторых случаях бывают воспалительные заболевания легких: бронхит, пневмония, плеврит. В этом случае нормализация размеров происходит после успешно пройденного курса лечения.

Клинические признаки увеличения лимфатических узлов вокруг трахеи

Клинические признаки внутригрудной лимфаденопатии разделяют на две группы. Первая – те, которые связаны непосредственно с увеличением размеров лимфоузлов. Вторая – симптомы, которые сопровождают первичное заболевание.

В таблице представлены заболевания, при которых наблюдается лимфаденопатия, их клиническое течение и симптомы.

Заболевание

Клиническое течение

Симптомы

Туберкулез

Малосимптомное или бессимптомное

Незначительное увеличение температуры, кашель, потливость, снижение аппетита

Болезнь Ходжкина

Постепенное начало, прогрессирование симптомов

Колебания температуры, увеличение периферических лимфоузлов, увеличение селезенки, зуд кожи

Лимфосаркома

Прогрессирующее ухудшение состояния

Выраженная слабость, похудание, боль в грудной клетке, бледность кожных покровов

Центральный рак легкого

Стремительное развитие болезни

Боль в груди, кровохарканье, одышка. Иногда увеличены надключичные лимфоузлы

Саркоидоз

В большинстве случаев заболевание начинается бессимптомно

Пациент жалоб не предъявляет. В отдельных формах острое начало с болями в суставах, высокой температурой, покраснением кожи

Часто увеличение лимфоузлов вокруг трахеи протекает бессимптомно. Боль, которая возникает, локализуется посередине грудной клетки. Такое ее расположение - частая причина ошибочных суждений о возможной сердечной патологии. Один из специфических симптомов, который возникает при значительном увеличении узлов – осиплость голоса. Причина его – сдавливание большим лимфоузлом поворотного гортанного нерва, который отвечает за иннервацию гортани. При нарушении функции последнего возникает парез голосовых связок и изменение тембра голоса. У детей нередко единственный симптом – повышенное потоотделение. Врачи его называют признаком «мокрой подушки» или «мокрой простыни».

Какие специалисты занимаются данной проблемой

Проблемой увеличения лимфатических узлов средостения занимаются врачи разных направлений. При первом обращении обследованием пациента занимается семейный доктор. Он проводит первичный осмотр, собирает сведения о развитии болезни, назначает план обследования. После выполнения диагностических процедур и манипуляций устанавливается окончательный диагноз. В зависимости от него пациент направляется к узкому специалисту или продолжает лечение у семейного доктора. В зависимости от патологии профильным врачом может быть:

Важно! Раннее выявление симптомов и своевременное обращение в лечебное заведение может существенно увеличить благоприятный прогноз заболевания

Какие обследования придется пройти при увеличении бронхопульмональных лимфоузлов

Увеличение лимфатического узла на рентгеновском снимке (фото: www.labmed24.ru)

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов – симптом, который сопровождает ряд серьезных заболеваний. Диагностика должна быть очень тщательной и всесторонней. Начинать обследование следует с простых методов.

К ним относят:

При помощи этих диагностических процедур, можно определить наличие воспалительного процесса в организме, диагностировать глистную инвазию, заподозрить онкологическую патологию.

Для уточнения диагноза часто возникает необходимость прибегнуть к дополнительным инструментальным и лабораторным методам обследования.

Какова врачебная тактика при увеличении трахеобронхиальных лимфоузлов

Саркоидоз – причина легочной лимфаденопатии (фото www.narodnymi.com)

Врачебная тактика при увеличении лимфатических узлов средостения индивидуальная в каждом конкретном случае. Она зависит в первую очередь от окончательного диагноза и общего состояния пациента и выраженности клинических симптомов. В целом всю терапию можно разделить на несколько направлений. В таблице представлены виды лечения и их краткая характеристика.

Вид лечения

Характеристика

Этиологическое

Призвано устранить причину заболевания, а с ней и все последствия

Патогенетическое

Направленное на разрыв механизмов развития патологического процесса

Симптоматическое

Устраняет симптомы заболевания

Паллиативное

Облегчение страданий, оказание психологической и духовной поддержки. Этот вид терапии показан пациентам с терминальными стадиями онкологических заболеваний

Комплексный подход, который включает в себя все вышеперечисленные виды лечения, дает максимальную эффективность и значительно улучшает прогноз для выздоровления. В таблице представлено предпочтительный вид терапии в зависимости от причины лимфаденопатии.

Нозология

Лечебная тактика

Туберкулез

Курс противотуберкулезной терапии. Используют средства: Изониазид, Стрептомицин, Этамбутол, Пиразинамид, Рифампицин. При деструктивных формах показано хирургическое лечение

Саркоидоз

Иммунодепрессанты, антиоксиданты, гормональные препараты. Курс лечения 6-8 месяцев

Лимфомы

Консультация гематолога. Химиотерапия, лучевая терапия

Воспалительные заболевания: пневмонии, плевриты, абсцессы

Антибиотикотерапия, противовоспалительные, жаропонижающие средства

Совет врача. Прежде чем начать прием лекарственных средств, обязательно проконсультируйтесь с доктором на счет противопоказаний и возможных побочных реакций

Page 2

Воспалительная и невоспалительная реакция лимфатической системы на локализированные или системные заболевания является одним из ключевых симптомов, которые позволяют заподозрить патологию. Диагностика заболеваний в грудной клетке обусловлена плотным реберным и мышечным каркасом, что препятствует доступной пальпации и вызывает необходимость использования инструментальных методов. Увеличенные парастернальные лимфоузлы на рентгеновских снимках или томограммах – вероятный симптом патологий стенки или органов грудной стенки, которые требуют адекватной терапии.

Лимфоузлы грудной клетки: анатомия, классификация и функции

Расположение висцеральной группы лимфатических узлов грудной полости (фото: www.metodich.ru)

Отток жидкости, лимфы от органов грудной клетки осуществляется помощью комплекса структур лимфатической системы. Последняя представлена совокупностью сосудов, которые слепо заканчиваются у тканей, по ходу перерываются лимфатическими узлами и соединяются с венозным руслом кровеносной системы.

Структуры данной системы обеспечивают иммунную и механическую защиту, используя ретикулярное строение лимфоидной ткани узла как биологический фильтр. Кроме того, в лимфоузлах происходит образование иммунных клеток, которые увеличивают выработку антител в ответ на поступающие из внешней среды антигены (вирусы, бактерии, простейшие, грибки).

Общее количество лимфоузлов в грудной клетке составляет от 40 до 70 образований. Разделяют две большие группы:

Анатомическая классификация и область лимфооттока каждой группы представлены в таблице.

Группа

Забирают лимфу

Висцеральные

  • Окологрудинные (парастернальные) – расположены по ходу внутренней грудной артерии вдоль наружного края грудины.
  • Межреберные – локализируются около головок ребер рядом с реберно-позвоночным соединением.
  • Верхние диафрагмальные – расположены на диафрагме рядом с аортальным отверстием.
  • Предперикардиальные – на поверхности перикарда
  • Предпозвоночные – по передней поверхности тел позвонков.
  • Пригрудные
  • Перикард.
  • Плевра.
  • Передняя стенка грудной полости.
  • Диафрагмальная поверхность печени.
  • Молочная железа

Париетальные (располагаются небольшим кольцом вокруг полых органов – пищевода, трахеи, ворот легких)

  • Околопищеводные
  • Паратрахеальные
  • Трахео-бронхиальные
  • Бронхолегочные (поверхностные и глубокие)
  • Срединные квадранты молочной железы.
  • Пищевод.
  • Трахея.
  • Бронхи.
  • Ткань легких.
  • Сердце (миокард и эндокард)

Лимфатические узлы представляют собой округлые образования размером до 3 мм, располагаются симметрично с обеих сторон, и в норме не вызывают никаких дискомфортных ощущений в грудной клетке. При обзорной рентгенографии органов грудной полости – лимфатические узлы не определяются.

Важно! При значительном увеличении в размерах группа парастернальных лимфоузлов пальпируется по краю грудины.

Причины увеличения лимфатических узлов грудной клетки

Наиболее распространенным признаком вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов является увеличение органа в размерах.

Существует несколько механизмов возникновения патологического разрастания ткани грудных лимфоузлов:

Кроме того, длительное сохранение в размерах увеличенного лимфоузла может возникать после перенесенного заболевания вследствие замещения лимфоидной ткани – плотной соединительной, или кальцинозом (отложение солей кальция).

Важно! Вероятно, вовлечение в процесс пристеночных лимфоузлов грудной клетки (межреберных, парастернальных и других) при дерматологических заболеваниях или гнойных хирургических патологиях мягких тканей грудной клетки.

Клинические проявления лимфаденопатии в грудной клетке

Пациенты с увеличенными грудными лимфатическими узлами чаще всего страдают от непрямого воздействия лимфаденопатии (через сдавливание соседних структур):

В случае возникновения воспалительного процесса, клиническая картина сопровождается повышением температуры (от 38°С), общей слабостью, головной болью, отеком мягких тканей грудной стенки.

Заболевания, протекающие с увеличением внутригрудных лимфоузлов

При инфицировании легочной ткани микобактерией туберкулеза воспаляются внутригрудные лимфоузлы (фото: www.medicine-wiki.net)

Существует множество патологий, которые вызывают реактивные изменения в лимфатических узлах грудной клетки. Наиболее распространенные заболевания, при которых в процесс втягиваются внутригрудные лимфоузлы:

Увеличение лимфоузлов грудной полости без признаков воспаления чаще всего возникает при злокачественных новообразованиях:

Важно! Миокардит, перикардит и абсцессы печени также могут сопровождаться воспалением лимфоузлов на груди.

Необходимые исследования и консультации специалистов при увеличенных грудных лимфоузлах

Пациентам, у которых воспалились лимфатические узлы грудной клетки, рекомендовано комплексное обследование специалистов в зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания:

С целью постановки диагноза и установления первичной причины лимфаденопатии или лимфаденита необходимо проведение следующих клинических исследований:

Назначение адекватной терапии проводится лечащим врачом после анализа полученных данных, проведения дифференциальной диагностики и постановки клинического диагноза. Методы лечения отличаются для каждой патологии, поэтому не рекомендуется заниматься самолечением, что может ухудшить общее состояние пациента.

Page 3

Лимфатический узел представляет собой скопление лимфоидной ткани, окруженное капсулой. В теле человека насчитывается более 500 лимфоузлов. Они располагаются вблизи всех органов и вдоль больших кровеносных сосудов. В брюшной полости и забрюшинном пространстве находятся почти все жизненно важные органы, которые постоянно активно функционируют. Вследствие их активной деятельности и обильного кровоснабжения, образуется много лимфы, которую принимают на себя и фильтруют лимфоузлы. По этой причине лимфатические узлы брюшной полости имеют важное функциональное значение.

Анатомия лимфатических узлов забрюшинного пространства

Для удобства изучения забрюшинные лимфатические узлы делят на несколько групп, исходя из того, от какого органа они собирают лимфу:

Каждый лимфоузел ответственный за фильтрацию лимфы органа, возле которого он расположен. Заболевание органа сказывается и на функциональном состоянии не только регионарного лимфоузла, но и отдаленного.

Причины воспаления лимфоузлов в брюшной полости

Воспаление лимфатических узлов представляет собой защитный механизм, что возникает в органе при влиянии на него провоцирующих факторов. Основными причинами воспаления забрюшинных лимфатических узлов являются:

Лимфоузел является очень чувствительной структурой и исполняет роль сторожевого пункта в организме. Увеличение забрюшинных лимфоузлов выступает индикатором воспаления, который легко определить самому в домашних условиях. При развитии воспалительного процесса, активизируется иммунная система. Первый эшелон представлен лимфоузлами. Тут ответственные за иммунитет клетки уничтожают микробов и препятствуют их дальнейшему распространению. При этом возникает гиперплазия лимфоузла – его величина превышает нормальные размеры.

Кроме воспаления, лимфоузлы брюшной полости также реагируют разрастанием и на опухоли. Большинство новообразований распространяют метастазы по лимфатическим сосудам. С током лимфы раковые клетки доходят до ближайшего лимфатического узла и там фиксируются. Активные ферменты в составе лимфоузла пытаются убить раковые клетки.

Симптомы воспаления внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов

Симптомы и лечение воспаления лимфоузлов разнообразны. Патологические изменения в лимфоузле диагностируются как лимфаденопатия, а его воспаление называется лимфаденитом. Несмотря на небольшие размеры лимфоузлов, гиперпластический лимфаденит представляет собой серьезную медицинскую проблему. Если затянуть с лечением, уже через несколько дней может понадобиться срочная операция. Поэтому необходимо быть настороже и четко знать симптомы возможного воспаления лимфоузлов в кишечнике. К ним относятся:

Следует отметить, что эти симптомы не достаточно специфичны. Похожие жалобы могут возникать и при других заболеваниях органов брюшной полости, например при аппендиците. Это еще раз подтверждает необходимость немедленного обращения в больницу в случае наличия таких симптомов.

Заболевания, протекающие с лимфаденитом в животе и забрюшинном пространстве

Воспаление группы лимфоузлов в животе наблюдается как у детей, так и у взрослых. Причины возникновения лимфаденита отличаются в зависимости от возраста пациента. У детей это:

Однако в большинстве случаев это будет реактивная лимфаденопатия. Это означает, что после устранения первичной болезни состояние воспаленных лимфоузлов вернется к норме. У женщин гиперплазия лимфатических узлов может возникать как реакция на заболевания матки и её придатков.

Взрослые, в силу лучшего иммунитета, меньше подвержены инфекционным заболеваниям. У взрослых к воспалению лимфоузлов в брюшной полости зачастую приводит другая опасная патология. Злокачественные новообразования органов желудочно-кишечного тракта быстро метастазируют в забрюшинные лимфоузлы. При раке поджелудочной железы отмечается гиперплазия забрюшинных и лимфатических узлов тонкой кишки.

Методика обследования больных с лимфаденитом

После того как доктор выслушает жалобы больного он немедленно должен приступить к обследованию. Начинается оно обычно с простых методов, таких как пальпация живота. Несмотря на свою простоту, пальпация дает возможность опытному доктору поставить предварительный диагноз и назначить дальнейшее тщательное обследование.

Обязательной процедурой есть проведение общего и биохимического анализа крови, мочи и кала. В анализе крови увеличивается количество лейкоцитов. Это явный признак воспаления. Пациенту делают диагностику пробой Манту, чтобы убедиться, что лимфоузлы воспалены не вследствие туберкулеза.

Дальнейшее обследования проводится с помощью аппаратов, что помогают определить воспаление лимфоузлов в брюшной полости. Из инструментальных методов визуализации особое диагностическое значение имеют следующие:

Большинство современных лечебных центров и клиник предлагают пройти необходимые диагностические процедуры и получить высокоточный результат.

Как происходит лечение пациентов с воспалением лимфоузлов

В зависимости от того, на какой стадии развития болезни пациент обратился за помощью, врач определяет концепцию лечения. Если заболевание только началось, достаточно будет консервативного лечения, которое назначит терапевт. Если же процесс длится дольше и перешел в гнойную стадию – таблетки уже не помогут. Понадобится хирургическое вмешательство для удаления группы увеличенных лимфоузлов в брюшной полости.

Лечение лимфаденитов комплексное. Начинается с лечения первичного заболевания, которое привело к возникновению лимфаденита. Применяются антимикробные и противовоспалительные препараты в форме таблеток или инъекций. Для снятия интоксикации организма увеличивают прием чая и компотов, а в сложных случаях – капельницы с солевыми растворами. Витамины и общеукрепляющие средства также вводят в список назначений для активизации иммунной системы больного. При остром болевом синдроме врач пропишет обезболивающие препараты.

Препарат

Представитель

Особенности приема

Антимикробные

Сумамед, Супракс, Цефотаксим, Ципролет

Минимальный курс приема – от 5 дней

Противовоспалительные

Ксефокам, Мовалис, Целебрекс, Династат

Принимают несколько дней во время сильно выраженных симптомов

Инфузионные растворы

Реамберин, Реополиглюкин, Волювен, Венозол

Назначают для интенсивной терапии в начале лечения

Витаминные

Аскорутин, Рибофлавин, Никотиновая кислота

Длительный прием на протяжении 1-2 месяцев

Гипосенсибилизирующие

Кларитин, Телфаст, Кальция пантотенат

Назначают для снятия повышенной чувствительности на 5-10 дней

Физиотерапевтические процедуры дают хороший эффект, если применяются на ранних стадиях болезни. Доказано, что следующие методы эффективно влияют на лечение лимфаденитов:

Хирургический метод лечения заключается в проведении типичной абдоминальной операции. После раскрытия брюшной полости делают доступ к узлам, которые воспалились. Их удаляют, тем самым, препятствуя распространению гноя на окружающие органы.

Несмотря на всю опасность лимфаденитов, вероятность летального исхода этого заболевания крайне низкая. А с применением современных препаратов и методов лечения, воспаление лимфоузлов кишечника и брюшины больше не представляет серьезной проблемы для врачей.

Page 4

Организм человека постоянно подвержен воздействию чужеродной патологической флоры и собственных неполноценных клеток. Но есть иммунная система, которая защищает человека от патогенных агентов. Важной ее частью являются лимфоузлы. В зависимости от того, какая группа лимфоузлов увеличена, в той части организма локализуется воспалительный процесс. Если воспаляются подвздошные лимфоузлы – это признак патологии органов малого таза.

Где находятся подвздошные лимфоузлы

Подвздошные (тазовые) лимфоузлы – это группа глубоко расположенных образований иммунной системы организма. Они располагаются в полости малого таза, на его стенках и вокруг органов. Лимфатические узлы подвздошной области фильтруют лимфу, которая оттекает от глубоко расположенных групп паховых узлов.

Подвздошные лимфатические узлы делят на две обширные, большие группы: пристеночные и внутренностные. Группа пристеночных (париетальных) лимфатических узлов лежит по ходу одноименных артерий, на стенках таза. Все пристеночные образования делятся на подгруппы наружных, внутренних и общих лимфатических узлов. Внутренностные (висцеральные), располагаются рядом с органами малого таза. Они включают в себя более обширное количество подгрупп, к которым относят:

Число таких узлов у каждого человека индивидуально. В норме их количество варьирует от 10 до 20 образований.

Откуда собирают лимфу подвздошные узлы, их размеры в норме

Висцеральная группа лимфатических узлов фильтрует лимфу, которая оттекает от одноименных органов. Пристеночная группа лимфатических узлов собирает лимфу от образований, которые располагаются на стенках таза.

Вся лимфа от наружных и внутренних подвздошных лимфатических узлов по лимфоидным сосудам идет к группе общих подвздошных лимфоузлов. Чаще всего их насчитывается около 10 штук и располагаются они в три цепочки. После фильтрации общими подвздошными узлами, лимфа оттекает к подаортальным образованиям. Выносящие сосуды направляют лимфу к конечным, поясничным лимфатическим узлам.

У здорового человека, чаще всего лимфоидные узлы не прощупываются. Если же при пальпации они обнаруживаются, то их нормальные размеры варьируют от 5 до 10 мм. Обычно можно пальпировать только группы подмышечных и паховых лимфатических узлов.

Не воспаленные лимфоузлы при прощупывании не причиняют никакого дискомфорта, эластичные. Они не увеличены, однородной консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Узлы легко перекатываются под пальцами, гладкие, не горячие. Если же возникает лимфаденопатия или лимфаденит, больных беспокоит дискомфорт в пораженной области, ухудшение общего состояния.

Причины увеличения лимфатических узлов этой группы

Если увеличиваются лимфатические узлы какой-либо группы, то это явный признак развития паталогического процесса в организме. Лимфоидная ткань – это первая структура, которая реагирует на проникновение в организм патологических агентов. Причины увеличения лимфоузлов могут быть самые разнообразные. Узлы могут увеличиваться при таких болезнях:

При каждом из этих заболеваний возможно увеличение лимфатических узлов подвздошной области разной степени. Сначала возникает лимфаденопатия (увеличение размеров лимфатических узлов). После, когда воспалительный процесс в организме достигает стадии разгара, возникает лимфаденит (воспаление узла). Кроме того, течение болезни может осложниться воспалением лимфатических сосудов (лимфангоит).

Выделяют определенную группу заболеваний, при которых увеличение подвздошных лимфатических узлов может происходить реже:

Если увеличена только одна группа лимфатических узлов, или единичный лимфоузел – то говорят о локализованной инфекции. А когда обнаруживается, что увеличено несколько групп лимфоузлов по всему организму – то инфекционный процесс генерализованный.

Какие исследования выявляют увеличение подвздошных лимфоузлов

Группа подвздошных лимфатических узлов расположена глубоко в малом тазу. Оценить визуально их увеличение нет возможности. Также невозможно их прощупать, оценить консистенцию и поверхность. Иногда отдельные узлы лимфатической системы можно прощупать при влагалищном исследовании у женщин. О увеличении лимфоузлов могут свидетельствовать такие клинические признаки:

Если есть подозрение на увеличение лимфатических узлов подвздошной области, то исследуют их с помощью дополнительных обследований. Используют разные методы лабораторной и инструментальной диагностики. О развитии воспалительного процесса в организме человека, могут свидетельствовать данные таких анализов:

Эти анализы могут дать информацию о развитии в организме какой-то патологии. С их помощью нельзя выявить возбудителя, обнаружить причины болезни. Чтобы узнать почему возникло заболевание, выявить на сколько увеличены лимфатические узлы применяют такие методы:

Такие методики позволяют увидеть пораженный участок, судить о тяжести патологического процесса. Основным методом исследования структуры воспаленного лимфатического узла является пункционная биопсия. Только с помощью этого метода можно поставить наиболее достоверный диагноз. А также назначить полноценное, достаточное и качественное лечение.

Какие врачи занимаются данной проблемой

Первые врачи, которые сталкиваются с пациентами, имеющими такой недуг – это терапевт, педиатр или семейный доктор. Именно эти специалисты проводят подробный опрос больного и тщательный осмотр. Доктор обращает внимание не только на пораженную область, он обязательно осмотрит и прощупает все группы лимфатических узлов. Врач обследует все органы и системы пациента. Терапевт или педиатр назначает все необходимые исследования, ставит предварительный диагноз и назначает лечение.

Если же состояние больного тяжелое, постановка диагноза затруднительна, то может понадобиться консультация следующих специалистов:

По данным этих специалистов может потребоваться провести коррекцию лечения.

Важно! Если у больных обнаружен туберкулез или опухолевый процесс, решается вопрос о переводе их в соответствующий стационар

В любом случае, если своевременно обратиться за медицинской помощью, то можно избавиться от недуга очень быстро.

Page 5

Мало кто знает, какие функции лимфатических узлов головы. Прежде всего, это естественная защита организма от вредоносных частиц и микробов. Нормальный размер подчелюстных лимфоузлов – до 5 миллиметров. Их увеличение говорит о нарушении нормальной работы нашего тела. Примером могут быть заболевания ротовой полости, лор-органов или воспалительные процессы шейной области. Поэтому необходимо владеть знаниями о нормальном состоянии данной системы организма.

Анатомия подчелюстных лимфоузлов

Регионарные лимфоузлы головы (фото: www.mrt-rentgen.ru)

Лимфатическая система нашего организма состоит из лимфоузлов, капилляров, сосудов и проток. Все лимфатические узлы, в зависимости от их локализации, разделяют на регионарные группы:

Часто люди думают, что подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы – это одно и то же. На самом деле, это разные группы узлов, которые имеют некоторые различия. Подбородочные лимфоузлы имеют такие характеристики:

Что касается лимфоузлов под челюстью, то они:

Как можно заметить, данные лимфоузлы собирают лимфу, как с кожи лица, так и с более глубоких участков. Лимфокапиляры соединяются в сосуды, которые образуют узлы. С узлов лимфа оттекает в протоки. После этого лимфа фильтруется в селезенке, щитовидной железе и возвращается назад. Такой процесс обеспечивает постоянное очищение организма.

Функции лимфатических узлов

Лимфоузлы принадлежат к иммунной системе нашего тела. Лимфа – это прозрачная жидкость, за своим составом напоминающая плазму крови. Она не имеет красных кровяных телец – то есть эритроцитов и тромбоцитов. Но в ней есть множество лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки обеспечивают химическое поглощение и уничтожение чужеродных микроорганизмов. В нашем организме циркулирует примерно 1,5-2 литра лимфы.

Что касается лимфатических узлов, то они исполняют множество функций. Примером могут быть следующие:

Они являются своеобразным барьером на пути патогенной микрофлоры. Первыми реагируют на любые изменения нормального функционирования организма. Если человек болеет ангиной или фарингитом, имеет место моментальное увеличение подчелюстных лимфоузлов, они начинают прощупываться.

Какого размера подчелюстные лимфоузлы в норме

Подчелюстная лимфаденопатия (фото: www.skalpil.ru)

Подчелюстные лимфоузлы прощупывают в количестве от 6 до 8. В норме данная группа узлов не приносит никакого дискомфорта, человек их не ощущает. Так же их можно описать следующим способом:

Если имеет место изменение хотя бы одной из вышеуказанных характеристик – мы можем заподозрить наличие патологического процесса в организме. Взрослому легче прощупать лимфатические узлы, нежели ребенку. Это можно объяснить тем, что маленькие дети чаще всего не имели контакт с бактериями. Поэтому их лимфатическая система не изменена. Чем чаще человек болеет инфекционными заболеваниями, тем больше его лимфатическая система поддается атаке. Даже когда человек полностью выздоровел – его узлы становятся более плотной консистенции. Следовательно, у часто болеющих людей легче пропальпировать лимфоузлы, нежели у людей с крепким иммунитетом.

Причины увеличения подчелюстных лимфоузлов

Увеличение подчелюстных узлов имеет место в том случае, когда организм самостоятельно не может справиться с патологической клеткой или микробным агентом. В этом случае, бактерии или измененные клетки начинают атаковать узел и накапливаться в нем. Возникает воспалительный процесс. Этот момент может помочь в диагностике, ведь часто увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Так при каких состояниях это происходит? Прежде всего, это:

Это далеко не весь перечень причин увеличения лимфоузлов. Следует также отметить, что увеличение узлов бывает нескольких видов.

Важно! Лимфаденопатия – это не самостоятельное заболевание, а симптом других недугов

Лимфаденопатией называют увеличение лимфатического узла, без присоединения воспалительного компонента. Это частый симптом, который сопровождает другие заболевания. При этом состоянии узел:

Лимфаденитом называют увеличение лимфоузла воспалительного генеза. Его причиной являются бактериальные токсины. Лимфаденит может сопровождаться явлениями общей интоксикации. При этом состоянии:

Именно увеличенный лимфоузел является индикатором заболевания. По его локализации можно выявить первичный очаг воспаления и ликвидировать его. Ведь боль в лимфоузле – это вторичный симптом. Потому нужно знать, должны ли увеличиваться лимфоидные узлы. Ведь гораздо важнее обнаружить причину, вызвавшую данное состояние.

Должны ли лечить лимфаденопатию

Каждый врач обязан знать то, какого размера должны быть основные группы лимфоузлов. Так, как лимфаденопатия является симптомом заболевания, а не самостоятельной нозологией, необходимо лечить первичную причину данного состояния.

Этим могут заниматься следующие специалисты:

Стоматолог лечит не лимфаденит, а состояния, которые являются его причиной. Это кариозные зубы, альвеолиты, сиалоадениты. Он санирует ротовую полость, индивидуально подбирает антибактериальную терапию. Уничтожив первичный очаг воспаления, постепенно состояние лимфоузлов приходит в прежнюю форму.

Важно! Тактика лечения зависит от причины лимфаденопатии и подбирается строго индивидуально

Отоларинголог также уничтожает очаг первичной инфекции, к примеру – хронический тонзиллит. В этом случае может применяться медикаментозное лечение или же оперативное вмешательство. Если речь идет об острых процессах – тогда важно сразу же начинать лечение. Нельзя допускать переход заболевания в хроническую форму.

Инфекционист детально опрашивает и осматривает пациента. По клинике и дополнительным методам исследования выставляет точный диагноз. Который может звучать как корь, ветряная оспа или паротит. Исследуется чувствительность патогенного микроба к антибиотикам. После этого – индивидуально подбирается препарат, который будет действовать наиболее эффективно. Лечение производят в инфекционном отделении, чтобы избежать заражения других людей.

Гематолог лечит онкологические процессы кровеносной системы. Он использует такие методы исследования, как клинический анализ крови и стернальная пункция. Если лабораторные показатели изменены – тогда подбирается терапия в зависимости от тяжести состояния. Это может быть как медикаментозное лечение, химиотерапия, пересадка костного мозга.

К помощи хирурга прибегают при осложненной форме лимфаденита, а именно – гнойной. Он решает, есть ли показания к операции, которая проходит в такой последовательности:

  1. Хирург делает разрез кожи и удаляет гнойное содержимое.
  2. Рану дренируют и заполняют мазью Левомеколь.
  3. Накладывает асептическую повязку.

В послеоперационном периоде показаны препараты, снимающие боль. Например, Нимид (по 1 пакетику раз в сутки после еды).

Врач-онколог оперирует раковые опухоли и ликвидирует их последствия. Он, исходя из своего опыта, выбирает консервативный или оперативный метод терапии. Если доказана злокачественность процесса, тогда лечение комбинированное. Оно включает облучение, химиотерапию и операцию.

Page 6

Лимфатические узлы являются частью периферической иммунной системы. Их основная задача – защита организма от патологических частиц. Любая вариация внешнего вида узлов – это сигнал организма о том, что в нем запущен патологический процесс. Когда мы видим изменения в аксиллярных лимфоузлах - это говорит о воспалении или онкологии. Вот почему очень важно вовремя диагностировать и лечить такие заболевания, ведь их последствия могут быть очень серьезными. Если же этого не делать, то можно упустить драгоценное время.

Анатомия и размеры аксиллярных лимфатических узлов у детей и взрослых

Аксиллярные лимфатические узлы – основные регионарные узлы верхней конечности. Они идут по ходу лимфатических сосудов и расположены в жировой ткани подмышечной области, вдоль сосудисто-нервного пучка и в молочной железе. Такие сосуды отсутствуют в центральной нервной системе, селезенке, эпителии кожи и плаценте.

При пальпации лимфоузлов:

В подмышечной области их разделяют на две большие группы:

Так же существует классификация по размещению:

У детей в норме аксиллярных лимфоузлов от 3 до 4-х, размерами до 0,5 см каждый. Они должны быть эластичные, безболезненные, кожа над ними - без любых изменений.

Важно! У детей, возрастом до 6-ти лет лимфоидные органы могут быть несколько увеличены, и это не будет патологией

Функции подмышечных лимфатических узлов

Являясь органами иммунной системы, они исполняют множество функций. В частности, служат барьером для распространения патогенной микрофлоры. Так же первыми реагируют на любые воспаления. Например, при ангине сразу же увеличиваются шейные или подчелюстные группы. Итак, основными функциями этих органов являются следующие:

Подмышечные лимфоузлы соединяются между собой множественными лимфоидными протоками. Они собирают транссудат от верхней конечности, грудных желез, стенок грудной клетки и части спины. Таким образом, лимфа - это прозрачная жидкость по составу похожа на плазму крови, но не содержит красных кровяных телец. Ее основной функцией является выведение с организма продуктов обмена веществ, токсинов, антигенов.

Локализация аксиллярных лимфоузлов молочной железы

Топография аксиллярных лимфатических узлов (фото: www.dreamstime.com)

Аксиллярные лимфоузлы в молочной железе имеют сложное строение. Они играют важную роль в распространении воспалительных и онкологических процессов груди. В первую очередь по лимфоидным сосудам переносятся опухолевые клетки от груди в лимфатические протоки. Так образуются метастазы. Уникальность строения данной системы молочной железы определяет пути метастазирования.

Лимфоидные сосуды грудной железы впадают в такие группы узлов:

При патологии в железистой ткани груди имеет место увеличение именно интрамаммарного лимфоузла. Нередко это состояние возникает при мастите. Им болеют в основном женщины после беременности, а именно - в период лактации. Происходит застой молока, что создает идеальную среду для размножения бактерий. Чаще это образование размещается в верхнем внешнем квадранте женской груди. Его можно визуализировать при маммографии или рентгенографии.

Причины развития аксиллярного лимфаденита и лимфаденопатии

Лимфаденопатией называют увеличение лимфоузла различной этиологии. Чаще всего это следующие причины:

Так же значение имеет возраст, в котором обнаружили лимфаденопатию. В большинстве случаев (80%) до 35 лет она доброкачественная. С увеличением возраста процент доброкачественности стает все меньше.

Размер аксиллярных лимфатических узлов может увеличиваться в случае присоединения флоры или ракового метастазирования. Почти всегда метастазируют в подмышечные лимфоузлы опухоли легких, щитовидной железы и пищеварительной системы. У женщин метастазы в большинстве случаев связаны с опухолью груди. Нужно помнить, что это клинический симптом, а не самостоятельное заболевание.

Лимфаденит – что это такое? Им называют воспаление большой части лимфатической системы инфекционного происхождения. Могут увеличиваться как один, так и несколько групп узлов.

Причинами развития бывают:

Клиническая картина подмышечного лимфаденита

В первую очередь человек будет жаловаться на:

Существуют такие формы воспаления лимфаденита:

Так же по длительности болезни их классифицируют на следующие:

Как любой патологический процесс, лимфаденит очень часто имеет осложнения. Прежде всего, серозная форма переходит в гнойную. Так же гнойное поражение в последующем распространяется на клетчатку аксиллярной области. В этом случае возникнет флегмона. Нужно помнить, что это состояние усложняется сепсисом, то есть заражением крови. Поэтому, чтобы предотвратить эти опасные ситуации, необходимо отнестись к лечению данного состояния более чем серьезно.

Важно! Лимфаденопатия – симптом как злокачественного, так и доброкачественного процесса. Такое состояние требует усиленного внимания врачей

Диагностика лимфаденита

Как правило, диагностика воспаления не составляет трудности. Необходимо вовремя прийти на прием к врачу, который внимательно осмотрит и обследует подмышечную ямку и грудь. Если он найдет уплотнение, это поможет сузить круг предполагаемых диагнозов.

Дополнительные методы исследования:

При подозрении на злокачественное новообразование рекомендуется проводить цитологическое исследование. Для этого специальной пункционной иглой берут немного узла или ткани и отправляют в лабораторию. Это обследование болезненно, его применяют только при подозрении на злокачественный процесс в организме.

Лечение и профилактика подмышечного лимфаденита

Для терапии катаральной формы воспаления используют следующие группы препаратов: антибиотики, противовоспалительные, обезболивающие. Если же имеет место гнойная форма – тогда показано оперативное вмешательство.

Чаще всего применяют антибиотики, которые имеют широкий спектр действия.

Препарат

Механизм действия

Применение

Цефуроксим

Нарушение синтеза бактериальной стенки

По 1 таблетке 2 раза в сутки, на протяжении 7 дней

Ципрофлоксацин

Прекращает синтез ДНК бактерии

По 1 капсуле раз в сутки, принимать в течение недели

Сульфазин

Угнетает микробную стенку

По 1 таблетке дважды в сутки, в течение 7 дней

Нужно помнить, что антибиотики назначает только врач. Их подбор индивидуален, ведь необходимо чтобы препарат точно действовал на патогенную микрофлору.

Побочные эффекты:

Важно! При лечении хронического лимфаденита нужно устранить источник первичной инфекции

Противовоспалительные препараты принимают для ликвидации болевого синдрома, лечения повышенной температуры тела.

Препарат

Фармакологический эффект

Применение

Нимид

Обезболивающий, противовоспалительный

По 1 грануле 1 раз в день

Целекоксиб

Противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий

По 1 таблетке на протяжении 3-4 дней

Ибупрофен

Жаропонижающий, обезболивающий

По 1 таблетке после еды, принимать 3 дня

Побочные эффекты:

Если имеет место гнойная форма – тогда показано хирургическое вмешательство:

  1. Хирург делает разрез кожи.
  2. Удаляет гнойное содержимое.
  3. Рану дренируют и заполняют мазью Левомеколь.

В последующем периоде показаны обезболивающие препараты. Например, Нимесил (по 1 пакетику раза в сутки после еды) Используют физиотерапевтические процедуры – электрофорез.

Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением – а именно:

Если так делать, то заражение скорее распространится по организму.

Профилактика лимфаденита включает в себя санацию возможных очагов хронической инфекции. Необходимые мероприятия включают в себя лечение кариеса, отитов, ринитов, стоматитов. Важно укреплять иммунную систему и избегать переохлаждений. Такой недуг легче предотвратить, чем бороться с его последствиями.

Page 7

Лимфатическая система человека обеспечивает надежную защиту организма от бактерий, вирусов и патологических клеток. Она состоит из лимфатических сосудов, капилляров и регионарных лимфоузлов. Их увеличение указывает на возможный очаг воспаления. Именно поэтому важно знать локализацию узлов, чтобы вовремя выявить заболевание.

Регионарные узлы – почему их так называют

Лимфатическая система человека (фото: www.onkoved.ru)

Регионарными лимфоузлами называют группу лимфатических узлов, которая собирает лимфу из различных участков тела. Они разной формы и размеров. Это приблизительно 150 групп лимфоидных узлов, располагающихся около крупных вен.

Их главной функцией является очищение крови и тканей от вредных частиц. Так же в них дозревают лимфоциты, задерживаются метастазы и формируется иммунный ответ.

Важно! Правильность работы иммунной системы зависит от состояния лимфатической системы.

Изменения региональных лимфоузлов дает нам право предположить наличие патологии в том или ином участке тела. К примеру, регионарный лимфаденит подмышечной области говорит о патологии грудных проток или молочной железы.

Основные группы регионарных лимфоузлов

Лимфатические узлы размещаются единично или группами в важных участках тела. По локализации регионарные лимфоузлы классифицируют таким образом:

Это далеко не полная классификация. К примеру, регионарные лимфатические узлы молочной железы относятся к глубоким аксиллярным. При любом нарушении функции железистой ткани груди - характеристики регионарного узла меняются.

Причины увеличения регионарных лимфатических узлов

Прежде всего, следует различать такие понятия, как лимфаденит и лимфаденопатия. В первом случае речь идет об инфекционном воспалении ткани узла. Лимфаденопатия же является симптомом других болезней. Это безболезненное увеличение лимфоузла.

Увеличение регионарных лимфоузлов возникает по следующим причинам:

Некоторые из этих состояний начинаются бессимптомно. К примеру, увеличение лимфоузлов бывает первым признаком лейкоза. Только спустя некоторое время начинает нарастать слабость, утомляемость, боли в суставах и поражение костей. Поэтому нужно всегда обращать внимание на изменение их внешнего вида.

Как проявляется регионарная лимфаденопатия

Когда организм не в состоянии побороть инфекцию или же, если патогенного фактора стает слишком много – лимфоузел с этим не справляется. Он меняет свои параметры. В первую очередь:

В норме большинство лимфатических узлов не визуализируются и не прощупываются. Если же его характеристики меняются, необходимо искать патологию.

Болезни, сопровождающиеся увеличением регионарных лимфоузлов

Шейная лимфаденопатия (фото:www.narodnymi.com)

Локальное увеличение узла имеет место при инфекции или опухоли конкретного участка тела. К примеру, регионарные лимфоузлы могут увеличиваться при таких патологиях:

Так же лимфаденопатия имеет место при эндокринной патологии. Например, при зобе или опухоли увеличиваются лимфоузлы щитовидной железы, шейные и загрудинные.

Какой специалист сможет помочь

Нужно помнить, что тактика лечения, прежде всего, зависит от первичной патологии. В зависимости от этого, лечением занимаются разные специалисты. Ими могут быть:

Основной задачей этих врачей является выявление и подтверждение основного заболевания. Тактика терапии в каждом случае подбирается индивидуально.

Важно! Нельзя принимать препараты без рецепта врача. Это может скрыть истинные симптомы болезни и усугубить состояние

При правильном лечении сначала исчезают симптомы основного заболевания. Это значит, что постепенно лимфоузлы возвращаются в нормальное состояние.

Сначала болезнь лечат медикаментозно. Если имеет место осложнение лимфаденита – тогда это прямое показание к оперативному вмешательству.

Основные методы диагностики лимфаденопатии

Обычно, диагностика лимфаденопатии не составляет трудности. Ведь в первую очередь визуализируется увеличенный лимфоидный узел.

Для диагностики используют следующие методы:

Осмотр является необходимым методом диагностики, который используется во всех случаях. С его помощью можно выявить степень болезненности и увеличения узла, консистенцию и спаянность с другими тканями. Так же мы видим цвет кожи над узлом и можем измерить ее температуру.

Ультразвук и компьютерная томография дают более полное представление о масштабе заболевания. Мы полностью видим структуру узлов и все их характеристики. С помощью этих методов мы можем точно оценить состояние всего организма. Так же они дают возможность найти скрытые заболевания.

Биопсия узла необходима в том случае, когда идет речь о подозрении на онкологическую патологию. Так же можно использовать этот метод в том случае, когда терапия не приносит желаемого эффекта. Мы можем высеять возбудитель инфекции и подобрать препарат, который будет действовать более результативно.

Page 8

Патологические процессы в периферических лимфоузлах организма – один из вероятных признаков внутренней патологии. Более 80% людей в течение жизни сталкивались с воспалением лимфатических узлов при острых респираторных инфекциях. Реакция иммунной системы с воспалением или разрастанием лимфоидной ткани свидетельствует о серьезных системных или местных заболеваниях. Грамотный подход к пальпации и оценке состояния лимфоузлов при клиническом осмотре позволяет определить правильную диагностическую тактику.

Какие лимфатические узлы считаются периферическими

Расположение органов лимфатической системы в человеческом организме (фото: www.youtube.com)

Иммунная система человека обеспечивает специфическую и неспецифическую защиту организма от проникновения инфекционных возбудителей и развития патологических процессов. В создании активного и пассивного иммунитета принимают участие различные структуры, которые разделены на две группы:

Чаще всего в клинике проводится оценка иммунной функции организма через структуры лимфатической системы. К последней относятся мелкие сосуды (капилляры), лимфатические протоки и узлы, которыми перекрывается ход сосудов.

Лимфатические узлы расположены по всему организму и, чаще всего, сопровождают кровеносные сосуды или находятся у «ворот» органов (печень, легкие, селезенка). В зависимости от расположения различают:

Важно! Пальпация периферических лимфатических узлов – один из наиболее распространенных методов клинического исследования пациентов

Группы периферических лимфоузлов: локализация и характеристика

Лимфатические узлы представляют собой небольшие округлые образования из неоднородной лимфоидной ткани, заключенной в капсулу. К данной структуре подходит несколько лимфатических сосудов, доставляющих лимфу (производное плазмы) для фильтрации. Ретикулярная (сетеобразная) структура ткани узла позволяет проводить «фильтрацию» патологических частиц, что препятствует проникновению последних в системный кровоток.

Классификация и область дренажа периферических лимфоузлов представлены в таблице:

Область тела

Группа лимфоузлов

Зона лимфотока

Голова и шея

  • Затылочные.
  • Поднижнечелюстные.
  • Подбородочные.
  • Переднешейные.
  • Заднешейные.
  • Надключичные.
  • Подключичные
  • Мягкие ткани шеи и головы.
  • Кожа.
  • Гортань.
  • Глотка.
  • Язык.
  • Верхняя часть грудной клетки.
  • Желудок («сторожевой» лимфоузел при раке желудка – левый надключичный)

Верхняя конечность

  • Аксиллярные (лимфоузлы подмышечной ямки).
  • Локтевые
  • Органы грудной клетки (сердце, легкие, комплекс тканей средостения, пищевод, трахея).
  • Молочная железа.
  • Мягкие ткани грудной клетки и верхней конечности

Нижняя конечность

  • Паховые (поверхностные и глубокие).
  • Подколенные
  • Мочевой пузырь, мочеточники.
  • Матка, яичники.
  • Простата, половой
  • Прямая кишка.
  • Мягкие ткани промежности и свободной нижней конечности

Важно! Во время клинического обследования врачи также пальпируют мезентеральные лимфоузлы, расположенные в брюшной полости

Количество лимфоузлов каждой группы индивидуально, в среднем 3-4 узла. При пальпации образования безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями, мягко-эластической консистенции.

Методы исследования периферических лимфоузлов

Методика пальпации поднижнечелюстных лимфоузлов (фото: www.mrt-rentgen.ru)

Оценка состояния поверхностно расположенных лимфатических узлов проводится по такому алгоритму:

Затылочные пальпируются на задней поверхности шеи у места прикрепления трапециевидной мышцы. Поднижнечелюстные – при заведении 3-х пальцев под край нижней челюсти при наклоне головы вперед.

Подмышечные – пальцы заводятся в подмышечную ямку при отведенной руке, а непосредственно пальпация – при опущенной руке вниз.

Паховые – пальпируются у медиальной части паховой связки. Подколенные – по задней поверхности ноги, согнутой в колене.

Важно! Пальпация аксиллярных лимфатических узлов у женщины проводится в первую фазу менструального цикла, поскольку гормональные изменения влияют на состояние молочной железы и подмышечных лимфоузлов

Патологии периферических лимфатических узлов

Сравнительный рисунок нормального и воспаленного лимфоузла (фото: www.lechiprirodoyu.ru)

Изменения, возникающие в лимфатических узлах чаще всего – вторичные, вызванные реакцией организма на патологический процесс. В зависимости от особенностей основного заболевания и патоморфологических изменений в структуре лимфатических узлов, различают такие патологии:

Осложненные варианты лимфаденита способствуют развитию нежелательных последствий: абсцесса (формирование гнойной полости) или свища – образования патологического соединения лимфоидной ткани с наружной средой или полым органом. Особенностью данных состояний является обязательное хирургическое вмешательство и интенсивная антибиотикотерапия.

Какие специалисты занимаются патологиями периферических лимфоузлов

С целью эффективной диагностики и назначения адекватной терапии необходима консультация специалистов. Общим осмотром и пальпацией периферических лимфатических узлов занимаются врачи всех профилей, однако наличие специфических симптомов требует обращения к следующим:

В случае невыясненной причины увеличения лимфатического узла в размерах, на фоне длительного процесса и неспецифических симптомов (слабость, утомляемость, похудение) рекомендуется консультация онколога с целью исключения злокачественных новообразований.

Внутригрудные лимфатические узлы

Любой воспалительный процесс или инфекция характеризуются увеличением лимфатических узлов. Воспаленные лимфоузлы можно увидеть невооруженным глазом, либо при помощи пальпации. Например, внутригрудные лимфатические узлы расположены в полостных частях тела, и обнаружить их без специальных методик не представляется возможным.

Почему увеличены ВГЛУ

Лимфатические узлы расположены в организме человека таким образом, что воспрепятствуют попаданию инфекции в самые важные внутренние органы и системы. Увеличение лимфатических узлов происходит из-за проникновения в ток лимфы чужеродного агента.

Будь это микробы, вирусы или раковые клетки, лимфа разносит их по всему организму, чем и провоцирует иммунный ответ организма. Лимфоидная жидкость, просачиваясь между лимфатическими узлами, проходит дальше в сердечно-сосудистую систему, а принесенные ее патогенные белки накапливаются в лимфоидной ткани. Воспаленный и увеличенный лимфоузел внешне представляет из себя шишку. Место образования шишки напрямую связано с воспалением определенного органа или внутренней системы.

Локализация ВГЛУ

Внутригрудные (торакальные или медиастинальные) лимфатические узлы в зависимости от места расположения относятся к внутренним локализациям. Судя по названию, лимфоузлы расположены в области грудной клетки.

Представлены они в виде групповых скоплений и имеют следующую классификацию:

  1. Пристеночные – располагаются возле стенки грудной полости. К ним относятся межреберные и окологрудинные лимфоузлы.
  2. Органные – расположены рядом с грудными органами. Различают околопищеводные и бронхолегочные лимфоузлы.
  3. Грудные лимфоузлы солнечного сплетения в свою очередь делятся на передние, задние и средние ВГЛУ средостения.

Средостение представляет собой органы и сосуды, расположенные между легкими. Являясь грудинным органом, оно представлено целой группой лимфатических узлов:

Причины увеличения

Физиологических причин увеличения лимфоузлов не существует. Основные патологические причины, приводящие к увеличению внутригрудных лимфоузлов, можно разделить на две группы: опухолевидной и неопухолевидной этиологии.

  1. Опухолевидная этиология. Причиной увеличения лимфоузлов становятся онкологические заболевания, метастазирования в лимфосистему и злокачественные образования в легких.
  2. Не опухолевидная этиология. Причиной данного вида патогенеза может стать длительный прием медицинских препаратов. Аутоиммунные заболевания и паразитарные инвазии редко становятся причиной воспаления лимфоузлов, однако встречаются такие случаи. Основной причиной лимфаденита являются инфекционные, вирусные и бактериальные заболевания.

Пневмония, бронхит, туберкулез, саркоидоз и злокачественные образования в легочной ткани – заболевания, приводящие иммунную систему, а именно лимфатические узлы внутригрудной области в состояние повышенной работы. Стоит отметить, что при разнообразных видах заболеваний изменяется не только размер лимфоузла (в норме он составляет 0,5 – 30 мм), но и другие оценочные показатели:

Основные причины и заболевания, приводящие к увеличению ВГЛУ

Рак легкого

Рак легкого – тяжелое онкологическое заболевание. Чем выше стадия рака, тем сильнее проявляются симптомы, тем сложнее облегчить страдания пациента и вернуть его к полноценной жизни.

Причины развития рака легкого:

Характерные признаки онкологического процесса в легких:

Благодаря лимфатической системе раковые клетки не могут попасть сразу в кровяное русло, а находятся в лимфатическом узле. Когда лимфа просачивается сквозь щели лимфоузла, крупные белковые частицы задерживаются. Лимфатический узел сдерживает опухолевый процесс, благодаря чему вовремя обнаруживши рак, можно не допустить его перехода в 4-ую метастатическую стадию.

Увеличение лимфоузлов при раке легкого зависит от размера опухоли и наличия метастаз, а также от расположения больного органа.

Применяемые методики лечения зависят от стадии процесса и гистологического вида рака. На первых стадиях применимы такие меры борьбы как: лучевая терапия, радиотерапия, химиотерапия, оперативное вмешательство. 3 стадия рака довольно сложно лечится.

Увеличение лимфоузлов средостения после бронхопневмонии

Бронхопневмония – воспалительный процесс, захватывающий легочную ткань и бронхиолы. Болезнь имеет микробный характер – возбудителями часто становятся пневмококки и стрептококки. При бронхопневмонии наблюдается незначительное увеличение лимфатических узлов. Чаще всего проявляется после перенесенных ОРВИ и ОРЗ. Кроме того, в процесс воспаления вовлекается лимфатическая и сосудистая системы, происходит повышенное образование лимфоцитов, в результате чего сохраняется лимфаденопатия.

Увеличение ВГЛУ при туберкулезе

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Коха (микобактерии туберкулеза). Основной симптом – образование туберкулезных бугорков. При туберкулезе легких чаще всего воспалены и увеличены бифуркационные лимфоузлы. Болезнь сопровождается болью в груди, кровохарканьем и общими недомоганиями. Характерной особенностью туберкулеза является процесс сливания лимфатических узлов. После излечения пораженная легочная ткань замещается фиброзной, образуются рубцы.

Саркоидоз, как причина лимфаденита

Саркоидоз – аутоиммунное заболевание. Точные причины развития заболевания не установлены. В следствии длительного воздействия вирусов, бактерий и грибов иммунная система человека неправильно функционирует. На ранних этапах саркоидоз сопровождается увеличением и асимметричным поражением трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфоузлов.

Более подробно о заболевании читайте в обзоре Саркоидоз лимфатических узлов

Симптомы увеличения лимфатических узлов средостения

Лимфаденопатия – иммунный ответ на патологические процессы, происходящие в легких и других рядом расположенных органах.

Отличительная особенность заключается в четком клиническом проявлении заболевания:

  1. Резкая боль в грудной клетке, болевой синдром распространяется на плечи и шею.
  2. Возникает осиплость голоса и появляется кашель.
  3. Шум в ушах и головные боли.
  4. В тяжелых случаях затруднено прохождение пищи.

Причины развития воспаления ЛУ средостения связаны с попаданием чужеродных агентов, бактерий и болезнетворных микробов, провоцируя организм вырабатывать большее количество лейкоцитов, в том числе и лимфоцитов. Злокачественное образования в лимфатических узлах средостения называются лимфомой.

Также рекомендуем к прочтению статью Почему могут воспаляться лимфоузлы в легких?

Принято выделять три стадии развития болезни:

Диагностические меры

Диагностика основывается на анамнезе заболевания. Сдается кровь на биохимическое исследование и реакцию Вассермана (подтверждение сифилиса). Назначается общий анализ крови, бактериальный посев мокроты и микроскопическое исследование нативного препарата. Окраска мазка по Граму и на атипичные клетки.

Проводят рентгенографическое исследование, а также бронхоскопию и рентгеноскопию. Иногда может проводиться биопсия легочной ткани и при подозрении на онкологическое заболевание берут спинальную жидкость.

Лечение

Методы лечения зависят от самого заболевания, а также от степени его развития. Применяют лечение медицинскими препаратами, физиотерапевтическими и народными методами.

ЗаболеваниеМетод леченияСхема лечения
ТуберкулезМедикаментозныйПрием 3 – 4 противотуберкулезных препаратов:

1. Рифампицин

2. Пиразинамид

3. Изониазид

4. Прием иммуномодуляторов

ФизиотерапевтическийЛазер и ультразвук, однако, при кровохарканье и остром течении болезни физиопроцедуры противопоказаны
СаркоидозМедикаментозныйПрием гормональных препаратов, например, преднизолона. Лекарственные препараты, корригирующие иммунные процессы.
ФизиотерапияИнгаляции с большими дозами флутиказона
БронхопневмонияМедикаментозныйПрием антибиотиков и внутривенных инъекций.
ФизиотерапевтическийЛазер, ультразвук, УФО ингаляции с беродуалом
  1. Хирургическое лечение применяют при опухоли средостения. Операции на заключительных стадиях онкологии не проводят в виду отсутствия результата.
  2. Витаминотерапия. Потребность в витаминах наблюдается и у абсолютно здоровых граждан. При лимфаденопатии различного патогенеза увеличивается потребность в витаминных комплексах для поддержания иммунной защиты организма.
  3. Народные методы лечения применяются только с учетом консультации врача. Действенными средствами являются ингаляции с маслом эвкалипта. Чаще всего народные методы распространены у туббольных:

Профилактика

Так как основной причиной развития лимфаденопатии кроется в неправильном образе жизни, то необходимо придерживаться ЗОЖ: заниматься физической нагрузкой, правильно питаться. Избегать переохлаждения и контактов с больными, мыть руки и умываться после посещения общественных мест.

Внутригрудные лимфатические узлы: норма, причины увеличения

Эндокринолог высшей категории Анна Валерьевна

47034

Дата обновления: Сентябрь 2019

Лимфоузлы являются составной частью иммунной системы организма, а потому они первыми реагируют на деятельность различных болезнетворных агентов. Данные образования неравномерно располагаются по всему организму, что позволяет лимфатической системе охватить каждый орган, препятствуя проникновению в него патогенной микрофлоры. Внутригрудные лимфатические узлы являются важной частью данной системы, поскольку осуществляют защиту от инфицирования ряда жизненно важных органов.

Особенности внутригрудных лимфоузлов

Лимфатические узлы – это небольшие образования, которые занимаются очисткой лимфы, выявлением чужеродных клеток и борьбой с ними. Благодаря их работе обеспечивается защита организма от инфекций. Поэтому незначительное увеличение лимфоузлов может наблюдаться даже при банальной простуде, свидетельствуя о том, что в данный момент организм ведет борьбу с патогенной микрофлорой.

Однако, если лимфатическая система оказывается неспособной справиться с болезнетворными агентами, это может привести к увеличению узла и последующему его воспалению. В связи с этим выделяют два состояния, при которых наблюдается увеличение лимфоузлов:

  1. Лимфаденит. Предполагает развитие воспалительного процесса непосредственно в самом узле. При длительном отсутствии адекватной терапии может перерастать в хроническую и гнойную формы. Последняя чревата серьезными осложнениями, которые могут потребовать удаления лимфоузлов.
  2. Лимфаденопатия. Состояние характеризуется увеличением лимфоузлов в размерах. При этом не наблюдается развития воспаления.

Следует понимать, что ни лимфаденит, ни лимфаденопатия не являются самостоятельными заболеваниями. Они имеют вторичную природу, возникают на фоне другого недуга и представляют собой его клинические  симптомы.

Анатомия и физиология

Внутригрудные лимфоузлы у здорового человека не заметны и не поддаются пальпации

Все лимфоузлы, присутствующие в человеческом организме, могут быть расположены как снаружи, сразу под кожным покровом, так и глубоко, очищая лимфу, идущую ко внутренним органам.

Внутригрудные (торакальные, или медиастинальные) лимфатические узлы характеризуются внутренней локализаций. У здорового человека они не только не заметны, но и не поддаются пальпации. Определить увеличение их можно только с помощью аппаратных методик (КТ, МРТ и др.).

Судя по названию, лимфоузлы расположены внутри грудной клетки. Представлены они в виде групповых скоплений и имеют следующую классификацию:

  1. Пристеночные. Находятся у стенки грудной клетки. К данному типу лимфоузлов относятся окологрудинные и межреберные.
  2. Органные. Находятся поблизости органов грудной клетки. Этот тип представлен бронхолегочными и околопищеводными лимфоузлами.
  3. Грудные лимфоузлы средостения. Соответственно своему расположению делятся на средние, передние и задние.

К области средостения относятся те сосуды и органы, которые располагаются между легких. Здесь насчитывается несколько типов лимфатических узлов:

Нормальные размеры и причины увеличения

При пневмонии всегда затрагиваются внутригрудные лимфоузлы

В норме внутригрудные лимфатические узлы имеют размеры в пределах 5-30 мм. Это небольшие, эластичные образования, которые состоят из мягких тканей, заполненных лимфой.

Увеличение лимфоузлов не может быть обусловлено физиологическими причинами. Данный процесс возникает ввиду наличия патологического поражения тканей и может быть двух видов:

  1. Опухолевидной этиологии. В данном случае лимфаденит имеет злокачественную природу. К увеличению лимфоузлов может привести метастазирование в легкие или лимфатическую систему, а также раковые опухоли с локализацией в органах дыхания.
  2. Инфекционной или другой неонкогенной этиологии. Одной из основных причин развития подобных патологий является длительный прием лекарственных средств. Также причинами лимфаденита данной этиологии являются инфекционные, вирусные и бактериальные заболевания.

При таких заболеваниях, как туберкулез, саркоидоз, бронхит, пневмония, рак, всегда затрагиваются внутригрудные лимфоузлы. Вследствие развития патологического процесса происходит повышенная выработка лимфоцитов.

Увеличение внутригрудных лимфоузлов в легком нередко происходит на фоне развития рака легкого. Данное заболевание характеризуется тяжелым течением и плохо поддается лечению. На поздних стадиях прогноз выздоровления является неудовлетворительным.

Причины развития рака легкого:

Помимо увеличения внутригрудных лимфоузлов в легком, симптомами развития онкологии являются:

Увеличение внутригрудных лимфоузлов в легком также может свидетельствовать о развитии целого ряда других патологий:

  1. Бронхопневмония. Предполагает воспаление бронхиол и легочной ткани, которое происходит в результате деятельности стрептококков и пневмококков. В большинстве случаев заболевание развивается на фоне недавно перенесенных простудных заболеваний. При развитии бронхопневмонии лимфоузлы незначительно увеличиваются в размерах. Прогрессируя, воспалительный процесс охватывает сосудистую и лимфатическую системы, в результате чего у пациента развивается лимфаденопатия.
  2. Саркоидоз. Аутоиммунное заболевание, причины развития которого являются до конца неопределенными. При развитии данного заболевания у пациента наблюдается одностороннее увеличение трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфоузлов.
  3. Туберкулез. Опасное заболевание инфекционного характера, возбудителем которого выступает палочка Коха (микобактерия туберкулеза). Туберкулез легких в большинстве случаев приводит к развитию воспалительных процессов в бифуркационных лимфоузлах. У пациента развивается общее недомогание, могут наблюдаться сильные боли в районе груди и отхаркивание крови. При туберкулезе наблюдается спаянность лимфоузлов друг с другом и с окружающими тканями. В этом случае узлы могут представлять собой большую бесформенную выпуклость. При развитии гнойного процесса здоровые ткани лимфоузла заменяются соединительной тканью, происходит процесс рубцевания.

Повод для визита к врачу

Увеличение внутригрудных лимфоузлов приводит к сильной одышке даже при непродолжительных нагрузках

Увеличенные и болезненные лимфоузлы в грудной клетке уже сами по себе являются поводом для визита к врачу. Однако обнаруживается их увеличение иногда случайно. Поводом для визита к врачу могут стать клинические симптомы, сопровождающие это явление.

Симптоматика

Стоит отметить, что при разнообразных видах заболеваний изменяется не только размер лимфоузла, но и другие оценочные показатели:

Кроме последнего признака, все вышеперечисленные определяются только при инструментальных исследованиях.

Боли

Болезненность – это основной клинический симптом воспаления лимфоузлов в легком. Следует заметить, что увеличение данных образований может происходить и без соответствующих болевых ощущений.

Как правило, при поражении внутригрудных узлов пациент жалуется на острую боль в верхней или средней части груди. Чаще всего такие неприятные ощущения имеют одностороннюю локализацию. При возникновении болей с левой стороны их нередко путают с сердечными болями.

Дискомфорт может возникать как при кашле, при движениях рук, так и постоянно, не прекращаясь даже в ночное время суток. Такие боли в значительной степени ухудшают качество жизни пациента.

Диагностика

Рентгенография внутригрудных лимфатических узлов позволяет выявить увеличенные лимфоузлы в легком и проследить первичные изменения во внутренних органах

Для точного определения заболевания требуется тщательная диагностика. Сначала пациент обращается к терапевту, который выслушивает его жалобы и проводит первичный осмотр. При подозрении на развитие определенного заболевания больной направляется на прием к одному из следующих специалистов:

Дальнейшая диагностика основывается на двух комплексах мероприятий:

  1. Лабораторные исследования. Позволяют выявить наличие в организме патологического процесса.
  2. Инструментальная диагностика. Позволяет установить локализацию патологического очага, степень поражения тканей и прочие нюансы.

Лабораторные исследования включают в себя:

В большинстве случаев результаты уже одного анализа крови позволяют специалисту определить, в каком направлении двигаться дальше. Биопсия проводится лишь в крайних случаях, когда у врача присутствуют подозрения на развитие онкологии.

Инструментальная диагностика предполагает прохождение пациентом следующих процедур:

  1. Рентгенография. Позволяет выявить увеличенные лимфоузлы в легком и проследить первичные изменения во внутренних органах.
  2. УЗИ. Является более информативной методикой, посредством которой специалист может получить большее количество сведений о степени развития заболевания.
  3. КТ и МРТ. На данный момент именно эти методики являются основой диагностики поражений лимфоузлов. Они позволяют выявить мельчайшие изменения тканевой структуры как узлов, так и внутренних органов, предоставляя полную картину заболевания.

Лечение

Если воспаление внутригрудных лимфатических узлов имеет онкологическую природу –  назначается химиотерапия

Методика лечения зависит от первопричины увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Поскольку лимфаденит является вторичным симптомом, то лечение должно быть направлено не на уменьшение размеров лимфоузлов, а на борьбу с инфекцией, ставшей первопричиной их увеличения. В современной медицине для этого используются следующие методики:

  1. Медикаментозная терапия. Применяется в подавляющем большинстве случаев. Чаще всего больному прописываются антибиотики той группы, к которой имеется восприимчивость у выявленной патогенной микрофлоры.
  2. Лимфаденит туберкулезной природы лечится в стационарных условиях. Терапия предполагает прием противотуберкулезных препаратов, диетическое питание.
  3. При онкологической природе недуга пациент проходит химиотерапию и лучевую терапию. Далее возможно оперативное вмешательство.
  4. Если у пациента развилась гнойная форма лимфаденита, то нагноившиеся узлы подлежат удалению.

Оцените статью

(голосов: 6, средняя оценка 4.33 из 5)

☆ ☆ ☆ ☆ ☆

Уточняющая диагностика при выявлении опухолей легких

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 2

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 3

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 4

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 5

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 6

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 7

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 8

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 9

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 10

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 11

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 12

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 13

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 14

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 15

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 16

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 17

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени — лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутригрудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, — у 17,4 и 8,9% больных соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и малодифференциро ванной аденокарциноме. При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическуюлапаротомию. Диагностическую лапаротомию выполняют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии. Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их мстастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюдается у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике — не менее 3 см. Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии. При диагностике метастазов рака легкого в головном мозге наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных метастазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А., 1999). Более информативны спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые по диагностической результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999). При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии клинических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет 40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рентгенологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны. К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лимфатических узлов (N3) и диссеминацию опухоли по плевре со специфическим плевритом (Т4). С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленпую биопсию. Показаниями к применению метода является небольшое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов. В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении распространенности опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает возможность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности. Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выбрать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффективность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты. Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачественных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и эндосонографию, компьютерная томография или МРТ головного мозга, сциптиграфию костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов исследования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы N и М) злокачественной опухоли легкого. * Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций. На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных исследований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространенности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных признаков функциональной неоперабельности — о возможности хирургического лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают, что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справедливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выполнения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.

Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как поражение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригрудных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказанием к хирургическому и комбинированному лечению.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Page 18

3384

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (символ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения.

Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Выявление метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностическое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения.

При правильном использовании рентгенологического метода исследования и интерпретации полученных данных можно получить пенную информацию о состоянии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лимфатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретрокавально.

Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во время операции может привести к значительному изменению ее объема.

Характерно расширение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полициклический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно контуру трахеи.

При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить сужение ее просвета различного вида.

Средостение в верхних отделах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним контуром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. При их значительном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми контурами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томограммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, расширение теней нижних легочных вен.

При распространенном опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полного блока непарной или полунепарной вены. При периферическом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатического поражения. Рентгенологическая семиотика такая же, как при центральном раке. Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с тенью первичной опухоли. Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, составляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в значительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно различить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их увеличение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997).

Увеличение других групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степенью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используют также при отборе больных для морфологической верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеобронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувствительность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических ухлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфатические узлы.

В целом чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении внутригрудных лимфатических узлов превышает 95%. Информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ в диагностике медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения — при КТ и МРТ. При этом точность методов составляет 90%. С помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, как и рутинного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.

Высоки информативность и специфичность ультразвукового исследования (УЗИ), особенно чреспищеводной эхографии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии. Метод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопневмонография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рентгенологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резектабельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до полного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечеголовные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола, длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах пораженного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечисленные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в последние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют значение при определении целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства, выборе объема операции.

Результаты ангиографии позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард и внутриперикардиалыю на предсердие.

Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блеомицина, 99Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостенных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности определения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полученные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью определения метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, поскольку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локализацию и имеет низкую специфичность.

При установлении природы увеличения лимфатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диагностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обусловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи. Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатических узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транстрахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у 78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифуркационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию и других внутригрудных лимфатических узлов. Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфатических узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатического узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани. Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинного рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев.

Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастипотомия, видеоторакоскопия).

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших задач диагностики. Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры, умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). По данным К. Hansen и соавт. (1980), у 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы верификации метастазов.

Однако не следует считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака легкого I-II стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные о возможном метастазировании. С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время применяют практически все методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, надпочечники, почки и др.), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфию с 99Тс костей, видеолапароскопию. При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе метастазы в печени обнаруживают у 30-58% больных, причем их частота зависит от гистологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарциноме — у 50%, недифференцированном раке — у 58%. Если удается доказать отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается. Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом для углубленного обследования. Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови.

При одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того, сканографическое изображение печени может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения оперативного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учитывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специальном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой. В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предлагает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных. Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография. С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака ле