Домой Регистрация
Приветствуем вас, Гость



Форма входа

Население


Вступайте в нашу группу Вконтакте! :)




ПОИСК


Опросник
Используете ли вы афоризмы и цитаты в своей речи?
Проголосовало 514 человек


Антибактериальная терапия это что такое


Антибактериальная терапия: Антибактериальная терапия является отдельным компонентом интенсивной

Антибактериальная терапия является отдельным компонентом интенсивной терапии, направленной на подавление жизнедеятельности возбудителей инфекционного патологического процесса. В отделении реанимации и интенсивной терапии антибиотики применяют с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений или терапии имеющихся инфекционных процессов. В качестве основных возбудителей инфекционных заболеваний и осложнений выступают бактерии, вирусы, простейшие и грибковая флора. Антимикробная химиотерапия характеризуется избирательным действием, что означает активность в отношении отдельных микроорганизмов или групп (видов, родов) при сохранении жизнеспособности клеток организма. Все антимикробные препараты отличаются тем, что они воздействуют на клеточные механизмы собственно возбудителей, а не на организм пациента. Активность препаратов со временем снижается, что объясняется развитием резистентности, обусловленной противодействием возбудителей. Основными механизмами, приводящими к снижению антибактериальной активности (резистентности) химиопрепаратов являются структурное изменение места взаимодействия химиопрепарата и микроорганизма, выработка микроорганизмами ферментов, инактивирующих химиопрепарат и снижение проницаемости клеточной мембраны микроорганизма, а также активное выведение химиопрепарата из клетки (эффлюкс). В зависимости от метода получения, все антибактериальные препараты классифицируют на природные, полусинтететические и синтетические. По типу действия антимикробные химиопрепараты делятся на цидные (бактериоцидные, фунгицидные и т.д.), т.е. приводящие к необратимому нарушению жизнедеятельности возбудителя, и статические (бактериостатические), прекращающие и приостанавливающие деление микроорганизмов. Наиболее распространена классификация, согласно которой все антимикробные химиопрепараты подразделяются на группы и классы, для представителей которых характерен конкретный спектр активности, фармакодинамические и фармакокинетические особенности. В то же время, абсолютной взаимозаменяемости даже среди препаратов одних групп и классов, не бывает. При проведении антибактериальной терапии необходимо придерживаться ряда принципов. Во-первых, следует учитывать наличие строгих показаний для назначения антибиотиков. Ими являются признаки локального или генерализованного инфекционного процесса (см. гл. 36). Необоснованное назначение антибактериальных средств опасно из-за вероятности токсического воздействия химиопрепаратов, антибиотикоассоциированных осложнений, оно также создает условия для селекции устойчивых госпитальных штаммов. Допустимо профилактическое назначение антибактериальных препаратов при наличии высокого риска присоединения инфекции при оперативных вмешательствах, сопровождающихся большой вероятностью инфицирования, при тяжелых травмах и ранениях, иммунодефиците (агранулоцитоз), предупреждении инфекционных осложнений в неблагоприятных эпидемиологических условиях.

Во-вторых, следует стремиться к четкой идентификации возбудителя с ранним установлением его чувствительности к существующим химиопрепаратам. Для этого в первую очередь необходимо строго соблюдать правила забора того биологического материала (кровь, моча, ликвор и т.д.), в котором предполагается максимальная активность возбудителя.

Лучше, если бактериологическое исследование будет произведено до назначения антибактериальных средств. Высокую диагностическую ценность имеет выделение микроорганизмов из биологических субстратов, являющихся в норме стерильными. При интерпретации результатов исследования необходимо иметь в виду возможность контаминации исследуемого материала посторонней флорой. Наибольшие трудности в оценке результатов возникают при исследовании биоматериала, получаемого из нестерильных участков организма человека. Для оценки значимости микроорганизмов, выделенных из различного патологического материала, целесообразно использовать количественные критерии, отражающие число колоний образующих микроорганизмов в 1 мл. Для мокроты значимыми считаются цифры > 105-106 кол/мл, эндотрахеального аспирата - >105-106 кол/мл, бронхоальвеолярного лаважа >104 кол/мл, защищенных мазков - >103 кол/мл. Принцип достижения максимальной эффективности антибактериальной терапии предполагает выбор конкретного антимикробного агента или сочетания лекарственных средств, имеющих наилучшие условия для проникновения в патологических очаг. Достижение лучших результатов при выборе средств для химиотерапии основывается на определении чувствительности патогенетически значимого возбудителя или возбудителей. С учетом временной задержки, необходимой для проведения микробиологического исследования, наиболее часто начало антибактериальной терапии носит эмпирический характер. Он подразумевает использование антибактериальных средств, исходя из типа предполагаемого возбудителя, характера и локализации инфекционного процесса. Этиотропная антибактериальная терапия становится возможной после идентификации возбудителя и определения его чувствительности. Однако всегда надо помнить, что погрешности в заборе и нарушение условий транспортировки материала, несоблюдение методики проведения исследования могут привести к ошибочному результату или не выявить патогенный штамм. Поэтому следует проводить контрольные исследования, иногда в альтернативных лабораториях, и постоянно сопоставлять лабораторную и клиническую эффективность проводимой терапии. Немаловажен выбор адекватной дозы, пути и кратности введения антибактериальных препаратов, при которых достигается их оптимальная действующая концентрация. У пациентов с инфекциями легкой и средней степени тяжести препараты назначаются в среднетерапевтических дозах, предпочтительным является их пероральный прием (при условии хорошей биодоступности). При угрожающих жизни инфекциях (сепсис) антимикробная химиотерапия проводится в максимальных суточных дозах и только внутривенно. В некоторых случаях прибегают к внутриартериальному пути введения. В этом случае используют катетеризацию регионарного сосудистого бассейна, что позволяет увеличить концентрацию антибиотика в очаге. Помимо этого описаны благоприятные эффекты при эндолимфатическом введении антибиотика. Кратность назначения химиопрепарата основывается на его фармакодинамических характеристиках и для каждого конкретного лекарственного средства является индивидуальной. В случае развития почечной недостаточности, использования методов эфферентной терапии целесообразно изменение суточной и разовой доз препарата согласно схем, изложенных в дополнительных справочных изданиях или аннотации к нему. На выбор средств антибактериальной терапии оказывают влияние тяжесть общего состояния пациента, а также особенности течения заболевания. Так, у тяжело больных и пострадавших химиотерапию назначают уже при подозрении на микробную инфекцию. Чаще прибегают к антибиотикам широкого спектра действия и с учетом эпидемиологической ситуации в стационаре, включающей данные микробиологической резистентности. Значение в выборе средств антибактериальной терапии имеет возраст пациента, наличие в анамнезе аллергических реакций на антибактериальные препараты, состояние функции печени и почек, а также беременность. Показанием для комбинации нескольких лекарственных средств эмпирической терапии являются тяжелые (чаще генерализованные) формы инфекции, состояния иммунодефицита и агранулоцитоза, ассоциация двух и более возбудителей при отсутствии чувствительности всех микроорганизмов к одному химиопрепарату, наличие умеренной чувствительности патогенных микроорганизмов для усиления бактерицидного эффекта. При выборе комбинации антибиотиков следует учитывать их сочетаемость. Как правило, в практике используют сочетание двух бактецидных или двух бактериостатических антибактериальных средств. Вместе с тем, не следует забывать, что в случае необоснованного применения комбинации двух и более химиопрепаратов может отмечаться синергизм в отношении токсических эффектов, повышается вероятность выработки резистентности с ослаблением эффективности антибактериальной терапии, повышается стоимость лечения. Основным способом введения антибактериальных препаратов является парентеральный. У тяжело больных при генерализованных формах инфекции он вообще рассматривается в качестве единственно приемлемого. Такой путь введения позволяет быстро достигать желаемого уровня концентрации препарата в средах организма. Энтеральное введение антибиотика в ОРИТ нередко невозможно, в связи с нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Местное, в том числе ингаляционное или эндотрахеальное использование антибиотиков признано неэффективным. Оценку клинического эффекта антибактериальной терапии следует проводить в течение 48 ч. Среди критериев, характеризующих состоятельность антиинфекционного лечения, выступают регресс интоксикационного синдрома, снижение и нормализация температурной реакции, улучшение общего самочувствия. Продолжительность антибактериальной терапии избирается индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации. Если первоначально выбранный препарат эффективен, его следует назначать на полный курс в соответствии с закономерностями протекания конкретного патологического процесса. Бытующие мнения о необходимости смены антибактериальных препаратов каждые 8-10 дней не обоснованы. При отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии необходимо уточнить правильность основного диагноза или присоединившихся осложнений, выяснить возможность сочетания используемых лекарственных средств и отсутствие эффекта ослабления при избранной комбинации. Дополнительно следует исключить «хирурические» причины интоксикационного синдрома, а также лихорадку, связанную с реакцией на сам антимикробный препарат. Особенностями проведения антибактериальной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является нередко полимикробный характер контаминации. Главенствующую роль при этом играют нозокомиальные (госпитальные) штаммы. Последние характеризуются высокой степенью резистентности к большинству традиционно используемых антибиотиков. В процессе лечения возможно наблюдение рецидивов гнойно-воспалительных осложнений. Среди факторов, способствующих развитию гнойно-воспалительных осложнений у больных в ОРИТ считают тяжесть состояния выше 20 баллов по АРАСНЕ II, возраст старше 60 лет, инвазивные манипуляции (интубация, респираторная терапия, катетеризация полостей и сосудов), длительность нахождения в ОРИТ (более 5 дней), бессистемное и широкое профилактическое назначение антибиотиков. Основными принципами антибактериальной терапии в ОРИТ являются неотложный характер подключения антибактериальных средств уже при первых признаках инфицирования, программируемость антибактериальной терапии (по возможности – стандартизация), на начальном этапе эмпирическая терапия с оценкой эффективности в первые 48 ч, предпочтительность монотерапии над комбинированной антибактериальной терапией. Профилактическая антибактериальная терапия назначается при отсутствии клинических и лабораторных проявлений инфекции для предотвращения развития гнойно-воспалительных осложнений. Задачи, которые решаются в этом случае сводятся к предупреждению экзогенного инфицирования, а также предупреждению рецидивирования или генерализации инфекции. Наиболее распространенной является периоперационная антибиотикопрофилактика, предусматривающая введение химиопрепарата до начала вмешательства с целью снижения вероятности послеоперационных осложнений. При этом учитывают факт использования искусственных и естественных имплантатов, тип и длительность оперативного вмешательства, характер сопутствующей патологии. В зависимости от вероятности микробного обсеменения все операции подразделяются на 4 вида: чистые, условно-чистые, контаминированные и грязные (табл.6.7). Таблица 6.7. Подходы к проведению антибактериальной профилактики с учетом характера оперативного вмешательства

Продолжение антибактериальной терапии при условно-чистых и контаминированных вмешательствах в раннем послеоперационном периоде не подтвердило клинической эффективности.

Длительность операции является фактором риска, если она превышает время, обычно затрачиваемое на ее выполнение. Риск послеоперационных осложнений возрастает при тяжести состояния пациента более 2 баллов по шкале ASA.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия

До настоящего времени антибиотики, сульфаниламиды и препараты нитрофуранового ряда остаются основными противомикробными средствами при острой одонтогенной инфекции, хотя, как было уже отмечено, чувствительность микрофлоры к указанным группам препаратов значительно снизилась. Этим объясняются трудности в определении оптимального варианта противомикробного лечения для каждого больного. Приводу некоторые сведения об основных принципах комбинирования противомикробных средств и способах улучшения их эффективности.

До недавнего времени самой распространенной комбинацией антибиотиков при гнойной инфекции было сочетание пенициллина и стрептомицина. В связи с тем что стафилококк более чем в 60% случаев вырабатывает фермент пенициллиназу, природные пенициллины при острой одонтогенной инфекции как в виде монопрепарата, так и в сочетании со стрептомицином из-за неэффективности не применяются. Только некоторые авторы сочли возможным увеличить суточную дозу пенициллина, учитывая его малую токсичность, до 10 000 000 — 30 000 000 ЕД и применяют его при сепсисе капельно внутривенно (1/3 дозы), а остальную часть равными порциями вводят через каждые 3 ч внутримышечно.

При тяжелом течении острой одонтогенной инфекции целесообразно назначать полусинтетические аналоги пенициллинов, которые не подвергаются инактивированию пенициллиназой; метициллин— 1 г 6 раз в сутки внутримышечно; оксациллин или диклоксациллин — 0,25 г 6 раз в сутки внутримышечно, перед введением растворять в 1,5 мл воды для инъекций (препараты кислотоустойчивы, поэтому могут применяться и энтерально в таблетках) ; ампициллин — по 0,25 г энтерально в таблетках 6 раз в сутки. Все перечисленные полусинтетические препараты группы пенициллина при острой одонтогенной инфекции высокоактивны, обладают большой широтой действия.

Карбенициллин обладает бактерицидным действием, по антимикробному спектру подобен ампициллину и дополнительно активен против синегнойной палочки, но разрушается пенициллиназой. Суточную дозу 1 г вводят за один раз внутримышечно в 2 мл воды для инъекций или капельно в течение 2 ч в 20 мл воды для инъекций внутривенно.

Тетрациклины — бактериостатические антибиотики широкого спектра действия, эффективны по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям, в том числе  устойчивым к пенициллину и стрептомицину. Устойчивость флоры к любому препарату этой группы носит перекрестный характер, т. е. распространяется на всю группу.

При острой одонтогенной инфекции применяют тетрациклин или окситетрациклина гидрохлорид по 0,1 г 3— 4 раза в сутки в 2—5 мл 1—2% раствора новокаина внутримышечно. Особого внимания заслуживает морфоцик-чин, так как считают, что он обладает тропизмом к костной ткани, разовая доза 0,1—0,15 г 1—2 раза в сутки в течение 5—7 дней, растворяют в 10—20 мл 5% раствора глюкозы, вводят медленно; форма выпуска: во флаконах по 0,1 и 0,15 г. Назначают также гликоциклин, высшая разовая доза 0,5 г, суточная 1 г (1 000 000 ЕД), курс лечения 2—5 дней; форма выпуска: во флаконах по 0,1; 0,2 и 0,25 г.

Антибиотики группы макролидов также с успехом применяют при острой одонтогенной инфекции, чувствительность к ним стафилококка достигает 60—65%. К этой группе относятся эритромицин и олеандомицина фосфат, выпускаются в таблетках по 0,1 и 0,25 г (100 000 и 250000 ЕД), высшая разовая доза 0,5 г, суточная 2 г, активны по отношению к грамположительной микрофлоре, в том числе к гноеродной. Более 7—10 дней эти препараты применять нецелесообразно, так как к ним быстро развивается устойчивость микрофлоры. В практической медицине большое значение имеют комбинированные препараты этой группы: олететрин, состоит из олеандомицина и тетрациклина (1:2), высшая суточная доза 2 г (2 000 000 ЕД); тетраолеан, форма выпуска: в виде капсул по 0,25 г, высшая суточная доза 2 г, и во флаконах по 0.1 г для внутримышечного и внутривенного введения, 0,2—0,3 г в сутки, предварительно растворяют в 2 мл воды для инъекций или изотонического раствора натрия хлорида.

Не менее чувствителен стафилококк при одонтогенной инфекции к аминогликозидам: неомицина сульфат — антибиотик бактерицидного действия с широким антимикробным спектром действия, активен по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям; часто не применяется в связи с нефро- и ототоксичностью; суточная доза 0,4 г; эффективен при местном лечении ран после вскрытия флегмон; обладает перекрестной чувствительностыо с мономицином и канамицином; мономицин выпускается во флаконах по 0,25 и 0,5 г (250 000 в 500 000 ЕД), назначают внутримышечно 3 раза в сутки а в таблетках по 0,25 г 4—6 раз в сутки; канамиции, форма выпуска: в таблетках по 0,125; 0,25; 0,5 г 4—6 раз в сутки.

Наиболее высокая чувствительность микрофлоры при одонтогенной инфекции отмечается к группе цефалоспоринов, представителем которых является цепорин — антибиотик с бактерицидным действием, широкого спектра, высшая суточная доза 6 г; форма выпуска: во флаконах по 0,25; 0,5; 1 г. Растворяют водой для инъекций непосредственно перед введением: внутримышечно — 2 г в 4 мл воды, внутривенно — 1 г в 2—2,5 мл воды, а затем еще в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят капельно. Препарат хорошо сочетается с фитонцидом хлорофиллиптом, 2 мл 0,25% раствора которого вводят внутривенно медленно после разведения в 38 мл изотонического раствора натрия хлорида 4 раза в сутки, курс лечения 4—5 дней.

Из других наиболее эффективных антибиотиков применяют: новобиоцина натриевую соль (альбамицин), обладающую бактериостатическим действием, по антимикробному спектру препарат близок к пенициллину, выпускают в таблетках по 0,125 и 0,25 г, суточная доза 2 г; ристомицина сульфат— антибиотик с бактерицидными свойствами, применяют только внутривенно при тяжелом течении инфекции, при сепсисе; форма выпуска: во флаконах по 100 000—500 000 ЕД, суточная доза 1 000 000 — 1 500 000 ЕД в 2 приема, причем первое введение не более 250 000 ЕД; линкомицина гидрохлорид внутримышечно и внутрь при тяжелых септических осложнениях гнойной инфекции; форма выпуска: во флаконах по 0,25 и 0,5 г (250 000 и 500 000 ЕД) и в капсулах по 0,25 г; высшая суточная доза 1,5 г (по 0,5 г 3 раза в сутки), содержимое флакона растворяют в 3—5 мл 0,5—1% раствора новокаина, курс лечения от 10—14 дней до 1 мес; рифамицин — антибиотик, обладающий сильным бактерицидным действием применяется при септических осложнениях гнойной инфекции; форма выпуска: ампулы по 1,5 и 3 мл (125 и 250 мг препарата) для внутримышечного введения и местного применения; ампулы по 10 мл (500 мг) для внутривенного капельного введения в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.

В настоящее время при тяжело протекающей острой одонтогенной инфекции, особенно при наличии смешанной флоры, все чаще приходится прибегать к комбинированию антибиотиков для получения бактерицидного эффекта, а при стафилококковой инфекции — для предупреждения быстро развивающейся устойчивости к антибиотикам.

Повреждения верхних границ грушевидного отверстия и лобных отростков верхней челюсти

Выбор препаратов для комбинированного лечения производят с учетом нескольких критериев: а) характера взаимодействия антибиотиков между собой, выявленного с помощью стандартных бактериологических методов (табл. 3); б) действия антибиотиков на микробную клетку; в) особенностей взаимодействия бактериостатического и бактерицидного эффектов антибиотиков; г) некоторых аспектов индивидуального подбора антибиотиков.

 

Рассмотрим каждый из этих критериев.

По механизму действия на метаболические реакции микробной клетки антибиотики подразделяются на две большие группы: антибиотики с бактерицидным и бактериостатическим эффектом. Для больных с неугнетенной Реактивностью почти всегда бывает достаточно назначить бактериостатические антибиотики, так как после прекращения развития микробов создаются благоприятные условия для «самодолечивания». В то же время для тяжелобольных с угнетенной реактивностью, т. е. с угнетенными защитными свойствами, оправданным является назначение бактерицидных антибиотиков. К бактерицидной группе относятся неомицины, канамицин, полимиксин, цефалоспорины, но при этом необходимо подчеркнуть, что бактерицидность достигается только при достаточной концентрации препарата в организме больного и наличии чувствительности микрофлоры к нему. При комбинировании антибиотиков с бактерицидным и бактериостатическим действием их взаимодействие осуществляется по следующему принципу: внутри группы бактерицидных антибиотиков при их сочетании возможно синергидное (усиленное), аддитивное (суммарное) и реже индифферентное (независимое друг от друга) действие; внутри группы бактериостатических антибиотиков наблюдается аддитивный и индифферентный эффект; при сочетании препаратов бактерицидной и бактериостатической групп возможны два варианта фармакологического эффекта, которые зависят от чувствительности микрофлоры к бактерицидному антибиотику: а) если возбудитель малочувствителен к бактерицидному антибиотику при более выраженной чувствительности к бактериостатическому, то чаще наблюдается синергизм; б) при хорошо выраженной чувствительности возбудителя к бактерицидному антибиотику и слабо выраженной к бактериостатическому чаще проявляется антагонизм.

В заключение необходимо подчеркнуть, что каждое сочетание антибиотиков должно быть обосновано механизмом совместной фармакодинамики, и применять это сочетание необходимо только в тех случаях, когда моно-антибиотикотерапия оказывается неэффективной или клиническое течение болезни сразу приобретает угрожающе тяжелое течение.

При подборе комбинаций препаратов против гноеродной микрофлоры, которая весьма разнообразна как по видовому составу, так и по чувствительности к антибиотикам, приведенный универсальный подход позволяет в основном определить лишь совместимость противомикробных лекарственных веществ и в некоторой степени эффективность их сочетанного действия. При тяжело протекающей острой одонтогенной инфекции необходимо индивидуальное определение характера комбинированного Действия антибиотиков. С этой целью нами применен метод двойных градиентных агаровых пластинок для установления синергического действия антибиотиков в целях индивидуального их подбор. Метод заключается в следующем. Определяли чувствительность высеянных штаммов к десяти различным наиболее распространенным антибиотикам серийным разведением в бульоне. Затем в зависимости от полученных результатов подбирали сочетания таких совместимых антибиотиков, к которым микрофлора оказалась наиболее чувствительной, и эти пары антибиотиков подвергали исследованию на упомянутых двойных градиентных пластинках для определения оптимальной концентрации каждого из них в этом сочетании.

Метод очень эффективный, но довольно кропотливый, так как фактически исследование микрофлоры происходит последовательно в три этапа, на что уходит в общей сложности 9—10 дней. Учитывая приведенную характеристику метода, применять его следует при упорном тяжелом течении острой одонтогенной инфекции с такими осложнениями, как септикопиемия, особенно с метастатическими очагами инфекции.

Помимо изыскания новых антибиотиков, в последнее время ведутся поиски путей снижения резистентности возбудителей гнойной инфекции к известным препаратам, т. е. поиски путей повышения их эффективности. Многие авторы с этой целью рекомендуют назначать одновременно с антибиотиками препараты группы нитрофурана и сульфаниламидные препараты, так как один из механизмов возникновения устойчивости микробов к антибиотикам связан с их способностью продуцировать ферменты, разрушающие эти препараты. Сульфаниламиды инактивируют один из таких ферментов — пенициллиназу и тем самым позволяют преодолеть устойчивость возбудителей заболевания к пенициллину.

Как свидетельствует опыт клиники хирургической стоматологии I ЛМИ имени И. П. Павлова, с той же целью можно использовать поверхностно-активные вещества (ПАВ) — органические соединения, способные легко связываться на поверхности раздела между фазами (жидкостью и твердым телом, жидкостью и газом) и уменьшать поверхностное натяжение системы. К ним относятся мыла, желчные кислоты, лецитин, такие синтетические препараты, как диацид, рокал, катамин АБ. Под влиянием поверхностно-активных веществ изменяется осмотическое равновесие, происходит выход через клеточную мембрану жизненно важных веществ, нарушается ферментативное равновесие внутри клетки микроорганизма. В небактерицидных концентрациях ПАВ усиливают действие антибиотиков, облегчая проникновение их через клеточную мембрану и угнетая выработку пенициллиназы. Используют ПАВ в виде растворов в смеси с антибиотиками для орошения операционных ран, промывания полости гнойника. Такими растворами (катамин АБ в разведении 1 s 10 000 с добавлением мономицина из расчета 1000 ЕД на Д мл) пропитывают хлопчатобумажные дренажи, вводимые в операционную рану.

Для повышения эффективности антибактериальной терапии Μ. М. Соловьев с соавт.  рекомендуют производить электрофорез катамина АБ в зону инфекционно-воспалительного очага по следующей методике. После вскрытия воспалительного очага в околочелюстных тканях рану рыхло заполняют хлопчатобумажным дренажем, пропитанным раствором катамина АБ с мономицином. Поверх дренажа накладывают салфетку, смоченную тем же раствором, гидрофильную прокладку (7X10 см), смоченную теплой водой, и свинцовый электрод, который соединяют с положительным полюсом и накладывают на нижний шейный и верхний грудной отделы позвоночника. В зависимости от индивидуальной переносимости сила тока колеблется от 5 до 10 мА, продолжительность процедуры 20 мин. После окончания электрофореза марлевый дренаж, пропитанный раствором катамина АБ с мономицином, оставляют в ране, сверху накладывают сухую ватно-марлевую повязку. Первые 3—4 дня перевязки и электрофорез делают ежедневно, затем — через день. Курс лечения (5—7 процедур) завершается после очищения раны от гноя. После вскрытия абсцессов внутриротовым доступом электрофорез катамина АБ с мономицином производят через кожные покровы в зоне проекции инфекционно-воспалительного очага.

Как показали клинико-лабораторные и бактериологические исследования, орошение раны и электрофорез раствора катамина АБ с мономицином у больных одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области повышают эффективность антибактериальной терапии, в значительной мере предупреждают развитие антибиотикоустойчивых микроорганизмов, благоприятно влияют на течение раневого процесса, сокращая сроки лечения.

Антибактериальные препараты для местной терапии ранений различной этиологии

В статье рассматриваются современные проблемы антибактериальной терапии при ранениях различной этиологии, возможности и ограничения применения местных антибактериальных препаратов. Ведущим ограничением в выборе антибактериальных препаратов в настоящее время является широкое распространение полирезистентных микроорганизмов. Это значительно сужает выбор как системных, так и местных препаратов эмпирической антибактериальной терапии ран. В настоящее время в целях профилактики прогрессирования раневой инфекции находят широкое применение местные антибактериальные препараты, позволяющие избежать системных побочных эффектов.  К местным антибактериальным препаратам, наиболее активно применяемым для амбулаторного ведения ран, можно отнести сульфаниламид (Ранавексим), сульфатидин серебра, неомицин с бацитрацином. Местная терапия инфицированных ран должна базироваться на этиологических и анамнестических характеристиках раны, фазе раневого процесса и объеме поражения. Местное применение антибактериальных препаратов (например, сульфаниламида) возможно при небольших по площади поражениях без активного инфекционного процесса в ране (бытовые ссадины, царапины, неглубокие порезы и ожоги).

Ключевые слова: раны, антибактериальная терапия, полирезистентность, местное применение антибиотиков, сульфаниламид.

Для цитирования: Левчук И.П., Костюченко М.В. Антибактериальные препараты для местной терапии ранений различной этиологии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №2(II). С. 64-68

Antibacterial drugs for topical therapy of the wounds of various etiologies Levchuk I.P., Kostyuchenko M.V. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow The article deals with modern problems of antibiotic therapy of the wounds of various etiologies, possibilities and limitations of the use of topical antibiotics. Currently, the main limitation in the choice of antibacterial drugs is the widespread use  of multiresistant microorganisms. This fact significantly reduces the choice of both systemic and topical drugs for empirical antibiotic therapy of wounds. At present, topical antibiotics are often used to prevent the progression of wound infection, which often allows to avoid systemic side effects. Topical antibacterial preparations most actively used for outpatient management of wounds can be attributed to a sulfanilamide (Ranavexim), sulfatides silver, neomycin with bacitracin. Topical therapy  of wounds should be based on etiological and anamnestic characteristics of the wound, phase of the wound process and the extent of the lesion. Topical use of antibacterial drugs (e. g. sulfanilamide) is possible with small lesions without an active infectious process in the wound (such as abrasions, scratches, small cuts and burns).

Key words: wounds, antibacterial therapy, multidrug resistance, topical application of antibiotics, sulfanilamide.

For citation: Levchuk I.P., Kostyuchenko M.V. Antibacterial drugs for topical therapy of the wounds of various etiologies // RMJ. Medical Review. 2018. № 2(II). P. 64–69.

В статье рассматриваются современные проблемы антибактериальной терапии при ранениях различной этиологии, возможности и ограничения применения местных антибактериальных препаратов

    Все раны, полученные в нестерильных условиях, являются инфицированными, рост бактериальной флоры в ране провоцирует развитие воспалительного процесса, сопровождающегося повышением местной температуры, гиперемией, болью и нарушением функции части тела, на которой находится рана. Частота развития инфекционных осложнений остается весьма значительной и достигает в целом 45%. Наиболее подвержены развитию инфекционных осложнений раны, загрязненные землей, с нарушением кровоснабжения в области непосредственно самого повреждения или всей части тела, огнестрельные и минно-взрывные раны, укусы животных и человека. В зависимости от вида повреждения и условий окружающей среды в раны могут попадать различные микроорганизмы: резидентные — постоянно живущие и размножающиеся на коже (преимущественно коагулазонегативные кокки, например Staphylococcus epidermidis, S. aureus, и дифтeроиды, например Corinebacterium spp., реже — грамотрицательные бактерии), и транзиторные — в норме отсутствующие и попадающие на кожу после контакта с контаминированными объектами окружающей среды и больными людьми. В зависимости от области тела (голова, конечности, перианальная область и т. д.) спектр резидентной микрофлоры может быть различным. Транзиторная флора  также неодинакова по составу, который зависит от характера раны, этиологии, окружающей среды и может быть представлен различными инфекционно-опасными микроорганизмами (Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другими грамотрицательными бактериями, S. aureus, вирусами и грибами, Candida albicans, ротавирусами и др.). При повреждении кожи транзиторные микроорганизмы способны длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору. В большинстве случаев инфицирование обусловливается микробными ассоциациями. Так, укусы собак сопровождаются инфекционным осложнением примерно в 20% случаев, кошек — до 30–50%, человека — 70–80% [1–3].     Из-за изменения гистохимических параметров тканей в результате повреждения и разрушения защитной барьерной функции кожи даже непатогенные микроорганизмы могут стать причиной выраженных воспалительных, гнойных процессов. Для выбора оптимальной антибактериальной терапии необходимо учитывать возможный микробный спектр раны (табл.1).

    В настоящее время внебольничные штаммы остаются чувствительными к большому числу антибиотиков, в т. ч. β-лактамам. До конца 1990-х годов метициллин-резистентные микроорганизмы (MRSA) были исключительно внутрибольничной проблемой с преимущественным распространением в Европе. Однако в настоящее время имеются сведения и о внебольничных резервуарах полирезистентного стафилококка зоонозного происхождения, который составляет в общей массе до 50% и более на юге Европы и 10–25% в Центральной Европе и Великобритании [14]. В России в амбулаторных условиях частота встречаемости MRSA не превышает 3,8%, однако в условиях стационара частота встречаемости этих микроорганизмов, а также устойчивых к цефалоспоринам грамотрицательных E. coli и Klebsiella spp. достигает 60,4–84,9%. При выявлении высокого риска инфицированности MRSA-штаммами необходимо включить анти-MRSA-препарат в схему лечения [6–7].     В целях профилактики прогрессирования раневой инфекции в настоящее время находят широкое применение местные антибактериальные препараты, позволяющие избежать системных побочных эффектов. Системной антибактериальной терапии не требуется при очагах менее 5 см после адекватной хирургической обработки [6].

    В случае обширных раневых дефектов, клинических проявлений инфекции, включая системные признаки воспаления (повышение температуры тела >38° С или снижение 12×109/л или лейкопения 90 уд./мин; одышка >24 дыханий/мин), иммунодефицитного состояния необходимо системное применение антибиотиков [7]. Местные лекарственные формы с антибактериальным компонентом при этом также находят место в протоколах лечения.

    Активно применяющиеся в настоящее время антибактериальные препараты, при кажущемся на первый взгляд многообразии, с учетом современной концепции лечения инфицированных ран и требований, предъявляемых к подобным препаратам, имеют существенные ограничения. Спектр действия большей части широко известных препаратов значительно сузился для стационарного применения в связи с полирезистентностью микроорганизмов (табл. 2) и ограничением из-за побочных эффектов при больших раневых поверхностях (табл. 3).

    Многие местно применяемые антибактериальные препараты имеют достаточно жесткие ограничения для стационарного применения в связи с резистентностью микрофлоры, а также по площади раневой поверхности из-за активного всасывания и токсичности при попадании в системный кровоток [20]. К местным антибактериальным препаратам, наиболее активно применяемым для амбулаторного ведения ран с целью профилактики развития раневой инфекции, можно отнести сульфаниламид, сульфатидин серебра, неомицин с бацитрацином, при риске негоспитальных устойчивых штаммов — мупироцин и фузидовую кислоту. Сульфаниламид не потерял актуальности и характеризуется противомикробным действием по отношению к негоспитальным штаммам грамположительных и грамотрицательных кокков, E. coli, Shigella spp., Vibrio cholerae, Haemophilus influenzae, Clostridium spp., Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Yersinia pestis, а также Chlamydia spp., Actinomyces spp., Toxoplasma gondii и некоторым другим бактериям при ранах и ожогах, полученных в результате несчастных случаев и в чрезвычайных ситуациях [15–16, 21].     Применяя местные антибактериальные препараты, которые непосредственно контактируют с раной, необходимо учитывать их форму выпуска и состав вспомогательных веществ, соотнося их с фазами раневого процесса.     В первой фазе раневого процесса рекомендуются для местного применения препараты на водорастворимой основе с сульфаниламидом [6]. Сульфаниламид в виде порошка для местного применения (Ранавексим в банке с дозатором) поглощает раневой экссудат, не травмирует ткани раневой поверхности, препятствует развитию микрофлоры в ране и вторичному инфицированию [21, 22]. При использовании лекарственной формы в упаковке с дозатором легко контролируются дозировка лекарственного вещества и равномерность нанесения порошка без контакта с раневой поверхностью, что уменьшает риск побочных эффектов. При глубоких ранениях в полость раны вносят 5–15 г порошка для наружного применения (Ранавексим), при этом максимальная суточная доза для взрослых составляет 15 г, для детей старше 3-х лет — 300 мг, при местном применении в виде порошка (непосредственном нанесении на раневую поверхность) препарат не обладает раздражающим ткани действием [15, 21, 23].     Во второй фазе раневого процесса следует отдавать преимущество формам, не наносящим ущерба грануляциям.

    Учитывая мультирезистентность микроорганизмов, в настоящее время эмпирические схемы антибактериальной терапии претерпевают значительные изменения. Давно известные и широко используемые антибиотики остаются, как правило, препаратами выбора лишь для ведения небольших ран в амбулаторных условиях у пациентов с низким риском инфицирования MRSA и другими устойчивыми штаммами. Раны, требующие хирургического лечения в условиях стационара, автоматически переводят пациентов в группу риска, и выбор препарата меняется. При этом антибактериальный спектр применяемого препарата должен включать возможных возбудителей с учетом этиологических и анамнестических характеристик раны.

    Таким образом, при назначении антибактериальной терапии ран необходимо учитывать этиологию и обстоятельства, при которых было получено повреждение, возможный спектр возбудителей, лечение амбулаторное или стационарное, риск инфицирования резистентной микрофлорой, особенности хирургического лечения раны и фазу раневого процесса. При этом, несмотря на широкое использование местных форм антибактериальных препаратов, в настоящее время отсутствуют четкие стандартизированные подходы относительно фаз раневого процесса. Только местное применение антибактериальных препаратов (например, сульфаниламида в форме порошка для наружного применения — Ранавексима) возможно при небольших по площади поражениях без активного инфекционного процесса в ране (бытовые ссадины, царапины, неглубокие порезы и ожоги). При глубоких и обширных раневых дефектах после хирургической обработки применяется системная антибактериальная терапия, дополняемая при необходимости местными лекарственными формами.

Литература

1. Блатун Л. А. Местное медикаментозное лечение ран // Хирургия. 2011. № 4. С.51–59 [Blatun L. A. Mestnoe medikamentoznoe lechenie ran // Hirurgija. 2011. № 4. S.51–59 (in Russian)].2. Митрофанов В. Н., Гординская Н. А. Фенотип антибиотикорезистентности возбудителей перипротезной инфекции как основа выбора рационального антимикробного лечения // Медицинский альманах. 2017. № 4 (49). С.72–75 [Mitrofanov V.N., Gordinskaja N. A. Fenotip antibiotikorezistentnosti vozbuditelej periproteznoj infekcii kak osnova vybora racional’nogo antimikrobnogo lechenija // Medicinskij al’manah. 2017. № 4 (49). S.72–75 (in Russian)].3. Привольнев В. В., Забросаев В. С., Даниленков Н. В. Препараты серебра в местном лечении инфицированных ран // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2015. № 3. С.85–91 [Privol’nev V.V., Zabrosaev V. S., Danilenkov N. V. Preparaty serebra v mestnom lechenii inficirovannyh ran // Vestnik Smolenskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii. 2015. № 3. S.85–91 (in Russian)].4. Гайдуль К. В., Муконин А. А. Раневая инфекция. Этиология, диагностика и атибактериальная терапия. АБОЛмед. 2005 [Gajdul’ K.V., Mukonin A. A. Ranevaja infekcija. Jetiologija, diagnostika i atibakterial’naja terapija. ABOLmed. 2005 (in Russian)].5. Мельникова В. М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии. М.: Медицина. 1975 [Mel’nikova V. M. Himioterapija ranevoj infekcii v travmatologii i ortopedii. M.: Medicina. 1975 (in Russian)].6. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: Российские национальные рекомендации. М., 2015. 110 с. [Hirurgicheskie infekcii kozhi i mjagkih tkanej: Rossijskie nacional’nye rekomendacii. M., 2015. 110 s. (in Russian)].7. Голуб А. В., Привольнев В. В. Системная антибактериальная терапия хирургических инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях: что должен знать каждый хирург? // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2014. № 3–4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistemnaya-antibakterialnaya-terapiya-hirurgicheskih-infektsiy-kozhi-i-myagkih-tkaney-v-ambulatornyh-usloviyah-chto-dolzhen-znat [Golub A.V., Privol’nev V. V. Sistemnaja antibakterial’naja terapija hirurgicheskih infekcij kozhi i mjagkih tkanej v ambulatornyh uslovijah: chto dolzhen znat’ kazhdyj hirurg? // Stacionarozameshhajushhie tehnologii: Ambulatornaja hirurgija. 2014. № 3–4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistemnaya-antibakterialnaya-terapiya-hirurgicheskih-infektsiy-kozhi-i-myagkih-tkaney-v-ambulatornyh-usloviyah-chto-dolzhen-znat (in Russian)].8. Janda J., Abbott S., Brenden R. Overview of the etiology of wound infections with particular emphasis on community-acquired illness // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1997. Vol. 16. P.189–201.9. Савельев В. С. и др. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: Российские национальные рекомендации. М., 2009 [Savel’ev V.S. i dr. Hirurgicheskie infekcii kozhi i mjagkih tkanej: Rossijskie nacional’nye rekomendacii. M., 2009 (in Russian)].10. Страчунский Л. С., Беденков А. В. Антибактериальная терапия укушенных ран у детей // Детский доктор. 2000. № 4. С.32–33 [Strachunskij L.S., Bedenkov A. V. Antibakterial’naja terapija ukushennyh ran u detej // Detskij doktor. 2000. № 4. S.32–33 (in Russian)].11. Talan D., Citron D., Abrahamian F. et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites // N Engl J Med. 1999. Vol. 340 (2). P.85.12. Talan D. A., Abrahamian F. A., Moran G. J. et al. Clinical presentation and bacteriologic analysis of infected human bites presenting to an Emergency Department // Clin Infect Dis. 2003. Vol. 37. P 1481–1489.13. Cuny C., Friedrich A., Kozytska S. et al. Emergence of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) in different animal species // Int. J. Med. Microbiol. 2010. Vol. 300. P.109–117.14. Демиховская Е. В. MRSA — знаменитый и неизвестный Метициллин- резистентный S.aureus: механизмы резистентности, лабораторная диагностика, клиника и эпидемиология // Болезни и антибиотики. 2012. № 2 (7). URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/34693 [Demihovskaja E.V. MRSA — znamenityj i neizvestnyj Meticillin- rezistentnyj S.aureus: mehanizmy rezistentnosti, laboratornaja diagnostika, klinika i jepidemiologija // Bolezni i antibiotiki. 2012. № 2 (7). URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/34693 (in Russian)].15. Интернет-ресурс: Ранавексим (Ranaveksim) инструкция по применению-https://www.vidal.ru/drugs/ranaveksim [Internet-resurs: Ranaveksim (Ranaveksim) instrukcija po primeneniju-https://www.vidal.ru/drugs/ranaveksim (in Russian)].16. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. URL: http://www.antibiotic.ru/ab/001–07.html [Prakticheskoe rukovodstvo po antiinfekcionnoj himioterapii / Pod red. L. S. Strachunskogo, Ju.B. Belousova, S. N. Kozlova. URL: http://www.antibiotic.ru/ab/001–07.html (in Russian)].17. Atiyeh S. et al. Effect of silver on burn wound infection control and healing: review of the literature // Burns. 2007. Vol. 33 (2). P.139–148.18. Машковский М. Д. Лекарственные средства. М. 2014 [Mashkovskij M. D. Lekarstvennye sredstva. M. 2014 (in Russian)].19. Фармакология / Под. ред. Ю. Ф. Крылова, В. М. Бобырева. М., 1999. https://www.rlsnet.ru/books_book_id_4.html [Farmakologija / Pod. red. Ju.F. Krylova, V. M. Bobyreva. M., 1999. https://www.rlsnet.ru/books_book_id_4.html (in Russian)].20. Левчук И. П., Костюченко М. В., Назаров А. П. Профилактика раневых инфекций при ограниченных повреждениях кожи // Consilium Medicum. 2017. № 7 (2). С.19–22 [Levchuk I.P., Kostjuchenko M. V., Nazarov A. P. Profilaktika ranevyh infekcij pri ogranichennyh povrezhdenijah kozhi // Consilium Medicum. 2017. № 7 (2). S.19–22 (in Russian)].21. Грабарская Е. А., Данилевская Н. В., Дельцов А. А., Правда А. А. Изучение ранозаживляющей активности новой многокомпонентной мази // Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние и дикие животные. 2015. № 3. С.48–50 [Grabarskaja E.A., Danilevskaja N. V., Del’cov A.A., Pravda A. A. Izuchenie ranozazhivljajushhej aktivnosti novoj mnogokomponentnoj mazi // Rossijskij veterinarnyj zhurnal. Melkie domashnie i dikie zhivotnye. 2015. № 3. S.48–50 (in Russian)].22. Бутко Я. А. Фармакокоррекция раневого процесса // Здравоохранение. 2007. № 15 [Butko Ja.A. Farmakokorrekcija ranevogo processa // Zdravoohranenie. 2007. № 15 (in Russian)].

23. Интернет-ресурс: Ранавексим. Инструкция по применению. https://avexima.ru/medicines/ranaveksim/ [Internet-resurs: Ranaveksim. Instrukcija po primeneniju. https://avexima.ru/medicines/ranaveksim/ (in Russian)].

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья

Основы антибиотикотерапии

К одному из великих открытий ХХ века в медицине, относиться открытие антибиотиков.Значение эры антибиотиков можно показать на конкретном примере, особенно понятном врачам — педиатрам: летальность от пневмонии детей до 3-х лет до применения антибиотиков составляла 30%, детей старше 3-х лет— 15%, летальность от крупозной пневмонии— 84,5%, она была почти абсолютно смертельным заболеванием.

Применение современных антибиотиков обеспечивает возможность не допускать летальность от внебольничной пневмонии.

Антибиотик – вещество микробного, животного, или растительного происхождения, способное подавлять рост микроорганизмов или вызывать их гибель.

Помимо антибиотиков, существует значительное число препаратов различных фармакологических групп, полученных синтетическим путем, которые оказывают антимикробное действие: сульфаниламиды, препараты, созданные на основе триметоприма, производные нитрофурана, 8-оксихинолона, хиноксалина, фторхинолоны, нитроимидазолы и др.

Антибиотикотерапия — это лечение больных инфекционными заболеваниями, вызванными микроорганизмами, при помощи лекарственных средств, специфически действующих на эти микроорганизмы.

.Классификация:

1. С учетом механизма действия антибиотики разделяют на три основные группы:

— ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизма: пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), бацитрацин, циклосерин;

— антибиотики, нарушающие молекулярную организацию и функции клеточных мембран: фосфомицин, полимиксин, нистатин, леворин, амфотерицин;

— антибиотики, подавляющие синтез белка и нуклеиновых кислот:а) ингибиторы синтеза белка на уровне рибосом: хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, линкомицин, клиндамицин, аминогликозиды, фузидин;

б) ингибиторы РНК-полимеразы (рифампицин)

2.-По химическому строению выделяют такие группы антибиотиков:

— бета-лактамы; аминогликозиды; хлорамфеникол; тетрациклины; макролиды; азалиды; линкомицин; фузидин; ансамакролиды (рифампицин); полимиксины; полиены.

3. Разделение антибиотиков по спектру противомикробного действия:

а) препараты, действующие преимущественно на грамположительные (+) бактерии.В эту группу входят бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, бициллины, пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин, диклоксациллин), цефалоспорины первого поколения, макролиды, ванкомицин, линкомицин;

б) антибиотики широкого спектра действия, активные в отношенииГ (+) и Г (-) микроорганизмов: хлорамфеникол, тетрациклины, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, карбенициллин, азлоциллин) и цефалоспорины второго поколения (цефуроксим,);

в) антибиотики с преимущественной активностью в отношении Г ( — ) бактерий: полимиксины, цефалоспорины третьего поколения;

г) противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, рифампицин, флоримицин;

д) противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, гризеофульвин, амфотерицин В, интраконазол, кетоканазол, миконазол, флуконазол, флуцитозим, клотримазол.

4. В зависимости от типа действия на микробную клетку антибиотики подразделяют на 2 группы:

— бактерицидные: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин, полимиксины;

— бактериостатические: макролиды, тетрациклины, линкомицин, хлорамфеникол.

Принципы антибиотикотерапии:

— главный принцип — назначение антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью возбудителя;— антибиотик должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции;

— выбор антибиотика с максимальной эффективностью и минимальной токсичностью.

Антибиотики эффективны только при бактериальных инфекциях.

Показанием к назначению антибиотиков является:

— длительная (более 3-х дней) лихорадка,— выраженная интоксикация,

— наличие соответствующей клинической картины и гематологических сдвигов, обусловленных бактериальной или атипичной флорой.

Оценка эффекта и смена препарата.

Продолжать лечение стартовым антибиотиком имеет смысл только при наступлении эффекта, который при острых заболеваниях наступает через 36-48 часов от его начала.

Полный эффект— падение температуры ниже 38°С, улучшение общего состояния, появление аппетита, уменьшение клинических проявлений. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату и позволяет продолжить его прием.

Отсутствие эффекта— сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния или нарастании патологических изменений в очаге и общих расстройств (одышки, токсикоза и др.) требуется смены антибиотика.

Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, с тем, чтобы его инактивацию и элиминацию из организма осуществили иммунологические механизмы.

При острой инфекции достаточно продолжение лечения в течение 2-х дней после падения температуры, исчезновения болей и т.д.

Однако длительность терапии определяется не только непосредственным клиническим эффектом, но и необходимостью эрадикации возбудителя (полного уничтожения). При многих процессах оптимальная длительность лечения установлена экспериментально — 7-10 дней.

Резюмируя выше сказанное видно, что у медицины есть большой арсенал антибактериальных препаратов. Но, несмотря на это иногда трудно подобрать эффективный антибиотик.

Среди причин недостаточной эффективности антибактериальной терапии у детей можно выделить следующие:

— рост резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, используемым в педиатрии (пенициллины, макролиды);

— увеличение числа детей с дефектами факторов защиты, не способных к полной элиминации возбудителя из организма в процессе лечения и являющихся потенциальным источником распространения резистентных патогенных штаммов (особенно в детских коллективах);

— возникновение новых видов возбудителей и их ассоциацией;

— сложность выбора антибактериального препарата из-за ограниченного круга антибактериальных препаратов, разрешенных к применению в педиатрической практике.

Только рациональное использование антибиотиков может уменьшить рост резистентности микроорганизмов и тем самым увеличить эффективность антибиотикотерапии.

Антибактериальная терапия

Лечение некоторых заболеваний требует обязательного применения местной или системной антибактериальной терапии, направленной на подавление жизнедеятельности возбудителей инфекционно-воспалительного процесса.

Принципы антибактериальной терапии

Антибиотики подразделяются на группы и классы, различающиеся по спектру активности, фармакодинамическим и фармакокинетическим свойствам. Назначение антибиотиков и выбор того или иного препарата основывается на нескольких критериях. Рассмотрим основные из них.

Наличие строгих показаний

Современная антибактериальная терапия проводится только при появлении признаков инфекционного процесса в организме с высоковероятной или доказанной бактериальной природой. Необоснованный прием антибиотиков ведет к росту резистентности у микрофлоры и увеличению риска развития нежелательных реакций. Профилактическая антибиотикотерапия допускается лишь при:

Идентификация возбудителя инфекции

Препарат должен назначаться с учетом степени его антимикробной активности против конкретных возбудителей. Для этого проводится бактериологическое исследование, позволяющее установить возбудителя и его чувствительность к существующим препаратам. Без такого анализа антибиотик назначается с учетом региональных данных о наиболее вероятных возбудителях и их резистентности.

Доза, путь и кратность введения антибиотика

Все эти факторы определяются в зависимости от возможности лекарства создавать требуемые действующие концентрации в очагах инфекции.

Оценка клинического эффекта

Такая оценка должна быть проведена спустя 2-3 суток после начала лечения. При отсутствии регресса интоксикационного синдрома, снижения температуры тела, улучшения общего самочувствия необходимо уточнение правильности диагноза, смены антибиотика.

Осложнения антибактериальной терапии

В результате приема антибиотиков наиболее часто возникают следующие осложнения:

Статьи по теме:

Отеки на руках – симптом, который может сигнализировать о некоторых болезнях, связанных не только с руками, но и с разными внутренними органами. Диагностировать патологию возможно только после определенной диагностики, а мы рассмотрим лишь наиболее вероятные причины отечности рук.

Как правильно принимать антибиотики?

Конечно же, мы все не раз сталкиваемся с назначением антибактериальных препаратов, но как правильно ими лечиться, знаем не всегда. А ведь к антибиотикотерапии нужен очень серьезный подход. В противном случае болезнь может принять осложненные формы.

Недавно вы заметили, что стали слышать немного хуже, чувствуете непонятный шум или пульсацию в ушах? Прочитайте предлагаемую статью. В нашем новом материале подробно рассматриваются главные причины такого состояния, механизмы его происхождения и подходы к лечению.

Профилактика остеопороза у женщин

У женщины в постклиматическом периоде повышается риск появления остеопороза. Так как болезнь не лечится полностью, то важно принимать меры профилактики на протяжении всей жизни. Как правильно уберечь организм от недуга, расскажет наша статья.

Антибактериальная терапия

Внебольничная пневмония у взрослых, не страдающих хроническими заболеваниями, обычно не требует госпитализации. Микробиологическая диагностика ВП в амбулаторных условиях нецелесообразна. Определенную ценность могут иметь данные эпидемиологических исследований. Наиболее вероятные возбудители внебольничной пневмонии у них - Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, и Chlamydia pneumoniae. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, которые различаются между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии ВП. В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины(амоксициллин по 0,5-1,0 г через 8 ч.), макролиды (кларитромицин по 0,5 г через 12ч, азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки) и респираторные фторхинолоны ( левофлоксацин, моксифлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки). Препаратом выбора является амоксициллин. При непереносимости b-лактамных антибиотиков или подозрении на атипичную природу возбудителя (микоплазма, хламидии) следует отдавать предпочтение макролидам. В качестве альтернативных препаратов рекомендуются респираторные фторхинолоны. Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию, а также являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП: ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, дистрофия.

У пожилых с хроническими заболеваниями легких, наряду с пневмококком, возбудителями пневмонии могут быть Haemophilus influenzae, реже - Legionella pneumophila, Могаxella catarrhalis, а у больных, склонных к аспирации, — анаэробная микрофлора полости рта. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат - аугментин, амоксиклав по 0,625-1,0 г через 8 ч per os или парентерально), цефалоспорины II поколения (цефуроксима ацетил – зиннат 0,5 через 12 часов per os или цефуроксим - зинацеф0,75 через 8 часов в/м ).

При подозрении на атипичную пневмонию возможно проведение комбинированной терапии b-лактамами и макролидами. Следует признать целесообразность такой комбинации при среднетяжелом и тяжелом течении пневмонии. Альтернативой комбинированной терапии b-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Распространенную в некоторых регионах Российской Федерации практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей.

Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов. Выбор стартовой антибактериальной терапии У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии. При легком течении ВП у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП рекомендуется применение бензилпенициллина, ампициллина или ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/ клавуланат - аугментин, амоксиклав), парентеральных цефалоспоринов 1-2-3 поколения с высокой антипневмококковой активностью (цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон и др.). Альтернативой им могут являться респираторные хинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов при ВП или о росте эффективности терапии при присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет.

При тяжелой ВП назначение антибактериальных препаратов должно быть неотложным,т.к.отсрочка в назначении антибиотика даже на несколько часов существенно ухудшает прогноз. Средствами выбора являются парентерально вводимые ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины 2-3-4 поколения (амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, как типичных, так и атипичных. Потенциально перспективными являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксапин) для парентерального применения; они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают спектр возможных возбудителей.

Критерии эффективности антибактериальной терапии Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются: снижение интоксикации, температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену антибактериальной терапии. При неэффективности стартового режима терапии b-лактамом и макролидом, целесообразно назначение респираторных фторхинолонов — левофлоксацина или моксифлоксацина. При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений

Продолжительность антибактериальной терапии

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена через 3-4 дня после нормализации температуры тела. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. При тяжелой ВП как правило требуется более длительная антибактериальная терапия. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при ВП стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями, — от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день.

Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:


© 2012 - 2020 "Познавательный портал yznai-ka.ru!". Содержание, карта сайта.